HEPATO Vol 4 - Vias biliares e tumores hepatobiliares Flashcards
Vias biliares e tumores hepatobiliares
10 – Com relação aos abscessos hepáticos, assinale a afirmativa INCORRETA:
a) As bactérias alcançam o fígado mais frequentemente pela via biliar.
b) Os abscessos hepáticos amebianos quase sempre requerem drenagem no seu tratamento.
c) A tomografia computadorizada é o método de imagem de escolha, com sensibilidade superior a 90%.
d) A maioria dos pacientes com abscesso amebiano não apresenta simultaneamente amebíase intestinal, dificultando seu diagnóstico.
B
Vamos analisar as alternativas:
a) Doença do trato biliar subjacente, como colelitíase e/ ou obstrução biliar, é encontrada em 40-60% dos casos de abscesso hepático (correta).
b) A taxa de cura dos abscessos amebianos com o uso de metronidazol é superior a 90%, sendo a drenagem reservada para os casos em que não houve resposta ao tratamento antibiótico, ou então em casos que apresentam elevado risco de complicações, como os abscesso localizados no lobo hepático esquerdo, que têm maior chance de fistulização para o pericárdio, gerando pericardite amebiana (incorreta).
c) A TC de abdome possui acurácia bastante elevada para o diagnóstico de abscesso hepático, pois revela lesões parenquimatosas heterogêneas, com áreas de necrose (não captantes de contraste) entremeadas com gás (correta).
d) Diarreia (por colite amebiana) é observada numa minoria dos pacientes com abscesso hepático amebiano - dito de outro modo, no abscesso hepático amebiano não costuma haver outras manifestações da infestação por ameba (correta).
Resposta: letra B.
22 – A colecistite aguda enfisematosa é MAIS comumente encontrada em pacientes:
a) Jovens do sexo feminino com história familiar de colelitíase.
b) Do sexo masculino e em portadores de diabetes mellitus.
c) Do sexo masculino com história de alcoolismo.
d) Idosos e portadores de hiperparatireoidismo.
B
A colecistite aguda enfisematosa é um tipo incomum de colecistite (cerca de 1% dos casos) que se caracteriza pela presença de gás na parede da vesícula biliar. Os germes mais frequentemente envolvidos são o Clostridium perfringens , Clostridium welchii e aeróbios, como a E. coli . A maioria dos pacientes são HOMENS idosos (acima dos 60 anos) e DIABÉTICOS. O quadro clínico é semelhante ao da colecistite calculosa, porém, de evolução mais rápida e resposta inflamatória sistêmica mais intensa. Seu diagnóstico pode ser feito pela visualização de gás na topografia da vesícula biliar, através de métodos de imagem (incluindo o próprio raio X simples de abdome).
O tratamento é a colecistectomia emergencial, devido ao risco elevado de gangrena e perfuração. Resposta: B.
30 – A neoplasia que não cursa com sinal de Courvoisier-Terrier é a neoplasia:
a) De papila duodenal.
b) De cabeça pancreática.
c) De Klatskin.
d) De colédoco distal.
e) Duodenal.
C
O sinal de Courvoisier-Terrier é a presença de vesícula palpável e indolor ao exame físico, devido à presença de um tumor periampular: de papila duodenal, de cabeça pancreática, de colédoco distal ou de segunda porção duodenal. Os tumores de Klatskin são os tumores da via biliar proximal, incluindo os ductos hepáticos ou não e, por sua localização anterior ao ducto cístico, NÃO cursam com dilatação da vesícula biliar, de modo que não há sinal de Courvoisier-Terrier. Resposta da questão: alternativa C.
15 – Paciente masculino, 55 anos, portador de hepatite viral C e cirrose hepática descompensada (Child-Pugh C), apresenta carcinoma hepatocelular de 4,5 cm de diâmetro, sem invasão vascular e/ou metástases. A melhor opção terapêutica é:
a) Transplante hepático.
b) Embolização transarterial.
c) Quimioembolização transarterial.
d) Sorafenibe.
e) Segmentectomia hepática.
A O tratamento ideal para o Carcinoma Hepatocelular (CHC) “curável” é a hepatectomia! Porém, em pacientes sem nenhuma reserva funcional hepática, como os portadores de cirrose “descompensada” Child C, a realização de hepatectomia simplesmente não é viável (pois o paciente desenvolveria falência hepática aguda fatal no pós-operatório). Logo, para estes indivíduos, a única opção terapêutica potencialmente curativa é o TRANSPLANTE HEPÁTICO. Para que este procedimento possa ser realizado num portador de CHC, é preciso obedecer aos critérios de Milão :
1) Lesão única < 5 cm;
2) Até 3 lesões, cada uma < 3 cm;
3) Ausência de metástases ou invasão vascular. Logo, nosso paciente é candidato ao transplante hepático, uma abordagem que pode resolver tanto a neoplasia quanto a própria cirrose que ele apresenta. Resposta certa: A.
28 – O nome do sinal encontrado em paciente ictérico com vesícula palpável em hipocôndrio direito e na ausência de dor é:
a) Murphy.
b) Baungartner.
c) Courvoisier-Terrier.
d) Blumberg.
e) Giordano.
C
O sinal de vesícula palpável e indolor foi descrito pelo cirurgião suíço Ludwig Georg Courvoisier e pelo patologista francês Félix Terrier no final do século XIX. Estes médicos observaram a associação de vesícula biliar muito distendida e indolor (fato explicado pela distensão insidiosa), em pacientes ictéricos, com os chamados tumores periampulares (cabeça de pâncreas, segunda porção do duodeno, papila de Vater e colédoco distal).
Resposta: C.
33 – O colangiocarcinoma é um tumor infrequente, que pode ocorrer em qualquer segmento do trato biliar. Sobre esse tumor, assinale a alternativa CORRETA:
a) A localização mais frequente é a confluência dos ductos hepáticos.
b) O tumor de Klatskin pode ser tratado com a duodenopancreatectomia.
c) A ressecção está contraindicada em tumores distais maiores que 2 centímetros.
d) A presença de linfonodos portais hipertrofiados à USG endoscópica contraindica a ressecção de tumores hilares.
e) O tratamento do tipo IV de Bismuth-Corlette é uma hepatectomia direita.
A
O colangiocarcinoma é classificado segundo Bismuth-Corlette. Analisando as alternativas:
a) Correta. O colangiocarcinoma proximal (na confluência dos ductos hepáticos) é a localização mais comum.
b) Incorreta. O tumor de Klatskin representa o colangiocarcinoma proximal e deve ser tratado com ressecção cirúrgica da via biliar acometida e reconstrução com y de Roux na placa hilar ou nos ductos hepáticos não acometidos. Em caso de doença mais avançada, pode ser necessária hepatectomia associada.
c) Incorreta. Tumores distais possuem prognóstico melhor do que os proximais. Com 2 cm estaria indicada a ressecção com cirurgia de Whipple.
d) Incorreta. A linfadenopatia não contraindica a ressecção cirúrgica, ainda que essa não seja curativa.
e) Incorreta. O tipo IV acomete tanto o ducto hepático direito quanto o esquerdo, não sendo adequadamente tratado apenas com hepatectomia direita.
