maladie de horton Flashcards

1
Q

qu’est ce que la maladie de Horton (ou artérite à cellules géantes) ?

A

c’est une vascularite systémique primitive, la + fréquente après 50 ans
touche de façon segmentaire et focale les artères de grand et moyen calibre

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2
Q

quelles artères sont touchées dans la maladie de Horton ?

A

toutes les artères peuvent être atteintes, mais les branches de la carotide externe sont touchées préférentiellement

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3
Q

quel pourcentage de pseudo polyarthrites rhizoméliques sont associées d’emblée à une maladie de Horton ?

A

15%
donc systématiquement chercher une maladie de Horton devant la découverte d’une pseudo polyarthrite rhizomélique en raison des risques de compli vasculaires graves

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4
Q

vers quoi peut évoluer une pseudo polyarthrite rhizomélique ?

A

vers une maladie de Horton (risque plus élevé si PPR non traitée)
on pense que la PPR et la maladie de Horton sont 2 phases évolutives de la même maladie

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5
Q

syndrome clinique de la pseudo polyarthrite rhizomélique ?

A

chez un patient de plus de 50 ans, début insidieux avec :
x arthromyalgies inflammatoires
x bilatérale, symétriques, évoluant depuis au moins 1 mois
x de topographie rhizomélique : épaule, rachis cervical, racine des MI (zones douloureuses à la palpation et mobilisation articulaire)
x enraidissement matinal prolongé (> 1 H)
x souvent bursite sous acromio deltoidienne bilatérale
x parfois ténosynovites et arthrites périphériques
x asthénie, amaigrissement, anorexie, parfois fièvre autour de 38
x synd inflammatoire biologique

=> révélateur de la maladie de Horton jusqu’à 40% des cas

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6
Q

sur quoi repose le diagnostic de la maladie de Horotn ?

A

sur l’association de
signes vasculaires (crâniens ++ et oculaires ++)
présence d’un synd inflammatoire
AEG (avec fièvre)
souvent : syndrome clinique de pseudo polyarthrite rhizomélique

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7
Q

dans la maladie de Horton, à quoi correspondent les «signes vasculaires crâniens» ?

A

x céphalées inhabituelles : temporales unilatérales, apparition récente. Parfois plus diffuses, à prédominance nocturne et matinale
x claudication intermittente de la langue et mâchoire (douleurs lors de la mastication forçant l’arrêt) donne parfois des nécroses linguales
x hyperesthésie du cuir chevelu (douleur quand le patient se coiffe = signe du peigne)
x douleur sur le trajet des art temporales (indurées, saillantes, d’aspect inflammatoire, pulsatilité diminuée voire abolie)
x toujours examiner les artères occipitales, maxillaires, faciales (douloureuses ou hypopulsatiles aussi)

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8
Q

dans la maladie de Horton, à quoi correspondent les «signes vasculaires oculaires» ?

A

x BAV : indolore et brutale, parfois transitoire, chez 15% des patients
x flou visuel, diplopie, amaurose… toujours à rechercher

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9
Q

que redouter devant un signe ophtalmique chez un Horton ?

A

une complciation ophtalmique grave et définitive !!!

tt corticoide en urgence

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10
Q

manifestations biologiques communes à la maladie de Horton et PPR ?

A

x synd inflammatoire MAJEUR : VS > 40mm
x thrombocytose, anémie modérée
x augmentation CRP, fibrinogène, hypera2globuline
x perturbations du bilan hépatocellulaire avec augmentation des PAL et GGT, parfois cytolyse
x AC anti phospholipides retrouvés dans 30% des cas

=> donc aucun argument bio pathognomonique (pas de FR ou d’AC précis)
=> donc le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments et sur l’élimination des autres diagnostics potentiels

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11
Q

dans combien de cas n’y a t-il PAS de synd inflammatoire dans le Horton ou PPR ?

A

très rare ! 1 à 10% selon les études

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12
Q

comment sont les complications de la maladie de Horton ?

