CARDIO Vol 1 - Arritmias cardíacas e morte súbita Flashcards
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP 1 – Mulher de 23 anos de idade, previamente hígida, chegou ao PS com quadro de dispneia há 2 horas acompanhada de dor torácica, nega tosse e febre. Ao exame: BEG, corada, afebril, acianótica, orientada, vigil. Pulmões: roncos esparsos, FR = 30 irpm, saturando 92%, RCR em 2T, BNF, FC = 120 bpm, PA = 100 x 60 mmHg, membros inferiores sem edemas. Calculado o escore de Wells que foi considerado de baixa probabilidade. Após 2 horas, a paciente apresentou PCR por atividade elétrica sem pulso. Quais medidas devem ser feitas nesta reanimação? a) Adrenalina e amiodarona. b) Adrenalina e trombolítico. c) Amiodarona e vasopressina. d) Adrenalina e atropina. e) Amiodarona e trombolítico.
Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) é o ritmo de Parada Cardiorrespiratória (PCR) mais associado ao Tromboembolismo Pulmonar (TEP) “maciço”, sendo um ritmo “não chocável” e sem indicação de antiarrítmicos como a amiodarona. Nesta condição ocorre choque obstrutivo, isto é, um grande êmbolo se aloja subitamente no trato de saída do ventrículo direito, impedindo o enchimento do ventrículo esquerdo. Nesta situação o coração consegue “bater vazio” por alguns minutos, quer dizer, a parte elétrica funciona normalmente (ritmo sinusal), porém, não ocorre ejeção mecânica do sangue simplesmente porque não há débito sistólico! Inexoravelmente, porém, acaba ocorrendo a “morte do coração”, pois sem débito cardíaco não ocorre perfusão coronariana, o que gera isquemia miocárdica global (neste momento, a AESP se transforma numa assistolia, e a chance de sobrevivência do paciente diminui sobremaneira)! A principal intervenção com possibilidade de reverter o TEP maciço acompanhado por instabilidade hemodinâmica (o que inclui a situação de PCR) é o uso de trombolíticos na tentativa de desobstruir o trato de saída do VD. Aliás, diga-se de passagem, esta é a grande indicação de trombolíticos no TEP. E como o paciente está “parado”, é preciso ministrar também adrenalina. A adrenalina é um poderoso vasoconstritor que aumenta a resistência vascular periférica garantindo um “desvio” do fluxo sanguíneo produzido pelas compressões torácicas para os órgãos nobres (SNC e coração). A literatura já deixou claro que a adrenalina aumenta a probabilidade de Retorno da Circulação Espontânea (RCE) em qualquer forma de PCR (ritmos “chocáveis” ou não)! Vale lembrar que a atropina (um agente anticolinérgico) foi retirada dos protocolos de RCP por justamente nunca ter demonstrado aumentar a probabilidade de RCE. Resposta certa: B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP 2 – Um lactente de 5 meses chega ao pronto-socorro com frequência cardíaca de 220 batimentos por minuto, pulsos palpáveis e enchimento capilar de 2 segundos. Levado para a sala de emergência, administrado oxigênio e observado no monitor cardíaco: QRS estreito (< 0,09 segundos), intervalo R-P ≤ 70ms e intervalo R-R constante. Qual das seguintes opções seria mais adequada? a) Administração de gluconato de cálcio IV ou IO. b) Administração de epinefrina IV ou IO. c) Administração de bolus rápido de adenosina IV ou IO. d) Administração de atropina IV ou IO. e) Administração de sulfato de magnésio IV ou IO.
