ENDOCRINO Vol 1 - Doenças da Tireóide

Question 1

RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP

1 – Paciente tem doença de Graves e chega ao pronto- -socorro com quadro de febre, sudorese excessiva, taquicardia sinusal (160 bpm) e agitação psicomotora. O diagnóstico mais provável e a prioridade inicial do tratamento, neste momento, são, respectivamente: a) Feocromocitoma; introdução de antipirético. b) Crise tireotóxica; introdução de betabloqueador e propiltiouracila. c) Sepse; introdução de antibiótico de amplo espectro. d) Síndrome de abstinência alcoólica; introdução de benzodiazepínico. e) Síndrome neuroléptica aguda; introdução de dantroleno.

Answer 1

Quando um paciente sabidamente portador de hipertireoidismo apresenta exacerbação aguda de sinais e sintomas hiperadrenérgicos e hipermetabólicos, como no caso em tela, nossa primeira hipótese diagnóstica deve ser a de crise tireotóxica (ou “tempestade tireoidiana”). Nesta condição, por algum motivo qualquer (ex.: abandono do tratamento), ocorre um súbito aumento na liberação de hormônio tireoidiano, o que hiperestimula os órgãos e tecidos “alvo”, prejudicando a homeostase do paciente de modo a acarretar risco iminente de óbito! Assim, trata-se de uma verdadeira emergência médica, que precisa ser abordada de maneira agressiva. A conduta está pautada no seguinte: (1) Uso de um betabloqueador, com preferência pelos BB não seletivos e lipofílicos (que cruzam a barreira hematoencefálica, atuando também no SNC). Uma droga que tem todas essas propriedades é o propranolol, que assim é o BB de escolha. Vale dizer que o propranolol ainda tem outra vantagem: em altas doses, ele inibe diretamente a desiodase tipo 1, enzima que converte o T4 (pró-hormônio) em T3 (forma biologicamente ativa) nos tecidos periféricos. (2) Uso de um agente antitireoidiano, com preferência pelo propiltiouracila. Em altas doses, além de bloquear a produção glandular de hormônio, o PTU também inibe a desiodase tipo 1, algo que o metimazol não faz. (3) Uso de glicocorticoide, pelo fato de o catabolismo do cortisol estar aumentado, podendo ocasionar hipocortisolismo relativo em face do aumento da demanda metabólica. Além disso, pode haver um processo concomitante de adrenalite autoimune (doença de Addison), o qual até então não possuía expressão clínica devido à existência de uma reserva adrenocortical suficiente para manter a homeostase numa situação de estabilidade. O aumento na demanda metabólica induzido pela tempestade tireoidiana pode suplantar essa reserva adrenocortical residual, desencadeando um quadro de franca insuficiência adrenal. (4) Uso de alguma solução rica em iodo, como o Lugol (iodeto de potássio). A sobrecarga aguda de iodo pode promover o efeito de Wolff-Chaikoff, um bloqueio bioquímico à produção de hormônio dentro das células foliculares tireoidianas. Vale lembrar que a solução rica em iodo deve ser ministrada 1h após a administração do agente antitireoidiano! Isto é um pré-requisito para a ocorrência do efeito de Wolff- -Chaikoff (quer dizer, a glândula hiperestimulada deve ter sido previamente bloqueada pela medicação para que o referido efeito ocorra). Caso contrário (ministrar o iodo sem bloqueio farmacológico prévio da tireoide), podemos acabar induzindo o efeito de Jod-Basedow, no qual a produção hormonal, por outro lado, aumenta… Enfim, não há uma resposta completa aqui. Mas sem dúvida a melhor opção é a letra B.

Question 2

RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP

2 – Mulher de 30 anos, com queixa de fadiga e ganho de peso de 4,5 kg em 5 meses, refere estar fazendo dieta hipocalórica, comendo menos fast-food e mais vegetais. Iniciou academia recentemente, 1 hora, 3 vezes por semana. Porém, mesmo assim, continuou ganhando peso. Nunca fumou. Seu pai faleceu por infarto agudo do miocárdio aos 43 anos. Ao exame: FC = 62 bpm; PA = 130 x 90 mmHg; SatO2: 98% em ar ambiente; ritmo cardíaco regular, sem alteração em palpação de região cervical; TSH = 22; T4L = 0,6; glicose = 85; colesterol total = 290; LDL = 181; HDL = 55; triglicérides = 270. Assinale a alternativa que apresenta a intervenção mais apropriada para o caso: a) Encaminhar à nutricionista. b) Iniciar fluoxetina. c) Iniciar sinvastatina. d) Iniciar levotiroxina. e) Iniciar fenofibrato.

Answer 2

Os sinais e sintomas apresentados são compatíveis com a hipótese de hipotireoidismo (diminuição da taxa metabólica basal, levando ao ganho inapropriado de peso com tendência à bradicardia e hipertensão diastólica). O laboratório confirma se tratar de hipotireoidismo PRIMÁRIO (falência da glândula tireoide): TSH muito alto (bem acima do LSN, que é de 5 mU/ml) e T4 livre baixo (< 0,9 ng/dl). Que conduta já pode ser tomada? Ora, temos que repor levotiroxina (começar com 1,6 a 1,8 mcg/kg/dia, dose única pela manhã, com estômago vazio). A paciente não precisa ir para o nutricionista, pois já está fazendo uma dieta adequada (hipocalórica e sem fast-food, com aumento na ingesta de vegetais). Não há um diagnóstico de depressão major (humor deprimido a maior parte do tempo, tristeza constante) para justificar o início de antidepressivos como a fluoxetina. A dislipidemia até poderá ser tratada com estatina posteriormente, caso as alterações lipêmicas persistam após normalização da função tireoidiana com a reposição hormonal! A princípio atribuiremos a dislipidemia dessa paciente ao distúrbio tireoidiano de base, logo, espera-se que a normalização do T4 livre seja seguida de normalização da dislipidemia. Fibrato só está indicado se TG > 500 mg/dl, para reduzir o risco de pancreatite aguda. Resposta certa: D.

Question 3

RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ

3 – Jovem, 25 anos, é submetido à biópsia excisional de linfonodo cervical de 3 cm, lateral à veia jugular interna direita. No exame histopatológico são encontradas células foliculares tireoidianas. O diagnóstico é: a) Metástase de carcinoma papilífero da tireoide. b) Tireoide ectópica. c) Remanescente de ducto tireoglosso. d) Remanescente do 4o arco branquial.

Answer 3

Células foliculares tireoidianas foram encontradas num linfonodo cervical aumentado (> 2 cm)! Não há como não pensar em malignidade, ou seja, de cara a única resposta possível é a letra A!!!

