Câncer gástrico

Question 1

Qual as principais artérias que irrigam o estômago?

Answer 1

Gástrica esquerda - ramo direto do tronco celíaco(curvatura menor). Esplênica –> dará o ramo gástrica menor. Gástrica direita(ramo da hepática própria) - curvatura menor também. Gastroduodenal - ramo da hepática própria –> dará os ramos gastroepiploicos.

Question 2

Qual o tipo de tumor gástrico mais comum?

Answer 2

Adenocarcinoma.

Question 3

Qual a epidemiologia do adenocarcinoma gástrico?

Answer 3

Alta incidência em países da américa do sul, Asia e leste da Europa.
Incidência vêm caindo - melhor preparação/conservação dos alimentos(redução dos tumores distais/aumento dos casos proximais).
H>M
Negros, hispânicos e latinos - maior taxa.

Question 4

Qual o impacto do adenocarcinoma gástrico sobre a mortalidade?

Answer 4

é o segundo tumor que mais mata, perde para o de pulmão.

Question 5

Qual a posição do nervo vago esquedo e direito?

Answer 5

Nervo vago esquerdo é anterior e direito é posterior, isso devido a embriologia do estômago.

Question 6

Quais achados benignos relacionado a câncer numa EDA?

Answer 6

Pólipo hiperplásico(mais comum), úlcera diagnósticada histologicamente, gastrite enamtematosa leve.

Question 7

Quais achados são lesões pré neoplásicas?

Answer 7

gastrite crônica atrofica secundária a H. pylori, pólipo adenomatoso, pólipos maiores que 2 cm ou sésseis,

Question 8

Qual principal etiologia?

Answer 8

Para o tipo intestinal de lauren - relacionado a consumo de alimento salgados, com compostos nitrosos, presença de h. pylori e desenvolvimento de gastrite crônica atrófica.
Para o tipo difuso de lauren - relacionado com a genética, tipo mais agressivo de pior prógnostico.

Question 9

Qual a fisiopatologia do câncer gástrico?

Answer 9

Mutação no gene p53(supressor tumoral) - associação também com a h. pylori.
Presença de proto-oncogenes(ras, MYC, erbB2).

Question 10

Quais são os fatores relacionados a genética?

Answer 10

Ser do grupo sanguíneo tipo A, história familial positiva, cepas mais virulentas de h. pylori(CaGa+ e VaCa+), polipose adenomatosa familial, carcinoma de cólon hereditário não polipóide(HNPCC - síndrome de Lynch), síndrome de Li-fraumeni(mutações no p53 e vários tumores).

Question 11

Qual é a classificação de Lauren?

Answer 11

Difuso - ocorre em pacientes mais jovens, ligado a genética fortemente, pior prógnostico, células em anel de sinete, disseminação transmural/linfática, mulheres mais jovens, relacionado com o tipo sanguíneo A.
Intestinal - ocorre em pacientes mais idosos com fatores de risco, melhor prognóstico, disseminação é predominante hematogênica, melhor diferenciado.

Question 12

Como é a classificação japonesa para o câncer gástrico?

Answer 12

Ca gástrico precoce - aquele que vai até a submucosa.
Não leva consideração presença de linfonodos/metástase.
Se for além da submucosa - Ca avançado.
Três tipos –> 1 - polipóide. 2 - superficial(plano, levemente deprimido ou elevado). 3 - ulcerado. 4- tipo misto(presença de mais de um tipo).

Question 13

Como é a classificação de Bormann?

Answer 13

Divida em quatro estágios –> macroscopicamente
1- Polipóide.
2- Ulcerado de bordas bem delimitadas.
3- Ulcero-infiltrativo.
4-difuso(linite plástica).

Question 14

É feito screening para CA de estômago?

Answer 14

só nos países em que se tem alta prevalência como japão e chile.

Question 15

Quais são as apresentações de gravidade e de doença disseminada?

Answer 15

Nódulo irmã maria jose - periumbilical.
Nódulo de virchow - supraclavicular esquerdo.
Nódulo de Irish - nódulo axilar esquerdo.
Sinal de Trousseau - síndrome paraneoplásica devido ao estado de hipercoagubilidade.
Plateleira de Blummer - carcinomatose no fundo de saco(toque retal com diversos nódulos).

Question 16

O que é o tumor de Krukenberg?

Answer 16

É uma mestástase de um tumor gástrico que se aloja nos ovários.

Question 17

Qual é a história da doença?

Answer 17

Apresentação mais comum - dor abdominal com perda de peso, sintomas disfágicos/saciedade precoce podem aparecer em pacientes com tumores mais proximais.
Melena também pode aparecer - sangramento digerido nas fezes.

Question 18

Como está o exame físico do paciente com Ca gástrico?

Answer 18

Pode haver sensibilidade abdominal aumentada, presença de massas abdminal e linfoadenopatia(casos de doença avançada e nódulos com nomes específicos).

