DAP

Question 1

Qual a causa mais comum?

Answer 1

The most common cause is atherosclerosis

Question 2

Qual a primeira linha de tratamento no paciente com claudicação intermitente e limitação da qualidade de vida?

Answer 2

First line of therapy for patient with lifestyle-limiting claudication is a supervised 12-week exercise program and medication. Revascularization should be considered if these therapies fail.

Question 3

Qual a definição?

Answer 3

gama de diversas doenças arteriais que cursam com obstrução, na maioria dos casos, devido a aterosclerose nos membros inferiores e além disso há o ITB < 0.9.

Question 4

Qual a epidemiologia da DAP?

Answer 4

Prevalência aumenta com a idade. The prevalence is similar in the US to the rate in other developed countries. Africanos tem maior prevalência, asiáticos(menor prevalência). In high-income countries, the prevalence of PAD is equal between women and men

Question 5

Quais outras causas além da aterosclerose na DAP?

Answer 5

aortic coarctation,arterial fibrodysplasia, arterial tumor, arterial dissection, arterial embolism, thrombosis, vasospasm, Takayasu arteritis, temporal arteritis, thoracic outlet obstruction, and Buerger disease. Adventitial cystic disease, occluded limb aneurysms, popliteal artery entrapment, iliac endofibrosis, ergot toxicity, radiation fibrosis, and retroperitoneal fibrosis também podem cursar com DAP.

Question 6

Qual a fisiopatologia da doença?

Answer 6

Claudicação intermitente - comprometimento hemodinâmico. Outros fatores incluem –>descondicionamento, mudanças metabólicas como acumulação de “acylcarnitines” e ADP, síntese de fosfocreatina prejudicada e dano muscular(perda de fibras musculares).

Question 7

Qual a classificação de Fontaine?

Answer 7

Stage I: asymptomatic
Stage IIa: mild claudication
Stage IIb: moderate to severe claudication
Stage III: ischemia rest pain
Stage IV: ulceration or gangrene.

Question 8

Qual a classificação da ACC/AHA?

Answer 8

Asymptomatic:
• Absence of leg claudication symptoms.
Claudication:
• Inadequate blood flow during exercise, causing fatigue, discomfort, or pain.
Critical limb ischemia:
• Compromise of blood flow to extremity, causing limb pain at rest. Patients often have ulcers or gangrene.
Acute limb ischemia:
• A sudden decrease in limb perfusion that threatens limb viability. Associated with the “6 Ps”: pain, paralysis, paresthesias, pulselessness, pallor, and perishing with cold.

Question 9

Qual a prevenção primária?

Answer 9

Smoking cessation and control of hypertension, diabetes, and hyperlipidemia are key. A healthy lifestyle with daily exercise and low consumption of fat is also important.

Question 10

Em quem deve ser feito o screening(medida do ITB)?

Answer 10

• -Who are 65 years or older
• -Who are 50 to 64 years old with risk factors for atherosclerosis (e.g., diabetes mellitus, history of smoking, hyperlipidemia, hypertension) or a family history of PAD
• -Who are less than 50 years old with diabetes mellitus and one additional risk factor for atherosclerosis
• -With known atherosclerotic disease in another vascular bed (e.g., coronary, carotid, subclavian, renal, mesenteric artery stenosis, or abdominal aortic aneurysm).

Question 11

Como deve ser a prevenção secundária?

Answer 11

Mudança agressiva nos fatores de risco, controle da PA, glicemia, colesterol e cessação do tabagismo.

Question 12

Quais outras formas de apresentação da DAP?

Answer 12

Presença de dormência/paralisia de mmii ou até mesmo úlceras que não cicatrizam podem ser a primeira manifestação.

Question 13

Como é feito o diagnóstico da DAP?

Answer 13

ITB como primeiro exame, se estiver anormal o segundo passo pode ser a solicitação da US Duplex Scan Arterial, em caso de alteração neste último –> angiografia com CT ou RNM(esse exame irá guiar o procedimento de revascularização se indicado).

Question 14

Quando realizar o ITB pós exercício?

Answer 14

ITB de exercício –> pode ser feitos nos pacientes sintomáticos e que têm ITB de repouso normal ou borderline.

Question 15

Quando realizar o índice pé braquial?