O carcinoma papilífero de tireoide é a nossa hipótese diagnóstica, já que, além de ser o tipo histológico mais comum de câncer de tireoide e acometer predominantemente pacientes com idade entre 20 e 40 anos, apresenta a clássica disseminação linfática, diferente do carcinoma folicular, que possui disseminação hematogênica.

O papilífero geralmente é encapsulado, cresce lentamente, e se dissemina para linfonodos regionais do pescoço.

Resposta certa: A.

Question 4

RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC

4 – Paciente do sexo feminino, 40 anos, com história de infecção viral de vias aéreas superiores há cinco dias, quadro de astenia, mialgia e febre baixa. Evolui nas últimas 24 horas para dor na região cervical anterior de moderada intensidade, apresentando piora com a deglutição e com a movimentação do pescoço, irradiação para a região mandibular e para o ouvido direito. Ao exame físico, apresenta taquicardia sinusal (FC = 123 bpm); temperatura axilar 37,8ºC; tremor de extremidade; pele quente e úmida. Tireoide aumentada de tamanho, sem sinais flogísticos na pele ou flutuações. Exames laboratoriais: TSH < 0,01 mUI/L (0,5 a 4,78 mUI/L); T4 livre = 3,1 ng/dl (0,7 a 1,5 ng/dl); VHS = 62 mm/h (0 a 15); e anticorpos antitireoidianos negativos. Ultrassonografia de tireoide sem nódulos. Cintilografia de tireoide com iodo apresentando captação < 1%. Com base no caso clínico, qual o diagnóstico mais provável? a) Tireoidite autoimune (doença de Graves). b) Tireoidite linfocítica subaguda. c) Doença de Plummer. d) Tireoidite de Riedel. e) Tireoidite subaguda dolorosa (tireoidite de De Quervain).

Answer 4

Este é o quadro clássico da tireoidite subaguda, ou tireoidite de De Quervain. Trata-se de um quadro geralmente pós-viral (que costuma se instalar dias após uma IVAS inespecífica), caracterizado por dor cervical anterior, bócio discreto e franca tireotoxicose, com aumento de parâmetros inflamatórios sistêmicos como VHS e PCR. O que acontece nessa doença é o acometimento do parênquima glandular por um processo inflamatório granulomatoso que produz lesão dos folículos tireoidianos, com rompimento dessas estruturas e liberação de hormônio pré-formado estocado no coloide. Logo, não há “hipertireoidismo” propriamente dito, uma vez que a atividade sintética glandular não está aumentada! Ocorre apenas um “vazamento” dos estoques hormonais, justificando a tireotoxicose transitória. A glândula pode estar um pouco aumentada (bócio) e dolorosa, por conta do processo inflamatório local, mas não há flogose intensa (ex.: com flutuação ao toque, que indicaria a presença de um abscesso) a ponto de pensarmos no diagnóstico da rara tireoidite supurativa, uma infecção bacteriana gravíssima.

A tireoidite linfocítica subaguda (Hashimoto) em geral cursa de forma lenta (meses a anos) e completamente assintomática, até que surja franco hipotireoidismo.

Na doença de Graves, o bócio é volumoso e indolor, com frequência acompanhado de comemorativos extratireoidianos como oftalmopatia (exoftalmia).

Doença de Plummer é o adenoma tóxico, isto é, um nódulo solitário e hiperfuncionante que se mostra “quente” (hipercaptante) na cintilografia tireoidiana.

Tireoidite de Riedel é uma rara condição fibrosante, onde não ocorre bócio por conta da intensa atrofia glandular, fora o fato de ser uma causa de hipotireoidismo, e não de tireotoxicose.

Resposta certa: E.

Question 5

RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG

5 – Em se tratando dos nódulos tireoidianos detectados ao exame clínico, favorece a suspeita de malignidade a concomitância dos seguintes achados: a) Presença de microcalcificações à ultrassonografia e predomínio de vascularização central ao Doppler em paciente de 38 anos, do sexo masculino. b) Presença de calcificações grosseiras, tipo “casca de ovo”, à ultrassonografia e predomínio de vascularização periférica ao Doppler em paciente de 32 anos, do sexo feminino. c) Presença de microcalcificações à ultrassonografia e predomínio de vascularização periférica ao Doppler em paciente de 78 anos, do sexo feminino. d) Presença de calcificações grosseiras, tipo “casca de ovo”, à ultrassonografia e predomínio de vascularização periférica ao Doppler em paciente de 82 anos, do sexo masculino.

Answer 5

A questão pergunta qual afirmativa apresenta mais fatores que indicam malignidade de um nódulo tireoidiano.

• Sexo masculino,
• idade entre 40-50 anos,
• nódulo frio (hipocaptante à cintilografia),
• microcalcificações,
• vascularização central (no Doppler) e
• linfonodomegalia associada.

Vascularização periférica e calcificação em casca de ovo não sugerem malignidade.

Dessa forma, a letra A é a resposta da questão.

Question 6

RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – CE

6 – Mulher de 25 anos procura aconselhamento médico por ter sido tratada de carcinoma medular da tireoide diagnosticado durante investigação de hipercalcemia. Foi submetida a teste genético para Neoplasia Endócrina Múltipla (NEM), o qual apresentou mutação germinativa patogênica do gene RET. História familiar: pai com neoplasia neuroendócrina pancreática e tia falecida por câncer de tireoide. Ela tem um filho de 4 anos e está preocupada com o risco dele desenvolver neoplasia. Qual a melhor orientação para o filho? a) Tireoidectomia total, se hipercalcemia. b) Dosagens periódicas do nível sérico de calcitonina. c) Monitorização com ultrassonografia cervical periódica. d) Teste genético para NEM e avaliação de mutação do gene RET.

