CARDIO Vol 3 - Doença Coronariana Flashcards
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA USP – SP 1 – Homem, 65 anos, hipertenso, tabagista, procurou pronto- -socorro após episódio de dor epigástrica de intensidade 6/10 desencadeada pelo estresse emocional que durou cerca de 20 minutos com resolução espontânea. Vem apresentando episódios de dor epigástrica de leve intensidade e náuseas desencadeados por esforços moderados há dois meses. Medicamentos em uso: captopril e omeprazol. PA = 135 x 80 mmHg, exame físico sem outras alterações. Troponina < 0,01 mcg/L. Foi optado por realização de estratificação não invasiva por meio de teste de esforço em esteira rolante. Dois traçados deste exame são mostrados abaixo: Qual é a conduta mais adequada após realização deste exame? a) Cintilografia miocárdica. b) Angiotomografia de coronária. c) Endoscopia digestiva alta. d) Angiografia coronariana.
Estamos diante de um paciente de alto risco cardiovascular (homem idoso, hipertenso e tabagista) que conta uma história sugestiva de angina pectoris (dor entre o queixo e o umbigo desencadeada por esforço físico/estresse emocional, associada a náuseas, com resolução espontânea em repouso, de caráter progressivo nos últimos meses). É feito um teste ergométrico, e o que se observa é o principal critério de positividade para isquemia miocárdica: infradesnivelamento do segmento ST de aspecto retificado > 1 mm. Ora, está mais do que dado o diagnóstico de doença coronariana! E o que mais o teste ergométrico nos informa? Se você reparar bem, a isquemia já se manifestou (de forma grave, com mais de 2 mm de depressão do segmento ST) nos primeiros 3 minutos do protocolo de Bruce, isto é, no primeiro “estágio” desse protocolo, que consiste num esforço considerado leve (baixa carga). Logo, temos um CRITÉRIO DE MAU PROGNÓSTICO, pois o paciente fica isquêmico, literalmente, “com qualquer coisa”, configurando, portanto, uma situação de alto risco. O correto, por conseguinte, é submeter o paciente de alto risco a uma estratificação invasiva, isto é, angiografia coronariana, que tem como objetivo avaliar a anatomia das artérias coronárias a fim de subsidiar uma programação terapêutica intervencionista (angioplastia percutânea ou cirurgia de revascularização miocárdica). Já foi provado na literatura que no paciente com fatores de mau prognóstico coronário a revascularização agrega benefícios adicionais ao tratamento clínico, logo, resposta certa: D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – RJ
2 – Paciente de 58 anos, com hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2 e hipercolesterolemia, é admitido na unidade de emergência em função de dor precordial típica (isquêmica), de forte intensidade, com cerca de 30 minutos de duração. O eletrocardiograma revela supradesnivelamento do segmento ST nas derivações D2, D3, AVF, V7 e V8, além de imagem em espelho na parede anterosseptal (V2 a V4). Administrada tenecteplase, não apresenta critérios compatíveis com reperfusão coronariana. O paciente é tratado de forma conservadora na unidade de tratamento intensivo. No terceiro dia de evolução, apresenta deterioração hemodinâmica grave, com hipotensão arterial severa e congestão pulmonar. Um sopro sistólico intenso é audível sobre o precórdio. A grave deterioração clínica do paciente deve-se à: a) Rotura de músculo papilar. b) Rotura de septo interventricular. c) Insuficiência valvar aórtica aguda. d) Rotura de parede livre de ventrículo esquerdo.
