PNEUMO Vol 1 - Principais doenças Pulmonares Flashcards
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP 1 – Paciente de 72 anos de idade, tabagista 90 maços/ano, referiu que há 15 anos tem tosse diária e expectoração mucoide. Há 8 anos iniciou falta de ar progressiva até aos mínimos esforços. Persiste fumando 10 cigarros ao dia. Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, dispneico +, cianótico +, emagrecido. IMC = 19 kg/m²; PA = 11 x 7 mmHg; FC = 90 bpm; FR = 20 irpm; SatO2 em ar ambiente = 83%. Bulhas rítmicas e hipofonéticas. Presença de tiragem intercostal, supraclavicular e de fúrcula. Tórax em tonel, com expansibilidade difusamente diminuída. Hipersonoridade à percussão de todo tórax e som respiratório muito diminuído com roncos difusos. Abdome normal. Extremidades sem edemas. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos. O doente trazia a espirometria pré e pós-broncodilatador abaixo.
Com relação ao quadro clínico, quanto à resposta ao broncodilatador, assinale a alternativa CORRETA: a) Não houve resposta ao broncodilatador, o que afasta a possibilidade de asma. b) Não houve resposta ao broncodilatador, o que é compatível com DPOC. c) Houve resposta ao broncodilatador, o que é compatível com asma. d) Houve resposta ao broncodilatador, o que é compatível com DPOC. e) Houve resposta broncodilatadora, o que afasta a possibilidade de DPOC.
A prova broncodilatadora foi negativa na espirometria apresentada (VEF1, CVF e índice de Tiffeneau sem alterações significativas entre as medidas pré e pós-broncodilatador). Logo, está afastada a possibilidade de asma, haja vista que o que caracteriza a asma é justamente a reversibilidade da obstrução brônquica! Logo, a letra A está correta. Não obstante, a letra B também está correta, pois o quadro é totalmente compatível com DPOC (idoso, grande tabagista, queixas crônicas persistentes e progressivas, estigmas semiológicos de enfisema avançado, espirometria mostrando padrão obstrutivo, ausência de resposta significativa na prova broncodilatadora e Tiffeneau < 0.7 de forma permanente). Logo, questão com duas respostas possíveis, que merecia ter sido anulada. A banca manteve como gabarito a letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP
2 – Adolescente de 12 anos, com diagnóstico de asma, faz uso de beclometasona spray 750 mcg/dia há 3 meses. Procura serviço de atendimento ambulatorial referindo que há 3 semanas vem apresentando tosse noturna 2-3x/semana e necessidade de broncodilatador de resgate 3-4x/semana durante o dia. Qual é a conduta para esse paciente? a) Aumentar a dose de beclometasona para 1.250 mcg/dia. b) Solicitar radiografia simples de tórax e de seios da face, e realizar prova de função pulmonar. c) Iniciar a associação de corticoide inalatório com broncodilatador de longa duração, diariamente, em substituição à beclometasona. d) Iniciar broncodilatador de longa duração e anti-histamínico em substituição à beclometasona. e) Encaminhar para fisioterapia respiratória e associar prednisolona 1 mg/kg/dia para manutenção do tratamento.
Este paciente asmático apresenta um quadro de asma parcialmente controlada (presença de quaisquer sintomas noturnos e necessidade de medicação “SOS” 3 ou mais vezes por semana — bastaria apenas uma dessas manifestações para classificá-lo como asma parcialmente controlada). Logo, temos que modificar o tratamento, lembrando que o corticoide inalatório constitui a base da terapia. Ele já está utilizando beclometasona (corticoide inalatório) em monoterapia. O passo subsequente para adultos e adolescentes com idade > 11 anos consiste na manutenção da dose do corticoide inalatório e ASSOCIAÇÃO de um agonista beta-2 de longa, como o formoterol ou salmeterol, reavaliando em 2–3 meses. Não há suspeita de pneumonia, pneumotórax ou outra complicação pulmonar, logo, não é preciso realizar exames de imagem (tais exames não influem no tratamento de controle da asma). Também não há indicação de anti-histamínico no tratamento da asma. Corticoide oral não faz parte da estratégia terapêutica rotineira, apesar de poder ser indicado de forma muito selecionada, nos casos graves e intratáveis pelas medidas habituais. Logo, resposta certa: C. Obs.: cuidado para não se confundir na letra C. Ele não está dizendo para SUSPENDER o corticoide inalatório!