Answer 6

Uma paciente com história familiar de neoplasia neuroendócrina pancreática e neoplasia de tireoide, com diagnóstico prévio de Carcinoma Medular de Tireoide (CMT), descoberto durante investigação de hipercalcemia, sugerindo um quadro de hiperparatireoidismo, deve ser investigada quanto à Neoplasia Endócrina Múltipla (NEM) tipo 2A (CMT, hiperparatireoidismo e feocromocitoma). O Carcinoma Medular de Tireoide (CMT) é esporádico em 80% dos casos, quando acomete mais indivíduos entre a quinta e sexta décadas de vida, sendo em geral unilaterais. Tanto a forma esporádica quanto a forma familiar se associam fortemente às mutações no proto-oncogene RET, como no caso dessa paciente. Este oncogene codifica uma tirosina quinase transmembrana, expresso em uma ampla variedade de células neuroendócrinas e neurais, incluindo as células C da tireoide (parafoliculares), medula adrenal e células ganglionares autonômicas. Cerca de 20% dos casos são familiares, como no caso em questão. Outra forma de expressão das NEM é o tipo 2B, com CMT, feocromocitoma, hábito marfanoide e neuromas de mucosa. A forma isolada do CMT familiar é menos comum. Vale ressaltar que o câncer associado à NEM geralmente é bilateral e multicêntrico. A calcitonina é o principal produto do CMT, funcionando como triagem pré-operatória e avaliação de recidiva no pós-operatório. Voltando à questão, pergunta-se qual o rastreio que deve ser oferecido ao seu filho, de 4 anos. A pesquisa de mutações do RET é imperativa a todos os pacientes e familiares de pacientes com história de CMT, hiperplasia de células C e NEM. Na presença da mutação do gene RET, a tireoidectomia total profilática está indicada. No caso de crianças, aquelas com NEM 2B devem ser submetidas à tireoidectomia ainda no primeiro ano de vida, enquanto aquelas com mutações no códon 634 devem ser operadas antes dos 5 anos de idade. As demais crianças, com outras mutações do RET, deverão ser operadas por volta dos 5 anos de idade. Portanto, nesse caso a pesquisa genética para NEM e a avaliação de mutação do gene RET estão indicadas e, caso confirmadas, a tireoidectomia total profilática deve ser realizada. Resposta da questão: alternativa D.

Question 7

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP

7 – Paciente em sétimo dia de pós-operatório de tireoidectomia total, retorna à consulta ambulatorial referindo alteração de voz. A avaliação fonoaudiológica identificou dificuldade de emissão dos sons agudos. Esta complicação cirúrgica é decorrente de: a) Lesão de ramo externo do nervo laríngeo superior. b) Hipotireoidismo. c) Lesão do nervo laríngeo recorrente. d) Lesão de prega vocal secundária à intubação.

Answer 7

A lesão dos nervos laríngeos é uma complicação pós-operatória frequente das cirurgias de tireoidectomia total (risco comparativamente menor nas tireoidectomias subtotais ou lobectomias).

Existem dois nervos laríngeos: (1) superior; (2) recorrente.

O superior é ainda subdividido em ramos externos e ramos internos.

• Os ramos externos controlam músculos extrínsecos envolvidos na MODULAÇÃO DA VOZ, isto é, na habilidade de mudar o tom da voz, tornando-a, por exemplo, mais aguda.
• Os ramos internos têm função sensitiva, e medeiam reflexos em toda superfície laríngea acima das cordas vocais (reagindo, por exemplo, à aspiração de corpos estranhos).

Já o laríngeo recorrente exerce controle motor sobre as cordas vocais.

Logo, o problema apresentado pelo paciente provavelmente é devido à lesão de um ramo laríngeo externo. Resposta certa: A.

Question 8

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – SP

8 – Mulher de 60 anos, obesa, refere dispneia aos grandes esforços e ortopneia há 2 meses. Exame físico: abaulamento na região cervical direita; função tireoidiana normal. TC de tórax: lesão no estreito superior do hemitórax direito com desvio e compressão da traqueia conforme mostra a imagem. Cintilografia da tireoide com iodo: captante. Assinale a alternativa que apresenta a conduta CORRETA a ser tomada e sua justificativa: a) Conservadora, com orientação para redução de peso e uso de travesseiros altos para dormir, pois a paciente possui alto risco cirúrgico devido à idade avançada e à obesidade. b) Ressecção cirúrgica, visto que a paciente possui um bócio intratorácico e encontra-se sintomática. c) Ressecção cirúrgica, pois todo bócio intratorácico deve ser ressecado, independentemente da idade do paciente, do tamanho da lesão, dos sintomas e dos exames tireoidianos. d) Conservadora, pois trata-se de um bócio intratorácico e os exames de função tireoidiana encontram-se normais.

Answer 8

A história e o exame clínico sugerem e a TC confirma o diagnóstico de bócio mergulhante. A tireoide está tão aumentada de tamanho que invade o estreito superior do tórax e comprime estruturas adjacentes, como a via aérea, trazendo grandes prejuízos para a qualidade de vida do paciente. Logo, há total indicação de ressecção cirúrgica da lesão, visando a alívio sintomático! Resposta certa: B.

Question 9

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – SP

9 – Homem de 78 anos, assintomático, apresentou, após exames de rotina, os seguintes exames laboratoriais: TSH = 6,7 mUI/L [valor de referência para o método (VR) = 0,4-4,0 mUI/L] e T4L = 1,2 ng/dl (VR = 0,8-1,9). Nega qualquer queixa ou diagnósticos médicos conhecidos. A conduta inicial mais adequada, nesse caso, é: a) Solicitar nova avaliação da função tireoidiana após três meses da data de coleta do TSH alterado. b) Introduzir levotiroxina na dose de 2,2 mcg/kg/dia, devido ao maior risco de doença cardiovascular e mortalidade associados ao hipotireoidismo subclínico nessa faixa etária. c) Introduzir tri-iodotironina, na dose de 1,0 mcg/kg/dia, que é indicada para melhorar a qualidade de vida em idosos. d) Solicitar a dosagem do anticorpo antirreceptor de TSH (TRAb).

Answer 9

Estamos diante de um paciente assintomático, que se apresenta com um TSH elevado e um T4 livre normal, o que sugere o diagnóstico de hipotireoidismo subclínico. No entanto, como pode haver elevações transitórias do TSH, recomenda-se que, antes de firmar este diagnóstico, seja feita uma nova dosagem dos hormônios tireoidianos 1-3 meses após a primeira. Resposta: A.

Question 10

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ

10 – Mulher, 42 anos, apresenta “incômodo na garganta” há alguns dias, sem outros sintomas. Exame físico: aumento da glândula tireoide; superfície lisa; consistência elástica e indolor. Exames laboratoriais: dosagem hormonal encontra-se normal a não ser por um leve aumento do TSH. O diagnóstico mais provável e o exame a ser solicitado, a seguir, são: a) Câncer de tireoide e ultrassonografia da tireoide. b) Doença de Graves e cintilografia da tireoide. c) Tireoidite de Hashimoto e dosagem de anticorpos antitireoide. d) Deficiência de iodo e repetição das dosagens hormonais.

Answer 10

No Ca de tireoide esperaríamos encontrar um nódulo tireoidiano, e não um bócio difuso.

Na doença de Graves temos bócio difuso, porém o TSH está suprimido (hipertireoidismo).

A deficiência de iodo é extremamente rara em nosso meio, pois o sal de cozinha é suplementado em iodo por força de lei nacional.