Gabarito correto: opção A.
41 – A tríade de Charcot ocorre na:
a) Apendicite aguda com abscesso.
b) Colangite aguda.
c) Perfuração endoscópica do esôfago distal.
d) Úlcera perfurada.
e) Pancreatite necro-hemorrágica.
B
Icterícia, dor em hipocôndrio direito e febre, a clássica tríade de Charcot, condição que, no contexto apropriado, permite o diagnóstico clínico de colangite aguda! A colangite aguda é uma complicação infecciosa das vias biliares que ocorre quando a via biliar está obstruída, seja por cálculo, tumor, estenose cicatricial etc. A bile estagnada torna-se meio de cultura para bactérias, principalmente Gram-negativas entéricas e anaeróbias.
Resposta: B.
42 – Um paciente gravemente queimado, evolui com falência hepática aguda, cuja hipótese diagnóstica é colecistite aguda enfisematosa. No momento, está instável hemodinamicamente. Diante desse quadro, a melhor conduta será realizar:
a) CPRE.
b) Colecistostomia percutânea.
c) Colecistectomia convencional.
d) Colecistectomia videolaparoscópica.
B
Em um paciente crítico de alto risco cirúrgico (ex.: grande queimado que está evoluindo com falência hepática aguda), devemos, sempre que possível, evitar a realização de procedimentos invasivos, como uma cirurgia abdominal (ex.: colecistectomia). No entanto, não podemos deixar de tratar de maneira intervencionista um quadro de colecistite aguda, pois, de outro modo, o mesmo evoluirá com sepse abdominal ininterrupta (ex.: supuração da vesícula e posterior peritonite generalizada). Em uma situação como esta, a melhor abordagem consiste em um procedimento “minimamente invasivo” capaz de controlar o foco séptico sem produzir um forte componente adicional de resposta inflamatória sistêmica. Desse modo, em vez de apenas prover tratamento clínico (conduta insuficiente perante a colecistite aguda), e em vez de proceder à colecistectomia (conduta mais invasiva), podemos recorrer ao rápido procedimento de colecistostomia percutânea (punção e drenagem percutânea da vesícula biliar por meio de um cateter “pig-tail”), o qual acarreta menor morbimortalidade do que a cirurgia. Esta, no entanto, ainda assim poderá ser necessária, caso a colecistostomia percutânea não resolva temporariamente o problema.
Seja como for, resposta certa: B.
43 – Mulher de 39 anos apresenta dor em hipocôndrio direito, acompanhada de vômitos e febre há 1 dia. Refere uso de enalapril e insulina. Exame físico: T = 38,5°C, anictérica. Abdome: massa palpável em hipocôndrio direito com dor à palpação e à percussão. A principal hipótese diagnóstica e a conduta são, respectivamente:
a) Pancreatite aguda; colangiografia endoscópica com papilotomia e antibioticoterapia.
b) Colecistite aguda; antibioticoterapia e, após melhora clínica, realizar colangiografia endoscópica e cirurgia.
c) Colangite aguda; papilotomia endoscópica e cirurgia de urgência.
d) Colecistite aguda; cirurgia o mais precoce possível associada à antibioticoterapia.
D
Mulher com dor em hipocôndrio direito há mais de 6 horas, apresentando vômitos e febre, com massa palpável e sinais de irritação peritoneal local, até prova em contrário, é portadora de colecistite aguda, o que poderá ser facilmente confirmado através de uma simples ultrassonografia de abdome. A conduta ideal consiste de suporte clínico (incluindo antibioticoterapia) e cirurgia precoce, de preferência uma colecistectomia videolaparoscópica.
Esta recomendação de operar precocemente ganha ainda mais força quando se trata de paciente diabético: neste subgrupo em particular os riscos do atraso terapêutico são grandes, sendo desaconselhável adotar a estratégia de cirurgia “tardia” (ATB e suporte clínico para esfriar o processo, operando 6-10 semanas depois).
Resposta certa: D.
44 – Em relação às imagens nodulares ou císticas encontradas em exames de imagem de rotina do abdome em indivíduos assintomáticos, assinale a alternativa CORRETA:
a) Adenomas hepáticos são tumores benignos, que ocorrem principalmente em mulheres em uso de contraceptivo. Podem apresentar eventualmente elevação da alfafetoproteína quando sofrem transformação maligna, uma rara complicação.
b) Hemangiomas hepáticos são lesões sólidas raras ao ultrassom, em geral múltiplos, por apresentarem tendência a crescimento rápido e hemorragia intraparenquimatosa, têm indicação cirúrgica.
c) Cistos hepáticos simples, isolados e não septados requerem vigilância constante, pois podem apresentar complicações como ruptura, sangramento ou transformação maligna.
d) Pólipos de vesículas com crescimento progressivo em exames ultrassonográficos de rotina, com dimensões maiores que 1 cm, não devem causar preocupação e não exigem investigação mais aprofundada.
A
Vamos relembrar alguns conceitos? O hemangioma cavernoso é o mais comum tumor hepático benigno. São mais comuns em mulheres entre a segunda e quinta década. Sua etiologia ainda não é conhecida. Em sua maioria são lesões solitárias, no lobo hepático direito, pequenas, constituindo achado nos exames de imagem. Pode provocar sintomas
epigástricos, porém na maioria dos casos cursa assintomático. A ruptura é muito rara. Tratamento expectante pelo baixo risco de ruptura e sintomas associados (B INCORRETA). Cistos hepáticos simples requerem acompanhamento radiológico periódico no início do quadro, entretanto se não houver mudanças no aspecto da lesão, esse acompanhamento pode ser dispensado pelo baixo risco de ruptura, hemorragia ou transformação maligna (C INCORRETA). Pólipos na vesícula biliar com crescimento progressivo, maiores que 1 cm são indicação de colecistectomia e pesquisa de neoplasia na peça cirúrgica, pois estes podem representar doença maligna (D INCORRETA). Os adenomas têm indicação de cirurgia em seu manejo pelo risco de hemorragia, ruptura e baixo risco de transformação maligna em carcinoma hepatocelular. No site UpToDate , os autores citam dois estudos pequenos que não são significativos que evidenciam 8% de transformação maligna. Por isso, de acordo com a literatura vigente, tal complicação não é comum (A CORRETA).
Portanto, gabarito correto: opção A.
