HEPATO Vol 1 - Introdução a hepatologia; Hepatites virais agudas; Hepatites virais crônicas; Insuficiência hepática Flashcards
Introdução a hepatologia; Hepatites virais agudas; Hepatites virais crônicas; Insuficiêcia hepática
22 – Sobre as causas de hiperbilirrubinemia com predomínio de bilirrubina direta, assinale a alternativa INCORRETA: a) Coledocolitíase. b) Doenças infiltrativas hepáticas (ex.: linfoma). c) Injúrias hepatocelulares agudas (ex.: hepatites). d) Distúrbios do metabolismo das bilirrubinas (ex.: síndrome de Gilbert). e) Colangiocarcinoma.
D A questão quer saber qual alternativa NÃO traz uma causa de hiperbilirrubinemia à custa de bilirrubina DIRETA (“conjugada”). As principais causas de aumento de bilirrubina direta incluem as desordens “colestáticas” e “hepatocelulares”, por exemplo: colangiocarcinoma e coledocolitíase (colestase extra-hepática); hepatites virais, alcoólicas e por drogas, doença infiltrativa (lesão hepatocelular). A síndrome de Gilbert é causa de aumento de bilirrubina INDIRETA, devido a uma deficiência parcial leve da enzima glicuronil transferase, culminando em um lento processo de conjugação das bilirrubinas indiretas. Resposta: letra D.
1 – Mulher, 39a, com queixa de icterícia progressiva há 4 dias, adinamia e sonolência. Familiares referem períodos de confusão mental. Nega febre. Antecedentes: décimo dia pós-operatório de artroplastia de quadril esquerdo. Exame físico: regular estado geral; ictérica 2+/4; desidratada +/4+; descorada +/4+; PA = 100 x 78 mmHg; FC = 96 bpm; FR = 24 irpm; abdome: dor à palpação do epigástrio e hipocôndrio direito, ruídos hidroaéreos presentes. Neurológico: sonolenta, confusa, flapping presente. Ultrassonografia abdominal = sem alterações. Exames laboratoriais: Hb = 10,2 g/dl; leucócitos = 11.300/mm³ e plaquetas = 250.000/mm³; AST = 3.500 U/L; ALT= 5.600 U/L; bilirrubina total =18,5 mg/dl; tempo de protrombina = 150 segundos; INR = 3,8; creatinina sérica = 2,4 mg/dl. A CORRETA É: a) Há indicação de transplante hepático na dependência do valor do MELD. b) Iniciar hidratação, lactulona, nutrição parenteral e metilprednisolona. c) Iniciar antibioticoterapia endovenosa e infusão contínua de furosemida. d) Há indicação de transplante hepático com situação de priorização.
D As duas definições mais aceitas para a síndrome de Insuficiência Hepática Fulminante (IHF) são: (1) Surgimento de encefalopatia dentro de 8 semanas após o início dos sintomas, em pacientes não hepatopatas prévios. (2) Surgimento de encefalopatia dentro de 2 semanas após o início da icterícia, em pacientes hepatopatas prévios. Ora, não há menção à existência de hepatopatia prévia em nossa doente, no entanto, é evidente que ela se enquadra dentro da primeira definição que citamos, concorda? Alteração do sensório flapping (= encefalopatia) aparecendo EM CONJUNTO com icterícia e alterações laboratoriais indicativas de dano hepatocelular agudo (hiperbilirrubinemia intensa, aminotransferases muito acima de 10x o LSN, sinais de deficit sintético importante, como prolongamento do TAP/INR). Qual é a causa da IHF nesta paciente? Simplesmente não sabemos. Poderia ser, por exemplo, uma reação idiossincrásica (imprevisível) a algum medicamento recém-introduzido, porém, vale lembrar que em até 20-40% dos casos uma investigação extensa não chega a nenhuma conclusão diagnóstica. O fato é que, reconhecendo a presença desta gravíssima entidade mórbida, mesmo sem identificar a etiologia, uma importante conduta deve ser tomada: toda IHF deve ser avaliada quanto à necessidade de transplante hepático de urgência, pois esta é a única intervenção comprovadamente capaz de prolongar a sobrevida do paciente. Como fazer esta avaliação? Excelente pergunta. O prognóstico da IHF é amplamente variável e controverso na literatura, mudando, inclusive, em função da exata etiologia do quadro. Não obstante, na prática médica atual a maioria dos autores recomenda adotar os critérios do King’s College, os quais são expostos na tabela a seguir.
10 – Para responder à questão, analise as seguintes informações, considerando o gráfico abaixo: Esse gráfico se refere a qual tipo de hepatite? a) Somente A. b) Somente B. c) Somente C. d) Somente D. e) B e C.
A A hepatite viral que predomina na infância e adolescência e é endêmica em nosso meio é a hepatite A, cuja transmissão é orofecal. Em nosso meio, a hepatite B é rara nesta faixa etária, devido à ampla cobertura atual da vacinação, bem como às condutas perante a criança verticalmente exposta (vacinação + imunoglobulina hiperimune nas primeiras 12h de vida - lembrando que casos de alto risco (ex.: HBeAg positivo ou elevada carga viral na mãe) também se beneficiam do uso de tenofovir pela gestante durante o terceiro trimestre). A hepatite C incide com mais frequência em adultos, não havendo “pico” na faixa etária pediátrica/adolescente. Resposta certa: A.
12 – Na avaliação das enzimas hepáticas podemos afirmar que: a) ALT é marcador de doença crônica. b) AST é marcador de doença aguda. c) ALT/AST expressam lesão hepatocelular. d) Duas alternativas estão corretas. e) Todas as alternativas estão incorretas.
