douleur Flashcards
def douleur aigue et chronique
aigue : évolue depuis moins de 3 mois. Considérée comme signal d’alarme utile.
chronique : depuis plus de 3 mois. Correspond à une «douleur maladie», douleur inutile car sans valeur d’alarme, et destructrice (engendre dépression…) nécessitant approche somatique, psychique, sociale
mécanisme le plus couramment rencontré dans les douleurs aigues et chroniques ?
excès de nociception
caractéristiques douleurs nociceptives
début dès l’agression
pulsatile, lancinante… sur le site de l’agression
horaire mécanique ou inflammatoire, facteur déclenchant
examen neuro normal
tt = antalgiques
évolution aigue ou chronique
caractéristiques de la douleur neuropathique
origine : dysfonction du SNC ou SNP (résute d’une lésion nerveuse)
début retardé
brûlure, décharges électriques, démangeaisons, picotements, sensations non douloureuses
signes associés : troubles du sommeil, fatigue, pb de concentration, anxiété dépression, anorexie
systématisation neurologique
spontanée ou déclenchée
examen neuro anormal (hypo ou hyperalgésies, dysesthésie, allodynie)
évolution chronique
tt : psychotropes (antiépileptiques, antidépresseurs)
comment s’aider pour identifier la douleur neuropathique ?
s’aider du questionnaire DN4 (un score d’au moins 4 signe une douleur neuropathique)
caractéristiques douleur mécanique
survient le jour
aggravée par l’effort et en fin de journée
soulagée par le repos
caractère positionnel
caractéristiques de la douleur inflammatoire
notion de réveil nocturne, prédomine en 2e partie de nuit
favorisée le matin au réveil et par le repos
temps de dérouillage matinal prolongé > 15 min
amélioré par l’activité
non positionnel
quelles fibres transmettent les messages nociceptifs ?
fibres peu myélinisées Adelta et C de gros calibre
les échelles unidimensionnelles pour mesurer la douleur (connaitre l’intensité seulement de la douleur, pas son caractère neuropathique ou nociceptif, aigu ou chronique)
> EVA (une règle)
échelle numérique (une note sur 10 ou 100)
échelle verbale simple : 5 items (0: absente, 1: faible, 2: modérée, 3: intense, 4: très intense)
échelles pour évaluer une douleur chronique par approche multidimensionnelle
> questionnaire douleur Saint Antoine ++
échelles comportementales (retentissement douleur sur le comportement quotidien)
échelles psychométriques (retentissement psychologique = anxiété ou dépression) : questionnaire HADS
comment bien prendre en charge une douleur d’un point de vue thérapeutique ?
analyse de la douleur (aigu/chronique, excès de nociception/neuropathique, mécanique/inflammatoire)
les 2 grands tt anti douleurs non pharmacologique ?
tt physiques : chaleur, froid, massage… tt comportementaux (modifier perception de la douleur) : TCC, relaxation, hypnothérapie, sophrologie, méditation…)
classification de BEAULIEU des antalgiques
(proposition alternative à la classification en palier de l’OMS)
antalgique antinociceptif : pour les douleurs nociceptives
x opioide : codéine, dérivés morphiniques
x non opioide : paracétamol, AINS
antalgique mixte (anti nociceptif et neuropathique) : pour les douleurs mixtes x tramadol (TOPALGIC, CONTRAMAL, IXPRIM, ZALDIAR etc) x tapentadol (PALEXIA)
antalgique anti neuropathique (contre les douleurs neuropathiques)
x antidépresseurs tricycliques (ex : amitriptyline LAROXYL)
x inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (venlafaxine EFFEXOR ou duloxétine CYMBALTA)
antalgique antihyperalgésique : pour les douleurs neurpathiques centrales et situations d’hyperalgésie
x antagoniste NMDA : kétamine
x antiépileptique : gabapentine NEURONTIN, prégabaline LYRICA, lamotrigine LAMICTAL
x néfopam (ACUPAN)
antalgique modulant la transmission et la sensibilisation périphérique (contre les douleurs neuropathiques périphériques)
x anesthésiques locaux (xylocaine)
x antiépileptique : carbamazépine TEGRETOL, oxcarbazépine TRILEPTAL, topiramate EPITOMAX
capsaïcine (QUTENZA)
que provoquent 10g de paracétamol en une prise ?
cytolyse hépatique, coma, puis mort
antidote du paracétamol ?