Enfim, bócio difuso indolor numa mulher adulta é um achado altamente sugestivo de tireoidite crônica, sendo a tireoidite mais comum do mundo a doença de Hashimoto. Sabemos que o Hashimoto evolui para hipotireoidismo, mas antes de chegar no estágio sintomático pode haver um longo período de hipotireoidismo subclínico, onde apenas um discreto aumento de TSH é notado (com níveis de T4 livre normais). A demonstração de autoanticorpos antitireoide, como o anti-TPO (antitireoperoxidase), por exemplo, ajuda a corroborar tal hipótese, já que este marcador está presente em > 80% dos casos.

Resposta certa: C.

Question 11

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ

11 – A patologia tireoidiana associada a níveis altos de calcitonina é o (a): a) Carcinoma medular. b) Tireoidite de Hashimoto. c) Carcinoma folicular. d) Tireoidite de Riedel.

Answer 11

O carcinoma medular da tireoide é uma neoplasia oriunda das células C parafoliculares produtoras de calcitonina. A principal manifestação clínica decorrente do excesso de calcitonina, vale lembrar, é a hiperestimulação do tubo digestivo, que resulta num quadro de cólicas abdominais e diarreia. Resposta certa: A.

Question 12

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – RJ

12 – Com relação aos carcinomas da tireoide, é CORRETO afirmar que: a) O carcinoma de células de Hürthle se comporta mais agressivamente que os outros tumores bem diferenciados. b) As metástases para linfonodos regionais são mais comuns nos carcinomas foliculares que nos papilares. c) O tipo anaplásico, embora seja o mais agressivo destes tumores, é o que melhor resposta apresenta à quimioterapia complementar pós-operatória. d) A variante folicular do carcinoma papilar se comporta clinicamente como carcinoma folicular. e) O carcinoma medular geralmente é um tumor neuroendócrino de crescimento rápido, cuja recidiva após ressecção cirúrgica pode ser rastreada pela dosagem periódica de tireoglobulina.

Answer 12

Vamos analisar as alternativas da questão: a) O carcinoma de células de Hürthle consiste em uma variante mais agressiva do carcinoma folicular (CORRETA). b) A disseminação para linfonodos do carcinoma folicular é incomum, ocorrendo em 8-13% dos casos; enquanto que o envolvimento linfático é relativamente comum nos pacientes com carcinoma papilífero (INCORRETA). c) O prognóstico do carcinoma anaplásico de tireoide é péssimo, sendo a sobrevida média a partir do diagnóstico de 3-7 meses, uma vez que o tumor é extremamente agressivo, levando à ampla invasão local. Nenhuma modalidade terapêutica possui boa resposta (INCORRETA). d) A variante folicular do carcinoma papilífero (10% dos carcinomas papilíferos) possui uma evolução clínica muito semelhante a do papilífero clássico (INCORRETA). e) O rastreio de recidiva do carcinoma medular de tireoide é feito com dosagem periódica de calcitonina e CEA (INCORRETA). Alternativa A correta.

Question 13

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE RIO DE JANEIRO – RJ

13 – Em um paciente em coma mixedematoso, verifica-se redução de algumas funções e componentes fisiológicos, EXCETO de: a) Reserva adrenal. b) Absorção intestinal. c) Sódio corporal total. d) Temperatura corporal.

Answer 13

O coma mixedematoso representa um extremo nas manifestações clínicas do hipotireoidismo. Sabemos que, nesta condição, essencialmente todos os órgãos e tecidos do corpo são afetados de alguma forma, pois a atividade metabólica encontra- -se globalmente (e profundamente) reduzida. Assim, a função de outras glândulas (como a adrenal) está diminuída, assim como a função intestinal (incluindo motilidade e absorção) e a termogênese endógena (hipotermia). Cerca de metade dos pacientes apresenta HIPONATREMIA, porém está errado supor que o sódio corporal total esteja reduzido. Na realidade, tal qual outras formas de hiponatremia, no hipotireoidismo o que acontece é que a capacidade renal de excretar água livre fica comprometida, e o paciente faz uma hiponatremia “dilucional”, mantendo a mesma quantidade de sódio corporal total. Quem se altera é a ÁGUA CORPORAL TOTAL, que fica aumentada. Não se sabe a exata fisiopatogênese da perda na capacidade renal de excretar água livre em portadores de hipotireoidismo. Parece que a queda do metabolismo tubular pode contribuir para isso. Resposta certa: C.

Question 14

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC

14 – Dentre os diversos tipos histológicos de tumores malignos da tireoide, qual o tipo mais comumente encontrado? a) Linfoma. b) Carcinoma papilar. c) Carcinoma medular. d) Carcinoma anaplásico. e) Carcinoma de células de Hürthle.

Answer 14

O carcinoma papilífero ou papilar da tireoide responde por 75-80% dos tumores malignos da glândula. Resposta certa: B.

Question 15

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – RS

15 – Paciente de 45 anos, assintomática, apresentou, à ultrassonografia de tireoide, vários nódulos mistos em ambos os lobos, medindo o maior deles 5 mm de diâmetro. As provas de função tireoidiana foram normais. A conduta mais adequada frente a esse achado é: a) Observação clínica. b) Punção aspirativa com agulha fina das porções líquidas. c) Supressão com levotiroxina. d) Tireoidectomia total. e) Radioablação com iodo 131.

Answer 15

Paciente assintomática e com função tireoidiana normal, apresenta múltiplos pequenos nódulos dispersos pela glândula, o maior deles tendo menos de 1 cm de diâmetro. Este quadro provavelmente representa o bócio multinodular em uma fase ainda muito incipiente, onde nem sequer houve formação de bócio propriamente dito (aumento global da glândula). Qual deve ser a conduta? Ora, o bócio multinodular atóxico costuma evoluir com o passar dos anos para bócio multinodular tóxico, porém o tratamento deve se pautar pelas manifestações clínicas presentes. Neste caso, onde nem mesmo existe bócio, não há indicação de fazer nada além de observar clinicamente o quadro. Talvez, no futuro, alguma intervenção seja necessária, mas, com certeza, não agora. Resposta certa: A.

Question 16

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – PR

16 – Paciente do sexo feminino, 40 anos, procura assistência médica devido a dor de garganta de início há 1 semana. Refere episódio de infecção das vias aéreas superiores há 20 dias. Exame físico com oroscopia normal, ausência de linfonodomegalia cervical e palpação da tireoide dolorosa. Exame laboratorial com discreta leucocitose e VHS (eritrossedimentação) = 88 mm. Qual o provável diagnóstico desse paciente? a) Doença de Graves. b) Faringite aguda estreptocócica. c) Faringite aguda viral. d) Tireoidite subaguda (De Quervain). e) Tireoidite de Hashimoto.