Answer 15

nos pacientes em que o teste ITB não é confiável(vasos não compressíveis em idade avançada, diabéticos de longa data e nos DRC que realizam diálise).

Question 16

Quais são os principais fatores de risco para se desenvolver DAP?

Answer 16

Tabagismo, DM, HAS, Dislipidemia, >40 anos, HP de DAC/Cbv, sedentarismo, vasculite e condições inflamatórias, fibrodisplasia arterial(paciente mais jovens), e trauma(formação de estenoses pós traumáticas).

Question 17

Quais sintomas mais comum dos pacientes com DAP?

Answer 17

A maioria dos paciente é assintomático, porém os sintomas mais comuns que podem ser encontrados são - claudicação intermitente, dor na região do glúteo ou coxa que alívia com o repouso, pulsos periféricos diminuídos, disfunção erétil, dor que é pior em uma das pernas.

Question 18

Quais os valores de normalidade para o ITB e IPB?

Answer 18

ITB < 0.9 = DAP
IPB < 0.6 = DAP

Question 19

A Estenose espinhal entra como DDx, qual diferença? Como estarão os exames?

Answer 19

Lombalgia, dores no glúteo/coxa ou perna; geralmente tem distribuição por um dermátomo e é associada a fraqueza muscular. A dor pode ocorrer sozinha e melhora ao se sentar ou flexionar o corpo para frente(flexão da região lombar).
Exames - ITB normal, sem alteração arterial nos exames, radiografia plana evidenciando mudanças degenerativos ou espondilite anquilosante e a RNM da medula evidenciando compressão nervosa.

Question 20

A Artrite entra como DDx, qual diferença? Como estarão os exames?

Answer 20

Dor em região da coxa/glúteo ou perna, a qual pode ocorrer com o início do exercício ou repouso.
Exames - ITB sem alterações, nenhuma alteração arterial nos exames de imagem, radiografia plana mostrando redução do espaço articular e formação de osteófitos, além da esclerose subcondral e formação de cistos.

Question 21

A Claudicação Venosa entra como DDx, qual diferença? Como estão os exames?

Answer 21

Pacientes usualmente tem história de TVP, sinais de congestão venosa e edema. Dor geralmente melhora quando a perna é elevada(melhora do retorno venoso), é classificada como em aperto/queimação e inicia ao caminhar e vai melhorando aos poucos.
Exames - ITB normal, sem alterações arteriais nos exames de imagem.

Question 22

A síndrome de compartimento crônica entra como DDx, qual diferença? Como estão os exames?

Answer 22

Geralmente ocorre em atletas, musculosos, dor em queimação na panturrilha que melhora aos poucos após elevação da perna.
Nos exames - não há alterações arteriais nos exames de imagem.

Question 23

O cisto de Baker sintomático entra como DDx, qual diferença?
Como estão os exames?

Answer 23

É um cisto entre a cabeça medial do gastrocnêmio e o m. semimembranoso que causa dor geralmente na panturrilha e atrás do joelho, área geralmente inchada, sensível e dolorida; vale lembrar que a dor está presenta em repouso e piora com o exercício.
Exames - ITB sem alterações, sem alterações arteriais nos exames de imagem e ao US nota-se cisto em região postero-medial do joelho.

Question 24

A compressão nervosa entra como DDx, qual diferença? Como estão os exames?

Answer 24

Lombalgia associada a dor que irradia para a perna, não há alterações no ITB e nos exame de imagem para avaliação das artérias.

Question 25

Quais os critérios diagnósticos baseados no ITB?

Answer 25

• 0.90 to 1.09 is normal
• <0.90 is abnormal and indicates presence of PAD
• 0.41 to 0.90 indicates mild to moderate PAD
• <0.40 is severe
• >1.40 indicates abnormal, calcified arteries

Question 26

Qual o tratamento que todos os pacientes devem receber e quais as metas terapêuticas de LDL e glicemia glicada?

Answer 26

Controle rigoroso da PA(<130x80), LDL < 100, cessação do tabagismo, e Glicada < 7.
Terapia antiplaquetária é recomendada em todos os pacientes.

Question 27

O que deve ser estimulado em pacientes com claudicação de leve a moderada?

Answer 27

Eles devem ser estimulados a continuarem andando e naqueles em que há possibilidade de realização de atividade física deve ser implementado um programa de exercícios.