45 – O que está em desacordo, nessas afirmações, a respeito do câncer da vesícula biliar?
a) É mais frequente na mulher.
b) É mais frequente em pessoas idosas.
c) É a neoplasia mais comum do trato biliar.
d) Seu diagnóstico frequentemente é precoce.
e) É mais frequente no Japão, Chile e parte da Índia.
D
Do ponto de vista epidemiológico, a incidência de câncer de vesícula biliar aumenta progressivamente com a idade, é de duas a seis vezes maior em mulheres do que em homens, e é mais frequente no Chile (país que detém a maior taxa de mortalidade relacionada a esta neoplasia), Bolívia, e Equador, assim como em algumas áreas da Índia, Paquistão, Japão e Coreia. Apesar de incomum, consiste na neoplasia mais prevalente do trato biliar, e representa uma malignidade altamente fatal (sobrevida em 5 anos de apenas 5%), basicamente porque a grande parte dos diagnósticos é feita quando a doença neoplásica encontra-se em estágio avançado.
Logo, a resposta da questão é a letra D.
46 – O tumor maligno que mais acomete o fígado é:
a) Tumor metastático.
b) Colangiocarcinoma.
c) Carcinoide.
d) Hepatocarcinoma.
A
Excelente questão! Talvez com exceção apenas de algumas nações asiáticas com altíssima prevalência de hepatite B (o que leva a altos índices de hepatocarcinoma), as metástases hepáticas são mais comuns que os tumores malignos primários do fígado na maioria das populações! Os principais sítios de metástases para o fígado são: colorretal, pâncreas e mama. Outros sítios incluem: pulmões, estômago, via biliar, tumores geniturinários, neuroendócrinos e melanoma. Essas lesões geralmente representam estágios avançados e incuráveis de seus tumores de origem, com exceção do câncer colorretal em que a ressecção da metástase está relacionada à maior sobrevida em casos selecionados. Radiologicamente, as metástases geralmente se apresentam como lesões
múltiplas (multifocais), bilobares, de captação periférica do contraste e de tamanho semelhante, enquanto no hepatocarcinoma é comum a presença de uma lesão principal maior associada à lesões satélites menores.
Face ao exposto, melhor resposta: opção A.
47 – A patologia que constitui-se de múltiplas dilatações císticas congênitas da árvore biliar intra-hepática, com o maior risco de malignidade e de recorrência de colangite, podendo até nos casos difusos complicados, ter o transplante como único tratamento eficaz, é denominada doença de:
a) Buerger.
b) Castleman.
c) Bowen.
d) Caroli.
e) Cowden.
D
A doença de Caroli é caracterizada pelo surgimento de dilatações císticas permanentes de algum ponto da via biliar. O grande fator de risco, presente em 70% dos casos, é junção pancreatobiliar anormal.
O grande problema é o surgimento de complicações.
A mais temida de todas é o colangiocarcinoma, que pode chegar a 30% em indivíduos com mais de 20 anos de idade. A incidência do carcinoma de vesícula biliar também está aumentada. A hepatolitíase pode complicar os tipos com cistos intra-hepáticos (doença de Caroli).
Colangite bacteriana aguda recorrente pode ocorrer, especialmente nos casos associados à hepatolitíase.
Episódios de pancreatite aguda ocorrem em 25% dos casos, associados à anomalia da junção pancreaticobiliar. Outra complicação temida é a cirrose biliar secundária.
Resposta: D.
48 – A clássica tríade de sintomas e sinais da hemobilia é:
a) Icterícia, cólica biliar e irritação peritoneal.
b) Dor abdominal baixa, hemorragia digestiva baixa e irritação peritoneal.
c) Dor abdominal superior, hemorragia gastrointestinal
alta e icterícia.
d) Dor epigástrica, irritação peritoneal e febre.
C
A hemobilia, isto é, sangramento no interior das vias biliares, é caracterizada pela tríade de Sandblom (icterícia, dor em hipocôndrio direito e hemorragia digestiva alta) tem como principal etiologia o trauma das vias biliares, seja acidental, seja iatrogênico (durante procedimento cirúrgico). O diagnóstico é dado pela arteriografia, mesmo que o exame se preste à
conduta terapêutica.
Resposta: C.
49 – A.B.T., 62 anos, sexo masculino, foi submetido à
colecistectomia laparoscópica há 12 dias, sem intercorrências, tendo recebido alta no primeiro dia pós-operatório. Retornou no controle ambulatorial queixando-se de prurido intenso, coloração amarelada nos olhos e urina “da cor de coca-cola”. Foi solicitada colangiorressonância, que identificou obstrução total do colédoco. O cirurgião optou pelo tratamento cirúrgico da complicação. Em relação ao preparo deste paciente para o procedimento
cirúrgico, assinale, dentre as opções abaixo, a alternativa ERRADA:
a) Administrar solução de Glicose-Insulina-Potássio (GIK) 6h a 12h antes do procedimento cirúrgico.
b) Aliviar o prurido com o uso de colestiramina.
c) Corrigir o RNI administrando vitamina K.
d) Hidratar bem o paciente, administrando um a dois litros além das necessidades diárias.
B
O paciente apresenta uma complicação grave das colecistectomias: a ligadura inadvertida da via biliar principal, ou seja, do colédoco. A conduta para esses casos é a realização de uma derivação biliodigestiva, sendo a hepaticojejunostomia em y de Roux o procedimento mais aceito. Dentre as medidas de preparo pré-operatório citadas, a única que não acrescenta em nada é a administração de colestiramina, sendo a mesma, inclusive, contraindicada em casos de obstrução completa da via biliar.
Por isso, a única medida errada está na opção B.
50 – B.T.C., 64 anos, sexo feminino, laboratorista, encontra- se em jejum pós-operatório prolongado devido à cirurgia de grande porte e desenvolve quadro de dor em região subcostal direita, associada à febre e náuseas. Leucograma mostra 12.200 leuc/mm³, com desvio para a esquerda. Ultrassonografia evidencia vesícula biliar com paredes espessadas, sem cálculos em seu interior. Sobre este caso, assinale a alternativa CORRETA:
a) A ausência de cálculos exclui o diagnóstico de colecistite aguda.
b) A colecistectomia não deve ser indicada inicialmente, considerando o caráter benigno desta afecção.
c) A ocorrência de necrose e perfuração é rara nesses casos.
d) Na cirurgia prévia, não houve necessariamente manipulação do trato biliopancreático.
