lupus Flashcards
LED : type de maladie ?
auto immune systémique
expression clinique du LED (2 gros tableaux) ?
maladie très hétérogène
- formes bénignes cutanéo articulaire
- formes plus rares, sévères, avec atteinte viscérale
LED fréquemment associé (chevauchement) à d’autres maladies systémiques (Goujerot ++) ou spécifique d’organe (thyroidite, maladie de Biermer etc)
les 2 caractéristiques biologique du LED ?
hypergammaglobulinémie polyclonale
auto AC dirigés contre des Ag d’origine nucléaire
terrain du LED ?
femme entre 20 et 30 ans
touche + les noirs et les asiatiques que les caucasiens
facteurs déclenchants du LED ?
fdr = maladie systémique dans la famille (facteurs génétiques)
photoexposition solaire (les UV induisent des lésions cutanées mais aussi des poussées évolutives de LED)
virus EBV, CMV, parvovirus B19
plus de 120 médicaments
oestrogène (grossesse ++)
quand évoquer le diag de lupus ?
précocement, car certaines manifestations viscérales peuvent mettre en jeu le PV
le début du LED peut être progressif ou brutal, déclenché par un facteur déclenchant
quels sont les 2 critères de classification qui aident à poser le diagnostic ?
les critères ACR = il faut 4 critères successifs ou simultanés
x érythème facial en aile de papillon
x lupus discoide
x photosensibilité
x ulcération buccale ou nasopharyngée
x arthrite non déformante (mono ou polyarticulaires, périphériques, épanchement possible)
x pleurésie ou péricardite
x atteinte rénale : protéinurie persistante > 0,5 g/24H
x atteinte neuro : psychose ou convulsion
x atteinte hémato : leucopénie à 2 reprises, thrombopénie < 100 000, lymphopénie à 2 reprises, anémie hémolytique
x anomalies immunologiques : anti ADN, anti Sm, AC anti phospholipides (TPHA VDRL + dissociée, ou anticoagulant circulant de type lupique ou AC anti cardiolipine IgG ou IgM)
x taux anormal d’AC anti nucléaire sans médicaments inducteurs
les critères SLICC (4 critères : clinique et immuno, OU néphrite lupique avec confirmation histo + auto AC caractéristiques)
x lupus cutané aigu ou subaigu
x lupus cutané chronique
x lésion muqueuse orale ou nasale
x alopécie non cicatricielle
x synovite ou douleur inflammatoire dans au moins 2 articulations
x sérite (pleurésie ou péricardite)
x atteinte rénale (protéinurie > 0,5g/24H) ou hématurie
x atteinte neuro : épilepsie, psychose, mononévrite, myélite, neuropathie périphérique, confusion
anémie hémolytique
x leucopénie (leucocyte < 4000 ou lymphocytes < 1000)
thrombopénie < 100 000
x auto AC ou anomalie du complément (anti ADN, anti nucléaire, anti Sm, AC anti phospholipide, baisse du complément, test de Coobs direct positif)
atteinte cutanée de lupus aigu ou subaigu ?
rash malaire lupus bulleux nécrolyse épidermique toxique rash maculopapuleux ou dans le cadre d’une photosensibilité lésion psoriasiforme lésion annulaire polycyclique
atteinte cutanée de lupus chronique ?
discoide lésion verruqueuse panniculite lupique lupus timidus lupus engelure lésion type lichen plan
pourquoi on n’utilise pas les critères de classification SLICC et ACR comme critères diagnostic ?
car il faut parfois attendre de longues années pour voir apparaitre le dernier critère permettant de classer correctement le patient !
ils servent plus à résumer les éléments souvent retrouvés dans le LED
les circonstances CLINIQUES évocatrices de LED ?
