GASTRO Vol 1 - Esôfago, Estômago e Duodeno Flashcards
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP
1 – Paciente de 40 anos de idade relata dificuldade persistente para deglutir alimentos sólidos há um ano e para líquidos há dois meses, acompanhada de regurgitação, mas sem pirose. Refere, às vezes, desconforto retroesternal e tosse após alimentação. Nega emagrecimento, contato com barbeiro, etilismo ou tabagismo. O exame físico é normal. Qual é o provável diagnóstico e qual deve ser o primeiro exame para fins de diagnóstico?
a) Espasmo esofágico difuso e manometria esofágica.
b) Esofagite eosinofílica e endoscopia digestiva alta.
c) Acalásia idiopática e estudo contrastado com bário.
d) Refluxo gastroesofágico e pHmetria de 24 horas.
e) Disfagia lusória e angio-TC do pescoço e do tórax.
O espasmo esofagiano difuso é caracterizado por crises recorrentes de dor torácica angina-símile, sem necessariamente ter relação com a alimentação (por ser um distúrbio de caráter “funcional”, os sintomas aparecem a qualquer momento, tipicamente se agravando em períodos de maior estresse psíquico). Esta condição pode cursar com disfagia, porém, tal sintoma se manifesta, geralmente, apenas no momento da dor (A ERRADA). A esofagite eosinofílica cursa com disfagia de condução e episódios de “impactação” de alimentos sólidos, porém, a ingesta de líquidos costuma estar preservada e o paciente, geralmente, tem sintomas proeminentes “tipo” DRGE (pirose e regurgitação). Tais sintomas, no entanto, não melhoram com o tratamento clínico antirrefluxo (ex.: IBP e procinéticos) - B ERRADA. O quadro descrito até poderia representar uma das complicações da DRGE: a estenose péptica do esôfago. Contudo, nesta circunstância certamente haveria uma história prévia importante de sintomas como pirose e regurgitação (intensos e de longa data) - D ERRADA. A disfagia lusória é uma entidade extremamente rara em que a disfagia pode ser explicada pela compressão extrínseca do esôfago por uma anomalia vascular, tipicamente no arco aórtico (como uma artéria subclávia direita anômala). Logo, pela sua baixa probabilidade, não vamos pensar neste diagnóstico a princípio (E ERRADA). Enfim, os sinais e sintomas descritos pelo enunciado são altamente sugestivos de ACALÁSIA ( deficit de relaxamento do esfíncter esofagiano inferior - o EEI). Nesta condição, o paciente apresenta disfagia de condução progressiva, de lenta evolução, inicialmente para sólidos e posteriormente para sólidos líquidos, havendo dilatação esofagiana a montante do ponto de estenose. Justamente por causa dessa esofagomegalia crescente, começa a haver retenção de alimentos e saliva no lúmen esofágico, causando sensação de desconforto pós-prandial, regurgitação e aspiração (tosse) e, classicamente, halitose. Um método de imagem do esôfago é indicado, sendo o mais usado a esofagografia baritada (que pode revelar a existência de um dolicomegaesôfago). Em áreas endêmicas para a doença de Chagas, a esofagopatia chagásica passa a ser o diagnóstico mais provável perante o quadro clínico da acalásia. Em áreas não endêmicas, por outro lado, o mais provável passa a ser a ACALÁSIA IDIOPÁTICA, condição que predomina em homens por volta dos 40 anos de idade, sendo caracterizada por uma degeneração primária e de etiologia desconhecida dos interneurônios do plexo mioentérico da parede esofagiana. Resposta certa: C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA USP – SP
2 – Homem, 55 anos de idade, há 6 meses apresenta dor epigástrica que piora após a alimentação, com períodos de acalmia. Relata emagrecimento de 6 kg nesse período (peso inicial de 80 kg) e possui antecedentes de tabagismo (20 anos-maço). Ao exame, as mucosas estão descoradas 1+/4+ e refere dor moderada a palpação profunda do epigástrio, sem sinais de peritonite. A endoscopia digestiva alta demonstra lesão na incisura angularis.
