Hérnias da Parede

Question 1

Sobre as duas fáscias - quais são e suas diferenças?

Answer 1

Fáscia de Camper - mais superficial.

Fáscia de Scarpa - mais facilmente vista, mais profunda, mais espessa.

Question 2

O que é o Ligamento de Poupart?

Answer 2

Ligamento inguinal - espessamento da aponeurose do m. oblíquo externo.
Origem - EIAS e insere-se no tubérculo púbico.

Question 3

O que passa pelo canal inguinal?

Answer 3

Funículo espermático e nervo ilioinguinal.

Question 4

Quais estruturas formam o funículo espermático?

Answer 4

Formado por - plexo pampiniforme, ducto deferente e sua artéria/veia, ramo genital do nervo genitofemoral, artéria/veia testicular, conduto peritoneo-vaginal(processos vaginalis - local de hérnias indiretas), nervo cremásterico e vasos linfáticos.

Question 5

Qual diferença do canal inguinal interno e externo?

Answer 5

Sua localização - canal inguinal interno - localizado na parede posterior. Canal inguinal externo - abre-se na aponeurose do m. oblíquo externo.

Question 6

O que é a Fáscia Transversalis?

Answer 6

fáscia que reveste a porção mais interna de toda musculatura abdominal - abaixo dela temos a gordura pré peritoneal e depois o peritôneo.
*encontra-se abaixo do músculo transverso do abdomen.

Question 7

O que é o Ligamento de Cooper?

O que é o trato iliopúbico?

Answer 7

Ligamento de Cooper - péctineo = espessamento do periósteo do ramo superior do púbis.
Trato iliopúbico = ligamento de Thomson - fibras aponeurótica do m. transverso.

Question 8

O que é o Triângulo de Hesselbach?

Answer 8

região de maior fraqueza da fáscia transversalis - região vulnerável a formação de hérnias.
Limites - inferiormente pelo ligamento inguinal, reto abdominal medialmente, vasos epigástricos inferiores lateralmente.

Question 9

o que é o canal femoral?

Answer 9

Limite - anteriormente pelo trato ileopúbico, ligamento pectíneo posteriormente e veia femoral lateralmente.

Question 10

Sobre as hérnias inguinais - Epidemiologia, diagnóstico e tto.

Answer 10

São as mais frequentes, ambos os sexos.
Direta - problema no triângulo de Hesselbach - alterações adquiridas.
Indireta - processo vaginalis patente - alterações congênitas(pode ter associação com hidrocele de cordão/hidrocele comunicante).

Diagnóstico - clínico, queixa mais freq = dor/sensação de peso na região inguinal associada a esforços. *dor pode ser acompanhada de abaulamento da região.
*hérnia estrangulada = comprometimento vascular.

TTO - herniorrafia eletiva se redutível e sem sinais de estrangulamento/encarceramento = essas duas cirurgia imediata - hérnia estrangula = emergência.
*redução manual - manobra de Taxe = contraindicada se paciente apresentar sinais sistêmicos e de dor local/dor abd/peritonite ou ainda alterações lab = leucocitose e sinais de sofrimento isquêmico na TC de abd = indicação de cirurgia imediata.

Question 11

Quais fatores desencadeantes de hérnias inguinais/gerais?

Answer 11

Aumento da pressão abd = obesidade, ascite, tumores abd ou em outras regiões - p.e prostático e aumento da força miccional. Tosse crônica, constipação.
*condições que aumentam a chance de recidiva.

Question 12

O que é a Manobra de Landivar?

Answer 12

Diferencia hernia inguinal direta/indireta.

Question 13

O que é classificação de Nyhus?

Answer 13

Ver imagem.

Question 14

O que é a manobra de taxe?

Answer 14

manobra de redução incruenta do saco herniário.

Question 15

O que muda no tratamento de hérnias inguinais na pediatria? Quando vale a pena a exploração contralateral?

Answer 15

grande maioria dos casos - hérnias indiretas - alterações congênitas sem defeito na parede posterior do canal inguinal. *mais vista em prematuros, maior risco de encarceramento/estrangulamento nesses indivíduos.
Indicada cirurgia em todas as crianças = com duas ou três semanas de vida - se diagnóstico da hérnia após alta hospitalar = décima quinta semana de vida p/ operar.
Técnica = identificação do saco herniário + ligadura alta, se anel inguinal interno largo = técnica de Marcy p/ estreitamento.

Exploração contralateral = controvérsia –> mas indica-se geralmente se presença de hérnias encarceradas, hérnias em prematuros, hérnia em criança com DVP e hérnia na presença de doença pulmonar crônica.

Question 16

Como posso diferenciar uma hérnia direta/indireta na cirurgia?

Answer 16

Hernia indireta - lateral aos vasos epigástricos inferiores.
Hérnia direta - medial aos vasos epigástricos inferiores - triângulo de Hesselbach tem como limite lateral esses vasos.

Question 17

Quais as técnicas?

Answer 17

Bassini: reforço da parede posterior - tendão cojunto = maior indice de recidiva.
Shouldice: menor indice de recidiva - complexa.
Zimmerman: sutura da fáscia transversalis a cinta ileopectínea + estreitamento do anel inguinal interno.
*Lichtenstein – > mais importante = tension free = utilização de tela de polipropileno = tecnicamente mais simples e com indice de recidiva melhor.