C ALT e AST são marcadores de lesão necroinflamatória hepatocelular, tanto aguda quanto crônica. Logo, A e B erradas e C certa. Vale lembrar que a relação AST/ALT pode sugerir hepatopatia crônica quando > 2, porém existe uma exceção a essa regra que é a hepatite alcoólica aguda, em que a relação também é > 2. Logo, resposta certa: C.
11 – Técnica de enfermagem do centro obstétrico de seu hospital, com esquema vacinal completo para hepatite B (1 série de 3 doses) e pesquisa de anticorpos anti-HBs menor que 10 mUI/ml, ao auxiliar uma paciente durante o banho, sofreu queda no momento em que aquela estava eliminando restos placentários com sangue que respingaram no seu olho. Os dados sorológicos da paciente-fonte eram HBsAg, Anti-HBc IgM, Anti-HCV e Anti-HIV todos reagentes, realizados 28 dias antes do acidente. É recomendável à profissional: a) Receber nova série de vacina para HBV e TARV. b) Não receber nenhuma medicação e/ou imunológico, apenas orientação pelo baixo risco de transmissão de agentes infecciosos. c) Receber todas as vacinas HAV, HBV, HCV e TARV como profilaxia. d) Receber reforço de vacina, uma dose de IGHAHB e TARV pós-exposição. e) Receber apenas uma dose de IGHAHB, porque o risco para transmissão de HIV é muito baixo.
D Exposição de mucosas (como as conjuntivas) ao sangue representa acidente biológico com alto risco de doenças hemotransmissíveis. Logo, está indicado definir o perfil sorológico do paciente-fonte, de modo a subsidiar a decisão de instituir ou não profilaxia no paciente-vítima. No caso em tela, temos uma paciente-fonte com diagnóstico firmado de hepatite B aguda (HBsAg e anti-HBc IgM positivos) que, a princípio, pode ou não ser portador de hepatite C (o anti-HCV positivo precisa ser confirmado por um HCV-RNA detectável) e também do HIV (o anti-HIV positivo precisa ser confirmado por um HIV-RNA detectável). Logo, está indicada a profilaxia, enquanto se prossegue com a investigação laboratorial do paciente-fonte! Em relação ao vírus B, verificamos inicialmente se o paciente é vacinado. Profissionais de saúde têm indicação de dosar os títulos de anti-HBs após vacinação completa (3 doses), de modo a identificar os “não respondedores” (pacientes que após vacinação completa permanecem com títulos de anti-HBs < 10 mUI/ml, o que, para todos os fins práticos, deve ser entendido como suscetibilidade à infecção). Nossa paciente, portanto, é suscetível, e por isso sua profilaxia deve consistir de imunização ativa (repetição do esquema com 3 doses da vacina) e passiva (imunoglobulina hiperimune contra o vírus B, a IGHAHB). Em relação ao HIV, está indicada a TARV com três drogas por 28 dias. Em relação ao vírus C, não há nenhuma quimioprofilaxia específica até o momento. Não obstante, a conduta é acompanhar a evolução sorológica do paciente-vítima, de modo a avaliar a necessidade de tratamento precoce em caso de infecção (o que aumenta a chance de cura da hepatite C). Desse modo, a melhor resposta para o caso em tela é a letra D.
13 – A icterícia com aumento de bilirrubina indireta está relacionada com todas as situações abaixo, EXCETO: a) Anemia hemolítica. b) Hipoalbuminemia. c) Nutrição parenteral prolongada. d) Síndrome de Rotor. e) Síndrome de Gilbert.
D Temos dois tipos de bilirrubina: (1) Direta e (2) Indireta. A primeira é aquela que já foi metabolizada dentro do hepatócito pela enzima glicuroniltransferase e a segunda é aquela que ainda não entrou no hepatócito. Todas as opções, exceto a letra D, são causas de hiperbilirrubinemia à custa da fração indireta (letra A = aumento na produção; letra B = queda no transporte plasmático, fazendo aumentar a fração livre de bilirrubina indireta; letras C e E = dificuldade para a entrada da bilirrubina indireta no hepatócito). A síndrome de Rotor é uma desordem genética em que canais na superfície biliar da membrana hepatocitária têm dificuldade para excretar a bilirrubina direta (conjugada) para o interior do canalículo biliar, levando ao seu refluxo para o sangue e, consequentemente, hiperbilirrubinemia direta. Resposta certa: D.
14 – Quanto às hepatites virais agudas, assinale a alternativa CORRETA: a) A hepatite A tem transmissão fecal-oral, apresenta período de incubação de 30 a 150 dias e não cronifica. b) A hepatite B possui transmissão vertical, parenteral e sexual, tem período de incubação de 15 a 30 dias e cronifica em 90% dos casos nos homens adultos infectados. c) A hepatite C é causada pelo HCV, um vírus DNA, que tem período de incubação de 5 a 20 dias, sendo a transmissão sexual a forma mais comum de contágio. d) A hepatite D está ligada à ocorrência da hepatite C e é um vírus DNA que pode se manifestar em dois padrões clínicos: a superinfecção e a coinfecção, sendo a superinfecção a ocorrência simultânea das hepatites C e D agudas. e) A hepatite A pode ser diagnosticada através do achado de IgM anti-HAV no soro do paciente com características clínicas e bioquímicas de hepatite aguda.