Answer 16

Bócio difuso doloroso (lembrando que bócio é qualquer aumento da tireoide), de início recente, associado a marcadores inflamatórios aumentados (leucocitose e VHS alto), principalmente em um paciente com história de infecção viral inespecífica nas últimas semanas (ex.: IVAS), é um conjunto de achados que direciona nosso raciocínio para o diagnóstico de tireoidite subaguda, também chamada de tireoidite de De Quervain. Pode ou não haver tireotoxicose associada, pelo “vazamento” de hormônio pré-formado a partir dos estoques intrafoliculares. O diagnóstico é feito em bases clínicas, considerando justamente os dados apresentados. A biópsia, no entanto, é o método padrão-ouro, indicada somente em casos de dúvida diagnóstica. O achado típico é a inflamação granulomatosa (granulomas não caseosos) do parênquima. O tratamento consiste no uso de AINEs ou corticoide, e a resolução tende a ser espontânea dentro de 2-8 semanas. Resposta certa: D.Bócio difuso doloroso (lembrando que bócio é qualquer aumento da tireoide), de início recente, associado a marcadores inflamatórios aumentados (leucocitose e VHS alto), principalmente em um paciente com história de infecção viral inespecífica nas últimas semanas (ex.: IVAS), é um conjunto de achados que direciona nosso raciocínio para o diagnóstico de tireoidite subaguda, também chamada de tireoidite de De Quervain. Pode ou não haver tireotoxicose associada, pelo “vazamento” de hormônio pré-formado a partir dos estoques intrafoliculares. O diagnóstico é feito em bases clínicas, considerando justamente os dados apresentados. A biópsia, no entanto, é o método padrão-ouro, indicada somente em casos de dúvida diagnóstica. O achado típico é a inflamação granulomatosa (granulomas não caseosos) do parênquima. O tratamento consiste no uso de AINEs ou corticoide, e a resolução tende a ser espontânea dentro de 2-8 semanas. Resposta certa: D.

Question 17

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR

17 – Paciente de 38 anos de idade apresenta nódulo tireóideo palpável em consulta de rotina. A ultrassonografia confirma nódulo tireóideo solitário com 1,2 cm no maior eixo. Traz exame de TSH = 0,2 mUI/L. A conduta indicada neste momento é: a) Monitorização com ultrassonografia. b) Punção aspirativa por agulha fina. c) Cintilografia de tireoide. d) Tireoidectomia parcial. e) Seguimento clínico.

Answer 17

O primeiro passo no algoritmo diagnóstico do nódulo tireoidiano solitário (lesão > 1 cm encontrada fortuitamente) consiste na dosagem dos hormônios tireoidianos. Isso porque o encontro de TSH suprimido (indício de hipertireoidismo) muda a sequência dos exames! Nesta circunstância, o próximo passo é a realização de uma cintilografia de tireoide. Se for demonstrado que o nódulo é “quente”, isto é, hipercaptante de iodo radioativo, o diagnóstico está dado: trata-se da doença de Plummer (adenoma tóxico) uma condição por definição BENIGNA, que tem como tratamento a enucleação do nódulo (após controle do hipertireoidismo com medicamentos, é claro). Caso o nódulo seja “frio”, o próximo passo é a PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina) que permite análise citopatológica (maligno ou benigno?). Resposta certa: C.

Question 18

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ – PI

18 – Em relação ao Carcinoma Medular da Tireoide (CMT), é CORRETO afirmar que: a) A maioria dos casos se apresenta na forma familiar, fazendo parte das síndromes de neoplasia endócrina múltipla dos tipos 2A e 2B. b) As formas familiares têm herança autossômica dominante com alta penetrância. c) O CMT é predominante no sexo masculino e apresenta- se em qualquer faixa etária. d) Apenas calcitonina é secretada. e) Os níveis basais de calcitonina estão sempre elevados, dispensando testes provocativos.

Answer 18

O carcinoma medular da tireoide é originário de células parafoliculares ou células C — sendo 80% dos casos esporádicos e apenas 20%, familiares —, as quais têm herança autossômica dominante com alta penetrância (A errada e B certa). As células neoplásicas produzem várias substâncias biologicamente ativas, entre elas a calcitonina (que também é secretada pelas células C normais), ACTH e prostaglandinas (D errada). Acomete mais mulheres na quinta e sexta décadas de vida (C errada). Por conta do fato de a calcitonina muitas vezes ser superestimada pelos testes diagnósticos habituais, os grandes serviços médicos dos Estados Unidos (EUA) preferem não realizar sua medida no contexto do diagnóstico do câncer. Porém, em alguns centros, usa-se o teste provocativo com pentagastrina (não disponível nos EUA) para aferir os reais valores do hormônio em questão (E errada). Resposta: B.

Question 19

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ – PI

19 – Em relação à Síndrome de Resistência ao Hormônio Tireoidiano (SRHT), pode-se afirmar que: a) Apresenta herança autossômica recessiva. b) Sempre requer tratamento para obter-se o estado de eumetabolismo. c) Resulta de uma mutação no gene do receptor do hormônio tireoidiano, na maioria dos pacientes. d) Não acomete o coração porque os hormônios tireoidianos atuam por meio dos receptores alfa, não envolvidos na doença. e) Existe um aumento desproporcional do T3 em relação ao T4.

Answer 19

O termo Síndrome de Resistência ao Hormônio Tireoidiano (SRHT) se refere a qualquer condição que resulte em uma diminuição do efeito do referido hormônio nos tecidos. Isso pode acontecer por defeitos no receptor hormonal, bem como no transporte do hormônio (que pode estar reduzido) e em seu metabolismo (que pode estar acelerado). Assim, trata-se de uma síndrome com diferentes mecanismos possíveis! A forma mais comum deste RARO distúrbio é a resistência ao hormônio propriamente dita, isto é, um defeito genético no subtipo beta de receptor nuclear de T3 (forma biologicamente ativa do hormônio tireoidiano) faz com que a ação hormonal se torne reduzida (mas não totalmente bloqueada, haja vista que na maioria dos sobreviventes a resistência é “parcial”) — C certa e D errada. Esta condição tem transmissão autossômica dominante (A errada). Em geral, o próprio organismo é capaz de contornar o problema, aumentando a produção de hormônio até que o efeito adequado seja atingido, ou seja, a maioria dos pacientes é assintomática e não requer tratamento (B errada). Como a produção natural de hormônio está aumentada, há um predomínio do T4 livre em relação ao T3 livre no sangue (E errada). Resposta certa: C.

Question 20

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO – PE

20 – Pacientes com crise tireotóxica podem apresentar todos os sintomas abaixo citados, EXCETO: a) Hipotermia. b) Psicose. c) Fibrilação atrial. d) Icterícia. e) Insuficiência cardíaca congestiva.