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 2) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – RJ
3 – A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) se caracteriza por uma limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. Geralmente, está associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão à inalação de substâncias nocivas, entre elas, a fumaça do cigarro. Sobre DPOC, é CORRETO afirmar que: a) A espirometria é um exame complementar secundário para o diagnóstico dessa doença, considerando o elevado valor preditivo positivo do diagnóstico clínico. b) Ocorre devido a uma limitação transitória do fluxo aéreo, em geral associada à resposta inflamatória anormal do pulmão e à inalação de substâncias nocivas. c) No tratamento desta doença, algumas das metas são: desacelerar a progressão da doença, aumentar a tolerância ao exercício físico e prevenir complicações, tratando-as caso ocorram. d) Diferentemente da asma brônquica, a vacinação contra influenza e pneumococo e o uso de broncodilatadores não demonstram maiores benefícios para pacientes com essa doença.
Opção A – INCORRETA! A espirometria é essencial para o processo diagnóstico, juntamente com a presença de sintomas compatíveis (tosse crônica, dispneia e cansaço de evolução progressiva). UM VEF1/CVF < 0,7 (70%), após o uso de broncodilatador, confirma o diagnóstico. Além do diagnóstico, a espirometria faz o estadiamento do paciente em estágios de gravidade.
Opção B – INCORRETA! A fisiopatologia do DPOC envolve três componentes: bronquite obstrutiva crônica (componente brônquico) + doença de pequenas vias aéreas (componente bronquiolar) + enfisema pulmonar (componente parenquimatoso). O componente brônquico e bronquiolar, sim, são caracterizados por processo inflamatório, resultando em diminuição do calibre com obstrução do fluxo aéreo. Já o componente enfisematoso é, primordialmente, uma doença nos ácinos (unidades funcionais de troca gasosa dos pulmões), onde teremos a destruição dos septos alveolares e/ou da parede dos bronquíolos respiratórios, levando à formação de grandes espaços aéreos com reduzido poder de troca gasosa.
Opção D – INCORRETA! Todo portador de DPOC DEVE RECEBER a vacina anti-influenza (gripe) anualmente e a vacina antipneumocócica polivalente, devendo respeitar um intervalo de pelo menos 5 anos entre as doses. Não há indicação de vacinação contra Haemophilus influenzae. Apesar de a DPOC ser definida como irreversível quanto à obstrução nas vias aéreas, existe um pequeno e variável componente que pode responder aos broncodilatadores. Uma discreta broncodilatação já é capaz de gerar grande benefício clínico ao paciente, por isso os broncodilatadores inalatórios são as grandes drogas na terapia do DPOC.
Resposta correta: C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC
4 – Paciente do sexo masculino, 32 anos, não tabagista, apresenta diagnóstico de asma desde os 16 anos de idade. Fazia tratamento com salbutamol spray conforme sintomas, apresentava despertares noturnos frequentes (duas vezes por semana) e idas frequentes ao pronto atendimento por crises de asma. Realizou espirometria há 12 meses, com VEF1 58% do previsto. Foi iniciado tratamento com beclometasona spray oral 500 mcg de 12 em 12h,formoterol 12 mcg de 12 em 12h e salbutamol spray se necessário, todos por via inalatória. Encontra-se assintomático nos últimos seis meses e realizou espirometria atual com VEF1 85% do previsto. Qual conduta mais adequada, de acordo com a Global Iniciative for Asthma (GINA)? a) Manter o mesmo tratamento, pois ocorreu controle da doença. b) Suspender o formoterol. c) Reduzir a dosagem da beclometasona. d) Suspender a beclometasona. e) Trocar a beclometasona por budesonida inalatória na dose de 1.600 mcg diários.