D
Observe que a paciente está em jejum prolongado por conta de um pós-operatório. Nesse contexto, haverá grande ESTASE de bile no interior da vesícula biliar, facilitando o surgimento de LAMA BILIAR. Esta última está envolvida na gênese de uma colecistite um pouco diferente daquela com a que você está acostumado (a). Estamos falando da colecistite aguda acalculosa (A errada), que costuma ocorrer em pacientes em contexto de terapia intensiva, em jejum prolongado (muitas vezes com suporte de nutrição parenteral total), a qual frequentemente será suspeitada em um paciente internado na terapia intensiva que desenvolve febre, dor abdominal e leucocitose. Tal quadro ocorre independente do fato da cirurgia ter sido abdominal ou não (D certa). O tratamento é cirurgia de urgência (colecistectomia - B errada). Como os doentes que evoluem com tal condição muitas vezes já têm algum grau de hipoperfusão generalizada, é comum a necrose e perfuração do órgão (C errada).
Resposta certa: D.
51 – Ao visitar uma família pela primeira vez, o médico encontra uma senhora de 50 anos, multípara, 3 cesáreas prévias e um parto normal, Iaqueada com uma ultrassonografia mostrando cálculos biliares. É CORRETO afirmar que:
a) Há indicação de cirurgia se a paciente apresentar
cólicas biliares.
b) Se o cálculo for maior que 3 cm não é necessário operar, já que não há risco de pancreatite biliar.
c) A colelitíase com múltiplos cálculos é fator de risco para o câncer da vesícula.
d) A colecistectomia videolaparoscópica não deve ser realizada por se tratar de abdome com várias cirurgias prévias.
e) A colangiografia endoscópica retrógrada é exame obrigatório antes da realização da colecistectomia.
A
A questão nos mostra uma paciente com quadro de colelitíase. A principal indicação de tratamento é a doença sintomática. Ou seja, se existe cólica
biliar a cirurgia é indicada, letra A CORRETA.
Vamos avaliar as outras:
B - INCORRETA. Nos quadros assintomáticos
as indicações de tratamento cirúrgico são: vesícula em porcelana, cálculo maior do que 2,5-3,0 cm e a associação com pólipos de risco.
C - INCORRETA. Múltiplos cálculos pequenos são fator de risco para pancreatite aguda biliar
e não câncer de vesícula.
D - INCORRETA. Cuidado! Cirurgia abdominal prévia é uma contraindicação relativa ao procedimento laparoscópico.
E - INCORRETA. Paciente não apresenta fatores de risco para coledocolitíase, não
sendo indicado CPRE.
Gabarito: A.
52 – Nos serviços que empregam a colangiografia seletiva escolha a alternativa em que não está indicada a colangiografia peroperatória:
a) Colecistite aguda há 48 horas.
b) História de pancreatite aguda biliar há 2 meses.
c) Paciente com 68 anos com passado de gastrectomia e reconstrução à Billroth II.
d) Paciente do sexo feminino, diabética, multípara e obesa.
e) Fosfatase alcalina e gama GT com valores 4 vezes
acima do normal.
D
Em todo paciente que será submetido à cirurgia de colecistectomia, por qualquer motivo, devemos avaliar a possibilidade de coledocolitíase associada, de modo que, se esta possibilidade for alta, um exame de imagem da via biliar principal possa ser indicado. Caso este exame seja positivo, a coledocolitíase deverá ser tratada no mesmo procedimento! Pois bem, alguns serviços indicam uma colangiografia peroperatória em todos os pacientes de forma rotineira. A literatura mostra que o rendimento dessa estratégia está em torno de 7%, ou seja, cerca de 7% dos pacientes, de forma geral, apresentarão um exame positivo. Ora, isso quer dizer que a imensa maioria dos pacientes (93%) não precisava do exame. Logo, em geral os serviços de cirurgia atuais têm preferido uma estratégia “seletiva”, isto é, avalia-se no pré-operatório o risco de coledocolitíase associada, e a colangiografia é realizada somente quando este risco for significativo. Quais são os parâmetros que utilizamos para estratificar o risco de coledocolitíase no pré-operatório de colecistectomia? Existe controvérsia na literatura, com os livros de referência valorizando muitos parâmetros em comum, porém, sempre há divergências. A seguir, um apanhado dos principais fatores de risco citados:
1. Antecedente de icterícia, pancreatite e/ou colangite;
2. Alterações no hepatograma, principalmente aumento de FAL e GGT; 3. Via biliar principal dilatada (> 10 mm) em USG pré-operatório, ou demonstração de cálculos em seu interior; 4. Ducto cístico dilatado (> 5 mm), ou com calibre superior ao do menor cálculo vesicular observado;
5. Evidência prévia de colelitíase (ex.: cólica biliar, cálculos visualizados em USG prévia), porém, ausência de cálculos no interior da vesícula durante o procedimento;
6. Presença de cálculo multifacetado único no interior da vesícula;
7. Cálculos palpáveis na via biliar principal durante a cirurgia;
8. Suspeita de lesão iatrogênica do colédoco durante a cirurgia ou necessidade de verificar com precisão a anatomia (ex.: realização de cirurgia com derivação biliodigestiva prévia, como uma gastrectomia com reconstrução à BII);
9. História de colecistite aguda (controverso).
Logo, como deu para perceber, a única opção possível de resposta nessa questão é sem dúvida a letra D.
53 – Em ambulatório de cirurgia geral foram atendidas três pacientes. A primeira paciente, 60 anos de idade e assintomática, realizou ultrassonografia de abdome total, como exame periódico, sendo identificada a presença de
colelitíase com múltiplos cálculos de 1 e 2 mm, ducto cístico de 2 mm, colédoco de 6 mm. A segunda paciente, 47 anos de idade, sem comorbidades, com ultrassonografia de abdome total com calcificação vesicular abrangendo cerca de 60% das paredes da vesícula, confirmada por tomografia. Ausência de dilatação de vias biliares intra-hepáticas, ducto cístico de 3 mm, colédoco de 6 mm. A terceira paciente, 50 anos de idade, colecistectomizada, com ultrassonografia de abdome total evidenciando colédoco de 10 mm com cálculo de 5 mm, ausência de dilatação de vias biliares intra-hepáticas. Diante do exposto, indique qual dessas pacientes pode ser acompanhada sem intervenção cirúrgica.
Em qual dessas 3 pacientes podemos realizar o tratamento conservador?
Vamos analisar.
A 1a: colelitíase assintomática e sem fatores de risco: conduta conservadora.
A 2a: vesícula com calcificação ou em porcelana que é fator de risco para o câncer de vesícula: a conduta é a colecistectomia.
A 3a: coledocolitíase, muito provavelmente residual: a conduta de todo caso de coledocolitíase é a retirada do cálculo. Logo, somente na primeira paciente adotamos a conduta conservadora.
54 – Associe as apresentações clínicas das patologias de via biliar aos respectivos tratamentos.
1 - Cólica biliar; 2 - Colecistite aguda; 3 - Estenose cicatricial do colédoco; 4 - Síndrome de Mirizzi tipo I; 5 - Pancreatite aguda.
