Aneurisma de aorta abdominal

Question 1

Qual a definição?

Answer 1

dilatação patológica permanente da artéria aorta, com diâmetro > 1.5 vezes do normal, o número padronizado é o de 3cm ou mais.

Question 2

Qual a localização mais frequente e sua porcentagem?

Answer 2

Abaixo das artérias renais - 90% dos casos.

Question 3

O que é o pseudoaneurisma e qual sua principal causa?

Answer 3

Pseudoaneurisma - lesão da parede arterial, com extravasamento de sangue, que fica contido pelas estruturas vizinhas como uma cápsula.
Situação mais comum - iatrogênico.

Question 4

Quais as características epidemiológicas do AAA?

Answer 4

Mais comum em homens do que em mulheres, a prevalência aumenta com a idade e com o uso de tabaco.

Question 5

Qual a etiologia da doença?

Answer 5

Aterosclerose + alteração das metaloproteinases que podem diminuir a integridade da parede do vaso.

Question 6

A DM tem um fato protetor no AAA, porém há uma complicação pós operatória maior - falar sobre

Answer 6

DM evita o crescimento e alargamento do AAA, porém a mortalidade pós operatória foi maior nos pacientes com DM.

Question 7

Qual a fisiopatologia da doença?

Answer 7

Obliteration of collagen and elastin in the media and adventitia, smooth muscle
cell loss with resulting tapering of the medial wall, infiltration of lymphocytes and macrophages, and
neovascularization.
Baixa elastina - dilatação ; enquanto que degradação de colágeno - predispõe a ruptura.

Question 8

Quais são os tipos de AAA? Congênito

Answer 8

while medial degeneration occurs naturally with age, it is accelerated in patients with
bicuspid aortic valves and Marfan syndrome.

Question 9

Quais são os tipos de AAA? Infeccioso

Answer 9

Aneurisma micótico, sífilis terciária.

Question 10

Quais são os tipos de AAA? Inflamatório

Answer 10

Acumulação anormal de macrófagos e citocinas no tecido doente.

Question 11

Em qual grupo de pacientes deve ser feito o screening? qual instrumento é usado?

Answer 11

Homens entre 65-75 anos que já fumaram ou em homens entre 65-75 anos que dependendo da história familial e fatores de risco e que nunca fumara(screening seletivo).

Question 12

Quais são as outras apresentações da doença?

Answer 12

Tríade - dor abdominal, perda de peso e taxa elevada de sedimentação eritrocitária = sugere AAA inflamatório.
Massa palpável e pulsátil + elevação do PCR - também pode estar presente.
Dor abdominal + febre - sugere aneurisma micótico ou infeccioso.

Question 13

Quais são os sitomas de um aneurisma não rompido?

Answer 13

Embolização distal, trombose aguda, ureterohidronefrose.

Question 14

Qual é a história que deve ser investigada?

Answer 14

Minoria dos pacientes vai ter dor abdominal, lombalgia ou dor na virilha.
Deve-se avaliar os fatores de risco - fatores que aumentam a chance de desenvolvimento(aterosclerose, doenças do tecido conectivo, DPOC, hipertensão).
Expansão - transplante renal/cardíaco prévio, AVE prévio, idade avançada > 70 anos e doença cardíaca grave).
Ruptura - sexo feminino, hipertensão, transplante prévio.
*Cigarro aumenta todas as chances, nos não fumantes idade avançada e parente de primeiro grau com história de AAA.

Question 15

Quais os achados no exame físico?

Answer 15

Massa palpável abdominal, sensibilidade abdominal aumentada, deve ser avaliado a presença de aneurismas periféricos, geralmente palpa-se um aneurisma > 5 cm, presença de febre - aumenta as chances do aneurisma ser infeccioso.

Question 16

Qual a tríade do AAA rompido?

Answer 16

Abdominal/dor lombar; massa abdominal pulsátil e hipotensão.

Question 17

Qual o exame inicial da escolha para avaliação do AAA? Quais exames devem ser solicitados posteriormente e porque?

Answer 17

US - exame de escolha.

Diagnóstico feito –> TC angiográfica ou RNM angiográfica –> usados para ajudar no mapeamento cirúrgico.

Question 18

Quais são os fatores de risco para ruptura?

