Pneumotórax + Derrame pleural Flashcards
Definição de pneumotórax
Quando o ar entra na cavidade pleural.
Qual diferença do pneumotórax espontâneo primário e secundário?
Primário - ocorre em pessoas que não tem história de doença pulmonar.
Secundário - ocorre naqueles indivíduos com doença pulmonar preexistente.
Quais sintomas normalmente são queixados no pneumotórax?
dispneia e dor torácica.
Quais sintomas/sinais são percebidos no pneumotórax hipertensivo?
respiração rápida e curta, pulso rápido, taquicardia e sudorese profusa, além da cianose –> emergência médica que existe toracocentese imediata.
O que pode ser feito naqueles pacientes que apresentaram pneumotórax espontâneo?
Pleurodese(irritação mecânica ou química) reduz o risco de recorrência.
Qual a epidemiologia do pneumotórax?
acomete mais homens do que mulheres, pneumotórax espontâneo tem maior incidência entre os fumantes(maior carga tabágica = maior risco; história familial positiva = maior risco).
Ocorre muito no trauma - segunda afecção mais comum após a fratura de costela(primeiro lugar).
*óbito por pneumotórax espontâneo é raro, porém no hipertensivo não é raro(alta taxa de letalidade).
Qual a etiologia do pneumotórax espontâneo primário?
História de tabagismo, síndrome de Marfan, homocistinúria ou história familiar de pneumotórax. Pacientes com pneumotórax espontâneo primário tendem a ser homens altos, magros e jovens.
Qual a etiologia do pneumotórax espontâneo secundário?
DPOC(principal fator predisponente), infecção respiratória por Pneumocystis jirovecii(avaliar AIDS - imunosupressão) , fibrose cística e tuberculose.
Quanto maior a gravidade = maior a chance de desenvolver a afecção.
*pneumotórax catamenial –> relacionado aos ciclos menstruais devido a endometriose torácica.
Qual etiologia do pneumotórax traumático?
pneumotórax traumático é resultado de uma lesão penetrante ou contusa no tórax.
*pode ser iatrogênico ou acidental.
O pneumotórax hipertensivo pode complicar outros pneumotórax?
pneumotórax hipertensivo pode complicar o pneumotórax espontâneo primário e secundário, bem como o pneumotórax traumático.
Como é a fisiopatologia do pneumotórax hipertensivo?
pressão intrapleural fica maior que a pressão atmosférica, principalmente durante a expiração = hipoxemia e insuficiência respiratória devido ao acúmulo de gases.
–> faz compressão importante do lado contralateral.
Uma apresentação atípica de pneumotórax é o “Ex-vácuo” - explique
Gases pleurais acumulados no local do pulmão atelectásico –> comum nos casos de atelectasia do lobo superior e ocorre quando há colapso rápido do pulmão.
Quais achados importantes no exame físico do pneumotórax hipertensivo?
hemitórax acometido maior e aumento dos espaços intercostais + deslocamento da traqueia para o hemitórax contralateral + sudorese profusa, taquicardia, cianose e respiração rápida e curta.
Quais sãos os achados gerais do pneumotórax espontâneo no exame físico? Qual característica nos faz pensar no ex-vácuo?
Os achados incluem diminuição da excursão torácica, hiperinsuflação ipsilateral do hemitórax com murmúrios vesiculares diminuídos e hiper-ressonância/timpanismo à percussão.
Ex-vácuo - pode não ter o tórax expandido - gases ficam no local do pulmão atelectasiado.
Quais exames de imagem podem ajudar no diagnóstico?
Em caso de suspeita de pneumotórax hipertensivo –> drenar o tórax imediatamente, não esperar a confirmação.
Nos outros casos - Radiografia de imagem(no caso do espontâneo secundário pode ser difícil a visualização devido as alterações pulmonar e hipertransparência do parênquima doente) = solicito TC para confirmar(mais acurado).
No ex-vácuo –> presença da linha pleural visceral comum, perda ipsilateral de volume e atelectasia pulmonar na radiografia; já na TC é possível visualizar obstrução endobrônquica = pode ser necessária uma broncoscopia para diagnóstico e desobstrução.
Como um episódio de asma agudo grave pode cursar com pneumotórax espontâneo secundário?
O aprisionamento de ar associado à inflamação das vias aéreas durante uma crise asmática pode causar a ruptura dos sacos alveolares, levando ao desenvolvimento de um pneumotórax.
O que é a síndrome de Birt-Hogg-Dube?
Uma doença de herança autossômica dominante caracterizada por cistos pulmonares, pneumotórax espontâneo, lesões cutâneas benignas e cânceres renais.
Como os cânceres de pulmão podem cursar com pneumotórax?
Pneumotórax pode ocorrer em carcinomas broncogênicos e em diversos tipos de câncer com metástase nos pulmões. O pneumotórax pode desenvolver-se depois da quimioterapia. Foi constatado que a necrose do câncer localizado na periferia causa a ruptura do tumor no espaço pleural, resultando em um pneumotórax.
Qual importante diferenciação a TC permite?
Diferenciação do enfisema bolhoso do pneumotórax.