> signes généraux (AEG, fièvre)
manif articulaires et osseuses : polymorphes, souvent inaugurales
atteintes cutanéo muqueuses
atteinte rénale
manifestations cardio vasculaires (atteinte possible des 3 tuniques cardiaques et des coronaires), athérosclérose accélérée, vascularite lupique, syndrome des anti phospholipides, grossesse pathologique, thrombose vasculaire
atteinte pleuropulmonaire
manif neuropsy
manif gg et splénique (adénopathies indolores et splénomégalie chez 50% des patients => éliminer un lymphome!)
atteintes digestives et hépatiques
atteintes oculaires
caractéristiques des manifestations articulaires et osseuses dans le LED ?
x arthralgies migratrices (doigts, poignets souvent),
souvent arthrite
x parfois tableau de polyarthrite symétrique et distale (genoux, carpe, articulations des doigts) mais moins destructrices que la PR !!! (érosions rares)
x liquide articulaire faiblement inflammatoire
x ténosynovite (fléchisseurs des doigts) possibles
x atteintes osseuses très rares ! ostéonécroses aseptiques (souvent bilatérale et asympto, induite par corticothérapie)
caractéristiques cliniques pour différencier les manifestations articulaires du LED et celles de la PR ?
lupus : arthralgies migratrices, fugaces
dérouillage matinal plus court que dans la PR
discordance entre intensité des douleurs et signes objectifs trouvés à l’examen clinique
caractère non destructeur (même si le LED peut donner déformations : subluxation des MCP, déviation ulnaire)
les atteintes musculaires dans le lupus (myosite, atrophie musculaire) sont associées à quels symptômes et à quels AC ?
myalgie, faiblesse musculaire (parfois motif initial de consultation !)
AC anti RNP
(attention car une prise ou sevrage en corticoides, et l’hydroxychloroquine (PLAQUENIL) peuvent donner des symptômes musculaires)
décrire les lésions de base cutanéo muqueuses du lupus
x déclenchées ou aggravées par expo solaire (donc souvent sur visage, décolleté, mains)
x éruption OEDEMATO ERYTHEMATEUSE ou squameuse en vespertilio (aile de chauve souris)
x plaques ERYTHEMATO SQUAMEUSES des zones photo exposées
x EROSION muqueuse (gencive, palais, joue, lèvre) : signe lupus actif !
x alopécie en plaque (modérée, au brossage quotidien)
x lésions discoides à limites nettes avec centre atrophique
x lésions de vascularite : purpura, rare : nécrose, lésions infiltrées urticariennes
x acrosyndrome (Raynaud)
x lésions évoquant un syndrome des anti phospholipides : livedo, ulcère veineux pseudo phlébitique, hémorragie sous unguéale
différence entre l’atteinte cutanée de la dermato myosite et le lupus au niveau du dos des mains?
la dermatomyosite touche la peau en regard des articulations
le LED touche la peau en regard des zones interarticulaires surtout
quel % de lésions de lupus cutanés chroniques ou subaigus sont associés à une forme systémique du lupus ?
seulement 10% !
généralement les lésions cutanés chronique de lupus sont rencontré dans les formes purement cutanées, passage à la forme systémique rare
lésions évoquant un syndrome des anti phospholipides ?
livedo, ulcère veineux pseudo phlébitique, hémorragie sous unguéale
que voit la biopsie cutanée s’il s’agit d’un lupus ?
dépots de complexes immuns (IgG, IgM) et de compléments, en immunofluorescence, à la jonction dermo épidermqique en peau lésée mais AUSSI en peau saine
quand faire la biopsie cutanée dans la suspicion de lupus ?
si les lésions cutanées sont atypiques
une des atteintes classiques du LED, intéressant jusqu’à 60% des patients au cours de l’évolution du lupus?
la NÉPHROPATHIE LUPIQUE !!
initial : élévation de la protéinurie (atteinte glomérulaire) sans modif de la créatininémie
souvent asymptomatique donc faire le dépistage systématique (suivi ++)
en quoi consiste le dépistage de la néphropathie lupique ?
mesure régulière de la PA, créatininémie, protéinurie et hématurie
BU = test de dépistage rapide, ainsi que dosage protéinurie / créatininurie
si positifs, nécessaire de confirmer par un ECBU !! et par mesure d’une protéinurie sur 24H
indication à la biopsie rénale
(il faut plus qu’une hématurie isolée)
au diagnostic, si insuffisance rénale ou protéinurie > 0,5g/24H
une biopsie doit contenir au moins 10 glomérules (ne pas méconnaitre une lésion focale)
les 3 analyses possibles d’une biopsie rénale ?
analyse en MO
analyse en immunofluorescence (marquage avec AC anti IgG, IgA, IgM, chaine légère kappa et lambda, C3, C1q)
analyse en microscopie électronique facultative
les différents types de la néphropathie lupique ?
