boiterie enfant Flashcards
étapes de l’évolution neuro motrice
assis sans appui et marche à 4 pattes à 9 mois
debout à 10 11 mois
marche entre 12 et 18 mois
dans les maladies de hanche, quels mouvements sont limités ?
la rotation interne
et l’abduction
devant une boiterie fébrile, toujours éliminer…
… une infection ostéo articulaire (arthrite septique (infection de la synoviale d’une articulation) et ostéomyélite (infection directe de l’os))
les différentes IOA :
douleur provoquée sur os => ostéomyélite
douleur provoquée sur articulation => arthrite septique
douleur provoquée sur rachis => spondylodiscite
le nourrisson présente souvent les 2 (ostéoarthrite)
pourquoi une infection ostéo articulaire est grave chez l’enfant ?
car détruit le cartilage articulaire et donne coxarthrose précoce
et stérilise le cartilage de croissance => inégalité de longueur des MI !!!!
quels germes retrouvés dans les IOA de l’enfant ?
S. aureus
klingella kingae avant 6 ans
streptocoque B et E. coli avant 3 mois
clinique de l’ostéomyélite aigue ?
syndrome infectieux souvent subaigu
localisation préférée = extrémité inférieure du fémur ou supérieure du tibia
boiterie douloureuse, voire appui impossible
augmentation température locale (rougeur, tuméfaction)
palpation métaphysaire très douloureuse
meilleur examen pour le diag d’IOA ?
IRM
clinique typique de l’arthrite septique ?
syndrome douloureux fébrile brutal avec impotence fonctionnelle partielle ou totale
localisation préférée : hanche et genou
mobilisation de l’articulation très douloureuse +++
épanchement articulaire ! (choc rotulien au niveau du genou)
=> la radio et l’écho montrent l’épanchement
CAT devant une IOA ?
prélèvements bactério (confirmation étio) avant les ATB (hémoc, portes d’entrées, prélèvements profonds au bloc)
CHIRURGIE !
ATB iv probabiliste
ATB probabiliste dans l’IOA de l’enfant ?
efficace sur S. aureus et K. kingae : amox + acide clav OU céfamandole
les 2 urgences à éliminer devant une boiterie de l’enfant ?
infections ostéo articulaire
et affection maligne
expression parentale d’une boiterie chez l’enfant ?
«mon enfant refuse de se mettre debout, refuse de marcher, boite, se plaint d’une douleur aux jambes»
quels signes font craindre une patho tumorale ou hémopathie ?
amaigrissement, AEG, sueurs nocturnes
l’attitude antalgique chez l’enfant se manifeste comment ?
refus d’appui voire de marche ou maintien d’une attitude vicieuse
signes d’alerte devant une boiterie de l’enfant ?
contexte fébrile (=> toujours penser à IOA !!!)
AEG
douleur persistante ou intense
impotence fonctionnelle absolue
gonflement articulaire ou voussure localisée
quels examens faire dans un contexte d’urgence devant une boiterie de l’enfant ?
CRP, NFS, hémoc, ponction articulaire
radio standards bilatérales si douleurs ou voussure localisée
(du MI entier chez le nourrisson)
écho pour la hanche (épanchement intra articulaire ?)
quand faire la scintigraphie osseuse ?
si doute diagnostic, notamment dans un contexte fébrile ou de boiterie persistante
localise une lésion organique
surtout chez les nourrissons ou très jeunes enfants
précise origine traumatique, tumorale, infectieuse ou rhumatismale
que faire après la scintigraphie si besoin de préciser ou si scinti normale ?
IRM ++
les hypothèses diagnostiques à évoquer jusqu’à trois ans devant une boiterie ?
x cause mécanique (chaussures inadaptées, écharde, patho des phanères…)
x traumatisme méconnu (fracture sous périostée, fémorale ou tibiale) : diag radio +/- scinti
x infection ostéo articulaire = URGENCE
x atteinte neurologique ou neuromusculaire (tableau clinique franc (hémiplégie…) mais aussi retard d’acquisition de la marche, dandinement, fatiguabilité)
x luxation congénitale de hanche de révélation tardive (plus rare)
clinique d’une boiterie due à une infection ostéo articulaire ?
origine : dissémination hématogène le plus souvent
articulation douloureuse, chaude, gonflée (arthrite septique)
syndrome inflammatoire, infectieux, hyperleucocytose francs
porte d’entrée rarement retrouvée
comment se manifeste la spondylodiscite chez l’enfant ?
douleur inflammatoire (réveille la nuit) raideur rachidienne => l’enfant refuse de maintenir position assise fièvre peu élevée, syndrome inflammatoire biologique discret
quelles étiologies évoquer de 3 à 10 ans devant une boiterie de hanche ?
> synovite aigue bénigne ou rhume de hanche
> ostéochondrite primitive de hanche (maladie de Legg Perthes Calvé) (ostéonécrose fémorale supérieure :o)
cause de boiterie la plus fréquente entre 3 et 10 ans ?
synovite aigue bénigne ou rhume de hanche
clinique de la synovite aigue bénigne
survient en hiver / printemps
apparition brutale d’une boiterie, le matin au réveil, douleur inguinale, fessière ou projetée au genou
état général conservé
apyréxie
hanche : siège d’une douleur peu intense, limitation de l’abduction et de la RI
biologie : pas d’hyperleucocytose mais CRP augmentée possible
mais c’est un diagnostic d’élimination ! donc toujours faire radiographies standard des 2 hanches (F+P)
tt = repos de la hanche
comment sont les radio de hanches F+P réalisées devant suspicion de synovite aigue bénigne ? (pour éliminer les DD°
elles sont normales ou avec un épanchement minime
si doute avec arthrite septque, analyse du liquide synovial ++ (il est inflammatoire et stérile)
en cas de douleurs de hanche très intenses ou persistantes, entre 3 et 10 ans, devant un tableau initial de synovite aigue bénigne, quel examen faut il faire pour éliminer une ostéochondrite ?