–> acesso pré-peritoneal = pode ser feitos por videolaparoscopia ou acesso direto = geralmente recomendado nos casos de recidiva ou hérnia bilateral = uma só incisão me permite abordar os dois lados.

Question 18

Sobre a cirurgia videolaparoscópica no reparo de hérnias inguinais –> falar sobre

Answer 18

não há vantagem = aumento do custo e risco anestésico.

retorno mais rápido, menos dor no pós op.

Question 19

Quais complicações do reparo de hérnia inguinal?

Quando há indicação de atbprofilaxia para o reparo de hérnia?

Answer 19

Complicações da ferida(hematoma,seroma,infecção), isquêmicas(orquite isquêmica e acometimento do plexo pampiniforme) e neurológicas(danos nos nervos genitofemoral - ilioinguinal = hiperestesia na bolsa escrotal ou nos grandes lábios na mulher + face interna da coxa).
*dor crônica da virilha = complicação mais comum nos casos de reparo aberto tension-free.

Atb profilaxia - ASA =>3, HP de infecção em herniorrafia anterior, processos infecciosos crônicos de pele.

Question 20

Sobre as hérnias femorais - epidemiologia, diagnóstico e tto.

Answer 20

Mais encontradas em mulheres obesas e > 45 anos.
*a hérnia mais comum das mulheres é a Inguinal.
–> mais comumente a direita - lado esquerdo tem um tamponamento pelo sigmóide.
Abaulamento abaixo do ligamento inguinal = até que se prove é uma hérnia femoral.
*maior risco de estrangular/encarcerar em relação a hérnia inguinal indireta.

TTO –> Macvay + tela de poliproleno. –> acaba reforçando a parede posterior e o canal inguinal interno = evitando hérnias inguinais indiretas/diretas e reparo da hernia femoral.

Question 21

Sobre as hérnias umbilicais - epidemiologia, diagnóstico e tto.

Answer 21

Persistência do anel umbilical = não fechamento após nascimento.
Herniação de gordura pre-peritoneal(mais comum) e omento –> raramente encontra-se alças intestinais.
*na infância = espera-se até os 5 anos pois a maioria delas fecha espontaneamente = exceção > 2cm e se a criança tem DVP.
*se concomitante com hérnia inguinal = corrigir ao mesmo tempo.
Adulto => defeito adquirido mais freq = obesidade/ascite ou mesmo um defeito congênito que passou batido(menos comum).

TTO –> nos casos clássicos de hérnia e nos casos em que não ocorre o fechamento espontâneo.
se > 3cm ou recidiva = uso de telas.
técnica = redução do anel e fechamento simples do anel umbilical em sentido transverso.

Question 22

Sobre as hérnias epigástricas - epidemiologia, diagnóstico e tto.

Answer 22

Aquelas na Linha Alba - entre apêndice xifoide e cicatriz umbilical.
–> herniação da gordura pré-peritoneal ou mesmo o peritôneo.
QC –> dor surda, mal definida em epigástrio/mesogástrio.
TTO –> fechamento simples no defeito da linha alba.

Question 23

Sobre as hérnias Incisionais - epidemiologia, diagnóstico e tto.

Answer 23

Deiscência aponeurótica –> principais fatores de risco são - obesidade e infecção do sítio cirúrgico.
Outros fatores predisponentes = idade avançada, gravidez, DM, quimio e uso de glicocorticoides.
TTO - cirúrgico, recidiva alta, se defeito peq < 2 cm = reparo primário. Se > 2 cm = uso de tela.

Question 24

Tipos incomuns de hérnias - falar sobre

Answer 24

Hérnia de Spiegel = localizada entre a borda lateral do músculo reto do abd e a linha semilunar(linha de Spiegel) = localização infraumbilical.
Diagnóstico - dificil, opta-se por TC/US para auxílio diagnóstico.
TTO - aproximação dos tecidos adjacentes ao defeito, tela como reforço nos casos de hérnias grandes.

Hérnia Lombares = defeito na fáscia fibromuscular da parede posterior do abd. Saco herniário = gordura pré-peritoneal ou víscera abd. Mais encontrada bilateralmente, mais comum nas meninas - se adquiridas = mais comuns em idosos e unilaterais.
Se abaixo da 12ª costela - Grynfelt = mais encontrada, apesar de ambas serem raras.
Acima da crista ilíaca - Petit.
G vem Antes do P.
*não tendem a encarcerar - diagnóstico das pequenas(dor lombar) pode ser díficil - TC para auxiliar.
TTO - reparo primário com fios não absorvíveis - se grandes tela + retalhos musculares.

Hérnia Obturadora - mais comum no sexo fem e em pessoas debilitadas - compressão do canal obturado - nervo obturado = algia na face interna da coxa = sinal de Howship-Rombeg.

Question 25

Tipos especiais de hérnias - falar sobre

Answer 25

Amyand - apêndice dentro de hérnia inguinal.
Garengeot - hernia femoral com apêndice herniado.
Richter - pinçamento lateral da borda anti-mesentérica = estrangulamento desse segmento sem obstrução intestinal = isquemia/perfuração. *mais freq vista nas hérnias femorais, mas pode ser vista nas outras.
Littré - persença de divertículo de Meckel(anomalia congênita mais comum do intestino) no saco herniário.
Pantalona = é uma hérnia inguinal com componente indireto/direto.