Question 28

Qual tratamento para o Isquemia de membro aguda crítica?

Answer 28

Emergência médica, avaliação por cirurgião vascular, verificaçõa do ITB ou duplex scan.
Assim que o diagnóstico for feito - inicia-se anticoagulação sistêmica com heparina + controle da dor(paracetamol ou opióides dependendo da dor).
Pacientes com membro não viável - sinais de dano nervoso, perda de partes moles e perda da sensibiliade –> amputação.
Pacientes com membro viável - não há perda de partes moles, dano nervoso ou perda da sensibilidade –> revascularização.

Question 29

Quais são as alternativas para revascularização de um paciente com isquemia aguda crítica de membro e tem este viável?

Answer 29

terapia trombolítica percutânea conduzida por cateter, extração do trombo mecanicamente via percutânea ou trombo aspiração; trombectomia cirúrgica, bypass ou reparo arterial.
Terapia trombolítica intra-arterial - modalidade de escolha.

Question 30

Qual tratamento para pacientes com claudicação leve-moderada sem limitação da qualidade de vida?

Answer 30

controle anual do médico.
Paciente com DAP + claudicação sem limitação do estilo de vida –> continuar andando, terapia antiplaquetária e MEV, além da prevenção secundária de todas as comorbidades(controle rigoroso).

Question 31

Qual o tratamento para pacientes com claudicação intermitente e limitação da qualidade de vida?

Answer 31

Programas de exercício + terapia farmacológica para alívio de sintomas(Cilostazol) + terapia antiplaquetária.
Caso não haja alívio dos sintomas com terapia otimizada + MEV = avaliação de revascularização.
*Reavaliação após três meses com o uso do Cilostazol - se não houver melhoras = cessar tratamento.

Question 32

Quais são as contraindicações ao uso de Cilostazol?

Answer 32

However, cilostazol is contraindicated in:
congestive heart failure; unstable angina, recent myocardial infarction, or coronary intervention (within 6
months); patients with a history of severe tachyarrhythmia; and patients who are receiving 2 or more other
anticoagulants or antiplatelet agents

Question 33

Qual o tratamento para pacientes com isquemia crônica grave?

Answer 33

Sintomas - ischemic rest pain, gangrene, and
nonhealing wounds/foot and leg ulcers.

Revascularização se a etiologia for DAP.
Terapia antiplaquetária e MEV.
Nos casos em que não se pode revascularizar –> terapia de estimulação espinal pode ser uma solução ou realizar amputação se necessário.

Question 34

Quando é necessário realizar o encaminhanto ao cirurgião vascular para avaliação de revascularização?

Answer 34

• Patients with lifestyle-limiting claudication who continue to have limiting symptoms despite exercise
• Patients with critical limb ischemia symptoms (ischemic rest pain, gangrene, nonhealing wounds/
foot ulcers)
• Patients with acute limb ischemia (sudden decrease in limb perfusion with threatened tissue
viability)

Question 35

Quando realizar cirurgia endovascular?

Answer 35

Para doenças aortoilíacas - se estenose < 10 cm de comprimento e oclusões crônicas se menores < 5 cm comprimento.
Para doenças femoropopliteal - estenose discreta < 10 cm ou estenose calcificada < 5 cm.

Question 36

Quando realizar revascularização cirúrgica?

Answer 36

Para doenças aortoilíacas - estenose > 10 cm de comprimento ou oclusões crônicas > 5cm, lesões altamente calcificadas e lesões associadas a aneurisma de aorta.
Para doenças femoropopliteais - quando envolve femoral comum, lesões > 10 cm, lesões calcificadas > 5cm, lesões envolvendo o óstio da artéria femoral superficial e lesões envolvendo a artéria poplítea.

Question 37

Como deve ser feito o monitoramento? O que é a re-estenose?

Answer 37

For those patients who have PAD who are not functionally limited, an annual follow-up visit to monitor for development of coronary, cerebrovascular, and extremity disease is warranted. For patients with PAD with lifestyle-limiting claudication who benefited from conservative treatment, annual visits are recommended.
For those who required revascularization either for claudication or for limb ischemia, careful surveillance is required.

Restenose - remodelamento do vaso após injúria, pode ocorrer após os procedimentos, principalmente após os endovasculares.