E Vamos analisar cada alternativa. Letra A: INCORRETA. De fato a hepatite A tem transmissão fecal-oral e não cronifica, mas o período de incubação é de 4 semanas. Letra B: INCORRETA. De fato a hepatite B possui transmissão vertical, parenteral e sexual, porém seu período de incubação é bastante variável, de 30 dias a 6 meses. Além disso, as chances de cronificação em um adulto são de 1-5%, em crianças a chance é de 25-50% e em recém-nascidos de 90%. Letra C: INCORRETA. O vírus C é RNA vírus, com período de incubação de 7 semanas, sendo a transmissão parenteral (drogas e transfusão) a principal forma identificável de transmissão, lembrando que em cerca de metade dos casos não identificamos a forma de transmissão. É a hepatite que mais cronifica (80-90%). Letra D: INCORRETA. O vírus da hepatite D é um vírus RNA incompleto que precisa ser envelopado pelo antígeno “s” do vírus B (HBsAg). Assim, a infecção pelo vírus D só existe em pacientes também infectados pelo vírus B. Na coinfecção temos a infecção simultânea pelos vírus D e B, e não aumenta o risco de cronificação. Já a superinfecção consiste na infecção pelo vírus D em pacientes já infectados pelo vírus B, havendo pior prognóstico neste caso, com maior chance de cronificação ou evolução fulminante. Letra E: CORRETA. A maioria dos casos de hepatite A não são sequer diagnosticados, já que em sua maioria são assintomáticos. Apenas a IgM anti-HAV já seria suficiente para o diagnóstico. Mas só iremos suspeitar na fase ictérica, quando esta existir. Gabarito: E.
15 – A respeito de doenças infectocontagiosas, julgue o item a seguir. Geralmente, o vírus da hepatite A infecta o organismo por via oral, o que origina uma infecção aguda, contagiosa e autolimitada. Esse vírus é excretado nas fezes, logo, a hepatite causada por esse agente está diretamente relacionada ao padrão de saneamento da região. a) CERTO. b) ERRADO.
A A hepatite pelo HAV apresenta distribuição mundial. A principal via de contágio é a fecal-oral, por contato inter-humano ou por água e alimentos contaminados. A disseminação está relacionada às condições de saneamento básico, nível socioeconômico da população, grau de educação sanitária e condições de higiene da população. Em regiões menos desenvolvidas as pessoas são expostas ao HAV em idades precoces, apresentando formas subclínicas ou anictéricas em crianças em idade pré-escolar. A transmissão poderá ocorrer 15 dias antes dos sintomas até sete dias após o início da icterícia. A transmissão sexual da hepatite A pode ocorrer com a prática sexual oral-anal, embora isso seja raro. A hepatite A pode ser prevenida através da utilização da vacina específica contra o vírus A1. Entretanto, a melhor estratégia de prevenção desta hepatite inclui a melhoria das condições de vida, com adequação do saneamento básico e medidas educacionais de higiene. A doença pode ocorrer de forma esporádica ou em surtos e, devido à maioria dos casos cursarem sem icterícia e com sinais e sintomas pouco específicos, pode passar, na maioria das vezes, despercebida, favorecendo a não identificação da fonte de infecção. Nos pacientes sintomáticos, o período de doença se caracteriza pela presença de colúria, hipocolia fecal e icterícia. A frequência da manifestação ictérica aumenta de acordo com a faixa etária, variando de 5 a 10% em menores de seis anos e chegando até 70-80% nos adultos. O prognóstico é excelente em quase todos os casos, sem deixar sequelas. Assim, a afirmativa está correta. Resposta: A.
16 – Durante uma campanha de prevenção de acidentes ocupacionais em ambiente hospitalar, uma mulher com 32 anos de idade, auxiliar de enfermagem, foi submetida à sorologia para hepatite C, por teste rápido presencial, revelando-se reativa. Está ansiosa, pois não entende bem o que tal resultado significa, já que “não sente nada” e “não tem ideia de como foi contaminada”. É referenciada ao Serviço de Apoio ao Trabalhador (SAT), no ambulatório do hospital, onde trabalha. Na primeira etapa de investigação, além de responder às dúvidas que a paciente apresentar durante o atendimento, é necessário que o médico do SAT priorize: a) A avaliação das provas de função hepática. b) A pesquisa de coinfecções pelo vírus HBV e HIV. c) A realização de teste de genotipagem para o HCV. d) A solicitação de teste de quantificação de carga viral do HCV.
D Paciente com teste ELISA positivo para vírus C é encaminhada a serviço de referência. A primeira conduta é confirmar o diagnóstico, tendo em vista a possibilidade de falso-positivo ou a rara cura espontânea (o ELISA anti-HCV, uma vez positivo, assim permanece, mesmo na ausência de doença). Para tanto, realizamos carga viral ou PCR quantitativo para o vírus C. Resposta: D.
17 – Assinale a alternativa que demonstra marcadores sorológicos característicos de um paciente com hepatite B aguda. a) Anti-HBc IgG não reagente, HBsAg não reagente, Anti-HBsAg reagente. b) Anti-HBsAg reagente, Anti-HBeAg reagente, HBsAg não reagente. c) HBeAg reagente, Anti-HBc IgM reagente, HBsAg reagente. d) Anti-HBc IgM não reagente, Anti-HBsAg reagente, HBsAg não reagente.
C O marcador que denota a presença do vírus B no corpo é o HBsAg. O marcador que confirma que a infecção é AGUDA é o anti-HBc IgM. Na fase aguda, em geral, o vírus está em fase replicativa, por isso é frequente que o HBeAg também seja positivo. Resposta certa: C.
18 – Paciente com quadro de hepatite viral muito grave, de início há 5 dias, evoluindo com quadro franco de insuficiência hepática, deteriorando agora com piora neurológica. Qual das medidas abaixo NÃO é adequada para o controle de dano neurológico? a) Cabeceira elevada em 45°. b) Posição neutra da cabeça. c) Manitol. d) Lactulona por sonda.