Qual a finalidade da ultrassonografia torácica? Está sendo incorporada em qual meio?
Avaliação rápida da existência de pneumotórax –> ausência do deslizamento pleural.
Incorporada nos guidelines do ATLS.
Quais são os possíveis diagnósticos diferenciais de um pneumotórax?
Exacerbação aguda da asma, exacerbação aguda da DPOC, embolia pulmonar(existência de fatores de risco), IAM, derrame pleural, fístula broncopleural, doença pulmonar fibrosante, perfuração esofágica(iatrogênica, pós procedimentos ou síndrome de Boerhaave –> espontâneo pós vômitos excessivos = alta letalidade; bolhas gigantes).
Qual tratamento do pneumotórax hipertensivo?
Descompressão com dreno(calibre 14) –> inserção na linha médio-clavicular entre o segundo ou terceiro espaço interscostal + colocação de dreno.
+oxigenio terapia suplementar.
Pneumotórax espontâneo primário - qual tratamento?
Estáveis e pneumotórax pequeno(<2cm da linha visceral e caixa torácica) = alto fluxo de O2(10l/min) e conduta expectante –> esperar a reabsorção do pneumotórax.
Se for pneumotórax grande –> aspiração percutânea com agulha(colocação de catater venoso 14 no segundo/terceiro espaço na linha médio-clavicular) –> deve-se fazer uma radiografia depois. –> se aspiração falhar - coloca-se um dreno.
*recorrência - toracoscopia por vídeo + grampeamento do escape do ar + pleurodese.
Pneumotórax espontâneo secundário - qual tratamento?
Toracotomia com dreno torácico - procedimento preferido –> pacientes com doença pulmonar subjacente possuem menor reserva pulmonar e possuem maior taxa de recorrência em comparação aos casos do primário.
*se paciente estável + pneumotórax pequeno(seria difícil a colocação segura do dreno) = oxigenio suplementar 10l/min + conduta expectante.
Por conta da taxa alta de recorrência - pleurodese em todos os pacientes. –> avaliar individualmente aqueles pacientes que estão na fila do transplante de pulmão.
Pneumotórax catamenial- qual tratamento?
Semelhante aos casos de pneumotórax espontâneo - se pequeno(oxigenio suplemental 10l/min e conduta expectante) se for grande –> aspiração percutânea e/ou colocação de dreno torácico.
*pode haver hemotórax associado = hidropneumotórax –> deve ser drenado.
*supressão da ovulação e menstruação –> evita recorrências = se não puder tomar - medidas invasivas + pleurodese.
Pneumotórax traumático - qual tratamento?
aspiração por agulha percutânea –> se for muito grande é necessária a colocação de um dreno torácico.
Hemotórax associado = dreno torácico.
Pneumotórax ex-vácuo - qual tratamento?
não é recomendado realizar toracotomia com dreno, é necessária broncoscopia para desobstrução brônquica., geralmente a reexpansão após essa desobstrução.
Quais são medidas de prevenção importante no pneumotórax?
Cessar tabagismo - nos casos do pneumotórax espontâneo primário/secundário.
Identificação de doenças pulmonares infecciosas como tuberculose ou pneumocystis(nos imunossuprimidos) e tratamento eficaz.
O que é o edema pulmonar com reexpansão depois e/ou durante o esvaziamento pleural?
Estresse mecânico e dano aos capilares, além da lesão com reperfusão associada a presença de radicais livres –> pode-se resolver em 48 hrs, as vezes é necessária ventilação mecânica.
Quais são os sinais e sintomas achados no derrame pleural?
Predomina - dispneia, mas pode ser encontrado ainda dor pleurítica e tosse.
Etiologia do derrame - determina presença de outros sintomas.
Como o derrame pleural pode ser visto?
Rx AP - se > 200ml de líquido = apagamento do recesso costofrênico.
US, TC ou estudo lateral –> indica movimentação do líquido(se está livre ou capsulado) bem como mostra a presença de septações.
Como avaliar a natureza do derrame pleural?
Aspiração e avaliação do líquido - bioquímica, citologia e cultura –> determinação da etiologia.
Como se baseia o tratamento de forma geral - no derrame pleural?
Drenagem do derrame(toracocentese - alivia tosse e dispneia) + tratamento da causa subjacente.
Qual a definição de derrame pleural?
Presença anormal de líquido entre as pleuras –> devido a produção em excesso ou drenagem deficitária.
Quais são as principais causas de derrames pleurais?
ICC, pneumonias(derrame parapneumônico), malignidade em terceiro lugar.
Outras causas – > embolia pulmonar, doença viral, revascularização do miocárdio, cirrose e Tuberculose(lembrar dessa doenças em regiões endêmicas - Brasil por exemplo).
*lúpus e artrite reumatoide –> também podem estar associados a derrames pleurais.
Quais são os dois tipos de derrames que podem surgir?
Exsudativo(rico em proteínas e LDH) - fatores locais alterados = inflamação do pulmão ou pleura que cursa com extravasamento capilar do líquido para dentro da pleura.