Houve um erro de digitação no enunciado, o que criou uma grande confusão. Veja bem: tudo aponta para um diagnóstico de TS VP (Taquicardia Supraventricular Paroxística), exceto um importantíssimo detalhe: nesta condição não existe ONDA P, e sim ONDA P´ (“P-linha”, isto é, uma onda P de polaridade negativa nas derivações inferiores - DII, DIII e aVF). Na TSVP por reentrada nodal (uma taquiarritmia geralmente “benigna”, típica de corações saudáveis e de grande incidência em crianças pequenas), o complexo QRS é estreito, o intervalo RR é regular e o intervalo R-P´ é < 70ms (com relação R-P´ < P´-R). Logo, este é o diagnóstico que o autor da questão tinha em mente, se considerarmos que realmente houve um erro de digitação conforme explicado. Em crianças com menos de 1 ano de idade a frequência cardíaca tipicamente observada na TSVP costuma ser ≥ 220 bpm, e o tratamento de escolha consiste na infusão intravenosa (ou intraóssea, se não houver possibilidade de rápido acesso venoso) de um bolus de adenosina(0,1 mg/kg, máx. 6 mg). Poderíamos tentar uma manobra vagal antes de ministrar a adenosina, porém, aqui não existe essa opção de resposta. Vale lembrar, todavia, que em crianças pequenas recomenda-se NÃO realizar massagem do seio carotídeo ou do globo ocular (duas formas de manobra vagal comumente utilizadas no adulto). Nestes pacientes são preferíveis outras manobras vagais, como a colocação de uma bolsa de gelo na face por 15 a 30 segundos, ou então a estimulação retal com um termômetro apropriado. Enfim, o fato é que a descrição de um intervalo R-P (sem a “linha”) não invalida o raciocínio diagnóstico. Dando um desconto para este erro conceitual, a resposta certa é a letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP 3 – Mulher de 22 anos de idade, chegou ao PS com palpitações taquicárdicas há cerca de 30 minutos sem outras queixas clínicas ou antecedentes. Sinais vitais de chegada: FC = 180 bpm; PA = 120 x 80 mmHg; Temp. = 36°C; saturação O2 = 98%; FR = 12 irpm. Ao exame: BEG, corada, acianótica, vígil, anictérica, pulmões limpos, RCR em 2T, BNF sem sopros, abdome normal. ECG mostrado na figura. Qual a conduta inicial? a) Amiodarona 150 mg IV em 10 minutos. b) Adenosina 6 mg IV em bolus. c) Manobra vagal. d) Verapamil 10 mg IV. e) Cardioversão elétrica.
Paciente “estável” (lúcida, PA normal, sem dispneia ou dor torácica) não requer cardioversão elétrica imediata, podendo ter o diagnóstico avaliado com calma (mas sem demora).
Vamos seguir então o algoritmo diagnóstico das taquiarritmias?
Primeira pergunta:existe taquicardia?
- Claro que existe, pois, a frequência cardíaca é > 100 bpm.
Segunda pergunta: existe onda P?
- Não existe uma onda P normal (positiva em D1 e D2) neste eletro, logo, o ritmo não é sinusal.
- Analisando com cuidado, dá pra ver a presença da onda P´ (“P-linha”), uma onda P retrógrada (polaridade negativa) em D2.
Terceira pergunta: existem ondas “F” de flutter?
- Não, pois não se observa o clássico aspecto de “dente de serra” na linha de base.
Quarta pergunta: os complexos QRS são largos ou estreitos?
- Temos complexos estreitos (duração < 120ms), mostrando que a origem do ritmo cardíaco é supraventricular.
Quinta e última pergunta: o intervalo RR é regular ou irregular?
- Como você pode constatar, ele é totalmente regular (logo, não poderia ser uma fibrilação atrial, por exemplo).
Ora, analisando o conjunto de respostas que demos, só existe uma única conclusão diagnóstica possível: trata-se de uma TSVP (Taquicardia Supraventricular Paroxística - uma taquiarritmia típica de corações saudáveis, geralmente de bom prognóstico). No caso, a hipótese é de TSVP por reentrada nodal, justamente a forma mais comum desse problema.
Qual deve ser a conduta terapêutica abortiva? No paciente estável, antes de ministrar agentes antiarrítmicos podemos tentar uma manobra vagal (que no adulto pode ser a massagem do seio carotídeo ou a compressão do globo ocular). Caso tal manobra não reverta o quadro, o próximo passo é o bolus intravenoso de adenosina (dose inicial 6 mg), que poderá ser repetido em caso de insucesso com a dose de 12 mg.
Quando a TSVP recorre com muita frequência, vale lembrar, podemos indicar a terapia de ablação da via anômala do nódulo AV.
De qualquer modo, resposta certa: C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP 4 – Mulher, 81a, em acompanhamento por insuficiência cardíaca, em uso regular de captopril e hidroclorotiazida, queixa-se de batedeira, ansiedade e dispneia súbita mesmo ao repouso, nega dor precordial. Exame físico: PA = 140 x 85 mmHg; FC = 124 bpm; T = 36,5°C; FR = 24 irpm; oximetria de pulso (ar ambiente) = 97%; pulmões: estertores crepitantes em base esquerda; coração: bulhas arrítmicas, normofonéticas, presença de sopro protossistólico, suave em foco mitral, sem irradiação. Membros: edema maleolar +/4+. Traz o ECG abaixo: O DIAGNÓSTICO É: a) Hipercalemia. b) Síndrome coronariana aguda com supra. c) Endocardite bacteriana subaguda. d) Hipertireoidismo.
