douleur

Question 1

def douleur aigue et chronique

Answer 1

aigue : évolue depuis moins de 3 mois. Considérée comme signal d’alarme utile.
chronique : depuis plus de 3 mois. Correspond à une «douleur maladie», douleur inutile car sans valeur d’alarme, et destructrice (engendre dépression…) nécessitant approche somatique, psychique, sociale

Question 2

mécanisme le plus couramment rencontré dans les douleurs aigues et chroniques ?

Answer 2

excès de nociception

Question 3

caractéristiques douleurs nociceptives

Answer 3

début dès l’agression
pulsatile, lancinante… sur le site de l’agression
horaire mécanique ou inflammatoire, facteur déclenchant
examen neuro normal
tt = antalgiques
évolution aigue ou chronique

Question 4

caractéristiques de la douleur neuropathique

Answer 4

origine : dysfonction du SNC ou SNP (résute d’une lésion nerveuse)
début retardé
brûlure, décharges électriques, démangeaisons, picotements, sensations non douloureuses
signes associés : troubles du sommeil, fatigue, pb de concentration, anxiété dépression, anorexie
systématisation neurologique
spontanée ou déclenchée
examen neuro anormal (hypo ou hyperalgésies, dysesthésie, allodynie)
évolution chronique
tt : psychotropes (antiépileptiques, antidépresseurs)

Question 5

comment s’aider pour identifier la douleur neuropathique ?

Answer 5

s’aider du questionnaire DN4 (un score d’au moins 4 signe une douleur neuropathique)

Question 6

caractéristiques douleur mécanique

Answer 6

survient le jour
aggravée par l’effort et en fin de journée
soulagée par le repos
caractère positionnel

Question 7

caractéristiques de la douleur inflammatoire

Answer 7

notion de réveil nocturne, prédomine en 2e partie de nuit
favorisée le matin au réveil et par le repos
temps de dérouillage matinal prolongé > 15 min
amélioré par l’activité
non positionnel

Question 8

quelles fibres transmettent les messages nociceptifs ?

Answer 8

fibres peu myélinisées Adelta et C de gros calibre

Question 9

les échelles unidimensionnelles pour mesurer la douleur (connaitre l’intensité seulement de la douleur, pas son caractère neuropathique ou nociceptif, aigu ou chronique)

Answer 9

> EVA (une règle)
échelle numérique (une note sur 10 ou 100)
échelle verbale simple : 5 items (0: absente, 1: faible, 2: modérée, 3: intense, 4: très intense)

Question 10

échelles pour évaluer une douleur chronique par approche multidimensionnelle

Answer 10

> questionnaire douleur Saint Antoine ++
échelles comportementales (retentissement douleur sur le comportement quotidien)
échelles psychométriques (retentissement psychologique = anxiété ou dépression) : questionnaire HADS

Question 11

comment bien prendre en charge une douleur d’un point de vue thérapeutique ?

Answer 11

analyse de la douleur (aigu/chronique, excès de nociception/neuropathique, mécanique/inflammatoire)

Question 12

les 2 grands tt anti douleurs non pharmacologique ?

Answer 12

tt physiques : chaleur, froid, massage…
tt comportementaux (modifier perception de la douleur) : TCC, relaxation, hypnothérapie, sophrologie, méditation…)

Question 13

classification de BEAULIEU des antalgiques

Answer 13

(proposition alternative à la classification en palier de l’OMS)
antalgique antinociceptif : pour les douleurs nociceptives
x opioide : codéine, dérivés morphiniques
x non opioide : paracétamol, AINS

antalgique mixte (anti nociceptif et neuropathique) : pour les douleurs mixtes
x tramadol (TOPALGIC, CONTRAMAL, IXPRIM, ZALDIAR etc)
x tapentadol (PALEXIA)

antalgique anti neuropathique (contre les douleurs neuropathiques)
x antidépresseurs tricycliques (ex : amitriptyline LAROXYL)
x inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (venlafaxine EFFEXOR ou duloxétine CYMBALTA)

antalgique antihyperalgésique : pour les douleurs neurpathiques centrales et situations d’hyperalgésie
x antagoniste NMDA : kétamine
x antiépileptique : gabapentine NEURONTIN, prégabaline LYRICA, lamotrigine LAMICTAL
x néfopam (ACUPAN)

antalgique modulant la transmission et la sensibilisation périphérique (contre les douleurs neuropathiques périphériques)
x anesthésiques locaux (xylocaine)
x antiépileptique : carbamazépine TEGRETOL, oxcarbazépine TRILEPTAL, topiramate EPITOMAX
capsaïcine (QUTENZA)

Question 14

que provoquent 10g de paracétamol en une prise ?