Fica patente no enunciado que esse doente teve um infarto agudo do miocárdio inferodorsal (com supradesnível do segmento ST em D2, D3 e aVF [parede inferior] e V7-8 [parede dorsal]). Dias depois de uma frustrada tentativa de trombólise, evolui com instabilidade hemodinâmica, congestão pulmonar e um sopro sistólico intenso. O que aconteceu? Repare que provavelmente foi alguma complicação aguda do infarto e que, por conseguinte, deve surgir num local irrigado pela mesma artéria culpada pelo IAM, qual seja, a Coronária Direita (CD). Vamos descartar primeiro, portanto, a insuficiência valvar aórtica aguda e a rotura de parede do VE (que cursaria com hemopericárdio e tamponamento cardíaco), visto que tais estruturas não são irrigadas pela CD (C e D erradas). Ficaremos entre A e B. Ambas podem causar deterioração hemodinâmica grave, mas veja que a rotura do septo interventricular acontece geralmente por trombose da artéria descendente anterior (a famigerada “DA” — B errada). Então, ficaremos com a rotura de músculo papilar — geralmente da valva mitral — que impõe sobrecarga volumétrica violenta ao átrio esquerdo e à circulação pulmonar e que, ainda, “rouba” parte do fluxo que sairia do ventrículo esquerdo para a circulação sistêmica, determinando choque. O tratamento consiste em reduzir a pós-carga ventricular com nitratos e cirurgia de emergência. Resposta: A.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – RS
3 – Paciente de 78 anos foi trazida ao pronto atendimento por dor precordial, de início há 2 dias, com caráter intermitente, mais forte há 3 horas. Em seu histórico, constavam hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2 e uso de AAS, sinvastatina e captopril. Ao exame físico, apresentava pressão arterial de 178 x 70 mmHg e frequência cardíaca de 88 bpm, sem outras alterações significativas. A dosagem inicial de troponina indicou 3,9 ng/ml (normal: até 0,16 ng/ml). O eletrocardiograma realizado por ocasião da admissão está reproduzido a seguir:
Que estratégia, dentre as abaixo, oferece melhor expectativa de benefício? a) Angiocoronariografia de urgência nas próximas 2 horas pelo alto risco clínico. b) Terapia agressiva farmacológica antitrombótica com dupla antiagregação plaquetária, enoxaparina, sem cateterismo cardíaco. c) Terapia com dupla antiagregação plaquetária, enoxaparina e transferência da paciente para hospital com cateterismo cardíaco nas próximas 24 horas. d) Administração de trombolítico intravenoso, anticoagulação com heparina e encaminhamento da paciente para angioplastia adjuvante nas próximas 3 horas. e) Transferência da paciente para hospital terciário para realização de ecocardiografia pericárdica.
O caso é de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) sem supra do segmento ST (troponina positiva, ECG sem supra ou BRE presumivelmente novo). Todo paciente com SCA sem supra de ST deve ser classificado em risco alto, intermediário ou baixo. Existem diversos escores para fazer essa classificação, mas a positividade da troponina sempre é um fator que indica risco ALTO. Vamos lembrar que, se o IAM não tem supra, nem devemos pensar em fazer trombolítico, pois tal droga aumenta a mortalidade neste contexto. Os pacientes que devem ser submetidos à estratégia invasiva imediata (arteriografia e revascularização dentro de 2 horas) são os pacientes de muito alto risco que se encontram com angina refratária; sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca ou regurgitação mitral nova ou que piorou; instabilidade hemodinâmica; angina recorrente ou isquemia em repouso ou com pequena atividade, apesar da terapia otimizada; TV sustentada ou FV. Não é o caso deste paciente. Então vamos adiante: a estratégia invasiva precoce (arteriografia e revascularização dentro de 24 horas) é recomendada para pacientes de alto risco e que não estejam incluídos nas cinco condições anteriores. Incluem-se aqueles com escore GRACE > 140, alteração da troponina e infra de ST novo ou presumidamente novo. Aí está o nosso caso! É claro que todo o tratamento clínico cabível no IAM deverá ser empregado, incluindo dupla antiagregação plaquetária e anticoagulação plena. Resposta: C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG
4 – Homem de 66 anos, admitido com infarto agudo do miocárdio acometendo parede inferior do ventrículo esquerdo com seis horas de evolução, apresenta-se com níveis pressóricos reduzidos, sinais de pressão venosa aumentada e pulmões limpos à ausculta. Qual afecção abaixo explica MELHOR este quadro clínico? a) Edema agudo de pulmão. b) Falência ventricular esquerda. c) Infarto agudo do ventrículo direito. d) Síndrome pós-infarto do miocárdio.