lésions glomérulaires minimes (type 1)
glomérulonéphrite mésangiale (type 2)
glomérulonéphrite segmentaire et focale (type 3)
glomérulonéphrite proliférative diffuse (forme la plus sévère) (type 4)
glomérulonéphrite extra membraneuse (type 5)
glomérulonéphrite avec sclérose diffuse (type 6)
que rechercher si on voit des thrombus intravasculaires sur la biopsie rénale ?
chercher des AC anti phospholipides !
complication cardiaque la plus fréquente dans le lupus ?
la péricardique (souvent asymptomatique)
rare : tamponnade, myocardite, troubles du rythme-conduction,
prolapsus valve mitrale (endocardite de Libman Sacks : risque = fuite valvulaire, emboles systémiques, greffe oslérienne)
=> donc échographie et ECG doivent être larges !!!
risque de développer un angor / infarctus chez les gens lupiques par rapports aux sains ?
55 fois plus élevé !!
car le lupus produit une athérosclérose accélérée
donc dépister les fdr CV chez le lupique ++
les vascularites lupiques touchent quels vaisseaux ?
pas spécifique sur le plan histologique, touchent TOUS les vaisseaux !
(de tout calibre)
clinique du syndrome des antiphospholipides
x thrombose veineuse et artérielle répétées (confirmé par imagerie / anapath) (si confirmation anapath, la thrombose est présente sans inflammation significative de la paroi vasculaire associée)++
x grossesses pathologiques (décès inexpliqués de foetus normaux au delà de la 10e semaine de grossesse, OU naissance prématurée de nouveau né avant la 34e sem à cause d’une (pré)éclampsie sévère ou insuffisance placentaire, OU au moins 3 avortements spontanés consécutifs inexpliqués, avant la 10e semaine de grossesse sur foetus normal)
dans 30% des lupus
peut être sévère (EP, nécrose)
associé à biologie antiphospholipides
peut précéder le lupus de plusieurs années
biologie antiphospholipides ?
anticorps anti cardiolipine, anti B2GP1,
dissociation TPHA VDRL
lupus anticoagulant
quel tt préventif pour les patients lupiques avec biologie antiphospholipide ?
aspirine faible dose 100mg/j car antiagrégant plaquettaire
si épisode thrombotique artériel ou veineux avéré, ANTICOAGULATION au long cours ++ (AVK) INR entre 2,5 et 3
quel tt préventif si patiente lupique avec antiphospholipides et grossesse ?
aspirine + HBPM dose préventive
donner HBPM dose curative si atcd thrombotique ou atcd d’insuffisance placentaire
quelle atteinte pulmonaire est fréquente au cours du lupus ?
la pleurésie (souvent séro fibrineuse)
DT, toux, dyspnée
liquide exsudatif ramené par la ponction pleurale
ex de manifestations neuropsychiatriques du lupus érythémateux disséminé d’après l’ACR ?
x central : méningite aseptique, patho cérébrovasculaire, atteinte démyélinisante, céphalées, mvt anormaux, convulsions, myélopathie, confusion aigue, anxiété, troubles cognitifs, troubles de l’humeur, psychose
x périphérique : synd de GB, dysautonomie, mononévrite simple / multiple, myasthénie, NP des nerfs crâniens, plexopathie, polyneuropathie
examen clef devant tout symptôme central ?
IRM ++ (voir un neurolupus !) (hypersignal important de la substance blanche en T2)
PL : dans 30% des cas, protéinorachie modérée avec pléiocytose
atteinte digestive caractéristique dans le LED ?
péritonite lupique (moins de 10%)
souvent aussi hépatomégalie et perturbation du bilan hépatique
ulcérations, perforations, hémorragies observées (due à vascularite mésentérique ou tt AINS corticoides)
signes biologiques évocateurs de lupus dans la BIOLOGIE STANDARD ?
même si non spécifique :
x VS élevée au cours des poussées,
x VS normale ou augmentée (hypergammaglobulinémie persistante ou IRC) en rémission
x CRP rarement élevée (si elle l’est, rechercher une compli infectieuse)
x cytopénie périphérique (éliminer cause toxique ou infectieuse)
x anémie inflammatoire normochrome normocytaire, modérée, fréquente (peut aussi être carentielle, hémolytique auto immune ou toxique)
x leucopénie lors des phases d’activité, lymphopénie
thrombopénie
autres causes de neutropénie à éliminer avant de l’imputer au lupus ?
trouble de marginalisation origine médicamenteuse hypersplénisme défaut de production médullaire mécanisme dysimmunitaire
les AC retrouvés dans le LED ?