( ) Hepaticojejunoanastomose em y de Roux;
( ) Colecistectomia em até 72 horas;
( ) Colecistectomia com colangiografia intraoperatória.
A sequência numérica CORRETA, de cima para baixo, da segunda coluna, é:
a) 3 - 1 - 5.
b) 3 - 2 - 5.
c) 4 - 1 - 2.
d) 4 - 5 - 1.
e) 5 - 2 - 4.
B
Os tratamentos corretos são os seguintes:
1) Cólica biliar - tratamento conservador e programação de colecistectomia videolaparoscópica eletiva. Indicação: colelitíase sintomática.
2) Colecistite aguda - colecistectomia em até 72 horas. Indicação: urgência cirúrgica/abdome agudo inflamatório.
3) Estenose cicatricial do colédoco - derivação biliodigestiva (hepaticojejunostomia em y de Roux) para transpassar a área de estenose eletiva. Indicação: risco de evolução para cirrose biliar secundária.
4) Síndrome de Mirizzi - colecistectomia convencional retrógrada (iniciada pelo fundo) e colocação de dreno de Kehr caso haja manipulação e lesão da via biliar principal. Indicação: risco de evolução para cirrose biliar secundária.
5) Pancreatite aguda - se for de origem alcoólica, dieta zero, hidratação parenteral, interrupção do álcool, analgesia e antieméticos. Se for de origem biliar, dieta zero, hidratação, analgesia, antieméticos e colecistectomia com colangiografia
intraoperatória na mesma internação.
Gabarito correto: Sequência 3 - 2 - 5. Opção B.
55 – Em pacientes com presença de pólipo de vesícula biliar ao exame ecográfico, DEVEMOS CONSIDERAR:
a) São mais frequentemente adenomas.
b) Idade maior que 60 anos e pólipo maior que 1 cm são fatores de risco associados a maior incidência de malignidade.
c) Pacientes com pólipos múltiplos assintomáticos, independente do diâmetro, devem ser operados imediatamente.
d) Em casos de grande suspeita de malignidade, deve ser preferencial a realização de colecistectomia videolaparoscópica pela menor chance de disseminação neoplásica na cavidade peritoneal.
e) Adenomiomas de vesícula são frequentemente múltiplos e pediculados, sólidos ao ultrassom.
B
Os pólipos de vesícula biliar não são achados raros, 5% da população tem pelo menos um pólipo à ultrassonografia de abdome. Geralmente, quanto à histologia, são hiperplásicos (MAIORIA) ou adenomiomatosos. Nem sempre devem ser operados, sendo indicada a cirurgia em (1) pacientes sintomáticos ou (2) naqueles com maior risco de malignidade:
1) associado à colelitíase,
(2) idade > 60 anos,
(3) diâmetro > 1 cm,
(4) crescimento documentado na USG seriada.
Lembre-se de que nesses casos, pela suspeita de carcinoma, a colecistectomia deve ser aberta (a ideia é que na videolaparoscopia há risco de a vesícula romper-se durante a cirurgia, disseminando células neoplásicas no peritônio).
Resposta: B.
56 – Paciente masculino, 42 anos, apresenta-se no pronto atendimento com quadro de dor em hipocôndrio direito, associado à náuseas e vômitos, com cerca de 12 horas de evolução. Ao exame, encontra-se anictérico e hipocorado +/IV. Abdome com sensibilidade e defesa abdominal no quadrante superior direito. Em relação a este quadro, assinale a alternativa que contenha o provável diagnóstico, o melhor exame complementar e tratamento:
a) Colecistite aguda acalculosa; tomografia computadorizada de abdome; jejum, hidratação e antibioticoterapia.
b) Colangite piogênica; ecografia abdominal; colangiopancreatografia endoscópica retrógrada.
c) Pancreatite biliar aguda; tomografia computadorizada de abdome; jejum e hidratação.
d) Colecistite calculosa crônica; ecografia abdominal; colecistostomia.
e) Colecistite aguda calculosa; ecografia abdominal; colecistectomia.
E
Como a dor está localizada no hipocôndrio direito, está associada a náuseas e vômitos e, o mais importante, possui duração maior do que 6 horas, a suspeita principal será de uma colecistite aguda calculosa. Como o autor pediu o MELHOR exame ao invés do exame padrão-ouro para o diagnóstico, deve-se escolher a ultrassonografia de abdome para avaliar as características da vesícula biliar e a associação do quadro com dilatação, ou não, da via biliar principal. Se fosse pedido o exame padrão-ouro seria a cintilografia biliar. O tratamento para esses casos é a colecistectomia, de preferência videolaparoscópica.
Gabarito: opção E.
57 – Paciente submetida à colecistectomia há quatro meses, apresenta episódios de dor em hipocôndrio direito, febre, calafrios e icterícia flutuante. O diagnóstico mais provável é:
a) Tumor de Klatskin.
b) Litíase residual de colédoco.
c) Estenose cicatricial de colédoco.
d) Hepatite pelo vírus “B”.
B
Questão que poderia ter sido melhor redigida e que por isso gera margem para dúvidas. Pacientes com dor em hipocôndrio direito + icterícia + febre com calafrio resultam na tríade de Charcot e, consequentemente, colangite aguda. No entanto, não temos essa opção entre as alternativas e, por isso, a questão poderia ter sido melhor escrita. Entendendo a banca examinadora, quando é descrita uma icterícia flutuante, devemos pensar em coledocolitíase que pode ser primária ou um cálculo residual pós-colecistectomia.
Gabarito: B.
58 – O tumor de Klatskin é de origem:
a) Biliar.
b) Esplênica.
c) Gástrica.
d) Pancreática.
e) Duodenal.
A
Questão bem tranquila. O tumor de Klatskin é um colangiocarcinoma peri-hilar. Ou seja, apresenta origem biliar.
Gabarito: A.
59 – Na etiologia do carcinoma da vesícula, estão inclusos os fatores abaixo, EXCETO:
a) Colangite esclerosante primária.
b) Cálculo biliar.
c) Obesidade.
d) Colangite.
D
Os grandes fatores de risco implicados na etiopatogênese do carcinoma de vesícula biliar estão associados à inflamação crônica do órgão:
colelitíase (incidência 7x maior, especialmente quando há sintomas - não marcaremos B), colangite esclerosante primária (não marcaremos A), vesícula em porcelana, anomalia da junção hepatobiliar, obesidade (não marcaremos C), infecção por Salmonella. A colangite é a única que não se encaixa aqui.
Resposta: D.