N acétyl cystéine
quel intervalle de temps entre chaque prise de doliprane ?
500-1000mg/ prise espacé d’au moins 4H ! et ne pas dépasser 3-4g/24H
délais d’action 1H après la prise
EI du doliprane ?
hépatotoxique. (surtout sur patient dénutri, avec hépatopathie ou IR)
3g/j si personne âgée, dénutrie ou alcoolique.
en cas d’insuffisance rénale < 15ml/min, donner 2g/j et 8h entre 2 prises
peut on donner du doliprane aux femmes enceintes ?
oui
ci du doliprane ?
insuffisance hépato cellulaire
une dose faible d’AINS permet d’obtenir un effet anti inflammatoire ou antalgique ?
antalgique !
comment agit les AINS ?
action centrale et périphérique (inhibe synthèse prostaglandines en inhibant les COX1 et 2)
rôle des COX 1 et 2 dans l’organisme ?
COX1 est physiologique : role dans la sécrétion gastrique, protection rein, fonction plaquettaire
COX2 pathologique : augmente que dans l’inflammation
principe des AINS «coxib» ?
ils bloquent la COX2 préférentiellement
=> évite les EI digestifs mais augmente le risque CV
durée d’action des AINS
il existe des AINS à durée d’action courte (2-6H) : 4 prises par jour
et d’autres à durée d’action prolongée (12-24H) : 1-2 prises par jour
ei principaux des AINS ?
) hémorragie, ulcération ou perforation gastro intestinale, gastrite
) cytolyse hépatique
) rétention hydrosodée
) risque thrombotique artériel
) IR fonctionnelle
) réactions toxi allergiques : toxidermie bulleuse, hypersensibilité
) à UTILISER QU’EN CURE COURTE
ci des AINS
ci à partir du 5e mois de grossesse
ci si atcd d’hémorragie ou perforation digestive sur un tt par AINS
ci si atcd d’allergie / asthme déclenché par AINS
ci si ulcère GD en évolution
ci si insuffisance hépatocellulaire sévère / IR sévère / insuffisance cardiaque non controlée, patients hypovolémiques, sous diurétiques
ci si prise d’aspirine (risque hémorragique)
ci en associaiton aux anticoagulants oraux
quel AINS a le risque thrombotique artériel le plus élevé, et celui qui est le plus faible ?
coxibs et diclofénac = risque thrombotique artériel élevé
naproxène = risque faible
principales interactions médicamenteuses des AINS ?
anticoagulants (héparine, antivitamine K) : diminution de l’efficacité des AVK, majoration du risque hémorragique ;
• diurétiques et IEC : risque d’insuffisance rénale fonctionnelle ;
• lithium : majoration de la lithiémie ;
• AINS entre eux, aspirine, corticoïdes : majoration du risque d’hémorragie digestive ;
• méthotrexate à dose oncologique : toxicité hématologique
une des seules indications des AINS en cure longue dans la douleur CHRONIQUE ?
la spondylarthrite ankylosante
sinon généralement ils sont donnés en cure courte pour les douleurs aigues
quelles sont les associations paracétamol-opioides faibles ?
(ne pas oublier : pas plus de 4g/j de paracétamol)
1) paracétamol + codéine (CODOLIPRANE, EFFERALGAN CODÉINÉ etc) : entre 300 et 600mg de doliprane et 8-50mg de codéine. 2cp à chaque prise et prise / 8H
2) paracétamol + poudre d’opium (LAMALINE) : indiqué pour douleur aigue au moins modéré non répondant au palier 1 seuls.
à combien est titré la poudre d’opium ?
à 10% de morphine
ei de la poudre d’opium ?
constipation et somnolence
état de dépendance possible si utilisation prolongée !!
ci de la poudre d’opium ?
si insuffisance hépatocellulaire
grossesse allaitement
associé aux agonistes morphiniques (diminue l’effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs)
le néfopam ACUPAN : quel palier ?
antalgique de palier 1 (non opioide)
mais employé pour des douleurs d’intensité moyenne donc comme un palier 2
en sous cut ou IV seulement
indiqué dans les douleurs post op, douleurs aigues, associé aux opioides forts (épargne morphinique)
ci du néfopam ?