> AC anti ADN natif double brin, plus de 90% dans le lupus notamment évolutif (des taux élevés prédisent la survenue d’une poussée lupique)
> et dans moins de 50% :
x AC anti Sm, uniquement décrits dans le lupus mais présent au max dans 20% des cas. Restent positif mais si amélioration clinique du LED et baisse des AC anti ADN natifs.
x AC anti RNP, positifs dans le LED mais plus souvent dans les connectivites mixtes (associé aux myosites et au Raynaud)
x AC anti SSA et anti SSB : observés aussi dans le Goujerot
x AC anti phospholipides : anticoagulants circulants, AC anti cardiolipine, AC anti B2GP1 (peuvent exister isolément et donner des thromboses ou avortements => syndrome des antiphospholipides)
x autres AC : facteur rhumatoide IgM (peut égarer le diagnostic si on trouve des polyarthropathies inflammatoires)
x AC anti histones dans 50% des lupus idiopathiques
quels sont les anticorps anti phospholipides ?
anticoagulants circulants, AC anti cardiolipine, AC anti B2GP1
quel anticorps peut on retrouver dans le LED, qui peut faire évoquer la polyarthrite rhumatoide ?
le facteur rhumatoide
diagnostic peut s’égarer si tableau de polyarthropathies inflammatoires
quels AC sont retrouvés dans le LED mais aussi dans le Goujerot ?
AC anti SSA et anti SSB
comment est le complément lors d’une activité de la maladie lupique ?
complèmentement (ahah) consommé ! baisse du CH50 et de toutes les fractions (C3 et C4)
que signifie la baisse isolée d’une fraction du complément ? (sans baisse de CH50)
la baisse isolée d’une fraction sans baisse du complément hémolytique total (CH50) montre un déficit congénital (anomalie génétique fréquente au cours du lupus)
à quoi sert l’étude du complément dans le LED ?
pas au diagnostic, mais utile pour le suivi évolutif du lupus
suivi d’un patient lupique
biologique : NFS VS CRP EPS (albuminémie et gammaglobulinémie) créat ECBU rapport protéinurie / créatinurie
immuno :
au moment du diagnostic : C3, C4, AC anti nucléaire, anti ADN, anti Ag nucléaires soluble et antiphospholipide
au moment du suivi : C3, C4, AC anti nucléaire, anti ADN
clinique : arthralgies, arthrite, nombre d’articulation touchées, atteinte cutanéo muqueuse,
atteinte rénale : protéinurie des 24H ou rapport protéinurie / créatininurie, ECBU
complément et anti ADN
chercher les atcd neuropsy
poumon : DT ? dyspnée, toux?
coeur : OMI ? DT? souffle? rythme?
examen par un ophtalmo
synd de raynaud, claudication intermittente?
symptômes digestifs?
quand chercher les AC antiphospholipides chez un patient préalablement négatif ?
avant une grossesse, chirurgie, transplantation, intro tt avec oestrogène, lors d’un nouvel épisode neuro ou vasculaire
forme clinique : le lupus médicamenteux, particularités
moins sévère, moins d’atteinte rénale,
apparait dans les suites d’une exposition prolongée à un tt et régression plus ou moins totale à l’arrêt du tt inducteur
ABSENCE d’AC anti ADN natif à titre élevé ! et PRESENCE d’AC anti histones à taux élevés
les médicaments inducteurs de lupus médicamenteux
plus de 80 ! voici les classes : anti arythmiques anti HTA antipsychotiques antibiotique anticonvulsivant antithyroidien anti inflammatoire diurétique statine biothérapie (anti TNFa)
le lupus a t il un impact sur la fertilité ?
non ! il expose juste à un risque accru de grossesse pathologique, notamment :
x poussée de lupus avec risque de séquelles
x complication de la grossesse (mort foetale in utero, prééclampsie, accouchement prématuré etc)
à quels risques materno foetaux expose le lupus ?