A O edema cerebral com hipertensão intracraniana é a manifestação mais temida da encefalopatia hepática e determina maior morbidade nos casos de insuficiência hepática aguda. Pode ocorrer em mais de 50% dos casos e suas consequências— hipertensão intracraniana e herniação cerebral — são as causas mais comuns de morte na insuficiência hepática aguda. Acredita-se que neurotoxinas provenientes do tubo digestivo (que não foram metabolizadas pelo fígado doente) são capazes de causar lesão nos astrócitos (gerando edema tipo citotóxico) e nas células endoteliais e membrana basal dos vasos cerebrais (gerando edema tipo vasogênico). Embora a lactulona seja a base que fundamenta o tratamento da encefalopatia hepática crônica, ela é menos eficaz em pacientes com encefalopatia aguda, e o papel dos antibióticos, como a neomicina, é desconhecido. No entanto, é válida uma tentativa com lactulose 30 ml duas a quatro vezes ao dia, ajustada para atingir duas a três evacuações ao dia, e o medicamento pode precisar ser administrado por sonda nasogástrica ou por enema retal - alternativa D ADEQUADA. Aqueles com encefalopatia nos estágios 3 e 4 devem ser intubados. A cabeça do paciente deve ser mantida em uma posição neutra, evitando a flexão ou rotação do pescoço, posições que poderiam reduzir o retorno venoso - alternativa B ADEQUADA. A cabeceira deve também ser mantida elevada entre 20 a 30 graus acima do coração para aumentar o retorno venoso. Uma elevação excessiva da cabeceira pode reduzir a PPC (Pressão de Perfusão Cerebral) e a maioria das referências não indica mais uma elevação excessiva maior que 30o - alternativa A INCORRETA. Podem ser instalados sensores extradurais para monitoramento da pressão intracraniana e identificação de edema cerebral iminente, com meta de manutenção da pressão intracraniana abaixo de 20 mmHg e a PPC acima de 70 mmHg. O tratamento então é feito com manitol, de acordo com a PIC (0,5 a 1 g/kg por infusão intravenosa durante cinco minutos e apenas se a osmolaridade sérica estiver abaixo de 320 mOsm/L). Doses repetidas de manitol podem ser necessárias para tratar aumentos recorrentes da PIC - alternativa C ADEQUADA. Outras terapias úteis incluem preservar o paciente de estímulos externos ao máximo possível, controlar a agitação e administrar hiperventilação moderada para manter a pressão parcial de dióxido de carbono entre 25 e 30 mmHg. Uma PIC persistentemente superior a 40 mmHg, refratária ao tratamento, contraindica o transplante de fígado.
19 – A vacina contra hepatite A foi introduzida no Calendário Nacional de Vacinação do SUS. Essa vacina está indicada para crianças de: a) 3 a 5 anos. b) 6 a 7 anos. c) 12 a 23 meses. d) 6 a 11 meses. e) 24 a 36 meses.
C Na época do concurso, a recomendação vigente no calendário vacinal do SUS era de que a vacina para hepatite A estaria indicada para crianças com idade entre 12 e 23 meses, devendo ser ministrado dose única da mesma dentro do referido período. Atualmente, porém, a recomendação oficial é a de que esta vacina seja ministrada, em dose única, entre 15 e 23 meses. Logo, o gabarito oficial foi a letra C, mas agora trata-se de uma questão desatualizada e sem resposta certa.
2 – Homem, 30a, realiza avaliação admissional e é encaminhado a unidade básica de saúde por exame alterado (ALT = 60 U/L). Solicitado investigação sorológica: AgHBs: reagente; Anti-HBs: não reagente; Anti-HBc: reagente; AgHBe: não reagente; Anti-HBe: reagente; sorologia hepatite C: não reagente; sorologia hepatite A: IgG reagente, IgM não reagente. A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA E CONDUTA SÃO: a) Hepatite B crônica ativa, solicitar HBV DNA quantitativo. b) Hepatite B resolvida, seguimento ambulatorial. c) Hepatite B crônica ativa, iniciar tenofovir ou entecavir. d) Hepatite B aguda, seguimento ambulatorial.
A O HBsAg positivo indica a presença do vírus B no corpo do paciente. O anti-HBs negativo mostra que o paciente não conseguiu eliminar o vírus, a despeito de ter suprimido sua replicação (anti-HBe positivo, ausência do HBeAg no sangue). Um anti-HBc positivo, sem maiores especificações (IgG ou IgM?), se refere ao “anti-HBc total”, ou seja, dosagem de ambas as classes de anticorpos sem diferenciação. Assim, não poderíamos pensar em hepatite B aguda, pois para tanto deveríamos especificar a presença de um anti-HBc IgM positivo. Ora, uma sorologia negativa para o vírus C essencialmente descarta essa doença e uma IgG anti-HAV reagente revela apenas que o paciente já teve contato prévio com este vírus que não promove hepatopatia crônica (ou então que ele foi devidamente vacinado). Como existe aumento de aminotransferase (ALT “tocada”), podemos deduzir que o vírus B, presente em seu corpo, está causando agressão hepatocelular, a despeito do fato de não se proliferar mais com elevadas taxas replicativas. Logo, trata-se provavelmente de uma “hepatite B crônica ativa”, sendo necessário avaliar a carga viral através da dosagem de HBV-DNA quantitativo. Resposta certa: A.
20 – Com relação aos pacientes portadores de hepatite C crônica e, de acordo com o novo protocolo do Ministério de Saúde, os pacientes portadores do vírus da hepatite C, forma crônica, monoinfectados, com genótipo 1a e 1b, terão tratamento indicado com: a) Interferon + ribavirina por 24 semanas. b) Sofosbuvir + simeprevir por 12 semanas. c) Interferon peguilado + simeprevir por 24 semanas. d) Sofosbuvir + daclatasvir por 24 semanas. e) Boceprevir + ribavirina por 12 semanas.