Questão difícil, que exigia um conhecimento profundo acerca do manejo prático da asma conforme os guidelines atuais. Temos aqui um portador de asma diagnosticada há 16 anos que veio com história de doença “não controlada” e sem tratamento adequado (isto é, não usava corticoide inalatório). Os sintomas eram muito importantes e havia história de crises recorrentes, já que o paciente era “frequentador” do serviço de emergência. Casos como este, segundo os guidelines atuais, devem começar o tratamento de controle no PASSO 3 (CI em dose baixa + LABA), deixando o SABA como tratamento de resgate. Aí é que entra o detalhe difícil dessa questão (decoreba de especialista e verdadeira MALDADE da banca): a estratificação das faixas de dose da beclometasona varia conforme o propelente utilizado no inalador! Existem 2 propelentes principais: CFC (Clorofluorocarbono) e HFA (Hidrofluoroalcano). Com o CFC, a dose “baixa” vai de 200–500 mcg/dia, a dose “média” vai de > 500–1.000 mcg/dia e a dose “alta” é > 1.000 mcg/dia. Com o HFA, a dose “baixa” vai de 100–200 mcg/dia, a dose “média” vai de > 200–400 mcg/dia e a dose “alta” é > 400 mcg/dia. Os produtos vendidos atualmente empregam preferencialmente o HFA como propelente, pois o CFC, como todos provavelmente lembram, é considerado como um dos causadores da destruição da camada de ozônio na atmosfera, e tem sido banido em vários países. Assim, nosso paciente deve estar em uso da combinação beclometasona + formoterol (HFA), uma droga cujo nome comercial no Brasil é FOSTAIR. Ora, assumindo isso, conclui-se que o corticoide inalatório está sendo feito em dose ALTA, o que significa que o médico iniciou o tratamento de controle no PASSO 4 da escada terapêutica (CI dose média/alta + LABA), algo que não é endossado pelos guidelines. De qualquer modo, todo paciente que inicia o tratamento de controle deve ser reavaliado em 2–3 meses, no máximo, e se houver critérios de controle da doença por pelo menos 3 meses, a intensidade do tratamento deve ser diminuída, a fim de se tentar descobrir a menor dose efetiva (conduta que diminui um importante “risco futuro”, que é o risco de efeitos colaterais do tratamento). Nosso paciente voltou após 6 MESES completamente assintomático, quer dizer, a doença está sem dúvida sob controle. Que devemos fazer? Ora, procederemos com o “step down ”, isto é, vamos “descer um passo” na escada terapêutica. Bem, como ele está no PASSO 4, o correto é descer para o PASSO 3 (CI dose baixa + LABA), já que devemos descer um passo de cada vez, após cada reavaliação positiva, até, se for possível, chegarmos no PASSO 2 (CI dose baixa em monoterapia), já que não se recomenda a suspensão do corticoide inalatório em hipótese alguma no portador de asma, a não ser que a doença seja muito intermitente e pouco sintomática. Logo, a conduta correta frente ao “exagero” do colega que iniciou o tratamento é REDUZIR A DOSE DO CORTICOIDE INALATÓRIO, SEM RETIRAR O LABA POR ENQUANTO. Logo, resposta correta: C. Essa foi brabeza!
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – PR
5 – Em relação à anamnese da criança com asma, identifique como Verdadeiras (V) ou Falsas (F) as seguintes afirmativas: ( ) Os episódios de sibilância são contínuos e duradouros, sem fatores de melhora; ( ) A tosse é predominantemente produtiva; ( ) Falta de ar aos exercícios raramente está presente, sendo relatada somente nos casos de asma classificados como grave persistente; ( ) Sintomas nasais concomitantes são frequentes, tais como obstrução e prurido; ( ) As crises de tosse ocorrem principalmente à noite e ao amanhecer, sendo esse um dos principais sintomas do período intercrítico. Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA, de cima para baixo: a) F – F – F – V – V. b) F – F – V – F – F. c) V – V – F – F – F. d) V – V – V – V – V. e) F – F – V – V – F.
A asma provoca broncoespasmo INTERMITENTE, apesar de ser uma doença inflamatória crônica das vias aéreas. A tosse é normalmente seca. A prática de atividades físicas é um dos mais frequentes desencadeantes dos episódios de broncoespasmo e sibilância (“asma induzida por exercício”). Existe forte associação entre asma e rinite alérgica (asma alérgica). Os sintomas tendem a ocorrer com mais frequência à noite e ao amanhecer, por dois motivos: (1) nestes períodos o paciente costuma estar dentro do seu quarto, que em geral é uma importante fonte de aeroalérgenos; (2) este é o período do reflexo vagal broncopulmonar, isto é, fisiologicamente ocorre um aumento do tônus colinérgico (broncoconstritor) sobre os pulmões durante à noite e ao amanhecer — ou você achava que as dispneias acontecem mais à noite só para manter o residente acordado durante o plantão? Resposta correta: A.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO – PE
6 – Um homem de 65 anos, tabagista de longa data, descobriu recentemente um câncer de pulmão por meio de exames rotineiros e iniciou sessões de radioterapia. Dez dias após, foi trazido para a emergência, com queixas de dor torácica e dispneia de início súbito. Ao exame, está hemodinamicamente estável, mas a saturação de O2 em ar ambiente é de 86%. Realizou radiografia de tórax que identificou massa em hemitórax direito, inalterada em relação aos exames prévios. Sobre o caso, assinale a alternativa CORRETA: a) Deve-se solicitar a dosagem do d-dímero e diagnosticar embolia pulmonar, caso essa seja elevada. b) Deve-se realizar um exame de Doppler de membros inferiores, e a probabilidade de embolia pulmonar será mínima, caso esse seja normal. c) O exame de escolha para o diagnóstico de embolia pulmonar nesse caso e a angiotomografia de tórax. A existência de doença pulmonar de base dificulta a interpretação da cintilografia de ventilação-perfusão. d) A melhor opção terapêutica para o caso é o uso de heparina de baixo peso molecular por alguns dias, seguida por varfarina por tempo indeterminado. e) Caso seja confirmado o diagnóstico de embolia pulmonar, o paciente deverá receber trombolíticos, por conta da hipóxia.
