Aneurismas cerebrais

Question 1

Definição e características gerais(exames e opções cirúrgicas)

Answer 1

Dilatação anormal focal adquirida da parede de uma artéria no cérebro.
Assintomático até a ruptura = cursa com hemorragia subaracnóidea.
TC pode confirmar o diagnóstico –> punção lombar quando exames de imagem forem negativos, duvidosos = punção sanguinolenta.
AngioTC ou AngioRNM(melhor exame para detecção naqueles com história familial forte) –> opções.
Opções –> clipagem por craniotomia ou embolização endovascular.

*alguns aneurismas são achado incidentais –> dependendo do tamanho é feito somente acompanhamento(<7mm).

Question 2

Quais as regiões mais comuns?

Answer 2

Ponto de ramificação das artérias da base do cérebro que passam pelo espaço subaracnóide –> lembrar que podem comprimir nervos/estruturas cerebrais e cursar com sintomas específicos/focais.

Question 3

Qual a epidemiologia?

Answer 3

Comuns em adultos –> 1 a 5% taxa de prevalência.
Mais comuns em adultos e mulheres(mas podem ocorrer em qualquer idade).
Forte relação familiar.

Question 4

Quais as etiologias? Citar a principal.

Answer 4

Lesão adquirida –> lesão hemodinamicamente induzida na parede vascular.
Outras causas menos comuns –> uso de drogas, traumas, infecções, tumores e MAV.
*cigarro e alcool –> fatores de risco importante para aneurismas e hemorragia subaracnoide.

Question 5

Qual a fisiopatologia dos aneurismas?

Answer 5

Camada média dos vasos cerebrais é mais fina e membrana elástica externa é ínfima.
HAS + Tabagismo –> inibição das proteases(degradação do tecido conjuntivo) + dano hemodinâmico pela alta pressão = protusão do aneurisma.

Question 6

Qual a classificação com base no tamanho? Pequeno, médio, grande e gigante

Answer 6

Pequeno: diâmetro entre 2 e 7 mm
Médio: diâmetro entre 7 e 12 mm
Grande: diâmetro entre 13 e 24 mm
Gigante: diâmetro >25 mm.

Question 7

Quais os tipos morfológicos dos aneurismas cerebrais?

Sacular, fusiforme e dissecante - falar sobre

Answer 7

Sacular –> saco externo redondo ligado a uma artéria principal(colo).
Fusiforme –> =aterosclerótico, danos na camada média alongam a artéria, coágulos podem ser formados.
Dissecante –> “pseudoaneurisma”, acúmulo de sangue devido a uma laceração entre as camadas da artéria.

Question 8

O que pode explicar a perda de consciência transitória ou persistente que pode ocorrer com a ruptura do aneurisma?

Answer 8

PIC sobe para alcançar a PAM, reduzindo dessa forma a pressão de perfusão cerebral.
A elevação da PIC pode cursar com vômitos, outro sintoma pode ser a rigidez da nuca e hemorragia intraocular(com a ruptura).

Question 9

Qual sintoma deve sempre levar a suspeita de hemorragia subaracnóide?

Answer 9

Cefaleia intensa –> pensar na ruptura de um aneurisma.

Question 10

Aneurisma de artéria comunicante posterior que comprime o terceiro nervo craniano cursará com quais sintomas?

Answer 10

Disfunção pupilar.

Question 11

Qual primeiro exame que deve ser solicitado no caso de suspeita de HSA?

Answer 11

TC de crânio –> se achados negativos e clínica forte = punção lombar(sanguinolento ou xantocromia - coloração mais amarelada do LCR pela degradação da hemoglobina - demora 12 hrs para aparecer).

Question 12

Qual o exame de imagem definitivo padrão ouro para os aneurismas rotos/não rotos?

Answer 12

Angiografia com contraste(exame invasivo).

Question 13

Qual o melhor exame de imagem para o rastreamento? E qual é o melhor para o paciente crítico na urgência?

Answer 13

Rastreamento –> AngioRNM(não invasivo/seguro).

Urgência –> TC ou angioTC.

Question 14

Quais são os principais fatores de risco? Quais outras manifestações possíveis?

Answer 14

tabagismo, consumo moderado a elevado de bebidas alcoólicas, hemorragia subaracnoide (HSA) prévia, história familiar de HSA e doenças hereditárias do tecido conjuntivo.

Outras manifestações –> convulsões, rigidez da nuca com dor a movimentação, rebaixamento de consciência(geralmente hidrocefalia concomitante), déficit neurológico focal(efeito de massa - lembrar do aneurisma de comunicante posterior e compressão do terceiro nervo com disfunção pupilar).

Question 15

Com relação as doenças do tecido conjuntivo que são fortes fatores de risco para existência/ruptura de aneurismas, temos quais?

Answer 15

doença renal policística autossômica dominante, síndrome de Ehlers-Danlos do tipo IV, neurofibromatose do tipo 1 e síndrome de Marfan.

Question 16

Quais são fatores de risco mais fracos para as formações dos aneurismas?

Answer 16

HAS, tumores, infecções, trauma, MAV e uso de drogas.

Question 17

A punção lombar pode ser feita nos casos em que a TC vem normal e a clínica do paciente para HSA é forte, qual a contraindicação para sua realização?

Answer 17

Contraindicada se houver suspeita de lesão de massa (déficits neurológicos lateralizados ou papiledema).

Question 18

Quais sãos os Ddx? Características de cada um.

Answer 18

MAV –> apresentação subaguda, convulsões geralmente são a primeira ocorrência - exames de imagem evidenciando MAV.