B O tratamento do genótipo 1 do HCV, na atualidade, tem como primeira escolha a combinação de sofosbuvir + simeprevir por 12 semanas. Ambos os medicamentos são feitos pela via oral, uma vez ao dia. Como opção, temos a possibilidade de fazer sofosbuvir + daclatasvir, mas também por 12 semanas (logo, letra D errada). Lembre-se de que telaprevir e boceprevir foram abolidos do protocolo terapêutico. Resposta certa: B.
21 – Homem, 38 anos, técnico de enfermagem, hígido e sem antecedentes mórbidos, acidenta-se com agulha utilizada em punção venosa de paciente com diagnóstico de hepatite (sorologias positivas para vírus da hepatite B e negativas para HIV). Sorologias do profissional: HBsAg: não reagente; anticorpo anti-HBs: reagente; anti-HBc IgG: não reagente. Essa sorologia indica: a) Vacinação prévia para hepatite B. b) Infecção prévia pelo vírus da hepatite B. c) Infecção aguda pelo vírus da hepatite B. d) Necessidade de revacinação para hepatite B.
A Anti-HBc IgG não reagente indica que não houve infecção prévia pelo HBV e o anti-HBs reagente é resultante de vacinação prévia contra o vírus. A positividade de anti-HBs e a ausência de HBsAg falam contra infecção aguda pelo vírus, traduzindo imunidade. Resposta: letra A.
23 – Uma menina de nove anos é levada pela mãe para atendimento, devido à queixa de náuseas e vômitos alimentares há três dias, acompanhados de diminuição da aceitação da dieta. A mãe refere, ainda, mudança na cor da urina e nega outros sintomas. A história social aponta para más condições sanitárias, mas as imunizações disponíveis na rede pública estavam atualizadas e a história familiar mostra que, além dos pais, um irmão de quatro anos e outro de dez meses de idade, todos saudáveis, moram com a paciente. O exame físico mostra uma escolar em bom estado geral, lúcida, cooperativa, atenta ao meio, corada, hidratada, acianótica, anictérica e com as extremidades bem perfundidas; PA = 100 x 55 mmHg e FC = 84 bpm; a palpação do abdome revela-se dolorosa no hipocôndrio direito e a percussão mostra uma hepatimetria de 7 cm. O exame urinário demonstrou: densidade de 1.020, ausência de nitrito e glicose, presença de urobilinogênio e bilirrubina ++, 4 leucócitos e 3 hemácias por campo; a bilirrubina sérica total era de 1,3 mg%, com 0,9 mg% da fração direta, a alanina aminotransferase de 380 U/L, a aspartato aminotransferase de 495 U/L, a gamaglutamil transpeptidase de 65 U/L, a fosfatase alcalina de 450 U/L, a glicemia de 80 mg%, a albuminemia de 4,5 mg%, o tempo de protrombina de 10 segundos e o INR de 1,0. Uma sorologia para hepatite A revelou IgG e IgM reagente. Considerando esse caso, cite dois exames laboratoriais, entre os solicitados no caso que, se anormais, indicariam gravidade da disfunção hepática.
O anti-HAV IgM positivo confirma o diagnóstico de hepatite A aguda num contexto apropriado. Atualmente, sabemos que a vacina para hepatite A faz parte do calendário vacinal básico do SUS (desde janeiro de 2016 recomenda-se a administração de dose única aos 15 meses de vida). Todavia, quando essa menina — hoje com 9 anos — tinha 1 ano de idade, a vacina ainda não estava indicada no calendário vacinal básico disponível na rede pública, pois foi uma aquisição recente. Logo, não devemos estranhar o diagnóstico atual. Seja como for, a questão está perguntando que exames laboratoriais denotariam GRAVIDADE DA DISFUNÇÃO HEPÁTICA, isto é, que exames mensuram a “função hepática” propriamente dita? O fígado é um órgão dotado de múltiplas funções imprescindíveis à vida, mas aquela que pode ser facilmente avaliada pelo laboratório, inclusive com exames geralmente solicitados de rotina, é a função SINTÉTICA. Quase todas as proteínas do plasma (principal exceção: imunoglobulinas) são sintetizadas pelos hepatócitos, o que inclui a albumina e os fatores de coagulação. Faz parte da função sintética hepática, também, a manutenção da glicemia de jejum, o que é levado a cabo pela glicogenólise e, posteriormente, pela gliconeogênese. Desse modo, dentre os exames que o enunciado cita, aqueles que poderiam servir como parâmetros da função sintética hepática são: glicemia, albuminemia e o TAP/INR.
24 – Em paciente feminina, 45 anos, com cirrose hepática pelo vírus B mutante pré-core, os marcadores virais sorológicos devem mostrar anti-HBc IgG + além de: a) HBsAg +, HBeAg -, anti-HBe +, DNA HBV < 2.000 UI. b) HBsAg +, HBeAg +, anti-HBe -, DNA HBV > 20.000 UI. c) HBsAg -, HBeAg -, anti-HBe -, DNA HBV indetectável. d) HBsAg -, HBeAg +, anti-HBe -, DNA HBV > 20.000 UI. e) HBsAg +, HBeAg -, anti-HBe +, DNA HBV > 20.000 UI.
E A paciente deve apresentar HBsAg positivo, uma vez que apresenta infecção crônica pelo HBV; pacientes com mutação pré-core apresentam replicação viral, porém há falha na expressão do HBeAg, que é negativo, e anti-HBe apresenta-se positivo. Nesse caso, a replicação do vírus é demonstrada por altos níveis de DNA-HBV no soro. Resposta: letra E.