Answer 20

A hipotermia (T central < 35°C) é uma característica clínica do coma mixedematoso, complicação dos pacientes com hipotireoidismo. Na crise tireotóxica, um dos critérios diagnósticos é a presença de HIPERTERMIA (T central > 37,5°C). Logo, resposta: letra A.

Question 21

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – MA

21 – Em uma mulher de 30 anos, foram evidenciados os seguintes achados: TSH: 0,001 mlU/L (VR: 0,3-0,5); T3: 300 ng/dl (VR: 70-200); T4 livre: 0,30 ng/dl (VR: 0,7-1,8); captação de iodo radioativo/24h: 3% (VR: 15-30%). Ultrassonografia de tireoide evidenciou nódulo misto de 0,5 mm no lobo direito. Qual a hipótese diagnóstica mais provável? a) Doença de Plummer. b) Tireotoxicose factícia por ingestão de T3. c) Tireoidite aguda. d) T3 toxicose. e) Bócio multinodular tóxico.

Answer 21

O perfil bioquímico apresentado não faz qualquer sentido fisiologicamente falando. A tireoide secreta predominantemente T4, o qual é convertido, nos tecidos, em T3, sendo este a forma biologicamente ativa. Como é possível então haver TSH suprimido, T4 reduzido e T3 aumentado? TSH suprimido e T4 reduzido são indícios de intoxicação exógena pela tiroxina. Ora, se o T3 estiver aumentado nesta situação, fica evidente que a paciente está tomando doses excessivas de T3 puro, isto é, trata-se de uma tireotoxicose factícia pelo T3. Resposta certa: B.

Question 22

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO

22 – Paciente de 37 anos apresenta bócio difuso discreto, elevação de T4 livre, supressão de TSH e captação de radioiodo elevada na 2a hora, mas normal da 24a hora. Considerando o caso clínico: a) A tireotoxicose por tireoidite é o diagnóstico mais provável. b) O uso de antitireoidiano por 18 a 24 meses quase sempre leva à cura. c) O anticorpo para o receptor de TSH geralmente está elevado nessa doença. d) A contaminação por iodo deve ser descartada.

Answer 22

Bócio difuso indolor, numa mulher jovem, por si só já é um indício de provável doença de Graves, a principal causa de hipertireoidismo na prática. A demonstração de TSH suprimido e T4 livre aumentado confirma a existência de excesso de hormônio tireoidiano, e a captação de iodo aumentada nas primeiras horas (mas normal na 24a hora, pois neste momento já houve o clearance do iodo ministrado que não foi captado pela glândula) demonstra a existência de HIPERtireoidismo, isto é, o parênquima tireoidiano está ávido por captar iodo a fim de sustentar a produção aumentada de hormônio. Este último dado, inclusive, afasta a possibilidade de tireotoxicose por tireoidite, haja vista que nas tireoidites a captação está reduzida (o excesso de hormônio é decorrente do “vazamento” do hormônio pré-formado que estava estocado nos folículos, não havendo aumento na produção hormonal — consequentemente, a glândula não está “ávida” por captar mais iodo). O mecanismo fisiopatológico da doença de Graves é a produção de um autoanticorpo direcionado contra o receptor de TSH (TRAb), cuja ligação ao referido receptor exerce efeito estimulatório, gerando o hipertireoidismo. O tratamento puramente clínico da doença de Graves é feito com tionamidas (drogas antitireoidianas), obtendo taxa de sucesso, após 18-25 meses, em cerca de 30-50% dos casos apenas. Numa contaminação por iodo, a captação de iodo radioativo também estaria reduzida, devido a um mecanismo compensatório de redução dos canais de iodo nas células foliculares em resposta ao excesso de iodo exógeno. Logo, resposta certa: C.

Question 23

RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO DISCURSIVA) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP

23 – Mulher de 75 anos de idade, hipertensa, diabética, em uso de losartana 50 mg/dia e metformina 2 g/dia, há um ano vem com fibrilação atrial, que foi tratada com amiodarona 200 mg e tentativa de cardioversão elétrica sem sucesso. A paciente se manteve em fibrilação atrial e, há 3 meses, passou a apresentar apatia, ganho de peso e constipação. A paciente sempre foi independente para as atividades diárias. Em relação a este caso, responda: qual a sua principal hipótese diagnóstica para este quadro clínico de 3 meses e qual a sua provável etiologia?

Answer 23

Como a amiodarona é uma das drogas mais associadas à disfunção tireoidiana, todo paciente que faz ou fez uso deste antiarrítmico deve ter um baixo limiar de suspeição diagnóstica para problemas tireoidianos diante de sinais e sintomas condizentes com tal possibilidade. É o caso da nossa paciente, que há um ano foi exposta à amiodarona e há três meses vem evoluindo com apatia , ganho de peso e constipação (achados relativamente inespecíficos que, quando presentes em conjunto em um mesmo paciente, ainda mais em uma mulher idosa, devem nos fazer pensar em hipotireoidismo). Sabemos que a amiodarona pode provocar tanto hipo quanto hipertireoidismo, dependendo do fator predisponente. No caso do HIPOtireoidismo, o mecanismo fisiopatogênico geralmente é o seguinte: a amiodarona é uma molécula que contém muito iodo em sua estrutura. Quando o paciente toma amiodarona, ele expõe suas células foliculares tireoidianas a uma grande “carga” súbita de iodo. Fisiologicamente, as células foliculares “se defendem” deste excesso de iodo da seguinte forma: “desligando” a captação de iodo pelos canais da membrana plasmática, além de “desligar” também as enzimas que organificam e incorporam o iodo ao hormônio que será estocado no coloide folicular. Todo este processo é conhecido como efeito de Wolff-Chaikoff. O efeito de Wolff-Chaikoff é transitório quando a glândula é saudável, porém, se já existir previamente algum distúrbio tireoidiano — como a tireoidite de Hashimoto, por exemplo — o efeito de Wolff-Chaikoff tende a ser mais prolongado ou permanente, e a célula folicular não consegue mais “escapar” daquela inibição da captação e síntese de hormônio tireoidiano que foi induzida pela carga aguda de iodo. Muitas vezes o paciente não era hipotireóideo, isto é, seu Hashimoto estava em uma fase subclínica, mas a persistência do efeito de Wolff-Chaikoff acaba desencadeando franco hipotireoidismo com o passar do tempo, pois as reservas endógenas do hormônio se esgotam e a glândula não produz mais hormônio novo, fazendo os múltiplos órgãos e tecidos do corpo começarem a dar sinais de carência do hormônio tireoidiano.

