Pneumotórax + Derrame pleural

Question 1

Definição de pneumotórax

Answer 1

Quando o ar entra na cavidade pleural.

Question 2

Qual diferença do pneumotórax espontâneo primário e secundário?

Answer 2

Primário - ocorre em pessoas que não tem história de doença pulmonar.
Secundário - ocorre naqueles indivíduos com doença pulmonar preexistente.

Question 3

Quais sintomas normalmente são queixados no pneumotórax?

Answer 3

dispneia e dor torácica.

Question 4

Quais sintomas/sinais são percebidos no pneumotórax hipertensivo?

Answer 4

respiração rápida e curta, pulso rápido, taquicardia e sudorese profusa, além da cianose –> emergência médica que existe toracocentese imediata.

Question 5

O que pode ser feito naqueles pacientes que apresentaram pneumotórax espontâneo?

Answer 5

Pleurodese(irritação mecânica ou química) reduz o risco de recorrência.

Question 6

Qual a epidemiologia do pneumotórax?

Answer 6

acomete mais homens do que mulheres, pneumotórax espontâneo tem maior incidência entre os fumantes(maior carga tabágica = maior risco; história familial positiva = maior risco).
Ocorre muito no trauma - segunda afecção mais comum após a fratura de costela(primeiro lugar).
*óbito por pneumotórax espontâneo é raro, porém no hipertensivo não é raro(alta taxa de letalidade).

Question 7

Qual a etiologia do pneumotórax espontâneo primário?

Answer 7

História de tabagismo, síndrome de Marfan, homocistinúria ou história familiar de pneumotórax. Pacientes com pneumotórax espontâneo primário tendem a ser homens altos, magros e jovens.

Question 8

Qual a etiologia do pneumotórax espontâneo secundário?

Answer 8

DPOC(principal fator predisponente), infecção respiratória por Pneumocystis jirovecii(avaliar AIDS - imunosupressão) , fibrose cística e tuberculose.
Quanto maior a gravidade = maior a chance de desenvolver a afecção.
*pneumotórax catamenial –> relacionado aos ciclos menstruais devido a endometriose torácica.

Question 9

Qual etiologia do pneumotórax traumático?

Answer 9

pneumotórax traumático é resultado de uma lesão penetrante ou contusa no tórax.
*pode ser iatrogênico ou acidental.

Question 10

O pneumotórax hipertensivo pode complicar outros pneumotórax?

Answer 10

pneumotórax hipertensivo pode complicar o pneumotórax espontâneo primário e secundário, bem como o pneumotórax traumático.

Question 11

Como é a fisiopatologia do pneumotórax hipertensivo?

Answer 11

pressão intrapleural fica maior que a pressão atmosférica, principalmente durante a expiração = hipoxemia e insuficiência respiratória devido ao acúmulo de gases.
–> faz compressão importante do lado contralateral.

Question 12

Uma apresentação atípica de pneumotórax é o “Ex-vácuo” - explique

Answer 12

Gases pleurais acumulados no local do pulmão atelectásico –> comum nos casos de atelectasia do lobo superior e ocorre quando há colapso rápido do pulmão.

Question 13

Quais achados importantes no exame físico do pneumotórax hipertensivo?

Answer 13

hemitórax acometido maior e aumento dos espaços intercostais + deslocamento da traqueia para o hemitórax contralateral + sudorese profusa, taquicardia, cianose e respiração rápida e curta.

Question 14

Quais sãos os achados gerais do pneumotórax espontâneo no exame físico? Qual característica nos faz pensar no ex-vácuo?

Answer 14

Os achados incluem diminuição da excursão torácica, hiperinsuflação ipsilateral do hemitórax com murmúrios vesiculares diminuídos e hiper-ressonância/timpanismo à percussão.

Ex-vácuo - pode não ter o tórax expandido - gases ficam no local do pulmão atelectasiado.

Question 15

Quais exames de imagem podem ajudar no diagnóstico?

Answer 15

Em caso de suspeita de pneumotórax hipertensivo –> drenar o tórax imediatamente, não esperar a confirmação.

Nos outros casos - Radiografia de imagem(no caso do espontâneo secundário pode ser difícil a visualização devido as alterações pulmonar e hipertransparência do parênquima doente) = solicito TC para confirmar(mais acurado).