Transudativo(baixa proteína e LDH) - fatores sistêmicos entram em cena, pressão portal elevada na cirrose, pressão capilar pulmonar elevada devido IC, pressão oncótica baixa devido a hipoalbuminemia.
Qual a fisiopatologia do derrame pleural?
Desequilíbrio entre a produção e remoção do líquido pleural(absorvido pelo sistema linfático da pleura).
Quais os critérios de Light para classificação do derrame?
Usado para diferenciar o transudato de exsudato.
Exsudato é definido pela presença de um dos seguintes itens –>
1 - Proteína pleural/proteína sérica > 0,5
2 - LDH(pleural)/LDH(sérico) > 0,6
3 - LDH pleural maior que dois terços do limite superior do normal para o soro.
*especificidade dessa avaliação não é alta –> derrame pleural pode ser erroneamente classificado como exsudato.
Quais são os sintomas/sinais que sugerem fortemente coleção de fluidos?
Sintomas de dispneia, tosse e dor torácica pleurítica com achados no exame típicos de ausência de murmúrios vesiculares, macicez à percussão, diminuição ou ausência do frêmito tátil e diminuição da transmissão vocal na base do pulmão sugerem fortemente uma coleção de fluidos.
Em qual situação a toracocentese não é necessária nos casos de derrame pleural?
Quando se sabe a causa subjacente do derrame, por exemplo a insuficiência cardíaca congestiva(história prévia, exame físico alterado, ou até mesmo BNP elevado).
A diferenciação de exsudato e transudato na investigação inicial do derrame pleural auxilia na identificação da causa adjacente, quais são elas e sua relação com o tipo?
Um transudato provavelmente é causado por ICC, cirrose ou nefrose.
Exsudato –> novas pesquisas podem ser necessárias.
O que pode ocorrer no paciente que faz uso de diuréticos e tem ICC(com relação a avaliação do líquido do derrame pleural)? O que fazer nesses casos?
Pode haver aumento do LDH e proteínas no líquidos pleural –> erroneamente classificado como exsudato.
Avaliação sérica do líquido –> pode ajudar a entender o caso, ainda = descartar outra causa subjacente que possa culminar com líquido exsudativo.
Sobre a avaliação citológica do derrame pleural, o que há entre a presença de eosinófilos e malignidade?
Quanto maior a presença de eosinófilos, menor a probabilidade de malignidade.
Quando a broncoscopia está indicada na avaliação do derrame pleural?
quando não é possível estabelecer a causa do derrame exsudativo após avaliações anteriores.
Quando a toracoscopia está indicada na avaliação do derrame pleural?
Se paciente não melhora, causa desconhecida do derrame, citologia negativa quando há suspeita de malignidade –> diagnóstica e terapêutica nesse último caso.
Quais os principais fatores de risco para derrame pleural?
ICC, doença renal, malignidade ou pneumonia.
O que é a Síndrome de Dressler?
é um conjunto de sinais e sintomas pós injúria cardíaca, seja por quadro de IAM ou cirurgia cardíaca.
Febre, pleuropericardite, derrame pleural e infiltrados pulmonares.
Qual importância das doenças ocupacionais na ocorrência dos derrames pleurais?
As doenças podem cursar com doenças pulmonares e derrames pleurais –> exposição a berílio(lampadas, cerâmica, usinagem de metal), asbestos(construção, bombeiro, estaleiros), sílica(mineradores e jateadores de areia) = fatores de risco para a ocorrência.
A US pleural é indicada em quais casos?
localização de fluidos para toracocentese, principalmente se derrame for loculado ou pequeno(detecta 5ml ou mais), enquanto que a radiografia precisa de maior quantidade.
Qual exame pode ser solicitado se houver suspeita de TB na avaliação do paciente com derrame pleural?
nível de adenosina desaminase (ADA) no líquido pleural = bom exame para avaliação de pleurisia tuberculosa.
Quais sãos os principais DDx para o derrame pleural?
Espessamento pleural(doença pleural prévia), lesões como colapso/condensação pulmonar, cúpula diafragmática elevada(paralisia no frênico), tumores pleurais/gordura extrapleural.
Qual o tratamento para os derrames pleurais?
De maneira geral –> Drenagem + tratamento da causa subjacente.
1 - IC - tratamento com diuréticos ou drenagem se for grande ou sintomas significativos.
2 - Infeccioso - ATB adequada e precoce –> líquido absorvido sozinho –> nos casos graves de empiema, coleções francas/septações = dreno ou abordagem cirúrgica mais agressiva.
3 - Maligno –> difíceis de tratar, reacumulam após drenagem, casos paliativos - pleurodese, drenos temporários.
Quais são as possíveis complicações de um derrame pleural?
Atelectasia/colapso lobar - efeito de massa do líquido –> drenagem não deve passar de 1.5L(edema pulmonar devido a reexpansão).
Pneumotórax traumático iatrogênico.
Fibrose pleural - espessamento pleural(após TB ou exposição a asbestos.
Pseudoquilotórax - altos níveis de colesterol.
Encarceramento pulmonar –> fibroblastos formando camada fibrosa ao redor do pulmão que impede sua expansão –> tratamento pode ser a decorticação.