Question 24

RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS SÃO PAULO – SP

24 – Considere a paciente aqui retratada: Trata-se de mulher cronicamente doente, com tratamento irregular. Dos dados abaixo, os mais prováveis de serem encontrados em sua evolução clínica são: a) Hemoglobina de 7,8 g/L e VCM de 75 fl. b) Pulso de 120 bpm e aldolase elevada. c) Galactorreia e menorragia. d) Hb glicada de 8,7% e obstipação. e) Reflexos profundos exaltados e depressão.

Answer 24

O que podemos notar na foto apresentada na questão? A presença de um rosto arredondado, com nariz e lábios infiltrados, expressão desanimada e rarefação das sobrancelhas, o que é compatível com a fácies MIXEDEMATOSA, característica do hipotireoidismo. Neste contexto, temos que lembrar que o hipotireoidismo cursa com algumas manifestações clínicas envolvendo o sistema reprodutor, como amenorreia ou menorragia e galactorreia. Alternativa C – CORRETA.

Question 25

RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ

25 – Mulher de 52 anos, internada para intervenção cirúrgica na tireoide, ao ser examinada com os braços erguidos acima da cabeça, desenvolve congestão venosa em face, dispneia significativa e sensação de desmaio. A situação descrita caracteriza a presença do sinal de: a) Pemberton. b) Nikolsky. c) Trousseau. d) Kernig. e) Romaña.

Answer 25

A presença de sintomas obstrutivos causados por um bócio pode ser exacerbada pela chamada manobra de Pemberton. Nesta manobra, o examinador orienta o paciente a elevar os braços acima da cabeça por aproximadamente 60 segundos. A ocorrência de distensão das veias do pescoço, pletora facial, cianose, dificuldade para deglutir, aparecimento ou piora da dispneia, configura o chamado sinal de Pemberton. Tal resposta ocorre nos chamados bócios mergulhantes, em que tal manobra promove a insinuação torácica da tireoide. Alternativa A – CORRETA.

Question 26

RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ

26 – Na análise histopatológica de biópsia tireoidiana, a presença de corpúsculos de Psammoma sugere carcinoma: a) Folicular. b) Medular. c) Papilífero. d) Anaplásico.

Answer 26

Os clássicos Corpos de Psammoma representam agrupamentos de células foliculares calcificadas. Sua identificação em material de PAAF obtido de um nódulo tireoidiano possui elevada especificidade para o diagnóstico de carcinoma papilífero da tireoide. Resposta certa: C.

Question 27

RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – RJ

27 – Mulher de 55 anos, com doença de Graves, é indicada para realização de tireoidectomia total por intratabilidade clínica. Além de propranolol e propiltiouracila, foi iniciado uso de lugol para realizar a cirurgia após dez dias. O iodeto de lugol age inibindo a: a) Produção de antitireoperoxidase. b) Liberação do hormônio tireoidiano. c) Produção da proteína carreadora de tiroxina. d) Conversão periférica do hormônio tireoidiano.

Answer 27

A solução de iodeto de potássio (lugol) exerce múltiplas ações sobre a função tireoidiana. Quando ministrada em pacientes com quadros de hipertireoidismo, como a doença de Graves, o efeito inicial (dentro das primeiras horas após a tomada do medicamento) é a inibição da secreção hormonal, por um mecanismo pouco compreendido, porém bem demonstrado na literatura. Tal efeito é extremamente vantajoso em pacientes que serão submetidos a uma tireoidectomia para tratamento da doença de Graves. Como o lugol age de forma rápida, bloqueando a liberação hormonal, ele diminui a chance de ocorrer uma tempestade tireotóxica durante o ato operatório devido à manipulação cirúrgica da glândula. Logo, resposta certa: B.

Question 28

RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR

28 – Paciente de 23 anos, assintomática, procura o consultório por exames de rotina alterados. Relata realizar exames anualmente sem alteração anterior. Exame físico sem particularidades. TSH = 10,5 mU/L; T4 livre = 1,2 ng/dl; glicose = 98 mg/dl; colesterol total = 192 mg/dl; HDL colesterol = 54 mg/dl; triglicerídeos = 145 mg/dl. Em relação ao caso, assinale a assertiva que contém a conduta adequada: a) Teste oral de tolerância à glicose. b) Ultrassonografia de tireoide e iniciar levotiroxina 25 mcg/dia. c) Ultrassonografia de tireoide e repetir o exame laboratorial em 3 meses. d) Iniciar tratamento com levotiroxina 25 mcg/dia e repetir o exame em 2 meses. e) Confirmar a disfunção de tireoide em 3 meses e, se confirmado TSH > 10, iniciar levotiroxina.

Answer 28

TSH aumentado com T4 livre normal. Qual é a principal suspeita diagnóstica? É claro que vamos pensar em hipotireoidismo subclínico ! O que temos que fazer perante todo paciente em que suspeitamos inicialmente de hipotireoidismo subclínico? Resposta: temos que confirmar o diagnóstico, repetindo a dosagem hormonal após 3 meses. A decisão de tratar ou não um hipotireoidismo subclínico deve passar primeiro por esta etapa de confirmação. No caso em tela, com TSH > 10 (fator que se associa a um aumento no risco cardiovascular global), existe benefício documentado na literatura com o tratamento de reposição hormonal do hipotireoidismo subclínico. Resposta certa: E.

Question 29

RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 3) PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG

29 – Em relação ao hipertireoidismo, assinale a alternativa ERRADA: a) A tiroxina pode determinar o aparecimento de caquexia grave. b) Alguns pacientes com hipertireoidismo podem desenvolver hipotireoidismo espontaneamente. c) Está formalmente contraindicado o uso de solução de iodo – lugol – em paciente em crise tireotóxica. d) Nos testes de supressão de T3, os pacientes hipertireóideos não conseguem suprimir a captação tireoidiana do radiofármaco quando recebem T3 exógeno.

Answer 29

Na tireotoxicose, o excesso de hormônio tireoidiano aumenta a taxa metabólica basal, e isso pode causar um quadro de caquexia (síndrome consumptiva) – A CERTA. A principal causa de hipertireoidismo na prática é a doença de Graves, uma doença autoimune marcada pelo aparecimento de anticorpos antitireoide, principalmente o TRAb (antirreceptor de TSH). Outros autoanticorpos também aparecem, como o anti-TPO. Isso pode ser entendido da seguinte forma: existe uma agressão ao parênquima da glândula, que, com o tempo, pode levar à sua destruição. De fato, alguns portadores de doença de Graves evoluem, com o passar dos anos, de um quadro de hipertireoidismo para o hipotireoidismo espontaneamente, isto é, de forma independente do uso de drogas antitireoidianas (ex.: a suspensão dessas drogas não altera o quadro clínico de insuficiência endócrina da tireoide) – B CERTA. Quando o hipertireoidismo é causado por uma condição que faz com que a glândula fique hiperfuncionante de forma “autônoma”, os testes de supressão do eixo hipotálamo-hipofisário- -tireoidiano simplesmente não têm qualquer efeito positivo, ou seja, a glândula continua “trabalhando” na síntese de mais hormônio e, por isso, a captação de iodo radioativo permanece elevada – D CERTA. Uma carga aguda de iodo (ex.: através da administração oral de lugol) consegue tornar a glândula menos “friável” de forma transitória. Tal efeito é vantajoso quando se pretende ressecar o parênquima tireoidiano: uma glândula hiperfuncionante tende a ser também hipervascularizada, ou seja, apresenta maior risco de sangramento perioperatório. O lugol diminui esse risco, facilitando a realização de procedimentos cirúrgicos. Resposta: C.