No ex-vácuo –> presença da linha pleural visceral comum, perda ipsilateral de volume e atelectasia pulmonar na radiografia; já na TC é possível visualizar obstrução endobrônquica = pode ser necessária uma broncoscopia para diagnóstico e desobstrução.

Question 16

Como um episódio de asma agudo grave pode cursar com pneumotórax espontâneo secundário?

Answer 16

O aprisionamento de ar associado à inflamação das vias aéreas durante uma crise asmática pode causar a ruptura dos sacos alveolares, levando ao desenvolvimento de um pneumotórax.

Question 17

O que é a síndrome de Birt-Hogg-Dube?

Answer 17

Uma doença de herança autossômica dominante caracterizada por cistos pulmonares, pneumotórax espontâneo, lesões cutâneas benignas e cânceres renais.

Question 18

Como os cânceres de pulmão podem cursar com pneumotórax?

Answer 18

Pneumotórax pode ocorrer em carcinomas broncogênicos e em diversos tipos de câncer com metástase nos pulmões. O pneumotórax pode desenvolver-se depois da quimioterapia. Foi constatado que a necrose do câncer localizado na periferia causa a ruptura do tumor no espaço pleural, resultando em um pneumotórax.

Question 19

Qual importante diferenciação a TC permite?

Answer 19

Diferenciação do enfisema bolhoso do pneumotórax.

Question 20

Qual a finalidade da ultrassonografia torácica? Está sendo incorporada em qual meio?

Answer 20

Avaliação rápida da existência de pneumotórax –> ausência do deslizamento pleural.
Incorporada nos guidelines do ATLS.

Question 21

Quais são os possíveis diagnósticos diferenciais de um pneumotórax?

Answer 21

Exacerbação aguda da asma, exacerbação aguda da DPOC, embolia pulmonar(existência de fatores de risco), IAM, derrame pleural, fístula broncopleural, doença pulmonar fibrosante, perfuração esofágica(iatrogênica, pós procedimentos ou síndrome de Boerhaave –> espontâneo pós vômitos excessivos = alta letalidade; bolhas gigantes).

Question 22

Qual tratamento do pneumotórax hipertensivo?

Answer 22

Descompressão com dreno(calibre 14) –> inserção na linha médio-clavicular entre o segundo ou terceiro espaço interscostal + colocação de dreno.
+oxigenio terapia suplementar.

Question 23

Pneumotórax espontâneo primário - qual tratamento?

Answer 23

Estáveis e pneumotórax pequeno(<2cm da linha visceral e caixa torácica) = alto fluxo de O2(10l/min) e conduta expectante –> esperar a reabsorção do pneumotórax.

Se for pneumotórax grande –> aspiração percutânea com agulha(colocação de catater venoso 14 no segundo/terceiro espaço na linha médio-clavicular) –> deve-se fazer uma radiografia depois. –> se aspiração falhar - coloca-se um dreno.
*recorrência - toracoscopia por vídeo + grampeamento do escape do ar + pleurodese.

Question 24

Pneumotórax espontâneo secundário - qual tratamento?

Answer 24

Toracotomia com dreno torácico - procedimento preferido –> pacientes com doença pulmonar subjacente possuem menor reserva pulmonar e possuem maior taxa de recorrência em comparação aos casos do primário.

*se paciente estável + pneumotórax pequeno(seria difícil a colocação segura do dreno) = oxigenio suplementar 10l/min + conduta expectante.

Por conta da taxa alta de recorrência - pleurodese em todos os pacientes. –> avaliar individualmente aqueles pacientes que estão na fila do transplante de pulmão.

Question 25

Pneumotórax catamenial- qual tratamento?

Answer 25

Semelhante aos casos de pneumotórax espontâneo - se pequeno(oxigenio suplemental 10l/min e conduta expectante) se for grande –> aspiração percutânea e/ou colocação de dreno torácico.
*pode haver hemotórax associado = hidropneumotórax –> deve ser drenado.

*supressão da ovulação e menstruação –> evita recorrências = se não puder tomar - medidas invasivas + pleurodese.

Question 26

Pneumotórax traumático - qual tratamento?