scintigraphie
tt du rhume de hanche
mise en décharge
AINS (antalgiques)
si douleurs importantes ou persistantes, mise en traction
évolution favorable en 5-10 jours
récidive fréquente, peut être bilatérale !!
quand faire la radio de contrôle suite à un rhume de hanche (synovite aigue bénigne) ?
il faut faire une radio de controle au 45e jour pour éliminer une ostéochondrite primitive de hanche débutante et voir si troubles trophiques séquellaires
diag d’arthrite rhumatismale si évolution trainante, à évoquer aussi
qu’est ce que l’ostéochondrite primitive de hanche ?
nécrose ischémique de l’épiphyse fémorale supérieure
boiterie d’installation insidieuse, qui augmente à l’effort, et en fin de journée (diag retardé car boiterie ni permanente et non douloureuse parfois)
douleur mécanique, tenace, récidivante de l’aine-cuisse-genou
état général conservé
examens bio normaux
la radio voit la zone de nécrose tardivement, mieux l’IRM
les 2 phases de l’ostéochondrite primitive de hanche ?
destruction avec nécrose, collapsus de la tête fémorale, fragmentation
puis réparation de la tête avec jusqu’à la fin de la croissance : remodelage de l’articulation
(guérison spontanée et constante mais avec séquelles)
séquelles à l’âge adulte d’une ostéochondrite primitive de hanche ?
coxarthrose précoce
tt de l’ostéochondrite primitive de hanche ?
mise en décharge prolongée de l’articulation pour éviter les déformations
ou intervention chirurgicale
quelles pathologies évoquer devant une boiterie chez l’enfant de plus de 10 ans ?
> épiphysiolyse de hanche
apophysite
autres localisations d’ostéochondrite (genoux (condyles fémoraux) et cheville (astragale))
chez quel enfant l’apophysite est fréquente?
chez l’enfant-ado sportif !
apophysite : clinique
douleur mécanique au site d’insertion tendineuse
la palpation de l’apophyse et la contraction musculaire contrariée ravivent la douleur
signes d’apophysite à la radio ?
fragmentation et densification irrégulière du noyau d’ossification
une apophysite de l’ado fréquente ?
apophysite tibiale antérieure ou maladie d’OSGOOD Schlatter
tt de l’apophysite ?
repos sportif
physiothérapie antalgique
qu’est ce que l’épiphysiolyse de hanche ?
survient chez l’enfant de 10 ans et plus
c’est un glissement de la tête fémorale dans le plan du cartilage de conjugaison
plus fréquente chez le garçon et si surpoids
clinique dans l’épiphysiolyse de hanche
douleur et boiterie intermittentes puis durables
marche en RE (RI et abduction limitées)
état général conservé
biologie normale
que faire systématiquement devant une épiphysiolyse de hanche ?
des RADIO du bassin, des hanches F+P
y chercher un déplacement de la tête fémorale ou des signes indirects de glissement
si la tête fémorale a basculé : URGENCE CHIRURGICALE ! mise en décharge indispensable jusqu’à l’intervention
quelles sont les causes de boiterie qu’on peut rencontrer à tout âge ?
x tumeur osseuse : peut se révéler par douleur ou boiterie : chercher horaire inflammatoire, AEG, sueurs nocturnes
x hémopathie et autre tumeur solide (à tout âge : leucémie aigue lymphoblastique)
x patho neuromusculaires : dystrophie musculaire, hémiplégie cérébrale infantile, tumeurs de la moelle épinière
x malformations congénitales : inégalité de longueur des MI de plus de 5 cm
x rhumatismes
entre 0 et 5 ans, quelle tumeur prédomine ?
neuroblastome métastatique
que faire devant une boiterie récente sans cause apparente, sans signe d’alerte infectieux ou tumoral ?
se donner un délai d’observation d’au moins 48H avant de déclencher les investigations complémentaires
quelles sont les 2 étiologies à chercher devant une boiterie chez l’enfant de moins de 3 ans ?
> luxation congénitale de hanche (boiterie dès l’acquisition de la marche, limitation de l’abduction nette)
fracture sous périostée de jambe (en cheveu d’ange, compatible avec la marche. Platre à visée antalgique si douleurs ++)
5 signes cliniques qu’on peut rencontrer dans l’épiphysiolyse fémorale supérieure ?
ado ou préado douleur de hanche ou de genou marche en rotation externe boiterie de hanche examen : douleur et raideur en abduction et rotation interne
les 2 formes cliniques de l’épiphysiolyse de hanche ?
x forme stable : boiterie permanente avec rotation externe du MI lors de la marche. Douleur inguinale ou projetée au genou. Rotation interne et abduction de la hanche sont diminués et provoquent une douleur. Diagnostic confirmé par radio de bassin de face et deux hanches de profil (montre le glissement postérieur de l’épiphyse fémorale supérieure
x forme instable : urgence thérapeutique !!! clinique différente : impotence fonctionnelle complète et hyperalgie du MI (évoque une fracture mais sans traumatisme causal, ou bien ce dernier est minime). Souvent, atcd de boiterie douloureuse négligée depuis des semaines. Radio bassin de face suffisante pour donner le diagnostic.
complications de l’épiphysiolyse de hanche en cas de retard thérapeutique ?
raideur
coxite laminaire
nécrose fémorale supérieure
devant une douleur de genou, quelle articulation ne doit jamais être oubliée à l’examen ?
la hanche !
