Aneurisma de aorta abdominal Flashcards
Qual a definição?
dilatação patológica permanente da artéria aorta, com diâmetro > 1.5 vezes do normal, o número padronizado é o de 3cm ou mais.
Qual a localização mais frequente e sua porcentagem?
Abaixo das artérias renais - 90% dos casos.
O que é o pseudoaneurisma e qual sua principal causa?
Pseudoaneurisma - lesão da parede arterial, com extravasamento de sangue, que fica contido pelas estruturas vizinhas como uma cápsula.
Situação mais comum - iatrogênico.
Quais as características epidemiológicas do AAA?
Mais comum em homens do que em mulheres, a prevalência aumenta com a idade e com o uso de tabaco.
Qual a etiologia da doença?
Aterosclerose + alteração das metaloproteinases que podem diminuir a integridade da parede do vaso.
A DM tem um fato protetor no AAA, porém há uma complicação pós operatória maior - falar sobre
DM evita o crescimento e alargamento do AAA, porém a mortalidade pós operatória foi maior nos pacientes com DM.
Qual a fisiopatologia da doença?
Obliteration of collagen and elastin in the media and adventitia, smooth muscle
cell loss with resulting tapering of the medial wall, infiltration of lymphocytes and macrophages, and
neovascularization.
Baixa elastina - dilatação ; enquanto que degradação de colágeno - predispõe a ruptura.
Quais são os tipos de AAA? Congênito
while medial degeneration occurs naturally with age, it is accelerated in patients with
bicuspid aortic valves and Marfan syndrome.
Quais são os tipos de AAA? Infeccioso
Aneurisma micótico, sífilis terciária.
Quais são os tipos de AAA? Inflamatório
Acumulação anormal de macrófagos e citocinas no tecido doente.
Em qual grupo de pacientes deve ser feito o screening? qual instrumento é usado?
Homens entre 65-75 anos que já fumaram ou em homens entre 65-75 anos que dependendo da história familial e fatores de risco e que nunca fumara(screening seletivo).
Quais são as outras apresentações da doença?
Tríade - dor abdominal, perda de peso e taxa elevada de sedimentação eritrocitária = sugere AAA inflamatório.
Massa palpável e pulsátil + elevação do PCR - também pode estar presente.
Dor abdominal + febre - sugere aneurisma micótico ou infeccioso.
Quais são os sitomas de um aneurisma não rompido?
Embolização distal, trombose aguda, ureterohidronefrose.
Qual é a história que deve ser investigada?
Minoria dos pacientes vai ter dor abdominal, lombalgia ou dor na virilha.
Deve-se avaliar os fatores de risco - fatores que aumentam a chance de desenvolvimento(aterosclerose, doenças do tecido conectivo, DPOC, hipertensão).
Expansão - transplante renal/cardíaco prévio, AVE prévio, idade avançada > 70 anos e doença cardíaca grave).
Ruptura - sexo feminino, hipertensão, transplante prévio.
*Cigarro aumenta todas as chances, nos não fumantes idade avançada e parente de primeiro grau com história de AAA.
Quais os achados no exame físico?
Massa palpável abdominal, sensibilidade abdominal aumentada, deve ser avaliado a presença de aneurismas periféricos, geralmente palpa-se um aneurisma > 5 cm, presença de febre - aumenta as chances do aneurisma ser infeccioso.
Qual a tríade do AAA rompido?
Abdominal/dor lombar; massa abdominal pulsátil e hipotensão.
Qual o exame inicial da escolha para avaliação do AAA? Quais exames devem ser solicitados posteriormente e porque?
US - exame de escolha.
Diagnóstico feito –> TC angiográfica ou RNM angiográfica –> usados para ajudar no mapeamento cirúrgico.
Quais são os fatores de risco para ruptura?
Risco de ruptura - proporcional ao diâmetro, taxa de crescimento >1cm/ano(fusiforme), forma do aneurisma(sacular e seu comportamento imprevisível - risco de ruptura não relacionado ao seu diâmetro. Ainda, presença de sintomas –> expansão da parede do aneurisma.