- Poussée évolutive au cours de la grossesse ou du post-partum.
- Hypertension artérielle.
- Thrombose veineuse profonde chez la mère.
- Hémorragie du post-partum.
- Prééclampsie et de toxémie gravidique.
- Prématurité.
- Retard de croissance intra-utérin.
- Mort néonatale.
les contre indication à une grossesse au cours du lupus ?
- Hypertension artérielle pulmonaire majeure.
- Atteinte respiratoire restrictive (capacité vitale forcée < 1 litre).
- Insuffisance cardiaque.
- Insuffisance rénale chronique (créatinine > 2,8 mg/dL).
- Atteinte rénale évolutive.
- Antécédents de prééclampsie sévère ou de HELLP syndrome.
- Accident vasculaire dans les six derniers mois.
- Poussée lupique sévère au cours des six derniers mois
quels tt du lupus sont à poursuivre pendant la grossesse ?
l’hydroxychloroquine et la corticothérapie faible dose
si tt immunosuppresseur indiqué, seul l’azathioprine est autorisé dans la grossesse
si AC antiphospholipides, aspirine 100mg + HBPM (si atcd thrombotique ou SAPL obstétrical)
surveillance clinico biologique mensuelle pendant la grossesse + foetale
qu’est ce que le lupus néonatal ?
syndrome observé chez des enfants avec une maman qui a AC anti SSA et ou SSB
demie vie de ces AC = 21 jours donc les symptômes disparaissent chez l’enfant dans les premiers mois de vie
manifestation fréquente = cutanée
mais anémie hémolytique, thrombopénie, hépatosplénomégalie, bloc de conduction possibles
si bloc retrouvé, surveillance rapprochée via échocardiographie foetale
à quoi est lié la survie dans le lupus ? (les facteurs de mauvais pronostic)
aux manifestations viscérales, à l’atteinte rénale et neurologique
au complément consommé, vieux, sexe masculin, bas niveau socio éco
le pronostic dans le lupus est lié à 4 facteurs
> évolutivité de la maladie : manif viscérales et atteinte rénale ++
risque infectieux (souvent lié aux corticoides et immunosuppresseurs, neutro et lymphopénie)
athéromatose accélérée : principale cause de mortalité du lupus
autres compli de la corticothérapie : ostéoporose, ostéonécrose, diabète, cataracte
sur quoi repose la surveillance d’un lupus ?
signes généraux, cliniques
taux d’anti ADN natif
taux de C4
et la détection des facteurs de gravité !!
néphropathie type IV
atteinte cardiaque sévère ou neuro centrale,
vascularite systémique
syndrome des antiphospholipides
cytopénie sévère (thrombopénie, leucopénie, anémie hémolytique)
utilisation prolongée / répétée de fortes doses de corticoides ou immunosuppresseurs
mesures préventives dans le lupus ?
éviction des facteurs déclenchants +++
exposition solaire (protection vêtement, crème)
progestatifs au lieu d’oestroprogrestatifs
éliminer fdr CV
prévention corticothérapie
correction carence vitamino calcique
activité physique ++ (lutte ostéoporose)
+/- bisphosphonate
si cyclophosphamide utilisé, proposer une cryoconservation des ovules chez la jeune femme (risque de stérilité)
mise à jour des vaccins +++ (risque infectieux)
en cas d’immunosuppression profonde, quels vaccins sont ci ?
les vaccins vivants atténués
tt du lupus ?
dépend de l’évolutivité et de la gravité de la maladie
formes bénignes (cutané, articulaire) = AINS, antimalariques de synthèse (hydroxychloroquine++) et parfois faible dose de corticoides
méthotrexate + hydroxychloroquine très efficace dans l’atteinte cutanéo muqueuse
tt des formes sévères avec risque vital (atteinte rénale, neuro, cardiaque, hémato) ?
corticoides 1-2 mg/kg/j (fortes doses) associé à immunosuppresseurs (cyclophosphamide++)
tt des pleurésies et péricardites de faibles abondance ?
0,5mg/kg/j de prednisone voire immunosup
risque du cyclophosphamide ?
risque néoplasique secondaire, et toxicité uroépithéliale (protecteur à donner de façon concomitante = UROMETIXAN)