Answer 18

Risco de ruptura - proporcional ao diâmetro, taxa de crescimento >1cm/ano(fusiforme), forma do aneurisma(sacular e seu comportamento imprevisível - risco de ruptura não relacionado ao seu diâmetro. Ainda, presença de sintomas –> expansão da parede do aneurisma.

Question 19

Quais são os fatores de risco?

Answer 19

Tabagismo, HF positiva, idade avançada, sexo masculino, sexo feminino(para ruptura), doenças congênitas do tecido conectivo, hiperlipidemia, DPOC, aterosclerose, hipertensão, sobrepeso, obesidade central.

Question 20

Quais são os principais diagnósticos diferenciais?

Answer 20

Diverticulite, cólica ureteral, síndrome do intestino irritável, doença inflamatória intestinal, apendicite, torsão de ovário, hemorragia gastrointestinal, aneurisma de artéria esplânica ou oclusão aguda da esplânica.

Question 21

A Diverticulite entra como DDx, quais as diferenças? Como estão os exames?

Answer 21

Obstipação e dor abdominal - mais comuns, localização a esquerda no quadrante inferior; não há massa pulsátil no exame físico, pode ser notada febre.
Exames - PSO positivo, leucocitose pode estar presente, TC irá demonstrar aorta de calibre normal, inflamação da gordura pericólica ou outros tecidos, espessamento da parede intestinal > 4mm ou abcesso peridiverticular.

Question 22

A cólica ureteral entra como DDx, quais as diferenças? Como estão os exames?

Answer 22

Dor abdominal severa de início súbito que inicia no flanco e pode irradiar anteriormente pela virilha; associada com naúsea, vômito, disúria e aumento da frequência urinária com urgência urinária. *importante pensar em ruptura de AAA em homens com mais de 55 e que apresentam tais sinais.
Exames - urina rotina evidenciando hematúria, cristais ou evidência de infecção. TC demonstrando calibre da aorta normal e podendo evidenciar pedras nos rins ou ureter.

Question 23

A síndrome do intestino irritável entra como DDx, quais as diferenças? Como estão os exames?

Answer 23

Desconforto abdominal intermitente, gases, inchaço, defecação anormal, geralmente são pacientes ansioso ao exame, mulheres são mais afetadas que homens. Exames de imagem não demonstram alterações no calibre da aorta.

Question 24

A doença inflamatória intestinal como DDx, quais as diferenças? Como estão os exames?

Answer 24

Dor abdominal associada a alteração do hábito intestinal, pode haver hematoquesia/melena, urgência para defecar, tenesmo. Podem ser visíveis as manifestações extraintestinais, fistulas perianais.
Exames - anemia pode estar presente, TC mostrando um calibre normal da aorta, endoscopia com biópsia mostra lesões sugestivas de Chron ou Retocolite.

Question 25

A Apendicite entra como DDx, quais as diferenças? Como estão os exames?

Answer 25

Dor de localização periumbilical que se focaliza no quadrante inferior direito, associada usualmente com náuseas, vômito e anorexia; além dos sinais de irritação peritoneal e febre(podem aparecer).
Exames - TC demonstrando aorta normal e inflamação no apêndice.

Question 26

A torsão de ovário entra como DDx, quais as diferenças? Como estão os exames?

Answer 26

Mulheres que apresentam dor súbita no baixo ventre associada a vômito/náusea; pode ainda estar presente febre e uma massa anexial pode ser palpável.
Exames - US demonstrando calibre normal da aorta e redução/ausência de fluxo vascular para a massa anexial.

Question 27

A Hemorragia GI entra como DDx, quais as diferenças? Como estão os exames?

Answer 27

Choque hemorrágico por esta causa pode mimetizar um AAA rompido, a HP de sangramento GI, hematemese, melena, sangue vivo nas fezes.
Exames - PSO positivo, avaliação endoscópica pode demonstrar sangramento luminal com ulceras da mucosa, pólipos ou tumores.
TC/US - aorta de calibre normal.

Question 28

O aneurisma de esplânica ou oclusão aguda entra como DDx, quais as diferenças? Como estão os exames?

Answer 28

a oclusão aguda leva a dor excruciante no meio do abdome, associada a vômito que pode ser acompanhada por diarreia explosiva.
*aneurismas de esplânica geralmente são assintomáticos até sua ruptura.

Question 29

Quais são as características dos aneurismas periféricos?