25 – Uma criança de 9 meses tem história de ter tido contato próximo com caso confirmado de hepatite A há 10 dias. Para a profilaxia desta criança, recomenda-se: a) Apenas medidas de suporte, pois o contato ocorreu há mais de 7 dias. b) Administração de imunoglobulina humana normal, pois o contato foi há menos de 14 dias. c) Administração de imunoglobulina humana intravenosa, pois, apesar de o contato ter ocorrido há mais de 7 dias, a via intravenosa pode promover a prevenção da doença. d) Administração de vacina contra hepatite A, pois o contato foi há menos de 14 dias. e) Administração de imunoglobulina específica anti-hepatite A.
B A profilaxia pós-exposição à hepatite A está indicada até 14 dias (2 semanas) após a exposição. Ela pode ser realizada com vacina ou imunoglobulina padrão (imunoglobulina humana normal), porém nos pacientes com mais de 1 ano até 40 anos de idade a vacina é preferida. A imunoglobulina deve ser administrada nos seguintes casos: crianças com menos de 1 ano de idade ou indivíduos com > 40 anos, imunodeprimidos, portadores de doenças crônicas ou naqueles com contraindicação à vacina. Como o paciente em tela tem menos de 1 ano e possui indicação de profilaxia. Resposta certa: B.
26 – Paciente de sexo masculino, 18 anos de idade, apresenta- se à clínica rural com náuseas, vômitos, anorexia, desconforto abdominal, mialgias e icterícia. Relata uso ocasional de álcool e sexualmente ativo. Descreve uso de heroína e cocaína “algumas vezes no passado”. Trabalha como cozinheiro em um restaurante local. Perdeu cerca de 15,5 kg desde a última visita à clínica e parece emaciado, com aparência doentia. Ao exame, constata-se que apresenta esclera ictérica e fígado palpável e doloroso abaixo do rebordo costal direito. A respeito da hepatite aguda, qual das opções a seguir é verdadeira? a) Não é possível distinguir as etiologias virais utilizando apenas os critérios clínicos. b) Com base na idade e nos fatores de risco, é provável que o paciente tenha infecção por hepatite B. c) Ele não apresenta o vírus da hepatite E, já que infecta apenas mulheres grávidas. d) Este paciente não pode ter hepatite C, pois a apresentação é muito aguda. e) Este paciente não apresenta hepatite A em virtude da apresentação muito fulminante.
A Todas as hepatites virais podem causar o mesmo quadro sindrômico agudo de lesão hepatocelular, isto é, clinicamente não é possível distinguir a etiologia. Somente exames laboratoriais (sorologia ou biologia molecular) conseguem identificar o exato agente causal. Este paciente, pelos seus fatores de risco, pode ter tanto uma hepatite B quanto uma hepatite C. Não é impossível que ele tenha uma hepatite E, mas é muito pouco provável, já que se trata de infecção endêmica na Índia e no Sudeste Asiático. Todavia, a letra C está errada porque o conceito nela expresso não é verdadeiro: o vírus E infecta qualquer pessoa — o que acontece é que ele provoca doença mais grave em gestantes. Logo, resposta certa: A.
27 – Dentre as alternativas abaixo, assinale aquela que contém somente as vasculites que apresentam associação com hepatites virais: a) Poliarterite nodosa, crioglobulinemia. b) Vasculite leucocitoclástica, granulomatose de Wegener. c) Poliarterite nodosa, vasculite leucocitoclástica. d) Granulomatose de Wegener, crioglobulinemia. e) Poliarterite nodosa, granulomatose de Wegener.
A Algumas síndromes vasculíticas podem estar associadas a certos tipos específicos de infecção. Por exemplo: sabe-se que uma parcela significativa dos portadores de poliarterite nodosa apresenta HBsAG positivo, geralmente em um contexto de elevadas taxas de replicação do vírus da hepatite B (algumas fontes mais recentes falam em 17% dos pacientes, enquanto outras, mais antigas, colocam a associação em torno de 30%). O mecanismo desta associação é o seguinte: o corpo produz anticorpos contra os antígenos virais circulantes, o que acaba levando à formação de complexos antígeno-anticorpo que se depositam na parede vascular (dos vasos de médio calibre) acarretando inflamação. A hepatite C, por outro lado, se associa à produção de crioglobulinas em 5-15% dos pacientes. Sabemos que existem 3 tipos de crioglobulinemia, e aquela associada à hepatite C crônica é a tipo II (crioglobulinemia “mista”: presença de IgM com atividade de fator reumatoide IgG policlonal). Alguns portadores de crioglobulinemia desenvolvem vasculite crioglobulinêmica, principalmente tratando-se da crioglobulinemia tipo II. Logo, diante do diagnóstico de crioglobulinemia/vasculite crioglobulinêmica, hoje em dia, é considerado MANDATÓRIA a pesquisa de infecção pelo HCV. A taxa de positividade nos portadores de vasculite beira os 95%. Resposta certa: A.
28 – Em relação à Gamaglutamil Transferase (GGT), é INCORRETO afirmar que: a) O fígado é o órgão mais rico em atividade GGT, sendo que esta atividade é maior ao nível dos canais biliares e nos polos dos hepatócitos. b) Existe uma alteração do valor sérico da GGT na chamada síndrome dismetabólica. c) O aumento da GGT acompanhado do aumento da fosfatase alcalina, das bilirrubinas e das transaminases, pode conduzir a uma hipótese diagnóstica de coledocolitíase ou de colangite esclerosante. d) A GGT tipo 2 – GGT II – pode ser um marcador, junto à alfa fetoproteína, que auxilia no diagnóstico do Carcinoma Hepatocelular (CHC).