A

vasculaires et ischémiques principalement,
souvent brutales et irréversibles !!
toujours à chercher lors du diagnostic / suivi

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13
Q

liste des complications de la maladie de Horton

A

x compli oculaire : cécité monoculaire brutale (parfois prodromes : flou visuel, scotome, diplopie), voire bilatérale définitive (si atteinte unilatérale, le risque d’atteinte controlatérale et de cécité totale définitive est important +++ PEC urgente !!!!)

x compli neuro

  • AVC et AIT (du à l’artérite ou embolie à pt de départ carotidien) : difficile de faire la part des choses avec la maladie athéromateuse souvent associée !
  • manif neuropsychiatriques : désorientation temporospatiale, trouble de l’humeur (réponse rapide à la corticothérapie)
  • atteinte neuro périphérique (liée à la vascularite) : polyneuropathie / multineuropathie, atteinte des nerfs oculomoteurs (diplopie), névrite optique ischémique (donne BAV)

compli vasculaires autres :
x forme cardioaortique => aortite donnant :
- syndrome de l’arc aortique : claudication des MS, asymétrie tensionnelle / pouls, troubles vasculaires distaux type acrocyanose
- aortite avec risque d’anévrysme ou de dissection, d’insuffisance aortique
- IDM par coronarite

x atteinte des artères pulmonaires : toux chronique, infiltrat bronchopulmonaire
x atteinte artérielle des MI (risque de claudication intermittente)
x atteinte rénale ou digestive (risque d’HTA ou infarctus mésentérique)

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14
Q

dans la maladie de Horton, l’amaurose est la conséquence de quoi ?

A

d’une artérite oblitérante de l’art ophtalmique ou de ses branches
ou d’une névrite optique ischémique
ou d’une embolie à point de départ carotidien

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15
Q

la maladie de Horton peut donner une complication vasculaire dite syndrome de l’arc aortique : signes cliniques ?

A

x claudication des MS,
x asymétrie tensionnelle / pouls,
x troubles vasculaires distaux type acrocyanose

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16
Q

indications d’une biopsie de l’artère temporale ?

A

nécessaire si doute diagnostic

ne doit pas être faite devant un tableau de pseudo polyarthrite rhizomélique isolée typique !!

17
Q

la biopsie de l’artère temporale doit être faite avant le tt ?

A

non !! peut être faite sous corticothérapie (ne doit pas retarder le tt) : les anomalies histo se normalisent après plusieurs semaines sous corticothérapie
le caractère focal de l’artère justifie un gros prélèvement (1,5 - 3cm)

18
Q

la biopsie de l’artère temporale est elle indispensable au diagnostic de la maladie de Horton ?

A

non si le tableau clinique est évocateur

19
Q

que retrouve l’anapath sur la biopsie de l’artère temporale si Horton ?

A

pan artérite segmentaire et focale (destruction inflammatoire des tuniques artérielles, destruction des cellules musculaires lisses de la média et de la limitante élastique interne)

20
Q

que conclure si la biopsie de l’artère temporale est négative ?

A

n’exclut pas le diagnostic de maladie de Horton ++++

faux négatifs fréquents en raison du caractère focal de la vascularite

21
Q

DD communs à la pseudo polyarthrite rhizomélique et à la maladie de Horton ?

A

> causes rhumato
x PR du sujet âgé (difficile ! car la PPR peut avoir des ténosynovite et des arthrites périphériques et a PR peut être à début rhizomélique) (chercher les érosions, le FR, les AC anti CCP ++)
x rhumatismes inflammatoires microcristallins du sujet âgé
x polyathrite oedémateuse du sujet âgé (syndrome RS3PE) : oedèmes blancs des extrémités prenant le godet avec polysynovite. Très corticosensible
affections musculaires inflammatoires (polymyosite (déficit musculaire et élévation CPK))
x autres vascularites (Takayasu (sujet jeune), maladie de Wegener, PAN…)

> affections néoplasiques
infection (EI + manif ostéoarticulaire et synd inflammatoire majeur, abcès, ostéite…)

22
Q

DD de la pseudo polyarthrite rhizomélique à VS normale ?

A

myalgie du tt hypolipémiant, bétabloquant
hypothyroidie
tendinopathies
ostéomalacie

23
Q

la place de la corticothérapie dans la maladie de Horton et PPR ?

A

c’est ZE traitement !
début le plus tôt possible pour éviter les complications
vrai test thérapeutique : régression des symptômes dans les 72H si Horton / PPR
l’absence de corticosensibilité doit remettre en cause le diagnostic

24
Q

tt d’attaque (corticothérapie) dans le Horton et la pseudo polyarthrite rhizomélique ?