Quais são os fatores de risco?
Tabagismo, HF positiva, idade avançada, sexo masculino, sexo feminino(para ruptura), doenças congênitas do tecido conectivo, hiperlipidemia, DPOC, aterosclerose, hipertensão, sobrepeso, obesidade central.
Quais são os principais diagnósticos diferenciais?
Diverticulite, cólica ureteral, síndrome do intestino irritável, doença inflamatória intestinal, apendicite, torsão de ovário, hemorragia gastrointestinal, aneurisma de artéria esplânica ou oclusão aguda da esplânica.
A Diverticulite entra como DDx, quais as diferenças? Como estão os exames?
Obstipação e dor abdominal - mais comuns, localização a esquerda no quadrante inferior; não há massa pulsátil no exame físico, pode ser notada febre.
Exames - PSO positivo, leucocitose pode estar presente, TC irá demonstrar aorta de calibre normal, inflamação da gordura pericólica ou outros tecidos, espessamento da parede intestinal > 4mm ou abcesso peridiverticular.
A cólica ureteral entra como DDx, quais as diferenças? Como estão os exames?
Dor abdominal severa de início súbito que inicia no flanco e pode irradiar anteriormente pela virilha; associada com naúsea, vômito, disúria e aumento da frequência urinária com urgência urinária. *importante pensar em ruptura de AAA em homens com mais de 55 e que apresentam tais sinais.
Exames - urina rotina evidenciando hematúria, cristais ou evidência de infecção. TC demonstrando calibre da aorta normal e podendo evidenciar pedras nos rins ou ureter.
A síndrome do intestino irritável entra como DDx, quais as diferenças? Como estão os exames?
Desconforto abdominal intermitente, gases, inchaço, defecação anormal, geralmente são pacientes ansioso ao exame, mulheres são mais afetadas que homens. Exames de imagem não demonstram alterações no calibre da aorta.
A doença inflamatória intestinal como DDx, quais as diferenças? Como estão os exames?
Dor abdominal associada a alteração do hábito intestinal, pode haver hematoquesia/melena, urgência para defecar, tenesmo. Podem ser visíveis as manifestações extraintestinais, fistulas perianais.
Exames - anemia pode estar presente, TC mostrando um calibre normal da aorta, endoscopia com biópsia mostra lesões sugestivas de Chron ou Retocolite.
A Apendicite entra como DDx, quais as diferenças? Como estão os exames?
Dor de localização periumbilical que se focaliza no quadrante inferior direito, associada usualmente com náuseas, vômito e anorexia; além dos sinais de irritação peritoneal e febre(podem aparecer).
Exames - TC demonstrando aorta normal e inflamação no apêndice.
A torsão de ovário entra como DDx, quais as diferenças? Como estão os exames?
Mulheres que apresentam dor súbita no baixo ventre associada a vômito/náusea; pode ainda estar presente febre e uma massa anexial pode ser palpável.
Exames - US demonstrando calibre normal da aorta e redução/ausência de fluxo vascular para a massa anexial.
A Hemorragia GI entra como DDx, quais as diferenças? Como estão os exames?
Choque hemorrágico por esta causa pode mimetizar um AAA rompido, a HP de sangramento GI, hematemese, melena, sangue vivo nas fezes.
Exames - PSO positivo, avaliação endoscópica pode demonstrar sangramento luminal com ulceras da mucosa, pólipos ou tumores.
TC/US - aorta de calibre normal.
O aneurisma de esplânica ou oclusão aguda entra como DDx, quais as diferenças? Como estão os exames?
a oclusão aguda leva a dor excruciante no meio do abdome, associada a vômito que pode ser acompanhada por diarreia explosiva.
*aneurismas de esplânica geralmente são assintomáticos até sua ruptura.
Quais são as características dos aneurismas periféricos?