Answer 29

Aneurismas periféricos - principal é o de poplítea, trombosa e emboliza muito(trombo achado é igual a cirurgia).
Indicações cirurgicas - sintomáticos, assintomáticos com diãmetro > 2cm ou presença de trombo.
*pesquisar outros aneurismas - podem haver outros, até bilateral na outra poplítea.

Question 30

Quais as características dos aneurismas viscerais?

Answer 30

Aneurismas viscerais - artéria esplênica é mais comum, mais comum no sexo feminino, multíparas, saculares geralmente, complicação mais comum é a ruptura, geralmente opera-se os sintomáticos ou assintomáticos com > 2cm de diâmetro.

Question 31

Quais as recomendações gerais do tratamento?

Answer 31

Aneurisma rompido - cirurgia de emergência.
Aneurisma sintomático - independente do diâmetro - cirurgia.
Aneurisma assintomático - homens > 5.5cm ou mulheres com >5 cm = cirurgia.

Question 32

Qual tratamento para AAA roto?

Answer 32

Tratamento de suporte hemodinâmico e ressucitação, cirurgia aberta ou endovascular(irá depender de diversos fatores).
PA sistólica entre 50-70 e retenção de líquidos e defen
dido no pré op de AAA roto.

Question 33

Qual tratamento para o AAA sintomático, mas não roto?

Answer 33

Reparo indicado independente do diâmetro.

Cirurgia aberta ou endovascular.

Question 34

Qual o tratamento para o AAA assintomático?

Answer 34

Vigilância é preferida até que a chance de ruptura supere o risco de mortalidade operatória.
AHA/ACC - 4 –> 5.4 cm US/TC a cada 6-12 meses; <4 cm monitoramento a cada 2/3 anos.
Controle dos fatores de risco modificáveis.
Estatinas devem ser iniciadas 1 mês antes da cirurgia e usada indefinidamente.

Question 35

Qual o tratamento para AAA assintomáticos, porém grandes?

Answer 35

> 5.5 cm nos homens
5 cm nas mulheres.
EVAR ou Aberta? - taking account of patient preference, patient age, gender, perioperative risk factors, and anatomic risk factors.

Question 36

Qual a principal causa de morte recente e tardia pós reparo de AAA?

Answer 36

Doença arterial coronariana, a cirurgia eletiva permite avaliação do risco pré operatório e otimização medicamentosa para outras comorbidades.

Question 37

Qual deve ser a vigilância dos pacientes submetidos a EVAR?

Answer 37

US ou TC Anual para avaliação do Stent.

Question 38

Quando irei preferir a realização da EVAR?

Answer 38

• Have high perioperative risk, and
• Have anatomy that is congruent with the relevant stent-graft manufacturer’s eligibility criteria as
determined in the instructions for use, and
• Are able to satisfy the mandatory surveillance regimen following surgery.

Question 39

Quando irei preferir a cirurgia aberta?

Answer 39

Have lower perioperative risk, and are relatively younger.
Open repair is also indicated in patients who may
otherwise be considered for EVAR, but who have unfavorable anatomy.

Question 40

Quais os desfechos da cirurgia eletiva?

Answer 40

Short-term postoperative mortality (≤30 days) is lower for endovascular than open repair
• Operative, perioperative, and postoperative mortality (≤30 days) is greater among women than men
for both open repair and EVAR
• Aneurysm-related mortality (≥3 years post repair) is higher after EVAR than open repair
• Overall rates of reintervention are more common following EVAR than open repair.

Question 41

Quais as complicações da cirurgia aberta?

Answer 41

Complications of open repair include cardiac and pulmonary events, mesenteric ischemia, renal failure,
bleeding, wound and graft infection, spinal cord ischemia/paraplegia, embolization/limb ischemia, and late
graft complications (i.e., aorto-enteric fistula and aortic pseudoaneurysm).

Question 42

Quais as complicações da EVAR?

Answer 42

Complications of EVAR may include endoleak, graft occlusion, and graft migration with aortic neck
expansion.
Exige maior número de reintervenção em comparação a cirurgia aberta.

Question 43

Quando devo realizar ATB profilaxia?

Answer 43

Antibiotic prophylaxis of graft infection is required prior to bronchoscopy, gastrointestinal or genitourinary
endoscopy, and any dental procedure that may lead to bleeding.