O infarto inferior (alterações isquêmicas em D2, D3 e aVF) com grande frequência se associa ao infarto de ventrículo direito, pois a mesma artéria que irriga a parede inferior também irriga a parede lateral do VD (a coronária direita). Para confirmar IAM de VD é preciso “rodar” o ECG nas derivações precordiais direitas: V3R, V4R, V5R etc. A suspeita de IAM de VD sempre deve ser aventada em pacientes com IAM inferior que evoluem com hipotensão arterial e sinais de falência sistólica de VD, por exemplo: turgência jugular patológica, estando os campos pulmonares “limpos” (ausência de congestão e crepitações). Vale lembrar: drogas que reduzem a pré- -carga do VD, como os nitratos, são contraindicadas neste contexto. Resposta certa: C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES – ES
5 – Paciente feminina, 60 anos, multípara, obesa, apresenta dor intensa epigástrica, acompanhada de sudorese profusa, dispneia e taquicardia, que durou cerca de 15 minutos. No dia seguinte procura assistência médica já assintomática. A pressão arterial foi aferida em 130 x 80 mmHg, frequência cardíaca de 80 batimentos por minuto, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, abdome indolor, sem massas palpáveis ou visceromegalias, com peristalse normal e exame do aparelho respiratório normal. Ao iniciar a investigação, qual a conduta mais adequada neste contexto clínico? a) Solicitar endoscopia digestiva alta. b) Solicitar eletrocardiograma de repouso e de teste ergométrico. c) Solicitar ultrassonografia abdominal. d) Solicitar exame de urina. e) Solicitar tomografia computadorizada de tórax.
Temos uma paciente de 60 anos que apresentou no dia anterior um quadro de dor torácica atípica, mas que no momento encontra-se assintomática. Devemos excluir uma patologia cardiovascular, pois embora a dor não seja retroesternal ou precordial, ela foi acompanhada de sudorese, dispneia e taquicardia. A paciente não procurou atendimento durante os sintomas e não são informados os seus fatores de risco cardiovascular. Como a paciente não está em vigência de dor, podemos submetê-la a um exame provocativo de isquemia para poder realizar sua estratificação “funcional” e, dependendo do resultado, avaliar se há ou não indicação de estratificação “anatômica” (coronariografia). Os exames para estratificação funcional podem ser: teste ergométrico, ecocardiograma de estresse e cintilografia de estresse. O estresse pode ser proporcionado por exercício físico ou estímulo farmacológico, mas sempre devemos dar preferência ao esforço físico se houver essa possibilidade. Os pacientes mais sujeitos a apresentarem dor coronariana com sintomas atípicos são mulheres, idosos e diabéticos. Dessa forma, a resposta correta é letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DISTRITO FEDERAL – DF
6 – Paciente do sexo masculino, 55 anos de idade, hipertenso e diabético, chega ao pronto-socorro com intensa dor torácica, em aperto, irradiada para membro superior direito. Relata dispneia concomitante. Ao exame físico, observavam-se bulhas normofonéticas, ritmo regular. Na ausculta, havia estertores em bases pulmonares bilaterais SatO2 = 90% com óculos nasal complementar. Foi realizado eletrocardiograma que demonstrou supra de ST em D2, D3 e AVF, sendo que o supra D3 é maior que o de DII, e DI é isoelétrico. Com base neste caso clínico, e considerando os conhecimentos médicos a ele relacionados, julgue o item a seguir. A administração, com segurança, de nitroglicerina IV é correta. a) CERTO. b) ERRADO.
O IAM de parede inferior frequentemente se associa ao infarto de VD (ambos supridos pela coronária direita). Logo, até que um IAM de VD seja excluído, estamos proibidos de administrar medicações que diminuam o retorno venoso, como nitratos. Morfina e diuréticos são outras drogas que devem ser evitadas até a exclusão deste diagnóstico. Logo, assertiva ERRADA.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – CE
7 – Homem de 65 anos, com dor precordial que irradia para mandíbula, associada a náuseas e diaforese, de início há 30 minutos. Filho refere que o paciente já apresentara dor de caráter semelhante há 2 semanas. É portador de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e dislipidemia, tomando medicações prescritas de forma irregular. Realizou o seguinte eletrocardiograma na entrada: Evoluiu com sinais de hipotensão, congestão pulmonar e má perfusão periférica. Qual a conduta a ser realizada no momento, além do controle hemodinâmico, uso de dupla antiagregação plaquetária e anticoagulante parenteral? a) Trombolítico. b) Intervenção coronária percutânea. c) Cirurgia de revascularização do miocárdio. d) Tratamento clínico e teste provocativo de isquemia.
