ostéopathies fragilisantes

Question 1

def ostéoporose

Answer 1

def ostéodensitométrique : < -2,5 T score
entre -2,5 et -1 : ostéopénie
ostéoporose sévère ou confirmée si < -2,5 + présence d’au moins 1 fracture
c’est une diminution de la densité osseuse responsable d’une fragilité osseuse donc d’un risque élevé de fracture

Question 2

mesure de la DMO : quels sites ?

Answer 2

habituellement rachis lombaire et hanche

rachis lombaire intéressant autour de la ménopause car lieu prédominant de perte osseuse

Question 3

par quoi la mesure de la DMO peut elle etre faussée ?

Answer 3

par l’arthrose !

c’est pourquoi on préfère mesurer la DMO fémorale seulement après 65-70 ans (car le rachis est plein d’arthrose)

Question 4

les 2 mécanismes qui peuvent expliquer une ostéoporose ?

Answer 4

pic de masse osseuse faible au cours de la croissance (critères génétiques, sport, puberté, apports calciques)
perte osseuse accrue à l’âge adulte (homme = perte linéaire, femme = perte osseuse accélérée par la carence oestrogénique, persiste 5 an et s’atténue)

Question 5

2 précautions à prendre avant de définir l’ostéoporose à partir du résultat densitométrique ?

Answer 5

x éliminer autre cause d’ostéopathie fragilisante qui peuvent diminuer la DMO : ostéomalacie et affections malignes osseuses (myélome ou méta osseuse principalement) car leurs tt sont différents
x T score appliqué sur les femmes ménopausées caucasiennes. Avant la ménopause et pour les hommes jeunes, utiliser le Z score

Question 6

toute fracture survenant après un trauma à bas niveau d’énergie après 50 ans doit faire évoquer une ostéoporose SAUF…

Answer 6

… les fractures du crâne / face,
rachis cervical,
des 3 premières vertèbres thoraciques,
doigts et orteils

Question 7

comment prévenir l’ostéoporose liée à une hyperparathyroidie secondaire ?

Answer 7

L’hyperparathyroïdie secondaire correspond à l’augmentation réactionnelle de la sécrétion de parathormone en réponse à une hypocalcémie, souvent causée par une insuffisance en vitamine D par manque d’exposition solaire et diminution de la capacité de synthèse liée au vieillissement. Elle entraîne une augmentation du remodelage osseux qui se traduit par une perte osseuse corticale et trabéculaire. La correction de la carence en calcium et en vitamine D permet de prévenir ce phénomène.

Question 8

qu’est ce qui provoque une perte osseuse ?

Answer 8

l’immobilisation ou l’alitement prolongé :o

une activité physique régulière augmente la masse osseuse

Question 9

fdr fracturaire primordial indépendant de la DMO ?

Answer 9

le vieillissement !
et atcd de fracture ostéoporotique personnel
survenue d’une chute (facteurs extrinsèques de chute : OH, sédentarité, malnutrition, non utilisation d’une canne ; et intrinsèque : démence, baisse d’acuité visuelle, trouble de l’équilibre et de la marche…)

Question 10

sur quoi évaluer le risque individuel de fracture ostéoporotique ?

Answer 10

sur l’âge, la DMO basse, 
atcd perso de fracture ostéoporotique et de l’ESF familial au 1e degré
corticothérapie ancienne ou actuelle
IMC < 19
aménorrhée primaire ou secondaire
tabac
conso d’OH excessive
plus de 3 maladies chroniques
hyperthyroidie
polyarthrite rhumatoide
cancer du sein
élévation des marqueurs de résorption
immobilisation très prolongées
faibles apports calciques - vit D

Question 11

causes médicamenteuses d’ostéoporose

Answer 11

corticoides,
antiaromatases (cancer du sein)
antiandrogène (cancer prostate)

Question 12

ex d’ostéoporoses secondaires

Answer 12

à rechercher surtout chez l’homme !
x corticothérapie
x hypogonadisme
x hyperparathyroidie primitive
x surconsommation OH, tabac
x hémochromatose 
x maladie digestive (maladie coeliaque, MICI..)
x maladies inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoide, spondyloarthrite…)
x hyperthyroidie
x anorexie mentale
x mastocytose

Question 13

qu’est ce que le FRAX ?