épilepsie
convulsions ou atcd
glaucome à angle fermé
troubles urétroprostatiques
posologie maximale du néfopam ?
6 ampoules soit 120 mg/24H
molécules dites opioides faibles ?
codéine
poudre d’opium
ei du paracétamol-codéine ?
troubles digestifs (constipation) troubles neurosensoriels (somnolence, vertige, céphalées) faiblement dépresseur respi
ci du paracétamol codéine ?
GROSSESSE et allaitement
asthme, insuffisance respiratoire
insuffisance hépatique (métabolisé par le foie)
comment sont prescrits les opioides forts ? (niveau 3)
sur ordonnance sécurisée : 7j pour les injectables et 28j pour les autres formes
prescrits pour douleurs intenses
ex d’opioides forts (palier 3)
> les agonistes purs : morphine, hydromorphine, fentanyl et dérivés, oxycodone
les agonistes partiels (buprénorphine)
les agonistes antagonistes : nalbuphine
rappels sur la morphine (à lire juste pour le plaisir)
dans le pavot, on trouve de l’opium. Dans l’opium, on trouve de la morphine.
morphine = un alcaloide
opiacés (ou opioides) = les substances qui ressemblent à la morphine
morphine = métabolite actif de l’héroine, codéine, pholcodine, codethyline
opiacés miment les effets des opioides endogènes (endorphine par ex) : récepteurs mu kappa delta
agoniste complet = stimule les 3 sous types de récepteurs (ex : morphine)
agoniste partiel = effet moins important que l’agoniste complet
agoniste antagoniste = agoniste pour 1 sous type de récepteur et antagoniste pour l’autre (ex nalbuphine)
antagoniste complet = antagonise les effets sur tous les sous types de récepteurs (ex : naloxone)
table de conversion équi analgésique des opiacés
équivalence moyenne vs morphine :
morphine injectable / oxycodone orale : 30mg/24h équivaut à 60mg/24H de morphine orale
oxycodone injectable : 20mg/24H équivaut à 60mg/24H de morphine orale
fentanyl 25ug/h
hydromorphone 8mg
morphine : les 2 formes qui ont le droit de mise sur le marché pour douleurs non cancéreuses
chlorydrate de morphine
sulfate de morphine (SKENAN et MOSCONTIN = formes à LP)
indication du fentanyl en patch ?
dans les douleurs chroniques stables d’origine cancéreuse et non cancéreuse
poser en peau saine, sèche, sans poils ni plis, attention à la fièvre qui augmente le passage
efficacité au bout de 12-18H !
ei des opioides forts ?
troubles digestifs (constipation nauséée vomissement) : donner RHD voire directement macrogol FORLAX, et dompéridone pour les nausées, 7j max.
dépression respiratoire (tant qu’il y a douleur il n’y a pas de dépression respiratoire) si FR < 6 cycles / min, donner Naloxone 1/4 d’ampoule (NARCAN)
sédation, somnolence,
confusion et dysphorie fréquentes chez le vieux
ci des opioides forts ?
insuffisance respi ou hépatique état dépressif trauma et hypertension crânien synd abdominal aigu d’étio inconnu enfant < 30 momis allaitement
comment éviter l’accoutumance / dépendance aux opioides ?
par la rotation des opioides !
et éviter un syndrome de sevrage par baisse progressive des doses
titration de morphine ?
> titration orale :
début par dose initiale de 10 mg de morphine. Evaluer efficacité et tolérance toutes les heures. Ajouter 10mg avec un intervalle d’une heure si pas soulagé. Au bout de 24h, dose totale consommée = permet de calculer la dose à LP nécessaire
> titration IV : 2-3 mg de morphine toutes les 5-10 min jusqu’à amélioration de la douleur
les antalgiques mixtes (contre la douleur neuropathique et nociceptive)
tramadol (niveau 2 : TOPALGIC, CONTRAMAL etc)
tapentadol : niveau 3, tt des douleurs chroniques du cancer