Paciente do sexo masculino, 65 anos, com fatores de risco para doença aterosclerótica (diabetes, hipertensão, dislipidemia), com quadro de Síndrome Coronariana Aguda (SCA) clássica — dor torácica precordial com irradiação para mandíbula, náuseas e diaforese (= sudorese espontânea profusa). O eletrocardiograma é o grande divisor de águas nesta situação, devendo ser obtido e interpretado nos primeiros 10 minutos do atendimento. Na questão, podemos observar elevação do segmento ST mais claramente nas derivações correspondentes à parede anterior (V1-V4), portanto, trata-se de uma SCA com supra de ST, em que ocorre oclusão total da coronária acometida (no caso, descendente anterior), levando ao infarto das células miocárdicas. A conduta mais importante nesse momento é a terapia de reperfusão miocárdica, sendo a intervenção coronária percutânea através da angioplastia primária (com stent ) a estratégia preferencial, desde que o procedimento possa ser realizado em até 90 minutos (ou 120 minutos se o atendimento inicial foi em unidade sem angioplastia). A angioplastia primária melhora os desfechos, sendo também a primeira escolha de tratamento em pacientes com choque cardiogênico, IC grave e edema agudo de pulmão, como o paciente da questão. O trombolítico é tratamento de segunda escolha nesse caso (A incorreta). A cirurgia de revascularização não é habitualmente realizada no contexto agudo (C incorreta). A letra D também está incorreta, pois, como vimos, o paciente tem indicação de tratamento intervencionista! Portanto, resposta correta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO DISCURSIVA) SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS BAHIA – BA
8 – Homem, 45 anos de idade, procura atendimento ambulatorial com cardiologista queixando-se de dor torácica retroesternal mal caracterizada, associada aos grandes esforços, com duração de poucos minutos, há cerca de quatro meses. Relata que há uma semana esteve no PS com o mesmo quadro, melhorou após o uso de aspirina e nitrato, tendo sido liberado. Traz eletrocardiograma e radiografia torácica sem alterações e marcadores de necrose miocárdica normais. De antecedentes, apresenta HAS, em uso de enalapril e anlodipino, e resistência à insulina, em uso de metformina. Ao exame, apresenta-se em bom estado geral, com sobrepeso. Ausculta e demais exames segmentares sem alterações. Considerando o caso descrito, cite dois exames não invasivos que podem ser solicitados para avaliação do prognóstico desse paciente:
Nosso paciente apresenta um quadro de angina estável (DAC crônica), logo, sua estratificação deve ser feita a princípio com testes provocativos de isquemia NÃO INVASIVOS. As principais opções são: (1) teste ergométrico; (2) cintilografia de perfusão miocárdica sob estresse; (3) eco-stress; (4) cardio-RM sob estresse. O “estresse” referido nos últimos três métodos pode ser o esforço físico (tal qual o teste ergométrico), ou então o estresse farmacológico (ex.: dobutamina, dipiridamol). A banca considerou todas essas alternativas no gabarito.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP
9 – Homem, 51 anos, natural de São Paulo, técnico em informática. Procura atendimento médico após identificação de esteatose hepática em ultrassonografia abdominal de rotina realizada em check-up. Paciente assintomático. Refere etilismo eventual, em média 26 g de álcool por semana nos últimos 10 anos. Nega tabagismo, internações prévias ou uso de medicações. Nega atividades físicas regulares. Ao exame físico: corado, hidratado, anictérico, afebril; relação circunferência cintura/quadril de 1,15; inspeção: áreas enegrecidas na pele em região cervical posterior e axilas; ausência de linfonodomegalia; ACV: FC = 72 bpm, ritmo regular em 2 tempos; PA = 130 x 80 mmHg; AR: murmúrio audível bilateralmente, sem ruídos adventícios; ABD: globoso, ruído hidroaéreo presente hepatimetria 12 cm na linha hemiclavicular, espaço de Traube com som timpânico, não identificado semicírculo de Skoda durante percussão abdominal; MMII: sem edemas, pulsos periféricos palpáveis e simétricos. Neste momento da história evolutiva da doença, o paciente está mais sujeito a qual das complicações abaixo? a) Insuficiência hepática aguda. b) Hepatocarcinoma. c) Hemorragia digestiva alta. d) Doença coronariana. e) Hepatotoxicidade por anti-inflamatórios.