Answer 13

un score pour quantifier risque de fractures majeures (ESF, humérus, poignet, vertébrale)
validé chez femmes ménopausées
inutile si indication de traiter évidente (atcd de fracture ostéoporotique sévère ou T score < ou = à -3
mais utile si atcd de fracture non sévère ou DMO > - 3

Question 14

quand évoquer ostéoporose ?

Answer 14

en présence de fdr cliniques
si survenue d’une fracture non traumatique
ou découverte d’une baisse de DMO (ostéoporose densitométrique)

Question 15

qu’est ce qui fait la gravité de la maladie ostéoporotique ?

Answer 15

la survenue de fractures

Question 16

les 3 types de fracture ?

Answer 16

traumatiques
pathologiques
de contrainte (comprend : fractures de fatigue et fracture par insuffisance osseuse)

Question 17

les 3 fractures ostéoporotiques les plus fréquentes ?

Answer 17

x fracture du poignet (Pouteau COlles) : vers 60 ans : signe d’alarme ! faire ostéodensitométrie
x fracture vertébrale : vers 70 ans
x fracture FESF : vers 80 ans

Question 18

comment se manifeste la fracture ostéoporotique vertébrale ?

Answer 18

50% des cas : pas des douleurs aigues !
parfois peu symptomatique, donne séquelles à type de rachialgies chroniiques dues aux déformations
ou syndrome fracturaire dorsal / lombaire : rachialgies aigue mécanique (douleur soulagée par le décubitus dorsal strict, s’aggrave à la moindre mobilisation) avec impotence fonctionnelle sévère. Examen neuro normal car respect du mur postérieur, état général conservé, douleur s’atténue en 4 sem
=> faire des radios si suspicion ou perte de taille significative de 3 cm et plus !!!
car une fracture vertébrale ostéoporotique impose mise en place d’un tt efficace

Question 19

indications d’ostéodensitométries reconnues et remboursées

Answer 19

premier examen dans la population générale si :

1) signe d’ostéoporose : confirmation radio d’une fracture vertébrale sans contexte traumatique évidence, ou atcd de fracture périphérique sans trauma majeur (exclure crâne, rachis cervical, orteils, doigts)
2) si pathologie ou tt inducteur d’ostéoporose : corticothérapie >ou= 7,5mg/j d’équivalent prednisone pour une durée de plus de 3 mois
3) si atcd de hypogonadisme prolongé (orchidectomie), médicamenteux (GnRH, hyperthyroidie évolutive, hypercorticisme, hyperparathyroidie primitive, ostéogénèse imparfaite)

chez la femme ménopausée si :
x atcd de FESF non traumatique chez parent au 1e degré
IMC < 19
x ménopause avec 40 ans
x atcd de prise de corticoides pd au moins 3 mois consécutifs à dose > 7,5mg/j d’équivalent prednisone

pour un 2e examen :
x arrêt d’un tt anti ostéoporotique chez femme ménopausée
x chez femme ménopausée sans fracture quand la 1e Densitométrie était normale 5 ans plus tôt, avec apparition de nouveaux fdr

Question 20

que faire avant de donner une corticothérapie > 7,5mg/j d’équivalent prednisone pendant plus de trois mois ?

Answer 20

on peut faire une densitométrie pour calculer la DMO

Question 21

pourquoi faire des explo complémentaires devant suspicion d’ostéoporose ?

Answer 21

pour affirmer l’ostéoporose
pour voir si ostéoporose secondaire
pour ELIMINER LES AUTRES CAUSES DE FRAGILITE OSSEUSE (pec différente)

Question 22

signes d’ostéoporose à la radio ?