Em uma idosa portadora de IC, o súbito aparecimento de palpitações (“batedeira”) além de outras manifestações relativas à descompensação da função cardíaca (ex.: dispneia em repouso) deve nos fazer pensar na possibilidade de uma taquiarritmia aguda, obrigando-nos a solicitar um ECG de imediato!
O que nos mostra o exame neste caso? Vamos seguir o algoritmo diagnóstico das taquiarritmias.
- Existe taquicardia,
- Não existem ondas P
- Não existem ondas “f” de flutter,
- QRS é estreito e
- RR é irregular.
=> Logo, não resta dúvida quanto ao diagnóstico: fibrilação atrial, o que, diga-se de passagem, não é nenhuma surpresa nesse contexto (IC e idade avançada são dois poderosos fatores de risco para FA).
A paciente refere também ansiedade, o que pode ou não ser explicado apenas pela taquiarritmia (poderia, por exemplo, indicar a coexistência de outra doença orgânica, como o HIPERtireoidismo por exemplo). Ora, o diagnóstico que podemos estabelecer com segurança, então, é de fibrilação atrial!
A hipótese de hipertireoidismo até existe, lembrando que é comum o hipertireoidismo se manifestar de forma oligossintomática no idoso (o chamado “hipertireoidismo apatético”, cuja única pista clínica pode ser apenas a FA). O fato é que, para confirmar o diagnóstico de hipertireoidismo, temos que demonstrar alterações laboratoriais condizentes (ex.: TSH suprimido, T4 livre aumentado). Nada disso foi fornecido pelo enunciado, logo, não há como afirmar que o diagnóstico É DE hipertireoidismo, ainda que, igualmente, com os dados fornecidos pelo enunciado, não seja possível afastar tal possibilidade diagnóstica!
Logo, a nosso ver, a questão não tem resposta certa e é passível de recurso, ainda que na hora da prova marcaríamos (na falta de opção melhor) a letra D, que foi o gabarito oficial da banca.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ 5 – Menino, 3 anos, saudável, está sendo atendido por cardiologista pediátrico por apresentar arritmia. O exame é normal e o precórdio mostra frequência cardíaca de 78 bpm, com ritmo cardíaco variando com o ciclo respiratório, sem outras alterações. O médico pede à criança para correr um pouco na sala e o examina novamente. Em seguida, conversa com a mãe e esclarece que esta alteração: a) Trata-se de um “escape” devido ao ritmo lento. b) Pode ser amplificada pela diminuição do tônus vagal. c) Está relacionado à queda do ritmo na expiração. d) É uma alteração mais perceptível após atividade física.
A clássica arritmia sinusal, ou arritmia sinusal respiratória, é um fenômeno que pode ocorrer tanto em adultos quanto em crianças, sendo mais frequente e intenso nestas últimas. O ritmo cardíaco sofre influência do ritmo respiratório, podendo simular uma arritmia, por causar um ritmo irregular. Ocorrem períodos de ritmo cardíaco mais rápido no final da inspiração e de ritmo mais lento no final da expiração, sendo relacionada a variações do tônus vagal. Essa arritmia é benigna, não necessitando de tratamento específico.
Resposta certa: C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – RJ 6 – Paciente de 52 anos, hipertenso e tabagista de longa data, se encontra internado em unidade coronariana em reabilitação no terceiro dia após um infarto agudo do miocárdio de parede inferior. O paciente se queixa de mal-estar e tonteiras. Ao exame físico, além da presença de uma quarta bulha e de hipotensão arterial, é observada uma irregularidade do ritmo cardíaco, caracterizada por pausas ventriculares precedidas ritmicamente por uma redução progressiva da intensidade da primeira bulha. No eletrocardiograma, é observada a presença de onda Q e inversão de onda T nas derivações D2, D3 e aVF, além de eventuais ondas P não seguidas por complexos QRS. O diagnóstico apropriado para o caso é: a) Pausas sinusais. b) Bloqueio atrioventricular de 2º grau Mobitz I. c) Bloqueio atrioventricular de 2º grau Mobitz II. d) Taquicardia paroxística supraventricular com bloqueio 2:1.