Answer 14

cytolyse hépatique, coma, puis mort

Question 15

antidote du paracétamol ?

Answer 15

N acétyl cystéine

Question 16

quel intervalle de temps entre chaque prise de doliprane ?

Answer 16

500-1000mg/ prise espacé d’au moins 4H ! et ne pas dépasser 3-4g/24H
délais d’action 1H après la prise

Question 17

EI du doliprane ?

Answer 17

hépatotoxique. (surtout sur patient dénutri, avec hépatopathie ou IR)
3g/j si personne âgée, dénutrie ou alcoolique.
en cas d’insuffisance rénale < 15ml/min, donner 2g/j et 8h entre 2 prises

Question 18

peut on donner du doliprane aux femmes enceintes ?

Answer 18

oui

Question 19

ci du doliprane ?

Answer 19

insuffisance hépato cellulaire

Question 20

une dose faible d’AINS permet d’obtenir un effet anti inflammatoire ou antalgique ?

Answer 20

antalgique !

Question 21

comment agit les AINS ?

Answer 21

action centrale et périphérique (inhibe synthèse prostaglandines en inhibant les COX1 et 2)

Question 22

rôle des COX 1 et 2 dans l’organisme ?

Answer 22

COX1 est physiologique : role dans la sécrétion gastrique, protection rein, fonction plaquettaire
COX2 pathologique : augmente que dans l’inflammation

Question 23

principe des AINS «coxib» ?

Answer 23

ils bloquent la COX2 préférentiellement

=> évite les EI digestifs mais augmente le risque CV

Question 24

durée d’action des AINS

Answer 24

il existe des AINS à durée d’action courte (2-6H) : 4 prises par jour
et d’autres à durée d’action prolongée (12-24H) : 1-2 prises par jour

Question 25

ei principaux des AINS ?

Answer 25

) hémorragie, ulcération ou perforation gastro intestinale, gastrite
) cytolyse hépatique
) rétention hydrosodée
) risque thrombotique artériel
) IR fonctionnelle
) réactions toxi allergiques : toxidermie bulleuse, hypersensibilité
) à UTILISER QU’EN CURE COURTE

Question 26

ci des AINS

Answer 26

ci à partir du 5e mois de grossesse
ci si atcd d’hémorragie ou perforation digestive sur un tt par AINS
ci si atcd d’allergie / asthme déclenché par AINS
ci si ulcère GD en évolution
ci si insuffisance hépatocellulaire sévère / IR sévère / insuffisance cardiaque non controlée, patients hypovolémiques, sous diurétiques
ci si prise d’aspirine (risque hémorragique)
ci en associaiton aux anticoagulants oraux

Question 27

quel AINS a le risque thrombotique artériel le plus élevé, et celui qui est le plus faible ?

Answer 27

coxibs et diclofénac = risque thrombotique artériel élevé

naproxène = risque faible

Question 28

principales interactions médicamenteuses des AINS ?

Answer 28

anticoagulants (héparine, antivitamine K) : diminution de l’efficacité des AVK, majoration du risque hémorragique ;
• diurétiques et IEC : risque d’insuffisance rénale fonctionnelle ;
• lithium : majoration de la lithiémie ;
• AINS entre eux, aspirine, corticoïdes : majoration du risque d’hémorragie digestive ;
• méthotrexate à dose oncologique : toxicité hématologique

Question 29

une des seules indications des AINS en cure longue dans la douleur CHRONIQUE ?

Answer 29

la spondylarthrite ankylosante

sinon généralement ils sont donnés en cure courte pour les douleurs aigues

Question 30

quelles sont les associations paracétamol-opioides faibles ?

Answer 30

(ne pas oublier : pas plus de 4g/j de paracétamol)
1) paracétamol + codéine (CODOLIPRANE, EFFERALGAN CODÉINÉ etc) : entre 300 et 600mg de doliprane et 8-50mg de codéine. 2cp à chaque prise et prise / 8H

2) paracétamol + poudre d’opium (LAMALINE) : indiqué pour douleur aigue au moins modéré non répondant au palier 1 seuls.

Question 31

à combien est titré la poudre d’opium ?

Answer 31

à 10% de morphine

Question 32

ei de la poudre d’opium ?

Answer 32

constipation et somnolence

état de dépendance possible si utilisation prolongée !!

Question 33

ci de la poudre d’opium ?

Answer 33

si insuffisance hépatocellulaire
grossesse allaitement
associé aux agonistes morphiniques (diminue l’effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs)

Question 34

le néfopam ACUPAN : quel palier ?