Answer 22

déminéralisation homogène sans signe d’ostéolyse
sur le rachis, une fracture vertébrale est ostéoporotique si fracture sous la 4e vertèbre dorsale, sans ostéolyse (corticale de la vertèbre peut être suivie sur toute sa longueur : signe du puzzle), respect du mur vertébral postérieur
=> si doute, scanner ou IRM pour éliminer origine tumorale ou autre

Question 23

quelle biologie initialement pour affirmer l’ostéoporose / éliminer les DD ?

Answer 23

NFS
EPS
CRP
calcémie, phosphatémie, créat avec DFG
25 OH Vit D3
urines de 24H : calciurie, créatininurie
=> permettent d’éliminer ostéopathie maligne (myélome ou métastase)
=> au cours de l’ostéoporose, ces examens sont normaux (pas de gammapathie monoclonale ni synd inflammatoire)

Question 24

devant la découverte d’une hypercalcémie dans ce contexte, que rechercher ?

Answer 24

une cause maligne ou une hyperparathyroidie primitive (hypophosphatémie associée)
autres causes d’hypercalcémie : sarcoidose, surdosage en vit D…

Question 25

dosages biologiques permettant d’identifier une cause secondaire d’ostéoporose ? (à faire dans un 2e temps)

Answer 25

x cause endoc : 
PTH (hyperparathyroidie)
TSH (hyperthyroidie)
cortisolurie des 24H (hypercorticisme)
CS transferrine (hémochromatose)
testostérone plasmatique chez l’homme (hypogonadisme)

x malabsorption intestinale : maladie coeliaque => AC anti gliadine, anti endomysium, anti transglutaminases
x mastocytose

Question 26

quand retenir le diagnostic d’ostéoporose ?

Answer 26

après avoir éliminé une ostéopathie déminéralisante maligne
et un trouble de la minéralisation osseuse comme l’ostéomalacie
car baisse de la DMO mais pec totalement différente !!

Question 27

que faut il toujours évoquer devant une ostéoporose ?

Answer 27

un myélome multiple ++++ dans sa forme décalcifiante diffuse qui mime l’ostéoporose,
fracture sur métastase vertébrale de tumeur solide si atcd de cancer ou quand douleur inflammatoire avec AEG
éliminer ostéomalacie : carence en vitamine D
attention car il existe des ostéomalacies non carentielles ! (faire biopsie osseuse avec double marquage à la tétracycline)

Question 28

association biologique montrant une carence en vitamine D ?

Answer 28

hypocalcémie, hypophosphatémie, hypocalciurie

Question 29

chez un patient avec suspicion d’ostéoporose et atcd de cancer, que faut il toujours éliminer ?

Answer 29

une fracture sur métastase vertébrale de tumeur solide si atcd de cancer ou quand douleur inflammatoire avec AEG
faire radio et IRM. Sinon, seule la biopsie vertébrale apporte confirmation

Question 30

échelle des concentrations de vit D dans le sang et significations

Answer 30

carence si 25 OH vit D < 10ng/ml
insuffisance en vitamine D : entre 10 et 30 => génère ostéoporose, souvent par hyperparathyroidie secondaire
taux recommandés : entre 30 et 70
risque d’intox à la vit D : plus de 150

Question 31

que donne la carence en vit D chez l’enfant et chez l’adulte ?

Answer 31

enfant : rachitisme

adulte : ostéomalacie (surtout plus de 65 ans et institutionnalisées)

Question 32

reco 2013 pour dépister une carence en vit D ?

Answer 32

seulement dans les cas suivants :
suspicion rachitisme ou ostéomalacie
utilisation tt de l’ostéoporose et suivi des reco de l’AMM
personne agée avec chute à répétition, suivi du transplanté rénal, tt chir de l’obésité de l’adulte

Question 33

MHD pour prévenir l’ostéoporose ?