A Questão sobre a gama GT! Analisando as alternativas: a) Embora a importância clínica da gamaglutamil transferase esteja ligada às doenças do fígado e das vias biliares, sua maior concentração é encontrada no tecido renal (INCORRETA). b) Diversos estudos recentes mostram que existe associação da elevação da GGT com as diversas morbidades da síndrome metabólica (CORRETA). c) A presença de um hepatograma alterado, com elevação tanto da FA como da GGT, nos faz pensar em doenças com predomínio colestático, como coledocolitíase e colangite esclerosante (CORRETA). d) A isoenzima GGT II costuma estar presente em níveis elevados em pacientes com carcinoma hepatocelular, auxiliando no diagnóstico desta neoplasia. Resposta: letra A.
29 – Paciente vem à consulta para mostrar alguns exames que foram solicitados por outro médico há 5 dias, devido à icterícia apresentada. No exame, constam HBsAg positivo, com IgM anti-HBc. Qual o diagnóstico desse paciente? a) Hepatite crônica por vírus B. b) Hepatite crônica por vírus A. c) Hepatite aguda por vírus B. d) Hepatite aguda por vírus A. e) Hepatite crônica agudizada.
C Após o contágio, o HBsAg pode ser detectado no soro dentro de poucas semanas, antes mesmo da manifestação de qualquer sintomatologia. Assim, quando o paciente desenvolve os primeiros sintomas inespecíficos da fase prodrômica, já é possível o diagnóstico sorológico da hepatite B. O anti-HBc IgM é marcador de hepatite B AGUDA, enquanto que o IgG marca a CRÔNICA. Gabarito: opção C.
3 – Médico residente, 25 anos, sofre acidente perfurocortante com agulha durante procedimento invasivo em paciente com infecção por vírus das hepatites B e C, mas HIV negativo. Exames laboratoriais iniciais: HBsAg negativo; anticorpo anti-HBs positivo e IgG anti-HBc negativo. O quadro laboratorial sugere: a) Vacinação prévia para hepatite B. b) Infecção aguda pelo vírus da hepatite B. c) Infecção prévia pelo vírus da hepatite B. d) Suscetibilidade à infecção pelo vírus da hepatite B.
A A vacina contra hepatite B é uma vacina recombinante que contém apenas o HBsAg. Logo, o único anticorpo induzido pela vacinação é o anti-HBs, que é justamente o anticorpo “protetor”, aquele capaz de evitar a infecção. Nosso residente está de parabéns, pois antes de passar na prova completou corretamente seu esquema vacinal e está protegido contra essa doença! Resposta certa: A.
30 – Paciente com 28 anos queixa-se de náuseas, vômitos, fraqueza e mialgia que iniciaram há 10 dias, com febre até 39ºC aferida. Há 2 dias, passou a apresentar icterícia, colúria e acolia e queixa de dor no hipocôndrio direito, contínua, com sensação de peso. Nega uso de álcool de forma abusiva, informação confirmada pela esposa presente à consulta. Nega uso de medicações, chás ou ervas, com exceção do uso recente de paracetamol 1 g/24h para dor e febre. Ao exame físico, apresenta icterícia intensa, dor à palpação de hipocôndrio direito e hepatimetria de 16 cm. Os exames complementares demonstram: ALT: 2.352 UI/ml; AST: 1.839 UI/ml; BT: 24 mg/dl; BD: 19,7 mg/dl; RNI: 1,2. Sorologias demonstram HBsAG positivo; anti-HBc IgM positivo; HBeAG positivo; anti-HBe negativo; anti-HBs negativo; anti-HAV total positivo; anti-HCV negativo; FAN negativo; anticorpo antimúsculo liso 1:80. Qual o diagnóstico desta situação clínica? a) Hepatite aguda A. b) Hepatite aguda B. c) Hepatite aguda C. d) Hepatite autoimune. e) Hepatite medicamentosa.
B Ninguém duvida que estamos diante de um clássico episódio de hepatite aguda, daqueles “de livro”, com diversas alterações clínicas e laboratoriais típicas desta condição. Contudo, a banca quer um pouco mais: saber qual seria o diagnóstico etiológico. E para nos ajudar, fornece os seguintes resultados de exames complementares: HBsAG positivo; anti-HBc IgM positivo; HBeAG positivo; anti-HBe negativo; anti-HBs negativo; anti-HAV total positivo; anti-HCV negativo; FAN negativo; anticorpo antimúsculo liso 1:80. Vamos às opções fornecidas: vírus C raramente causa hepatite aguda. E a hepatite autoimune muito menos. O padrão, em ambas as condições, é a hepatite crônica insidiosa. Mas e esse antimúsculo liso, não indica hepatite autoimune? Pessoal, é comum encontrarmos uma variedade de autoanticorpos durante a fase da hepatite aguda, entre eles antimúsculo liso, fator reumatoide, FAN, anti-LKM1, anti-LKM3. Logo, não podemos achar que estamos diante de um caso de HAI “só” por causa do antimúsculo liso. Hepatite medicamentosa com 1 g/dia de paracetamol também não faz sentido, é uma dose baixa (bem abaixo do valor mínimo de 4 g/dia, que é quando geralmente “começam” a ocorrer casos de hepatotoxicidade pelo paracetamol). Logo, ficaremos entre os vírus A e B. Então, o que os exames fornecidos nos sugerem? O laboratório é característico de hepatite B aguda em fase replicativa (HBsAG positivo, anti-HBc IgM positivo, HBeAG positivo, anti-HBe negativo, anti-HBs negativo). Um paciente que apresente esses resultados de exames COM CERTEZA apresenta hepatite B aguda. Não há dúvida quanto a isso. A resposta da questão está dada. Mas e o anti-HAV total positivo? Este exame confundiu muitos alunos na hora da prova. Não indica nada, pois pode ser IgM ou IgG. E não deveríamos pedir outro exame para sabermos se é IgM ou IgG? A não ser que suspeitássemos que ele apresenta hepatite aguda pelos vírus A e B ao mesmo tempo, uma vez que, em relação ao vírus B, já temos certeza que ele apresenta hepatite B aguda. Ou seja, seria uma raridade da raridade que o anti-HAV IgM viesse positivo. Logo, o que é esse anti-HAV total positivo? Muito provavelmente IgG, indicando contato prévio com o vírus A (doença ou vacinação). Melhor resposta, portanto, opção B.