60 – Paciente de 50 anos, sexo feminino, procura atendimento de urgência por dor abdominal. Refere que estava assintomática até 12 horas antes, quando passou a apresentar desconforto leve em quadrante abdominal superior direito que progrediu, ao longo de 4
horas, para dor de grande intensidade. Refere alguns
episódios de vômitos nesse período. Ao exame físico,
apresentava temperatura de 38ºC, pressão arterial de
130 x 90 mmHg; anictérica; ausculta cardiopulmonar normal; abdome flácido, dolorido e com parada de movimentos respiratórios à palpação profunda de hipocôndrio direito. Qual dos exames abaixo representa a condição clínica apresentada pela paciente?
A
B
C
D
C
O quadro da paciente nos sugere fortemente a possibilidade de uma colecistite aguda calculosa! Trata-se de uma complicação ocasionada pela impactação de um cálculo no infundíbulo da vesícula biliar ou na sua via de saída mais distal, fazendo com que haja represamento de bile no seu interior por períodos prolongados, o que determina a liberação de mediadores inflamatórios. Quando se examina o abdome da nossa paciente, pode-se detectar o sinal de Murphy: pede-se para o paciente inspirar fundo ao passo em que se realiza palpação profunda do hipocôndrio direito. Haverá um momento em que o
paciente abruptamente interromperá a inspiração por
intensa dor, sendo este o clássico sinal de Murphy.
O exame MAIS USADO para seu diagnóstico é a
ultrassonografia abdominal, que mostra espessamento da parede da vesícula biliar, assim como podemos observar na imagem da alternativa C. Perceba, ainda, que o exame da letra A traz uma vesícula com cálculo no seu interior, mas sem espessamento da parede (A errada). O exame da letra B é uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, que não é o melhor exame para diagnóstico de colecistite aguda e, neste caso, simplesmente quase não mostra a vesícula e seus contornos (B errada). A tomografia da letra D mostra imagem sugestiva, um abscesso hepático (imagem hipodensa no parênquima, D errada).
Resposta: C.
61 – Paciente de 32 anos, mulher, com diagnóstico de coledocolitíase, 01 ano após colecistectomia videolaparoscópica. À colangiorressonância nota-se cálculo único em colédoco distal, com cerca de 6 milímetros no maior eixo. O colédoco mede aproximadamente 12 milímetros de diâmetro. Atualmente a doente encontra-se assintomática.
Qual a melhor conduta para o caso em questão?
a) Seguimento clínico com exames de imagem seriados.
b) Papilotomia endoscópica com remoção do cálculo.
c) Coledocolitotomia por videocirurgia e colocação de drenoem T de Kehr.
d) Papilotomia transduodenal com papiloesfincteroplastia.
e) Anastomose biliodigestiva com reconstrução em “y
de Roux”
B
Estamos diante de uma paciente com uma coledocolitíase residual de 6 mm, causando dilatação da via biliar extra-hepática (vale lembrar que o colédoco de pacientes colecistectomizados sofre uma dilatação natural, podendo chegar a 10 mm), porém assintomática! Mas é aí que devemos lembrar de um conceito importante: a coledocolitíase SEMPRE deve ser tratada, independente da presença de sintomas! E qual o método de escolha para o seu tratamento? A realização de uma papilotomia endoscópica através de CPRE! Alternativa B CORRETA.
62 – Com relação aos tumores hepáticos benignos, assinale a alternativa CORRETA:
a) Na moderna era da semiologia armada, com altos índices de precisão diagnóstica não há indicação para realização de biópsias das lesões.
b) Depois dos cistos simples, os hemangiomas são os tumores benignos mais frequentes, seguidos dos adenomas e hiperplasia nodular focal.
c) Os adenomas hepáticos estão relacionados com o uso de anticoncepcionais orais, uso de esteroides anabolizantes e doença de depósito de glicogênio.
d) Todas as alternativas anteriores estão corretas.
C
Analisando as assertivas de A a C: Os avanços na tecnologia médica nas últimas décadas estão facilitando, cada vez mais, o diagnóstico dos tumores
hepáticos. A ampla disponibilidade da ultrassonografia e da tomografia computadorizada ocasionaram um aumento considerável da identificação de tumores hepáticos benignos, gerando situações de grande ansiedade para pacientes e médicos. Por outro lado, concomitante a isso, técnicas como o estudo trifásico foram aprimoradas e podem muitas vezes determinar o diagnóstico de forma não invasiva. Apesar disso, eventualmente os achados podem ser inconclusivos e a única forma de descartar uma neoplasia maligna será através de biópsia - A INCORRETA.
B - Com exceção dos hemangiomas cavernosos, os
tumores hepáticos sólidos benignos são raros em todas as faixas etárias. Os hemangiomas são os tumores benignos mais frequentes. Estudos de autópsia chegam a reportar uma incidência de até 20% de hemangiomas na população e talvez sejam mais fidedignos que os populacionais, limitados pela utilização e sensibilidade dos métodos de imagem. Em seguida temos a hiperplasia nodular focal com uma prevalência em torno de 0,3% e por último
os adenomas, bastante raros - B INCORRETA. Apesar de ser uma neoplasia rara, pacientes com neoplasia hepática e uso de ACO de longa data devem sempre ligar o alerta para o Adenoma Hepatocelular (AHC). O maior risco ocorre em mulheres com mais de 30 anos que fazem uso de ACO por mais de 5 anos. É importante ressaltar que o uso não apenas está relacionado a uma maior incidência de adenoma (93% dos casos), como
também estes tumores tendem a ser maiores e evoluir com um maior risco de sangramento quando comparados aos que surgem em pacientes não usuárias de ACO. Os AHCs ocorrem também em associação com diabetes mellitus, glicogenose tipo I ou III, gravidez e uso crônico de esteroides anabolizantes - C CORRETA (gabarito).
63 – Qual das seguintes afirmações sobre incidência e fatores de risco para o carcinoma hepatocelular é verdade?
a) A incidência de carcinoma hepatocelular está diminuindo.
b) A esteato-hepatite não alcoólica não está associada a um risco aumentado para carcinoma hepatocelular.
c) A toxina química, produzida por espécies de Aspergillus, aflatoxina B, tem uma forte associação com o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular e pode ser encontrada em grãos armazenados em locais quentes e úmidos.
d) Menos de 5% dos indivíduos diagnosticados com carcinoma hepatocelular não têm cirrose subjacente.
e) O risco de desenvolvimento de carcinoma hepatocelular em indivíduos com infecção por Hepatite C é de 50%.
C
Questão sobre carcinoma hepatocelular. Vamos analisar as assertivas?
- A incidência de CHC está aumentando na população geral, tanto que esta é uma das neoplasias malignas mais comuns na população mundial (em especial em alguns países asiáticos com alta prevalência de Hepatite
B). Assertiva A ERRADA. - A esteato-hepatite não
alcoólica é um fator de risco crescente para CHC. Vale lembrar que QUALQUER condição que possa levar à cirrose (e a NASH é uma delas) é fator de risco potencial.