A

dans la PPR isolée sans maladie de Horton => po, prednisone 15mg/j (0,2 mg/kg/j)

dans la maladie de Horton sans signe oculaire / cérébral => prednisone 0,5-0,7mg/kg/j

dans la maladie de Horton AVEC signes oculaires /vasculaires => prednisone 1-2 mg/kg/j (conseillé d’associer un tt antiagrégant ou anti coagulant préventif)
ce tt d’attaque est poursuivi jusqu’à normalisation de la VS
(la CRP régresse en qlq jours, la VS en environ 3 sem)

25
concernant la corticothérapie, que faire quand la VS est normalisée ?
décroissance de la corticothérapie par palier pour obtenir la dose minimale efficace ! (prednisone < 10mg/j) ex : diminution de 10% de la dose tous les 15 jours ex : faire des paliers de 15 jours (enlever 10 mg tous les 15j jusqu’à 30mg/j) puis paliers de 5mg jusqu’à 10mg/j puis paliers de 1mg ensuite
26
quand tenter le sevrage en corticoides ?
chez un patient asymptomatique depuis plusieurs semaines diminuer de 1mg tous les 1-2 mois (surveillance de la VS et CRP et clinique) faire test au synacthène la durée totale du tt = 1-3 ans
27
mesures associées à la corticothérapie
prévention de l’ostéoporose cortico induite : vitamino-calcique, bisphosphonate (voir reco HAS) RHD éducation des patients sensibles aux infections
28
alternative à la corticothérapie en cas de corticodépendance ou complication de a corticothérapie ?
méthotrexate azathioprine, antipaludéens de synthèse, ciclosporine anti TNFa
29
surveillance d’un Horton-PPR traité
``` clinique (absence de symptômes) et biologique (VS et CRP, bimensuel puis mensuel les 6 premiers mois puis tous les 2 mois la 1e année) ```
30
quand voit on un rebond biologique ?
lors d’une infection surajoutée (malade souvent âgé sous corticothérapie) réduction trop rapide des doses avec reprise évolutive (reprendre la corticothérapie au palier antérieur) mauvaise adhésion au tt interaction médicamenteuse bloquant absorption des corticoides
31
Horton ou PPR peuvent ils récidiver une fois soignés ?
oui ! récidive parfois très tardive : jusqu’à 10 ans après
32
qu’est ce que la maladie de TAKAYASU
artérite touchant de façon segmentaire l’aorte et les gros troncs qui en naissent + artère pulmonaire touche notamment les femmes jeunes (20-30 ans)
33
clinique de la maladie de Takayasu
évolution selon 2 phases : > phase préocclusive : fièvre, AEG, myalgie, arthralgie, mono-polyarthrites, sérites (épanchements pleuraux ou péricardiques) et cutanés (rash, érythème noueux, hypodermite nodulaire). Dure qlq sem-mois Peut récidiver ou disparaitre avec temps de latence de plusieurs années avant la survenue de la phase occlusive > phase occlusive : manifestations selon le territoire vasculaire atteint : TSA et troncs aortiques art viscérales abdominales : HTA rénovasculaire ou par coarctation de l’aorte, diarrhée, douleurs abdo, anévrysme de l’aorte abdominale artère coronaire : insuffisance cardiaque, coronarite art pulmonaire : toux, hémoptysie, HTA pulmonaire manif ischémique du SNC : amaurose, scotome, cécité (parfois transitoires, survenant lors d’effort ou de postures) manif ischémique des MS : claudication MS, asymétrie tensionnelle, diminution des pouls, souffle sus claviculaire, phénomène de raynaud
34
comment soupçonner une maladie de Takayasu ??
car les signes cliniques sont aspécifiques ! survenue chez femme de moins de 40 ans suspicion d’atteinte artérielle (HTA, PA différente aux 2 bras, crampe dans un membre à l’effort) (question foireuse :p)
35
explorations complémentaires devant une maladie de Takayasu ?
syndrome inflammtoire confirmation du diagnostic par imagerie : sténoses, occlusions artérielles, anévrysmes vus par écho doppler, angioscanner ou angio IRM et artériographie angioscanner et angio IRM ++++ montrent les lésions évocatrices : topogrpahie : art sous clavière, carotide primitive, axe axillo huméral succession d’ectasie et de sténose coexistence d’atteinte artérielle dans plusieurs territoires
36
tt de la maladie de Takayasu
corticothérapie 1mg/kg/j pd 4-6 sem puis diminution progressive selon évolution durée totale de tt 1-2 ans formes rebelles ou corticodépendantes : ajout d’un immunosppresseur (methotrexate 20-25mg/kg/semaine), azathioprine, mycophénolate mofétil, cyclophosphamide formes graves : anti TNFa ou AC anti R IL6 tocilizumab