Question 19

Quais são outros sinais de síndrome paraneoplásica?

Answer 19

Acantose nigricans, nefropatia membranosa, anemia hemolítica autoimune, poliartrite nodosa.

Question 20

Quais são os principais fatores de risco?

Answer 20

Anemia perniciosa, gastrite atrófica secundária a h. pylori, compostos nitrosos na alimentação, dieta rica em sal, dieta pobre em frutas e vegetais, tabagismo e história familiar positiva.
Gastrectomia prévia(Billroth II/I e alcalinização), doença de Menétrier, Zollinger-Ellison(diversas úlceras - gastrinoma pancreático).

Question 21

Qual o primeiro exame deve ser solicitado na suspeita de adenocarcinoma gástrico? Qual principal sítio de afecção?

Answer 21

EDA com biópsia.
Principal sítio - transição entre o corpo e o antro na pequena curvatura.

Question 22

Qual a finalidade do US endoscópico?

Answer 22

Melhorar estadiamento e guiar biópsia por agulha fina.

Question 23

Qual a finalidade da TC nos pacientes com suspeita de CA gástrico?

Answer 23

Pesquisa de metástases.

Question 24

A PET-CT é boa para procura de metástases a distância?

Answer 24

Sim, porém em 50% dos casos os tumores são FDG negativos, ou seja, não irão ser captados pelo exame.

Question 25

Quando o estadiamento laparoscópico deve ser feito?

Answer 25

Quando há suspeita de tumores <5mm, já que tais lesões podem não aparecer na tumografia.

Question 26

Qual importância de se pesquisar a imunohistoquímica para HER2/neu nos pacientes com doença metástatica?

Answer 26

A terapia muda para esse tipo de tumor, anticorpo monoclonal é adicionado a terapia.

Question 27

Quais são os principais diagnósticos diferenciais?

Answer 27

doença ulcerosa péptica, estrictura esofágica beninga, acalasia.

Question 28

Como é a classificação TNM do câncer gástrico?

Answer 28

T - T0 - sem evidência tumoral.
Tis - tumor in situ(sem invasão da lâmina própria)>
T1 - tumor confinado até a submucosa(a - invade a lâmina própria ou múscular da mucosa; b - invade submucosa).
T2 - invade a muscular própria.
T3 - invade a subserosa sem invasão visceral/peritoneal.
T4 - invasão da serosa ou de órgãos adjacentes.
N - relacionado ao número de linfodonos.
M - M1 - metástase a distância.

Question 29

Como é feito o tratamento cirúrgico para doença localizada?

Answer 29

Paciente com T1A(confinado a mucosa), <2 cm, bem diferenciado, sem linfonodopatia, sem evidência de úlcera –> mucosectomia endoscópica.
Tumores T1B-T2 N0 - ressecção cirúrgica somente, nos casos mais avançados pode-se pensar em terapia adjuvante/neoadjuvante.
Gastrectomia total - nos casos em que houver acometimento proximal. Gastrectomia parcial - tumores mais distais com margem de segurança boa.
Linfadenectomia dependerá do estadiamento e posição do tumor.

Question 30

Qual diferença da linfadenectomia D1 e D2? Quais as evidência atuais?

Answer 30

D1 - retirada dos linfonodos perigástricos.
D2 - além dos perigástricos, retirado os linfonodos dos vasos ao redor.
D3 - D2+vasos distais(para-aórtico por exemplo).

Evidência - D2 => menores taxas de recorrência loco-regional e morte relacionada ao câncer, porém tem maior morbimortalidade que D1.
D3 - sem evidência na melhora da sobrevida.

Question 31

Qual as indicações de tratamento com quimioradiação para o câncer gástrico sem doença metástatica?

Answer 31

Estágios avançados da doença, qualquer T com N+, ou ressecção R1(aquela que sobram células tumorais, mas o macroscópico é retirado - margem não está livre) –> tratamento adjuvante com quimioterápico(fluoracil).
Pacientes com doença localizada que não são candidatos cirúrgicos - quimioradiação neoadjuvante.

Question 32

Qual o tratamento para paciente com câncer gástrico e doença metástatica?

Answer 32

quimioterapia, nos tumores com pesquisa imunohistoquímica positiva para HER2/neu - tratamento com MAB específico, gastrectomia paliativa(sintomas obstrutivos e sangramentos).

Question 33

Quais as principais complicações dos tratamentos?

Answer 33

Cirúrugico - gastroparesia, síndrome dumping(passagem de rápida dos alimentos pelo estômago e sintomas indesejáveis), fístula, infeção da FO, complicações cardiorespiratórias no pós op, desnutrição.
Quimioterapia - neutropenia febril, trombocitopenia, náusea e fadiga.
Radiação - anorexia, trombocitopenia, naúsea.

Question 34

Qual monitoramento deve ser feito no paciente pós tratamento para o CA gástrico?

Answer 34

Dosagem de vitamina B12, painel do ferro.