Paciente portador de câncer de pulmão relata dor torácica e dispneia de início súbito — essa palavra, em prova, geralmente indica evento vascular agudo, nos fazendo suspeitar, neste caso, de Tromboembolismo Pulmonar (TEP) — lembre-se, ainda, de que malignidade é fator de risco. O d-dímero deve ser solicitado como triagem para indivíduos com baixo risco de TEP, não sendo bom marcador para o paciente em questão (A incorreta); ademais, não configura exame diagnóstico. A negatividade de um Doppler de membros inferiores, por sua vez, não descarta TEP — grande parte dos pacientes com embolia pulmonar não tem sinais de trombose venosa profunda (B incorreta). Embora a cintilografia de ventilação-perfusão tenha sido o grande exame para pacientes com suspeita de TEP por muito tempo, atualmente o procedimento diagnóstico de escolha para essa condição é a angio-TC de tórax, ainda mais num doente com neoplasia pulmonar, a qual dificultaria a realização da cintilo (C correta). O grande pilar terapêutico é a anticoagulação, que pode ser realizada com anticoagulante oral — como a varfarina — e heparina de baixo peso molecular. Lembre que essas duas medicações devem ser iniciadas concomitantemente, pelo fato de a varfarina, nas primeiras 48h de uso, ser pró-coagulante. Por fim, sabemos que os trombolíticos estão indicados no tratamento do TEP quando houver instabilidade hemodinâmica ou na eventualidade de parada cardiorrespiratória por conta da tromboembolia pulmonar. Resposta: C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER – MT
7 – Em relação ao diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo, assinale a afirmativa CORRETA: a) O ecocardiograma transtorácico é normal em cerca de 90% dos casos. b) Dosagem de d-dímero apresenta alto valor preditivo positivo para o diagnóstico. c) Sinal de Westmark (oligoemia focal) é um achado frequente na radiografia de tórax. d) Inversão da onda T de V1-V4 ao ECG identifica pacientes com disfunção aguda do ventrículo direito.
A opção D é correta e sinaliza sobrecarga nos pacientes com disfunção de VD secundária ao TEP. Quanto às demais assertivas, o sinal de Westmark, embora bastante sugestivo de TEP, é raro. A dosagem do d-dímero é altamente sensível e portanto possui alto VPN para TEP (não VPP). Como sua especificidade é baixa (pode se alterar em diversas condições clínicas), o VPP também é baixo. Por fim, o ECO encontra- -se alterado em 30–40% dos casos de TEP. As alterações clássicas observadas em episódios de TEP clinicamente significativos incluem dilatação e hipocinesia do ventrículo direito. Resposta, portanto: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG
8 – No que concerne à asma brônquica, assinale a alternativa ERRADA: a) A adução paradoxal inspiratória das pregas vocais, que ocorre de forma episódica em algumas pessoas — particularmente em mulheres com problemas emocionais —, pode acompanhar-se de obstrução do fluxo aéreo, sibilância, estridor, tosse e dispneia, de modo a sugerir o diagnóstico equivocado de asma brônquica; nesses casos, o tratamento para asma brônquica não somente é ineficaz como também expõe os pacientes aos efeitos colaterais dos medicamentos prescritos, incluídos os glicocorticoides. b) Nos casos extremamente graves de asma brônquica, acompanhados de hipoventilação alveolar, os sibilos podem desaparecer (“tórax silencioso”). c) A administração prolongada de glicocorticoides em asmáticos, não apenas por via oral, como também em altas doses por via inalatória, favorece o surgimento de osteoporose ou o agravamento de osteoporose preexistente. d) Nos casos de asma de intensidade moderada a grave, detecta-se, ao exame clínico, o chamado pulso paradoxal, que também é detectado em casos de tamponamento cardíaco e se caracteriza por um aumento de, pelo menos, 15 mmHg no valor da pressão arterial sistólica durante a inspiração.