Qual a conduta subsequente mais adequada?
a) Pesquisa de Helicobacter pylori.
b) Antrectomia e gastroduodenostomia.
c) Tratamento com bloqueador da bomba de prótons.
d) Biópsia endoscópica dos bordos da lesão.
Em todo paciente acima de 45 anos com sintomas dispépticos, a endoscopia digestiva alta está indicada devido à crescente prevalência de câncer gástrico a partir deste marco etário. Uma úlcera com bordos elevados, como na figura, aliada a um histórico de anemia, são fatores que aumentam a probabilidade pré-teste de neoplasia. O diagnóstico só pode ser definitivamente confirmado por meio de biópsia, logo, tal exame é mandatório neste caso. Resposta certa: D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP
3 – Homem, 72a, com disfagia progressiva há 6 meses, anorexia e emagrecimento, foi diagnosticado com câncer de terço médio do esôfago. No estadiamento detectou-se disseminação local com invasão da aorta e brônquio fonte esquerdo, metástases ganglionares mediastinais e fígado. QUAL A JUSTIFICATIVA PARA O COMPORTAMENTO AGRESSIVO DESTE TIPO DE CÂNCER?
a) Estar localizado no terço médio do esôfago.
b) O tipo histológico mais comum ser o adenocarcinoma.
d) A ausência da camada serosa do esôfago.
Conceito simplesmente CLÁSSICO, que todos devem conhecer! Uma das peculiaridades do esôfago que o diferencia dos demais segmentos do tubo digestivo é justamente o fato de não haver uma camada serosa o revestindo. O esôfago transita pela cavidade torácica, e não há peritônio nesta topografia (as únicas serosas dentro do tórax são as pleuras e o pericárdio, que revestem pulmão e coração, respectivamente). A ausência de tal camada tecidual não é mero detalhe sem sentido prático, não! A serosa presente nos demais segmentos gastrointestinais constitui barreira física que dificulta a disseminação locorregional de neoplasias malignas oriundas da própria parede digestiva! Este é um dos motivos que explica porque o Ca de esôfago é tão agressivo: quando se chega ao diagnóstico, em geral, a doença já está muito avançada, sem possibilidade de cura. Resposta certa: D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ
4 – Homem, 58 anos, refere gastrectomia parcial a BII há cerca de 1 ano devido a úlcera péptica pré-pilórica estenosante. Há 2 meses queixa de desconforto e dor em região epigástrica tipo cólica, diária, que alivia imediatamente após vômitos biliosos. Nega diarreia e constipação. O diagnóstico mais provável é:
a) Síndrome de alça eferente.
b) Síndrome de alça aferente.
c) Gastrite alcalina.
d) Síndrome de Dumping.
p>Na reconstrução à Billroth II, o coto gástrico é anastomosado ao delgado de forma terminolateral, isto é, a borda do coto gástrico é anastomosada à parede lateral do jejuno, sendo o coto duodenal “pendente” suturado em fundo cego. É justamente esse coto duodenal pendente que pode ocasionar a famosa - síndrome da alça aferente. A finalidade de se deixar este segmento intestinal como uma alça aferente é permitir o escoamento do suco biliopancreático por ali. O alimento passa do lúmen gástrico para o jejuno, misturando-se com o suco biliopancreático que vem do duodeno (alça aferente). Eventualmente (em particular quando o segmento de alça aferente é muito longo), pode haver obstrução transitória do lúmen duodenal por kinking (dobradura), ou então por torção, hérnia, aderência ou outros mecanismos menos frequentes. Quando isso acontece, o acúmulo de suco biliopancreático retido provoca distensão da alça e dor abdominal aguda crescente, sendo rapidamente aliviado quando a obstrução da alça aferente é desfeita (geralmente por força do próprio aumento de pressão na alça) e seu conteúdo ganha o estômago, sendo eliminado como vômito “bilioso”. Repare que não há como tal problema acontecer na reconstrução a BI, já que nesta configuração a anastomose gastroduodenal é terminoproximal (coto gástrico diretamente anastomosado com o início do segmento duodenal - quer dizer, o duodeno não fica como alça cega pendente). A síndrome de alça eferente é secundária a uma obstrução do jejuno pós-anastomose, e se comporta como uma obstrução intestinal qualquer (quer dizer, o quadro tende a ser persistente, não havendo melhora após os vômitos, sendo esperada também a existência de constipação). A gastrite alcalina (por refluxo do suco biliopancreático para o estômago) também provoca dor e vômitos “biliosos”, porém, como um processo inflamatório persiste na mucosa (gastrite), não há melhora rápida e completa após vomitar. O dumping também acontece na reconstrução a BII, porém, seu quadro clínico é bastante diferente daquele apresentado aqui (dor abdominal, taquicardia, tonteira, sudorese, às vezes hipoglicemia). Logo, resposta certa: B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – RJ
5 – No ocidente, tem-se observado um aumento na incidência de adenocarcinoma do esôfago em relação ao carcinoma epidermoide. Um dos fatores causais para a ocorrência desse fenômeno é:
a) Ingestão de vitaminas.