Assertiva B ERRADA. A única CERTA é a opção C:
o principal fator ambiental associado ao CHC é aflatoxina B1 produzida pelo fungo do gênero Aspergillus sp. Ele cresce em grãos armazenados em condições de alta umidade e temperatura. - Cerca de 20%, e não 5% dos pacientes com CHC não têm cirrose subjacente.
Estes pacientes são, na maioria dos casos, portadores de hepatite B crônica – que pode levar ao CHC sem o desenvolvimento de cirrose. Assertiva D ERRADA. - Algumas séries relataram ocorrência de CHC em até 20% dos portadores de cirrose pelo HCV! Considerando que nem todos os pacientes com infecção pelo HCV apresentam cirrose, concluímos que o risco de CHC ao analisarmos a população com HCV como um todo é ainda inferior a 20% – passando, portanto, “longe” de 50%. Assertiva E ERRADA.
64 – Paciente de 45 anos de idade, sexo feminino, com relato recente de dor abdominal em andar superior, associado a náuseas, vômitos, febre, calafrios, colúria e icterícia. Após investigação diagnóstica, o quadro de colecistite aguda calculosa com coledocolitíase e colangite. Submetida à papilotomia endoscópica com coledocolitotomia e colecistectomia videolaparoscópica. Duas semanas após o procedimento cirúrgico, evoluiu com dor em hipocôndrio direito, febre, calafrios e queda no estado geral. Submeteu-se à tomografia computadorizada do abdome que evidenciou a presença de abscesso hepático único, com
11 x 8 x 7 cm de diâmetros em segmento V do fígado. Assinale a alternativa INCORRETA:
a) O abscesso hepático bacteriano de origem hematogênica venoso comumente compromete segmentos do lobo direito do fígado em função da distribuição do fluxo portal.
b) Trata-se de um provável abscesso hepático de etiologia bacteriana (piogênico) em função do quadro prévio de colecistite com colangite.
c) A maioria dos abscessos hepáticos piogênicos tem flora polimicrobiana com predomínio de Gram-negativos entéricos (aeróbicos e/ou anaeróbicos).
d) O manejo da paciente envolve a realização de um procedimento para drenagem do abscesso (percutâneo ou cirúrgico) e antibioticoterapia sistêmica empírica voltada para germes Gram-positivos (vancomicina), até que se tenha o resultado da cultura pós-punção e antibiograma.
e) A obstrução biliar de natureza benigna ou maligna tem se destacado com causas comuns de abscessos piogênicos do fígado no mundo ocidental.
D
A história é simplesmente clássica: paciente com quadro de infecção das vias biliares que evolui, em um segundo momento, com abscesso hepático!
O que acontece é que a principal via de chegada de
bactérias causadoras de abscesso no parênquima hepático é ascendente (isto é, uma infecção das vias biliares acaba sendo a fonte dos micro-organismos - A certa). Uma outra via de disseminação das bactérias ao parênquima hepático é a hematogênica, acometendo predominantemente o lobo direito do fígado, que é mais ricamente vascularizado pela
veia porta do que o esquerdo (A certa). Como é fato que a obstrução das vias biliares é fator de risco para colangite, reconhece-se que também seja fator de risco para abscesso hepático (E certa). Os germes são os mesmos que causam colangite (Gram-negativos entéricos, C certa). Ora, se dissemos que a microbiota responsável pelo abscesso é frequentemente de Gram-negativos, não há como a
alternativa estar correta!
Resposta: D.
65 – Paciente de 68 anos, sexo masculino, chega ictérico, relatando que há 4 meses apresenta dor abdominal do tipo cólica em hipocôndrio direito e epigástrio, emagrecimento de 4 kg no período, e que nos últimos 15 dias notou que os olhos começaram a ficar amarelados associando-se a prurido intenso. Ao exame geral, encontra-se em bom estado geral, ictérica 2+/4+, afebril, consciente. Cardiovascular sem alterações. Abdome globoso, flácido, indolor, sem massa palpável. Os exames laboratoriais solicitados revelaram: hemograma normal, bilirrubina total = 10 mg/dl, bilirrubina direta = 7,4 mg/dl e bilirrubina indireta = 2,6 mg/dl; ALT e AST discretamente elevadas; fosfatase alcalina 400 U/L e gama GT = 900 U/L. Na ultrassonografia abdominal, visibilizou-se colelitíase, dilatação das vias biliares intra-hepáticas, colédoco normal, pâncreas não estudado devido interposição de alças, demais órgãos normais. Pergunta-se: de acordo com os achados clínicos e laboratoriais, assinale a alternativa CORRETA:
a) O paciente apresenta síndrome ictérica de origem hepática, justificada pela elevação da ALT, AST, FA e GGT.
b) O paciente apresenta síndrome ictérica de origem hepática, de provável etiologia neoplásica.
c) O paciente apresenta síndrome ictérica colestática, não sendo possível firmar corretamente a etiologia apenas com os dados apresentados.
d) O paciente apresenta síndrome ictérica colestática, tendo como etiologia a coledocolitíase.
e) O paciente apresenta síndrome ictérica de origem hemolítica, sendo necessária complementação com exames laboratoriais mais específicos.
C
Muita atenção ao resolver essa questão. Veja que o enunciado nos descreve um quadro clássico de síndrome ictérica colestática já avaliada pela USG (primeiro exame do algoritmo diagnóstico), no entanto, não nos fornece dados suficientes para descobrirmos etiologia. Este paciente deverá ser melhor avaliado através de uma colangiorressonância e/ou tomografia abdominal, métodos secundários mais acurados na investigação das causas da colestase extra-hepática.
Gabarito: C.
66 – Entre as situações abaixo, a que evolui preferencialmente com icterícia flutuante é:
a) Câncer de cabeça de pâncreas.
b) Câncer de vesícula.
c) Câncer de colédoco terminal.
d) Câncer de duodeno.
e) Câncer de papila de Vater.
E
Excelente questão. Pensou em icterícia flutuante, pensou em COLEDOCOLITÍASE (este é o normal de prova - mas esta opção não existe entre as alternativas, então, vamos em frente). Os tumores periampulares e o carcinoma de vesícula biliar (que não comumente causa icterícia) geralmente determinam amarelamento de pele e mucosas PROGRESSIVO, isto é, quanto maior o tumor, maior a obstrução biliar. Entretanto, o carcinoma da papila de Vater ter uma característica interessante. Às vezes, ele cresce tanto, mas tanto, que não é capaz de sustentar a sua própria vascularização, sofrendo necrose e, por conta disso, redução volumétrica. Tal redução permite que a bile, anteriormente com drenagem obstruída, ganhe o duodeno, resolvendo – temporariamente – a icterícia do doente e associando MELENA ao quadro, já que o tumor em necrose também sangra (e o sangue é digerido ao longo do trato digestivo).
Resposta: E.