Não há indícios de cirrose hepática (ex.: sinais e sintomas de insuficiência hepatocelular crônica e/ou hipertensão porta) para pensarmos que este paciente possa estar sob risco aumentado de falência hepática aguda, hemorragia digestiva alta (por rotura de varizes de esôfago) e/ou hepatocarcinoma (A, B e C erradas). Também não há história prévia de hepatotoxicidade associada ao uso de AINEs (que geralmente é uma condição “idiossincrática”) para pensarmos que isso possa acontecer novamente (E errada). O que temos aqui é um homem com mais de 50 anos de idade, sedentário, que apresenta claros indícios de resistência à insulina: (1) obesidade centrípeta; (2) esteatose hepática não alcóolica (pois seu consumo SEMANAL de álcool está muito abaixo do limiar de consumo DIÁRIO associado à doença hepática alcoólica, que no homem gira em torno de > 80 g/dia por > 10 anos); e (3) acantose nigricans (“áreas enegrecidas na pele em região cervical posterior e axilas”). Ora, tal conjunto de características aponta para um elevado RISCO CARDIOVASCULAR, o que significa que este paciente tem uma chance razoável de possuir doença coronariana ainda oculta que a qualquer momento pode se manifestar de maneira estável (angina pectoris) ou instável (síndrome coronariana aguda = angina instável, IAM sem supra ou IAM com supra de ST e morte cardíaca súbita). Resposta certa: D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP
10 – Homem, 80 anos, procura unidade básica de saúde com queixa de náuseas, vômitos e dor torácica de forte intensidade irradiada para membro superior esquerdo e sudorese de início há 2 horas. Antecedente pessoal: hipertenso, diabético, tabagista. Em uso de insulina NPH, losartana e ácido acetilsalicílico. Exame físico: regular estado geral, corado, sudoreico; PA = 90 x 50 mmHg; FC = 35 bpm; FR = 20 irpm; estase jugular bilateral. Coração: bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros; pulmões: murmúrio vesicular presente e simétrico sem ruídos adventícios. ECG: supradesnivelamento de derivações DII, DIII, AVF, V3r e V4r e infradesnivelamento de derivações V1 a V4. Além da suplementação com O2 e do encaminhamento para serviço de urgência para tratamento de reperfusão, o paciente deverá receber: a) Betabloqueador. b) Hidratação intravenosa. c) Nitrato. d) Bloqueador de canal de cálcio.
Nosso paciente apresenta um IAMST de parede inferior (DII, DIII e aVF) com extensão para o ventrículo direito (supra em V3r e V4r imagem “em espelho”, isto é, infra em V1 a V4). Sabemos, por esta topografia, que o vaso agudamente ocluído provavelmente é a Coronária Direita (CD)! Isso também explica a bradicardia: lembre-se de que nas primeiras 6h de um IAM inferior é comum a ocorrência do clássico reflexo de Bezold-Jarisch, que aumenta o tônus vagal (colinérgico) sobre o coração, promovendo bradicardia importante. Pois bem, o grande problema do infarto de VD é que com muita frequência ele leva à “falência ventricular direita aguda”, comprometendo o débito cardíaco como um todo (se a ejeção de sangue do VD diminui, diminui também o enchimento do VE e, consequentemente, o débito cardíaco). A turgência jugular patológica reflete clinicamente a falência do VD em conjunto com a hipotensão arterial. O fato é que este paciente necessita de revascularização, idealmente uma angioplastia primária, sendo aceitável — se não houver contraindicações ao trombolítico e a angioplastia for demorar muito — realizar trombólise química ou, como último recurso, uma revascularização cirúrgica do miocárdio. A revascularização é necessária pelo fato de haver supradesnível de ST no eletro (supra = coronária “fechada”; se a coronária está fechada temos que “abri- -la” o quanto antes, pois isso diminui a área infartada e, por conseguinte, a morbimortalidade). Ora, no IAM de VD existem ainda algumas peculiaridades! Jamais se esqueça delas, pois isso cai muito em prova. Como na falência aguda do VD o débito desta câmara passa a depender criticamente da pré-carga (enchimento diastólico determinado pelo retorno venoso), podemos afirmar que: (1) drogas que reduzem o retorno venoso, reduzindo a pré-carga do VD, como nitratos e diuréticos, devem ser evitadas; (2) se houver hipotensão arterial, devemos ministrar volume ao paciente (ex.: reposição intravenosa de solução salina fisiológica), de modo a aumentar o enchimento do VD e melhorar seu débito sistólico! Para qualquer paciente bradicárdico, estão terminantemente proibidas as drogas que promovem bradicardia, como os betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos (ex.: verapamil e diltiazem). Tais drogas também são proibidas em pacientes hipotensos, como é o caso do nosso amigo aqui. Resposta certa: B.