b) Consumo de álcool.
c) Doença do refluxo.
d) Obesidade.
Questão controversa. Tanto a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) quanto a obesidade são fatores de risco para adenocarcinoma do terço distal do esôfago, podendo responder, no mundo ocidental atual, pelo aumento crescente na incidência dessa neoplasia. Veja: já foi muito debatido na literatura se a obesidade não seria um fator de risco indireto para adenocarcinoma de esôfago, na medida que a obesidade aumenta a incidência de DRGE (esta sim é um fator de risco direto, que propicia o surgimento da lesão pré-maligna associada ao adenocarcinoma de esôfago - a metaplasia de Barrett). Porém, estudos recentes demonstraram que a obesidade é também um fator de risco independente, tanto para o esôfago de Barrett quanto para o adenocarcinoma de esôfago, ou seja, mesmo que o paciente não apresente DRGE, a obesidade é capaz de aumentar a incidência da neoplasia. O gabarito oficial da banca foi a letra C, mas ao nosso ver, a questão merecia ser anulada.<
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – RJ
6 – Uma paciente com história de emagrecimento significativo e queixas dispépticas realizou endoscopia digestiva que evidenciou espessamento da mucosa antral. Foi realizada uma biópsia que demonstrou tratar-se de linfoma gástrico de células B de baixo grau (MALT) com presença de infecção pelo H. pylori. Diante desse quadro, o tratamento a ser proposto é:
a) Radioterapia do abdome superior.
b) Erradicação do H. pylori.
c) Quimioterapia sistêmica.
d) Gastrectomia distal.
Sintomas dispépticos com “sinais de alarme”, como o emagrecimento involuntário, sempre indicam a realização de endoscopia digestiva alta. Veja como este exame foi importante no caso em tela: havia um espessamento da mucosa antral que no exame histopatológico se revelou um linfoma MALT (MALT = Tecido Linfoide Associado à Mucosa), um tipo de linfoma não Hodgkin indolente e de baixo grau. Sabemos que a causa dos linfomas primários de estômago é a infecção pelo H. pylori, que sem nenhuma surpresa está presente neste caso. Ora, os linfomas MALT gástricos são tratados apenas com erradicação do H. pylori (regredindo espontaneamente após isso). Outro tipo de linfoma que pode aparecer no estômago é o linfoma difuso de grandes células B (um tipo de linfoma não Hodgkin agressivo e de alto grau). O tratamento deste último, por sua vez, é relativamente controverso, mas muitos serviços indicam gastrectomia total seguida de radioquimioterapia.
Resposta certa: B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – RJ
7 – Um paciente tem hérnia de hiato e a endoscopia realizada mostra que a linha Z está deslocada superiormente, em direção ao mediastino, e não há migração do estômago ou outro órgão abdominal. Essa hérnia deve ser classificada como tipo:
a) I.
b) II.
c) III.
d) IV.