Aneurismas periféricos - principal é o de poplítea, trombosa e emboliza muito(trombo achado é igual a cirurgia).
Indicações cirurgicas - sintomáticos, assintomáticos com diãmetro > 2cm ou presença de trombo.
*pesquisar outros aneurismas - podem haver outros, até bilateral na outra poplítea.
Quais as características dos aneurismas viscerais?
Aneurismas viscerais - artéria esplênica é mais comum, mais comum no sexo feminino, multíparas, saculares geralmente, complicação mais comum é a ruptura, geralmente opera-se os sintomáticos ou assintomáticos com > 2cm de diâmetro.
Quais as recomendações gerais do tratamento?
Aneurisma rompido - cirurgia de emergência.
Aneurisma sintomático - independente do diâmetro - cirurgia.
Aneurisma assintomático - homens > 5.5cm ou mulheres com >5 cm = cirurgia.
Qual tratamento para AAA roto?
Tratamento de suporte hemodinâmico e ressucitação, cirurgia aberta ou endovascular(irá depender de diversos fatores).
PA sistólica entre 50-70 e retenção de líquidos e defen
dido no pré op de AAA roto.
Qual tratamento para o AAA sintomático, mas não roto?
Reparo indicado independente do diâmetro.
Cirurgia aberta ou endovascular.
Qual o tratamento para o AAA assintomático?
Vigilância é preferida até que a chance de ruptura supere o risco de mortalidade operatória.
AHA/ACC - 4 –> 5.4 cm US/TC a cada 6-12 meses; <4 cm monitoramento a cada 2/3 anos.
Controle dos fatores de risco modificáveis.
Estatinas devem ser iniciadas 1 mês antes da cirurgia e usada indefinidamente.
Qual o tratamento para AAA assintomáticos, porém grandes?
> 5.5 cm nos homens
5 cm nas mulheres.
EVAR ou Aberta? - taking account of patient preference, patient age, gender, perioperative risk factors, and anatomic risk factors.
Qual a principal causa de morte recente e tardia pós reparo de AAA?
Doença arterial coronariana, a cirurgia eletiva permite avaliação do risco pré operatório e otimização medicamentosa para outras comorbidades.
Qual deve ser a vigilância dos pacientes submetidos a EVAR?
US ou TC Anual para avaliação do Stent.
Quando irei preferir a realização da EVAR?
• Have high perioperative risk, and
• Have anatomy that is congruent with the relevant stent-graft manufacturer’s eligibility criteria as
determined in the instructions for use, and
• Are able to satisfy the mandatory surveillance regimen following surgery.
Quando irei preferir a cirurgia aberta?
Have lower perioperative risk, and are relatively younger.
Open repair is also indicated in patients who may
otherwise be considered for EVAR, but who have unfavorable anatomy.
Quais os desfechos da cirurgia eletiva?
Short-term postoperative mortality (≤30 days) is lower for endovascular than open repair
• Operative, perioperative, and postoperative mortality (≤30 days) is greater among women than men
for both open repair and EVAR
• Aneurysm-related mortality (≥3 years post repair) is higher after EVAR than open repair
• Overall rates of reintervention are more common following EVAR than open repair.
Quais as complicações da cirurgia aberta?
Complications of open repair include cardiac and pulmonary events, mesenteric ischemia, renal failure,
bleeding, wound and graft infection, spinal cord ischemia/paraplegia, embolization/limb ischemia, and late
graft complications (i.e., aorto-enteric fistula and aortic pseudoaneurysm).
Quais as complicações da EVAR?
Complications of EVAR may include endoleak, graft occlusion, and graft migration with aortic neck
expansion.
Exige maior número de reintervenção em comparação a cirurgia aberta.
Quando devo realizar ATB profilaxia?
Antibiotic prophylaxis of graft infection is required prior to bronchoscopy, gastrointestinal or genitourinary
endoscopy, and any dental procedure that may lead to bleeding.