Hemorragia intracerebral hipertensiva –> paciente geralmente com > 55 anos, história de HAS e déficits neurológico focais(lesão intraparenquimatosa) = angiografia normal, TC ou RNM evidenciando área de hematoma focal típico.

Trombose venosa cerebral –> mulheres de meia idade, apresentação subaguda, pode haver estado hipercoagulável conhecido, papiledema observado ao exame = TC ou RNM com hemorragia adjacente a veia.

Hemorragia subaracnóidea traumática –> geralmente paciente idoso que sofreu queda, cefaleia é menos intensa = TC ou RNM com hemorragia ao longo do contorno ósseo/fratura.

Tumor Hemorrágico –> história de malignidade primária(tumor renal ou pulmonar) = TC ou RNM com hemorragia e massa circundante. *lembrar que um aneurisma trombosado pode simular essa lesão

Question 19

O que é a escala de Fisher? Quatro grupos

Answer 19

Classificação radiológica feita com base nos achados da tomografia computadorizada (TC) de crânio:

Grupo 1: nenhum sangramento detectado
Grupo 2: depósito difuso de sangramento subaracnoide, sem coágulos e sem camadas de sangue >1 mm
Grupo 3: coágulos localizados e/ou camadas verticais de sangue com espessura ≥1 mm
Grupo 4: sangramento subaracnoide difuso ou ausente, mas com presença de coágulos intracerebrais ou intraventriculares.

Question 20

O que é a escala de Hunt e Hess ? 5 graus

Answer 20

Grau 1: assintomática ou com cefaleia mínima e leve rigidez da nuca
Grau 2: cefaleia de moderada a intensa, rigidez da nuca, nenhum outro deficit neurológico exceto paralisia do nervos cranianos
Grau 3: torpor, confusão ou deficit focal leve
Grau 4: estupor, hemiparesia de moderada a grave e, possivelmente, rigidez de descerebração precoce e distúrbio vegetativo
Grau 5: coma profundo, rigidez de descerebração e aparência moribunda.

Question 21

Qual a recomendação quanto ao rastreamento dos Aneurismas cerebrais?

Answer 21

Deve ser feito preferencialmente com AngioRNM(baixa sensibilidade p/ <3mm).
1- pacientes com dois ou mais membros familiares afetados por aneurisma cerebral ou hemorragia subaracnoide.
2- pacientes que tenham determinadas síndromes genéticas, como a síndrome de Ehlers-Danlos do tipo IV e doença renal policística autossômica dominante.
3- pacientes com coarctação aórtica e nanismo microcefálico osteodisplásico primordial.
4- pacientes com história prévia de aneurismas cerebrais.

Question 22

Quais os princípios do tratamento?

O que fazer nos não rotos e nos rotos?

Answer 22

Isolar o aneurisma da circulação cerebral - clipagem por craniotomia ou embolização via endovascular.

Não rotos –> acompanhar ou operar depende da idade, localização e tamanho(<7mm = podem ser acompanhados). Se não roto, porém sintomático(efeito de massa) –> considerar tratamento.

Rotos –> tratamento cirúrgico(embolização ou clipagem) + nimodipino(BCC) por 21 dias p/ evitar vasosespasmos + laxativos(evitar valsalva = evita picos de PAs e pressão intratorácica) + controle da PA com anti-hipertensivos
*Um bypass extracraniano-intracraniano pode ser considerado se a aplicação de um clipe ou a embolização não puder ser realizada.

Question 23

Em cerca de 10% a 20% dos pacientes com hemorragia subaracnoide (HSA) os exames de imagem podem ser normais, o que fazer?

Answer 23

Angiografia deve ser repetida dentro de uma semana e, novamente, dentro de 1 até 6 semanas.

Question 24

Quais são as complicações?

Answer 24

óbito –> 12% morrem antes do atendimento e 40% morrem em até 1 mês após ruptura.
Vasoespasmos –> principal causa de morbidade/óbito pós op.
Hiponatremia –> secreção inapropriada do hormônio anti diurético ou síndrome cerebral perdedora de sal.
Risco do reparo cirúrgico –> AVE, infecção, ruptura e dano ao parênquima cerebral.
Recorrência do aneurisma –> > nos casos de embolização.
Ressangramento do aneurisma
Convulsões
Recorrência tardia do aneurisma.
Hidrocefalia –> sinais => torpor progressivo ou estado abúlico sem agitação = pode ser tratada com ou DVP

Question 25

O que é o Vasoespasmos? Ocorre porque? Quais sintomas/sinais ocorrem com sua ocorrência? Qual sua importância? Qual o tratamento?

Answer 25

Contração intensa e prolongada da musculatura lisa = principal causa de morbidade/óbito pós cirúrgico, geralmente ocorre 4 a 10 dias pós HSA.
MC –> déficit neurológico agudo.
Score de Fisher –> pode ser utilizado(3 é o pior).
Nimodipino(evita isquemia relacionado ao vasoespasmo) + terapia dos três h’s(hipervolemia, hipertensão e hemodiluição) = se não for eficaz pode ser usado angioplastia por balão ou vasodilatador intra-arterial.

Question 26

A complicação da hiponatremia pode ocorrer, quais os motivos? como trato cada caso?

Answer 26

secreção inapropriada do hormônio anti diurético = secreção de ADH aumenta(trato com restrição de fluidos).

síndrome cerebral perdedora de sal = perda renal de sódio(vou dar sódio parenteral e solução salina hipertônica).