O IAM de parede inferior está bastante associado aos Bloqueios Atrioventriculares (BAV), tanto “benignos” quanto “malignos”. Lembre-se de que os BAV “benignos” são o BAV de primeiro grau e o BAV de segundo grau Mobitz I , ao passo que os BAV “malignos” são o BAV de segundo grau Mobitz II , o BAV “avançado” e o BAV de terceiro grau. Fisiopatologicamente, o que caracteriza os BAV “benignos” associados ao IAM inferior é a vagotonia (aumento do tônus vagal sobre o tecido de condução supra-hissiano), que geralmente é transitória nesta situação. Já os BAV “malignos” associados ao IAM inferior costumam ser causados por isquemia direta e necrose das regiões intra e/ou infra-hissianas (lesão permanente). O BAV de primeiro grau está presente em cerca de 15% dos portadores de IAM inferior, ao passo que o BAV de segundo grau Mobitz I aparece em 10%, e o BAVT (terceiro grau) em 10% também. Cumpre mencionar que o BAVT é um marcador de muito mau prognóstico no IAM inferior, prenunciando uma mortalidade intra-hospitalar de até 20%. Pois bem, porque a resposta aqui é letra B? Observe as características citadas. Em primeiro lugar, o enunciado afirma existir “eventuais ondas P não seguidas por complexos QRS”, ou seja, na análise de ritmo constata-se a ocorrência de BAV intermitente. Agora é que vem o grande “pulo do gato” para matar essa questão: o autor resolve fazer uma descrição clínica do fenômeno de Wenckebach (grande marco do BAV de segundo grau Mobitz I), em vez de fazer sua descrição eletrocardiográfica (até porque, senão, a questão ficaria “fácil demais”). No fenômeno de Wenckebach temos: (1) aumento progressivo do intervalo PR acompanhado de (2) redução progressiva do intervalo RR. Ora, se o RR está reduzindo, o tempo entre um batimento ventricular e outro está reduzindo também. Assim, o intervalo diastólico se reduz durante a progressão do fenômeno de Wenckebach, o que justifica um menor enchimento ventricular (para se encher, o ventrículo precisa de tempo de diástole - se este fica encurtado, o enchimento diminui). Um ventrículo que está “mais vazio” ao final da diástole “bate com menos força” (pois a pré-carga é menor) produzindo bulhas cada vez menos intensas (hipofonese crescente). Resposta certa: B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP 7 – Homem de 76 anos foi admitido no serviço de emergência com queixa de palpitações taquicárdicas e refere ser portador de insuficiência cardíaca. Foi realizado o eletrocardiograma, mostrado a seguir. O diagnóstico eletrocardiográfico e o exame para esclarecimento da causa do ritmo cardíaco apresentado são, respectivamente: a) Fibrilação atrial, sorologia para Chagas. b) Taquicardia sinusal, hemoglobina glicada. c) Taquicardia atrial multifocal, nível sérico de digoxina. d) Taquicardia sinusal, d-dímero. e) Taquicardia juncional, sorologia para Chagas.
Estamos frente à clássica TAM: Taquicardia Atrial Multifocal!
Repare que, além de taquicardia (FC > 100 bpm), observa-se, na derivação D2 “longo”, a presença de três ou mais morfologias diferentes para a onda P, isto é, a cada ciclo cardíaco um ponto diferente do miocárdio atrial se ativa primeiro e acaba comandando o ritmo cardíaco! Esta é uma arritmia relacionada principalmente à hipoxemia decorrente de doenças pulmonares graves (ex.: DPOC descompensada), porém, outras causas comuns são os distúrbios eletrolíticos (ex.: hipocalemia e hipomagnesemia) e as intoxicações medicamentosas (ex.: digital). Ora, a única opção que considera o diagnóstico correto (TAM) é a letra C.
Apesar de não ter sido mencionado pelo enunciado, podemos supor que se trate de paciente usuário de digital, pois, afinal de contas, há relato de insuficiência cardíaca. Neste contexto, o controle da arritmia se baseia na melhora da intoxicação digitálica, o que requer a documentação dos níveis séricos da medicação, para um acompanhamento mais apurado.