31 – Paciente U.L.T.R., 50 anos, deu entrada no pronto- socorro do HUOP com quadro clínico de icterícia apresentando níveis séricos de bilirrubinas de 3 mg/dl. Tendo por base o caso clínico descrito acima, é INCORRETO afirmar: a) A icterícia neste paciente é observada no exame físico realizado com luz solar. b) Na investigação diagnóstica deste caso clínico entre as possíveis hipóteses benignas de obstrução extra-hepática destaca-se a obstrução do colédoco por cálculos da via biliar como a mais frequente. c) O diagnóstico de síndrome de Gilbert pode ser cogitado caso apresente hiperbilirrubinemia predominantemente não conjugada; enzimas hepáticas normais e sem evidência de hemólise. d) Este paciente pode ser portador de hepatite crônica por vírus da Hepatite B, caso apresente história de icterícia de instalação lenta, associado a sintomas dispépticos, astenia, além da colúria frequentemente associada com acolia fecal e prurido. e) Caso este paciente apresente um diagnóstico de doença hemolítica, as fezes estarão com coloração normal.
D A luz natural do sol é muito melhor para evidenciar a icterícia ao exame físico do que a luz artificial, principalmente a luz fria das lâmpadas comumente utilizadas nos serviços hospitalares. Tal assertiva é ainda mais verdadeira para as icterícias discretas, como deve ser o caso do nosso paciente, cuja bilirrubina sérica está um pouco acima do limiar para o surgimento de icterícia, que é 2,5 mg/dl (A correta). A coledocolitíase é a principal etiologia de obstrução biliar extra-hepática BENIGNA (B correta). A síndrome de Gilbert é um distúrbio bastante comum (prevalência de 7% na população caucasiana) caracterizado por um defeito na captação da bilirrubina pelos hepatócitos, gerando graus discretos de hiperbilirrubinemia geralmente à custa de um predomínio da fração indireta. O restante do hepatograma — bem como o hemograma — desses indivíduos é absolutamente normal (C correta). A hipocolia ou acolia fecal (diminuição ou perda da coloração escura característica das fezes, respectivamente, que passam a ter um aspecto brancacento descrito como “massa de vidraceiro”) são achados característicos da síndrome de colestase (obstrução biliar levando a uma diminuição da secreção de bile no lúmen intestinal). Quando o paciente está ictérico por conta de uma doença hemolítica, as fezes, por definição, têm que manter sua coloração habitual, pois a secreção de bile no intestino está preservada (E correta). Enfim, as hepatites virais crônicas, como a hepatite B, são doenças que promovem icterícia com padrão “hepatocelular”, isto é, sinais e sintomas de lesão dos hepatócitos, e não com um padrão “colestático” (sinais e sintomas de obstrução biliar). Como vimos, o achado de acolia fecal é característico da colestase grave, falando contra a hipótese de hepatite B crônica isolada. Resposta certa: D.
32 – Paciente masculino, 46 anos, assintomático, realizou exames sorológicos admissionais, pois passou em um concurso público. Os resultados foram: HBsAg: não reagente, anti-HBs: reagente, anti-HBc IgM: não reagente, anti-HBc total: reagente. Com relação a esse caso, pode-se afirmar que o paciente: a) É portador da infecção crônica pelo Vírus da Hepatite B (VHB). b) Apresenta imunidade vacinal ao VHB. c) Apresenta imunidade após infecção pelo VHB. d) Necessita realizar outros exames para confirmar a infecção VHB.
C Diante do achado de anti-HBs reagente e HbsAg não reagente estamos diante de um paciente com imunidade contra o vírus B. Para saber se essa imunidade é adquirida por meio de vacinação ou natural após infecção prévia, recorremos ao anti-HBc, que se positivo demonstra contato prévio com o vírus. O fato de o anti-HBc IgM estar negativo corrobora o fato de a infecção já estar curada. Gabarito: letra C.
33 – Homem, 51 anos, assintomático, traz resultado da sorologia anti-HCV reagente. Com relação a esse caso, pode-se afirmar que: a) É portador da infecção crônica pelo Vírus da Hepatite C (VHC). b) Apresenta imunidade após infecção pelo VHC. c) Necessita realizar outro exame para confirmar ou não a infecção atual pelo VHC. d) Há uma remota possibilidade da manutenção da infecção pelo VHC.
C Um paciente que apresenta anti-HCV positivo deve ser submetido à dosagem do HCV RNA pela técnica de PCR para afastarmos um anti-HCV falso-positivo. Lembrando que a hepatite C é a forma de hepatite crônica que mais cronifica (80-90%). Gabarito: letr a C.
34 – O diagnóstico sorológico da hepatite crônica pelo vírus B é confirmado pelo achado: a) HBsAg –, anti-HBc +, anti-HBs +. b) HBsAg +, anti-HBc –, anti-HBs +. c) HBsAg +, anti-HBc +, anti-HBs –. d) HBsAg –, anti-HBc +, anti-HBs –.
C A hepatite B crônica é caracterizada pela persistência de HbsAg no sangue por mais de 6 meses, assim como por anti-Hbs não reagente. Anti-HBc total positivo indica contato com o vírus, o IgM indica infecção aguda e o IgG pode indicar infecção crônica ou já curada. Para diferenciar olhamos anti-HBs que é negativo na infecção crônica e positivo na infecção curada.