67 – Homem, 60 anos, chega em seu consultório em bom estado geral com queixa de dor em hipocôndrio direito, náuseas e vômitos há mais ou menos 6 meses quando ingere alimentos gordurosos. Trouxe ultrassom de abdome realizado na semana anterior quando ele procurou a urgência devido a dor com a conclusão de colelitíase com cálculo de 3,0 cm no infundíbulo. Sobre este caso, é CORRETO afirmar que:
a) O paciente corre o risco de ter síndrome de Mirizzi caso evolua com icterícia.
b) O paciente tem indicação de fazer colangiorressonância.
c) O paciente deve fazer CPRE antes da colecistectomia.
d) Deve-se complementar com tomografia de abdome para melhor avaliação.
e) O ideal é esfriar o processo e fazer tratamento conservador devido a idade avançada do paciente.
A
Nos casos de colecistolitíase (ou simplesmente colelitíase), haverá indicação de investigar a via biliar principal para calculose (coledocolitíase) quando o paciente tiver alguns sinais clinicolaboratoriais, a exemplo de icterícia flutuante (sinais ausentes aqui, B e C erradas: ambos são métodos de avaliação de coledocolitíase neste contexto). Não há também por que solicitar tomografia, uma vez que a ultrassonografia de abdome é considerada o melhor exame para diagnóstico da colelitíase (D errada). Caso estivéssemos diante de uma COLECISTITE AGUDA, a conduta seria operar de urgência o paciente (sem esfriar o processo, letra D errada e descabida neste contexto). Vamos relembrar a definição de Síndrome de Mirizzi (SM)? Trata-se da obstrução extrínseca do ducto hepático comum por um grande cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula. Veja que o cálculo portado pelo paciente é suficientemente GRANDE para complicar com SM!
Resposta: A.
68 – Leia as alternativas abaixo e assinale a CORRETA:
a) O triângulo de Calot é formado pelo ducto cístico, ducto colédoco e borda inferior do fígado.
b) Durante a confecção do pneumoperitônio, verifica-se sinal de Jobert negativo.
c) A lesão de canalículos de Luschka pode ser responsável por coleperitônio no pós-operatório.
d) Pacientes diabéticos e transplantados com colelitíase assintomática não necessitam de cirurgia obrigatoriamente.
e) A colangiografia intraoperatória não é obrigatória se o paciente tiver história de icterícia.
C
O triângulo de Calot (importante marco anatômico durante colecistectomias, memorize-o!) é formado pela borda inferior do fígado, ducto cístico e hepático comum (A errada). Durante a confecção do pneumoperitônio em cirurgias laparoscópicas ou daquele de etiologia traumática uma lâmina de ar interpõe-se entre a superfície do fígado e a parede abdominal, causando uma substituição, à percussão da loja hepática, da característica macicez pelo timpanismo (sinal de Jobert - B errada). As indicações de colecistectomia em pacientes portadores de litíase vesicular assintomáticos
incluem
(1) vesícula em porcelana,
(2) pólipos de alto risco (idade > 60 anos, > 1 cm, crescimento documentado na USG seriada),
(3) cálculos grandes (> 2,5-3 cm),
(4) vesículas com anomalia congênita
(ex.: vesícula duplicada),
(5) anemias hemolíticas (ex.: anemia falciforme),
(6) portadores de um longo ducto após junção do colédoco e ducto pancreático (D certa).
Se o paciente com colelitíase vai ser operado e já teve história de icterícia, deverá passar por colangiografia intraoperatória (em busca de cálculos coledocianos causadores de icterícia - E errada). O vazamento de bile (causa de coleperitônio) no pós-operatório de colecistectomias (especialmente daquelas motivadas por colecistite aguda) pode ser ocasionado pela lesão do ducto cístico ou dos canalículos de Luschka (ductos císticos acessórios). O diagnóstico é suspeitado pela presença de febre, calafrios, dor em hipocôndrio direito, icterícia, vazamento de bile através de um dreno ou de uma ferida operatória, além de gases e anorexia persistente.
Gabarito da banca: C. Gabarito
MEDGRUPO: C e D.
69 – Analise as seguintes assertivas sobre colecistopatias:
I - A bile consiste em solução heterogênea formada por colesterol, sais biliares, lecitina, eletrólitos e água. Estima-se sua produção diária em torno de 500 a 1.500 ml;
II - Na colecistite aguda, a duração do evento e o grau de obstrução promovido pela impactação de um cálculo no infundíbulo são fatores determinantes no processo de inflamação e na progressão da doença;
III - O USG de abdome superior permite o diagnóstico da maioria dos quadros de colecistite aguda, sendo um exame de alta sensibilidade e especificidade nesta doença. Informações como, espessamento da parede vesicular, presença de
líquido perivesicular e dor à compressão do ponto cístico, ratificam o diagnóstico ultrassonográfico desta situação clínica;
IV - A fístula colecistoduodenal (síndrome de Bouveret) é a apresentação clínica mais comum das fístulas colecistoentéricas nos quadros de colecistite aguda;
V - O termo discinesia biliar se refere aos pacientes com sintomas clássicos de cólica biliar na ausência de cálculos biliares pelos métodos de imagem diagnósticos habituais, sendo portanto um diagnóstico de exclusão.
a) Todas as assertivas estão corretas.
b) Nenhuma assertiva está correta.
c) Apenas I, II, III e V estão corretas.
d) Apenas IV e V estão corretas.
e) Apenas III está correta.
C
Vamos avaliar as assertivas:
I: CORRETA: A produção diária de bile gira em torno
de 1.000 ml ao dia, no entanto, as referências aceitam valores entre 500-1.500 ml.
II: CORRETA: O ponto principal na fisiopatologia da colecistite aguda é a obstrução da vesícula biliar pela impactação do cálculo no infundíbulo ou ducto cístico.
III: CORRETA: Cuidado com essa assertiva. A USG não é o padrão-ouro para o diagnóstico da colecistite aguda (padrão-ouro é a cintilografia), no entanto, a sensibilidade e especificidade da USG são elevadas. Os aspectos que sugerem a colecistite são: parede espessada (> 3 mm), cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico e “Murphy” sonográfico.
IV: INCORRETA: A fístula mais comum é a colecistoduodenal, que leva à síndrome de “íleo biliar”. Síndrome de Bouveret é a obstrução pilórica por cálculo biliar, secundária a uma fístula entre a vesícula e o estômago (condição extremamente rara). V: CORRETA: Podemos considerar essa assertiva CORRETA! No entanto, o termo discinesia
biliar refere a um não funcionamento ideal da vesícula biliar. Com isso, o paciente pode apresentar estase biliar na vesícula e como consequência, sintomas biliares sem a presença do cálculo.
Logo, CORRETAS I, II, III e V.
Gabarito: C.