Melhor resposta: C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP 8 – Paciente de 9 anos de idade, previamente hígido, desmaia enquanto estava de pé e tem breve perda de consciência. Repete o quadro no mesmo dia e tem crise convulsiva generalizada, de menos de 1 minuto de duraduração. Sem antecedentes pessoais e familiares compatíveis. Ao exame, glicemia: normal, FC = 50 bpm, RX de tórax normal, ECG: bloqueio atrioventricular 2:1 e complexo QRS amplos. O passo inicial mais apropriado é a) Internação para monitoramento cardíaco. b) Solicitar Holter de 24 horas, monitorando ambulatorialmente. c) Solicitar ecocardiograma de urgência. d) Solicitar EEG ambulatorialmente. e) Internação para realização de curva glicêmica.<
Quando o autor afirma que existe um bloqueio atrioventricular 2:1 (isto é, observam-se duas ondas P para cada complexo QRS), fica implícito que se trata de um BAV de 2o grau (no BAV de 1o grau há apenas um aumento do intervalo PR sem ondas P bloqueadas, e no BAV de 3o grau existe uma completa dissociação entre as ondas P e os complexos QRS). Pois bem, sabemos que os BAV de 2o grau podem ser subdivididos em Mobitz tipo I (lesão supra-hissiana, geralmente reversível e de melhor prognóstico) e Mobitz tipo II (lesão intra ou infra-hissiana, geralmente permanente e de pior prognóstico). A grande diferença está na presença ou não do clássico fenômeno de Wenckebach (prolongamento crescente do intervalo PR a cada ciclo cardíaco, até que ocorra um bloqueio da onda P). O problema é que, quando o BAV de 2o grau é do tipo “2:1”, por definição não temos como observar a presença do fenômeno de Wenckebach, pois a cada ciclo cardíaco sempre ocorre o bloqueio de uma onda P. Então, como diferenciar entre Mobitz I (bom prognóstico) e Mobitz II (mau prognóstico) especificamente no BAV de 2o grau “2:1”? Às vezes é difícil estabelecer essa diferenciação somente com o ECG de superfície, sendo necessário recorrer ao estudo eletrofisiológico invasivo (que vai identificar o ponto de bloqueio na região do nódulo atrioventricular, dizendo se a lesão é supra, intra ou infra-hissiana). No entanto, não raro podemos encontrar uma importante pista diagnóstica, como aconteceu aqui: a presença de complexos QRS alargados sugere que a lesão é INFRA-HISSIANA e, por conseguinte, o tipo de doença que o paciente apresenta inspira maiores cuidados (maior risco de evolução para BAV total e morte cardíaca súbita por bradiarritmia grave). Sendo assim, a primeira conclusão a que podemos chegar é: o paciente deve ser internado imediatamente, sendo posto sob monitorização cardiológica contínua. Logo, a letra A está correta, e as letras B e D estão incorretas (liberar este paciente para o ambulatório seria um crime). A letra C não está correta porque o ecocardiograma não é um exame de “urgência” nesta situação! O que este paciente precisa é de um marca-passo transvenoso, com programação de estudo eletrofisiológico e implante de marca-passo definitivo! É claro que um ecocardiograma será realizado como parte da avaliação cardiológica global do paciente, porém, fazer este eco agora ou amanhã não terá nenhuma diferença em relação ao plano de cuidados. Enfim, a letra E não tem nada a ver com o caso, pois a causa da síncope não foi uma hipoglicemia. Resposta certa: A.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE SUS – SÃO PAULO – SP 9 – Uma mulher de 58 anos portadora de miocardiopatia chagásica procura o pronto-socorro com queixa de cansaço e episódios de síncope ao se levantar. Apresenta P: 42 bpm, PA: 96 x 58 mmHg, FR: 18 irpm e saturação de O2 = 94% em ar ambiente. Recebe atropina em dose máxima, sem resposta. O monitor mostra: O diagnóstico é de: a) Ritmo juncional. b) Bradicardia sinusal. c) Bloqueio atrioventricular de 2o grau, Mobitz I. d) Bloqueio atrioventricular de 3o grau. e) Bloqueio atrioventricular de 2o grau, Mobitz II.
A cardiopatia chagásica é a principal causa de morte nos portadores de doença de Chagas. Entre os mecanismos do óbito estão principalmente as arritmias, insuficiência cardíaca progressiva e eventos tromboembólicos. Virtualmente todos os tipos de arritmias atriais e ventriculares podem acometer os chagásicos.
Vamos analisar este eletrocardiograma:
Temos
- intervalos P-P e R-R regulares + completa dissociação atrioventricular (algumas ondas P inclusive caem dentro do complexo QRS).
- => Por definição, estes achados determinam o diagnóstico de bloqueio atrioventricular total ou de 3º grau.
A letra D está correta.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS – SP 10 – Quantos Joules aplicamos num choque num desfibrilador monofásico para uma FV? a) 100 J. b) 200 J. c) 300 J. d) 360 J.
A Fibrilação Ventricular (FV) está presente em 90% das paradas cardíacas. O tratamento é feito por desfibrilação (aplicação de corrente elétrica contínua e não sincronizada no músculo cardíaco). Os desfibriladores externos são os equipamentos utilizados para esta finalidade e podem ser do tipo monofásico ou bifásico. Nos monofásicos aplicamos em adultos uma corrente de 360 J, enquanto que nos bifásicos aplicamos 200 J. Resposta: D.