Answer 34

antalgique de palier 1 (non opioide)
mais employé pour des douleurs d’intensité moyenne donc comme un palier 2
en sous cut ou IV seulement
indiqué dans les douleurs post op, douleurs aigues, associé aux opioides forts (épargne morphinique)

Question 35

ci du néfopam ?

Answer 35

épilepsie
convulsions ou atcd
glaucome à angle fermé
troubles urétroprostatiques

Question 36

posologie maximale du néfopam ?

Answer 36

6 ampoules soit 120 mg/24H

Question 37

molécules dites opioides faibles ?

Answer 37

codéine

poudre d’opium

Question 38

ei du paracétamol-codéine ?

Answer 38

troubles digestifs (constipation)
troubles neurosensoriels (somnolence, vertige, céphalées)
faiblement dépresseur respi

Question 39

ci du paracétamol codéine ?

Answer 39

GROSSESSE et allaitement
asthme, insuffisance respiratoire
insuffisance hépatique (métabolisé par le foie)

Question 40

comment sont prescrits les opioides forts ? (niveau 3)

Answer 40

sur ordonnance sécurisée : 7j pour les injectables et 28j pour les autres formes
prescrits pour douleurs intenses

Question 41

ex d’opioides forts (palier 3)

Answer 41

> les agonistes purs : morphine, hydromorphine, fentanyl et dérivés, oxycodone
les agonistes partiels (buprénorphine)
les agonistes antagonistes : nalbuphine

Question 42

rappels sur la morphine (à lire juste pour le plaisir)

Answer 42

dans le pavot, on trouve de l’opium. Dans l’opium, on trouve de la morphine.
morphine = un alcaloide
opiacés (ou opioides) = les substances qui ressemblent à la morphine
morphine = métabolite actif de l’héroine, codéine, pholcodine, codethyline
opiacés miment les effets des opioides endogènes (endorphine par ex) : récepteurs mu kappa delta
agoniste complet = stimule les 3 sous types de récepteurs (ex : morphine)
agoniste partiel = effet moins important que l’agoniste complet
agoniste antagoniste = agoniste pour 1 sous type de récepteur et antagoniste pour l’autre (ex nalbuphine)
antagoniste complet = antagonise les effets sur tous les sous types de récepteurs (ex : naloxone)

Question 43

table de conversion équi analgésique des opiacés

Answer 43

équivalence moyenne vs morphine :
morphine injectable / oxycodone orale : 30mg/24h équivaut à 60mg/24H de morphine orale
oxycodone injectable : 20mg/24H équivaut à 60mg/24H de morphine orale
fentanyl 25ug/h
hydromorphone 8mg

Question 44

morphine : les 2 formes qui ont le droit de mise sur le marché pour douleurs non cancéreuses

Answer 44

chlorydrate de morphine

sulfate de morphine (SKENAN et MOSCONTIN = formes à LP)

Question 45

indication du fentanyl en patch ?

Answer 45

dans les douleurs chroniques stables d’origine cancéreuse et non cancéreuse
poser en peau saine, sèche, sans poils ni plis, attention à la fièvre qui augmente le passage
efficacité au bout de 12-18H !

Question 46

ei des opioides forts ?

Answer 46

troubles digestifs (constipation nauséée vomissement) : donner RHD voire directement macrogol FORLAX, et dompéridone pour les nausées, 7j max.
dépression respiratoire (tant qu’il y a douleur il n’y a pas de dépression respiratoire) si FR < 6 cycles / min, donner Naloxone 1/4 d’ampoule (NARCAN)
sédation, somnolence,
confusion et dysphorie fréquentes chez le vieux

Question 47

ci des opioides forts ?

Answer 47

insuffisance respi ou hépatique
état dépressif
trauma et hypertension crânien
synd abdominal aigu d’étio inconnu
enfant < 30 momis
allaitement

Question 48

comment éviter l’accoutumance / dépendance aux opioides ?

Answer 48

par la rotation des opioides !

et éviter un syndrome de sevrage par baisse progressive des doses

Question 49

titration de morphine ?

Answer 49

> titration orale :
début par dose initiale de 10 mg de morphine. Evaluer efficacité et tolérance toutes les heures. Ajouter 10mg avec un intervalle d’une heure si pas soulagé. Au bout de 24h, dose totale consommée = permet de calculer la dose à LP nécessaire

> titration IV : 2-3 mg de morphine toutes les 5-10 min jusqu’à amélioration de la douleur

Question 50

les antalgiques mixtes (contre la douleur neuropathique et nociceptive)

Answer 50

tramadol (niveau 2 : TOPALGIC, CONTRAMAL etc)

tapentadol : niveau 3, tt des douleurs chroniques du cancer