As hérnias de hiato diafragmático são classificadas em 4 grupos: - Tipo 1 = hérnia por “deslizamento” (a JEG é deslocada cefalicamente em direção ao tórax, podendo ou não levar parte do fundo gástrico consigo); - Tipo 2 = hérnia paraesofágica ou por “rolamento” (a JEG permanece no lugar, mas o fundo gástrico atravessa o diafragma e atinge a cavidade torácica); - Tipo 3 = hérnia “mista” (tanto a JEG quanto o fundo gástrico são deslocados cefalicamente em direção ao tórax, porém, o fundo gástrico sofre um deslocamento desproporcionalmente maior, “dobrando-se” sobre a JEG herniada); - Tipo 4 = hérnia “gigante” (outros órgãos são herniados além da JEG e do fundo gástrico, como o cólon, o baço e eventualmente o pâncreas). Resposta certa: A.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – RJ
8 – O enfisema mediastinal pode estar presente em pacientes com a síndrome de:
a) Mallory-Weiss.
b) Plummer-Vinson.
c) Hunter.
d) Boerhaave.
e) Barrett.
O enfisema mediastinal indica perfuração do esôfago ou da traqueia, constituindo, por conseguinte, o quadro clínico da síndrome de Boerhaave, uma perfuração esofágica espontânea que ocorre após esforços que geram aumento súbito da pressão intraesofágica (por exemplo, vômitos vigorosos). Na ausculta cardíaca, pode-se evidenciar a presença de estertores crepitantes ou bolhosos sincronizados com os batimentos cardíacos (sinal de Hamman). A síndrome de Mallory- Weiss é caracterizada pela laceração longitudinal da mucosa do esôfago distal e estômago proximal, também secundária a vômitos vigorosos - mas aqui o quadro é de hemorragia digestiva alta, geralmente vultuosa, devido à laceração de vasos esofagianos. A síndrome de Plummer- Vinson ocorre em pacientes com anemia ferropriva, manifestando-se como disfagia mecânica secundária ao surgimento de uma membrana esofagiana. O esôfago de Barrett é uma complicação da DRGE, não tendo qualquer relação com enfisema mediastinal. Só por curiosidade, a síndrome de Hunter é um tipo de mucopolissacaridose (tipo II), um distúrbio genético que leva ao acúmulo de glicosaminoglicanos e a uma série de manifestações clínicas como hepatomegalia, doença cardiovascular, retardo no crescimento e deficit cognitivo.
Resposta certa: D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – RJ
9 – Assinale a alternativa que apresenta condição esofágica pré-maligna.
a) Linfangioma.
b) Anel de Schatzki.
c) Mixofibroma.
d) Tilose.
e) Divertículo de Zenker.
A tilose (também chamada de ceratoderma palmoplantar) se caracteriza pelo espessamento da pele das plantas dos pés e das palmas das mãos. Uma forma hereditária de tilose (herança autossômica dominante), chamada de síndrome de Howell-Evans, está associada a um risco muito elevado de carcinoma epidermoide de esôfago, sendo o rastreio endoscópico desses pacientes recomendado a partir dos 30 anos de idade.
Alternativa D correta.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE RIO DE JANEIRO – RJ
10 – Durante uma antrectomia por doença ulcerosa péptica, ocorre a retirada das células:
a) G produtoras de gastrina.
b) Parietais produtoras de HCI.
c) Principais produtoras de pepsinogênio.
d) Enterocromafins produtoras de histamina.
A organização e a concentração de cada tipo celular gástrico variam de acordo com a sua localização no órgão. A cárdia apresenta as glândulas mucossecretoras. O corpo gástrico possui glândulas organizadas com células parietais, produtoras de ácido clorídrico, e células principais, que secretam pepsinogênio. O fundo também possui algumas células parietais. Por fim, o antro apresenta a maior quantidade de células G, produtoras de gastrina - hormônio que estimula a secreção ácida do fundo e corpo gástrico. A retirada das células G garante uma elevada eficácia em diminuir a secreção ácida do estômago. De fato, classicamente, o tratamento considerado de maior eficácia na prevenção das recidivas da doença ulcerosa péptica é a antrectomia + vagotomia troncular.
Resposta da questão: alternativa A.