Answer 33

x apports calciques alimentaires 1g/j et de vit D (laitage allégé = même taux de Ca que les non allégé)
x activité physique régulière en charge
x suppression tabac et OH

Question 34

eau minérale riche en Ca ?

Answer 34

contrex, hépar, courmayeur = eaux très minéralisées

Question 35

fonctions des tt anti ostéoporotiques ?

Answer 35

x freinent la résorption osseuse
x stimulent la formation osseuse
x diminuent risque de fracture vertébrale++ et périphérique

Question 36

médicaments qui freinent la résorption osseuse ?

Answer 36

x tt hormonal de la ménopause : plus proposé car expose au risque de cancer du sein d’accident CV (justifié pour troubles climatériques invalidants)
x raloxifène : modulateurs sélectifs du récepteur aux oestrogènes.
x bisphosphonates : alendronate 70mg/semaine et risédronate 35mg/sem => anti ostéoclastiques, augmentent la DMO, diminuent incidence des fractures
x déosumab (AC monoclonal anti RANKL) : utilisé si échec ou ci des bisphosphonates. Augmente aussi le risque d’ostéonécrose de la mâchoire

Question 37

contre indication des biphosphonates ?

Answer 37

oesophagite ++
augmentent le risque d’ostéonécrose de la mâchoire ! donc suivi régulier chez le dentiste (traiter les foyers infectieux dentaires chroniques qui favorisent l’ostéonécrose de la mâchoire sous bisphosphonates)

Question 38

règle d’administration des bisphosphonates ?

Answer 38

scrupuleuses !
prise le matin à jeun dans un verre d’eau
(ne rien prendre d’autre même pas un autre médicament ou du Ca sinon pas absorbé)
ne pas se coucher 30 min après la prise pour éviter les ei oesophagiens

Question 39

médicaments stimulants la formation osseuse ?

Answer 39

tériparatide (fragment de la PTH)
voie sous cut pendant 18 mois
réservé aux formes sévères
remboursé que si donné pour patient avec 2 fractures vertébrales prévalentes
ci si hypercalcémie ou maladies osseuses métaboliques telles que ostéoporose post ménopausique, maladie de Paget, hyperparathyroidie primitive, tumeur osseuse, méta, PAL élevées inexpliquées, atcd de radiothérapie

Question 40

tt qui ont l’AMM en France pour l’homme ? pour l’ostéoporose

Answer 40

alendronate
risédronate
zolédronate
tériparatide

Question 41

quelles sont les fractures considérées comme sévères ?

Answer 41

ESF, extrémité supérieure de l’humérus, fémur distal, tibia proximal
fracture bassin
fracture vertébrale
fracture de 3 côtes simultanées
=>on peut donner bisphosphonate ou dénosumab ou raloxifène (pour les moins de 65 ans) sans faire de T score ou calcul FRAX (le tt est impératif)

Question 42

devant une fracture mineure (poignet, autre site que vertébrale et fémur-tibia-humérus), quand traiter ?

Answer 42

faire d’abord un T-score ! (de même que si pas de fracture)
si le T-score est < ou = à -3, il faut traiter.
si le T score est > à -3, il faut calculer le FRAX (traitement selon le seuil du FRAX en fonction de l’âge)
=>on peut donner bisphosphonate, dénosumab ou raloxifène (pour les < 65 ans)

Question 43

pour qui est réservé le tériparatide ?

Answer 43

pour ceux qui ont 2 fractures vertébrales ou plus (forme grave)

Question 44

recommandations spéciales pour éviter l’ostéoporose ou son aggravation lors de la mise sous corticothérapie ?

Answer 44

augmente le risque de fracture ++ surtout chez la femme ménopausée
=> supplémentation en Ca et vitD
=> mesure DMO en début de tt
=> prescrire bisphosphonate si T score < -1,5
tt par bisphosphonate ou tériparatide prescrit si dose de prednisone > 7,5mg/j ou si atcd de fracture à basse énergie, ou si sujet > 70 ans ou si T score < -2,5 dans l’un des sites mesurés