A adução paradoxal inspiratória das pregas vocais é uma síndrome de origem psicogênica (“conversiva”) que deve ser pesquisada em pacientes que não estão respondendo ao tratamento convencional para asma, principalmente mulheres com problemas psicológicos. O tórax silencioso marca a asma grave. O broncoespasmo é tão grave que não há fluxo de ar suficiente nem para causar sibilos ou o próprio murmúrio vesicular. O uso prolongado de altas doses de corticoide inalatório pode ter absorção sistêmica e assim causar efeitos colaterais, como a osteoporose. O pulso paradoxal é caracterizado pela queda de 10 mmHg no valor da pressão arterial sistólica durante a inspiração, devido à diminuição do débito sistólico do ventrículo esquerdo que por sua vez, numa asma grave, pode estar relacionado a uma exacerbação da diminuição do retorno venoso durante a inspiração (grande aumento da pressão intratorácica secundário ao aprisionamento aéreo). Como a afirmativa D refere que o pulso paradoxal é um aumento e não diminuição da pressão arterial durante a inspiração, ela está errada e é, portanto, a resposta da questão.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – MA
9 – Assinale, entre as alternativas abaixo, aquela que contém um paciente em que a profilaxia medicamentosa para tromboembolismo venoso encontra-se indicada: a) Paciente, 55 anos de idade, com trauma abdominal fechado após colisão auto-muro, admitido há 4h, com TC de crânio mostrando hematoma parietal esquerdo, estimado em 6 cm³, sem desvio de linha média ou outras alterações de complacência à imagem, aguardando avaliação do neurocirurgião. b) Paciente, 17 anos de idade, em pós-operatório imediato de apendicectomia videolaparoscópica (cirurgia há 13h). c) Mulher, 60 anos de idade, hipertensão controlada, com paraplegia completa após mielite transversa, ocorrida há 5 anos, em consulta ambulatorial de revisão. d) Paciente, 33 anos de idade, usuária de contraceptivo oral, internada para tratamento de ITU alta, sem critérios para sepse. e) Idoso, 82 anos de idade, internado na UTI para tratamento de pneumonia comunitária grave, estável hemodinamicamente, fazendo a ventilação não invasiva intermitente e com suporte de O2.
Quem vai fazer profilaxia farmacológica para tromboembolismo venoso é quem tem indicação e não tem contraindicação. Quem tem indicação são aqueles pacientes que não podem deambular e estão em pós-operatório ou internados. O quadro clínico do paciente descrito na letra A tem indicação, mas como ele tem um hematoma, tem contraindicação, logo, perde a indicação. Na letra B não há indicação, pois a deambulação é precoce, não necessitando de profilaxia farmacológica. Na letra C não há indicação de profilaxia, pois a deambulação não ocorre porque a paciente é paraplégica há 5 anos. Na letra D até existe um fator de risco para trombose, que é o uso de anticoncepcional, mas internação por ITU não impede a deambulação, logo, não é necessária a utilização de fármacos. Já o paciente da letra E tem indicação de profilaxia para tromboembolismo e não apresenta contraindicação para o uso de profilaxia farmacológica. Dessa forma, a resposta correta é letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – CE
10 – Você recebe uma criança de 4 anos de idade, no centro de saúde, em franca crise aguda de asma. Inicia tratamento adequado com broncodilatadores e corticoide, mas a criança não melhora. Qual dos critérios abaixo você utilizaria para encaminhá-la para atendimento em uma unidade hospitalar (pronto-socorro)? a) Retração intercostal. b) Palidez cutâneo-mucosa. c) Incapacidade de beber ou falar. d) Saturação de oxigênio menor que 95% em ar ambiente.
Observe na tabela em anexo os marcadores de GRAVIDADE na crise asmática de crianças com idade ≤ 5 anos. Cuidado com um detalhe: tiragem “intercostal” é diferente de tiragem “subcostal” (esta última é a retração abaixo da última costela, e geralmente se acompanha de tiragem de todas as demais costelas, significando, por conseguinte, esforço respiratório mais intenso). Resposta certa: C.