Answer 26

aspiração por agulha percutânea –> se for muito grande é necessária a colocação de um dreno torácico.
Hemotórax associado = dreno torácico.

Question 27

Pneumotórax ex-vácuo - qual tratamento?

Answer 27

não é recomendado realizar toracotomia com dreno, é necessária broncoscopia para desobstrução brônquica., geralmente a reexpansão após essa desobstrução.

Question 28

Quais são medidas de prevenção importante no pneumotórax?

Answer 28

Cessar tabagismo - nos casos do pneumotórax espontâneo primário/secundário.
Identificação de doenças pulmonares infecciosas como tuberculose ou pneumocystis(nos imunossuprimidos) e tratamento eficaz.

Question 29

O que é o edema pulmonar com reexpansão depois e/ou durante o esvaziamento pleural?

Answer 29

Estresse mecânico e dano aos capilares, além da lesão com reperfusão associada a presença de radicais livres –> pode-se resolver em 48 hrs, as vezes é necessária ventilação mecânica.

Question 30

Quais são os sinais e sintomas achados no derrame pleural?

Answer 30

Predomina - dispneia, mas pode ser encontrado ainda dor pleurítica e tosse.
Etiologia do derrame - determina presença de outros sintomas.

Question 31

Como o derrame pleural pode ser visto?

Answer 31

Rx AP - se > 200ml de líquido = apagamento do recesso costofrênico.
US, TC ou estudo lateral –> indica movimentação do líquido(se está livre ou capsulado) bem como mostra a presença de septações.

Question 32

Como avaliar a natureza do derrame pleural?

Answer 32

Aspiração e avaliação do líquido - bioquímica, citologia e cultura –> determinação da etiologia.

Question 33

Como se baseia o tratamento de forma geral - no derrame pleural?

Answer 33

Drenagem do derrame(toracocentese - alivia tosse e dispneia) + tratamento da causa subjacente.

Question 34

Qual a definição de derrame pleural?

Answer 34

Presença anormal de líquido entre as pleuras –> devido a produção em excesso ou drenagem deficitária.

Question 35

Quais são as principais causas de derrames pleurais?

Answer 35

ICC, pneumonias(derrame parapneumônico), malignidade em terceiro lugar.
Outras causas – > embolia pulmonar, doença viral, revascularização do miocárdio, cirrose e Tuberculose(lembrar dessa doenças em regiões endêmicas - Brasil por exemplo).

*lúpus e artrite reumatoide –> também podem estar associados a derrames pleurais.

Question 36

Quais são os dois tipos de derrames que podem surgir?

Answer 36

Exsudativo(rico em proteínas e LDH) - fatores locais alterados = inflamação do pulmão ou pleura que cursa com extravasamento capilar do líquido para dentro da pleura.
Transudativo(baixa proteína e LDH) - fatores sistêmicos entram em cena, pressão portal elevada na cirrose, pressão capilar pulmonar elevada devido IC, pressão oncótica baixa devido a hipoalbuminemia.

Question 37

Qual a fisiopatologia do derrame pleural?

Answer 37

Desequilíbrio entre a produção e remoção do líquido pleural(absorvido pelo sistema linfático da pleura).

Question 38

Quais os critérios de Light para classificação do derrame?

Answer 38

Usado para diferenciar o transudato de exsudato.
Exsudato é definido pela presença de um dos seguintes itens –>
1 - Proteína pleural/proteína sérica > 0,5
2 - LDH(pleural)/LDH(sérico) > 0,6
3 - LDH pleural maior que dois terços do limite superior do normal para o soro.
*especificidade dessa avaliação não é alta –> derrame pleural pode ser erroneamente classificado como exsudato.

Question 39

Quais são os sintomas/sinais que sugerem fortemente coleção de fluidos?

Answer 39

Sintomas de dispneia, tosse e dor torácica pleurítica com achados no exame típicos de ausência de murmúrios vesiculares, macicez à percussão, diminuição ou ausência do frêmito tátil e diminuição da transmissão vocal na base do pulmão sugerem fortemente uma coleção de fluidos.

Question 40

Em qual situação a toracocentese não é necessária nos casos de derrame pleural?

Answer 40

Quando se sabe a causa subjacente do derrame, por exemplo a insuficiência cardíaca congestiva(história prévia, exame físico alterado, ou até mesmo BNP elevado).

Question 41

A diferenciação de exsudato e transudato na investigação inicial do derrame pleural auxilia na identificação da causa adjacente, quais são elas e sua relação com o tipo?

Answer 41

Um transudato provavelmente é causado por ICC, cirrose ou nefrose.
Exsudato –> novas pesquisas podem ser necessárias.

Question 42

O que pode ocorrer no paciente que faz uso de diuréticos e tem ICC(com relação a avaliação do líquido do derrame pleural)? O que fazer nesses casos?

Answer 42

Pode haver aumento do LDH e proteínas no líquidos pleural –> erroneamente classificado como exsudato.
Avaliação sérica do líquido –> pode ajudar a entender o caso, ainda = descartar outra causa subjacente que possa culminar com líquido exsudativo.

Question 43

Sobre a avaliação citológica do derrame pleural, o que há entre a presença de eosinófilos e malignidade?

Answer 43

Quanto maior a presença de eosinófilos, menor a probabilidade de malignidade.

Question 44

Quando a broncoscopia está indicada na avaliação do derrame pleural?

Answer 44

quando não é possível estabelecer a causa do derrame exsudativo após avaliações anteriores.

Question 45

Quando a toracoscopia está indicada na avaliação do derrame pleural?

Answer 45

Se paciente não melhora, causa desconhecida do derrame, citologia negativa quando há suspeita de malignidade –> diagnóstica e terapêutica nesse último caso.

Question 46

Quais os principais fatores de risco para derrame pleural?

Answer 46

ICC, doença renal, malignidade ou pneumonia.

Question 47

O que é a Síndrome de Dressler?

Answer 47

é um conjunto de sinais e sintomas pós injúria cardíaca, seja por quadro de IAM ou cirurgia cardíaca.
Febre, pleuropericardite, derrame pleural e infiltrados pulmonares.

Question 48

Qual importância das doenças ocupacionais na ocorrência dos derrames pleurais?

Answer 48

As doenças podem cursar com doenças pulmonares e derrames pleurais –> exposição a berílio(lampadas, cerâmica, usinagem de metal), asbestos(construção, bombeiro, estaleiros), sílica(mineradores e jateadores de areia) = fatores de risco para a ocorrência.

Question 49

A US pleural é indicada em quais casos?

Answer 49

localização de fluidos para toracocentese, principalmente se derrame for loculado ou pequeno(detecta 5ml ou mais), enquanto que a radiografia precisa de maior quantidade.

Question 50

Qual exame pode ser solicitado se houver suspeita de TB na avaliação do paciente com derrame pleural?

Answer 50

nível de adenosina desaminase (ADA) no líquido pleural = bom exame para avaliação de pleurisia tuberculosa.

Question 51

Quais sãos os principais DDx para o derrame pleural?

Answer 51

Espessamento pleural(doença pleural prévia), lesões como colapso/condensação pulmonar, cúpula diafragmática elevada(paralisia no frênico), tumores pleurais/gordura extrapleural.

Question 52

Qual o tratamento para os derrames pleurais?

Answer 52

De maneira geral –> Drenagem + tratamento da causa subjacente.
1 - IC - tratamento com diuréticos ou drenagem se for grande ou sintomas significativos.
2 - Infeccioso - ATB adequada e precoce –> líquido absorvido sozinho –> nos casos graves de empiema, coleções francas/septações = dreno ou abordagem cirúrgica mais agressiva.
3 - Maligno –> difíceis de tratar, reacumulam após drenagem, casos paliativos - pleurodese, drenos temporários.

Question 53

Quais são as possíveis complicações de um derrame pleural?

Answer 53

Atelectasia/colapso lobar - efeito de massa do líquido –> drenagem não deve passar de 1.5L(edema pulmonar devido a reexpansão).

Pneumotórax traumático iatrogênico.

Fibrose pleural - espessamento pleural(após TB ou exposição a asbestos.

Pseudoquilotórax - altos níveis de colesterol.

Encarceramento pulmonar –> fibroblastos formando camada fibrosa ao redor do pulmão que impede sua expansão –> tratamento pode ser a decorticação.