Question 30

RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS RORAIMA – RR

30 – Nos casos de tireotoxicose, quais são os grupos de sintomas e sinais que aparecem em pelo menos 80% dos casos? a) Nervosismo, hiperidrose e taquicardia. b) Palpitações, tremores e fibrilação atrial. c) Perda de peso, aumento do apetite e diarreia. d) Fadiga, hipersensibilidade ao calor e esplenomegalia. e) Hipersensibilidade ao frio, fadiga e bradicardia.

Answer 30

Segundo o Consenso Brasileiro para o Diagnóstico e Tratamento do Hipertireoidismo, os principais sinais e sintomas presentes em mais de 80% dos casos são: nervosismo (99%), sudorese excessiva ou hiperidrose (91%), intolerância ao calor (89%), palpitação (89%), fadiga (88%), perda de peso (85%), taquicardia (100%), bócio (97%), tremor (97%), pele quente e úmida (90%). Resposta: A.

Question 31

RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ – PI

31 – Paciente do sexo feminino, 35 anos, com história de nervosismo e fraqueza nos últimos 3 meses. Ao exame, apresenta bócio difuso, cujo crescimento foi observado há 6 meses. Apresenta PA elevada, taquicardia e exoftalmia bilateral. O provável achado de ultrassom de tireoide e cintilografia seria: a) Bócio nodular / tireoide aumentada hipercaptante. b) Bócio difuso hipervascular / aumento difuso de captação. c) Bócio difuso hipervascular / reduzida captação na cintilografia. d) Bócio nodular hipervascular / tireoide aumentada hipocaptante. e) Bócio difuso hipovascular / tireoide aumentada hipercaptante.

Answer 31

Em uma mulher de 35 anos com bócio difuso e sinais clínicos de tireotoxicose a principal hipótese diagnóstica é a doença de Graves. Lembre-se de que esta trata-se da principal causa de tireotoxicose e acomete especialmente pessoas do sexo feminino entre 20-50 anos. Agora, quais seriam os achados de ultrassonografia e cintilografia de tireoide de um portador de doença de Graves? Nesta entidade temos a produção de anticorpos ativadores do receptor de TSH, que ocasionam hipertireoidismo primário. A tireoide se torna aumentada difusa e simetricamente, sendo característica a hipervascularização, a qual pode ser vista na ultrassonografia. Em muitos casos, a hipervascularização pode ser constatada clinicamente, através da presença de frêmito e sopro na topografia glandular. A avaliação da captação de iodo por cintilografia (RAIU) mostra aumento difuso de impregnação, visto que a tireoide capta mais iodo a fim de produzir uma maior quantidade de hormônios tireoidianos. Gabarito: letra B.

Question 32

RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PARAÍBA – PB

32 – Nos pacientes com nódulo sólido em tireoide, que são submetidos à PAAF, qual desses tipos histológicos NÃO se pode diagnosticar com segurança? a) Bócio coloide. b) Carcinoma papilífero. c) Carcinoma folicular. d) Carcinoma medular. e) Carcinoma anaplásico.

Answer 32

Questão clássica de prova. O carcinoma folicular não pode ser diagnosticado pela Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF), cujo resultado informa apenas padrão folicular. O diagnóstico de carcinoma folicular é feito apenas com a avaliação histopatológica da peça cirúrgica, com observação da invasão da cápsula glandular ou angiolinfática. Até mesmo a avaliação histopatológica por congelação, no intraoperatório de cirurgias de ressecção de nódulos com padrão folicular, não é capaz de fechar o diagnóstico como malignidade ou benignidade. Resposta da questão: alternativa C.

Question 33

RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PARÁ – SANTARÉM – PA

33 – João Batista é um paciente do sexo masculino, de 46 anos, que nunca havia sido atendido na Unidade Básica de Saúde de seu bairro e nem procurava outra forma de atendimento médico, alegando falta de tempo e ausência de queixas. Foi orientado a procurar a UBS, uma vez que sua esposa notou algo estranho em seu pescoço. O médico procedeu consulta normal e, ao exame físico, percebeu nódulo de aproximadamente 2,6 cm no lobo esquerdo da tireoide. A conduta do médico para este caso é: a) Solicitar TSH, T4 livre e T3 livre e avaliar resultados. b) Encaminhar imediatamente ao serviço de cirurgia oncológica. c) Encaminhar o paciente para um endocrinologista imediatamente. d) Orientar o paciente sobre a benignidade do caso, dado o tamanho do nódulo. e) Solicitar ultrassonografia de tireoide e dosagem de TSH.

Answer 33

De acordo com o algoritmo diagnóstico do nódulo tireoidiano, a primeira medida é saber se trata-se de um nódulo funcionante ou não. Sendo assim, o primeiro exame a ser solicitado é a dosagem de TSH, onde, se o nódulo for funcionante, este hormônio estará suprimido. Outro exame extremamente importante é a ultrassonografia de tireoide, para avaliação das características morfológicas deste nódulo. Resposta: E.

Question 34

RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (REVALIDA) REVALIDA UFMT – MT

34 – A hipertensão arterial secundária à disfunção endócrina pode ser observada tanto no hiper quanto no hipofuncionamento da glândula: a) Paratireoide. b) Suprarrenal. c) Tireoide. d) Hipófise.

Answer 34

A hipertensão é um achado compatível com o hiper e o hipotireoidismo. No hipotireoidismo o rendimento cardíaco está reduzido, o que faz aumentar a resistência periférica e, consequentemente, a pressão diastólica. Já no hipertireoidismo ocorre um aumento dos receptores beta-adrenérgicos em alguns tecidos, incluindo o coração, ocasionando hipertensão e taquicardia. Gabarito: letra C.

Question 35

RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO MARANHÃO – MA

35 – Sobre as tireoidites, pode-se afirmar que: a) A de De Quervain é doença autoimume bastante comum, que resulta em aumento difuso da glândula. b) A forma aguda, de origem bacteriana, frequentemente passa desapercebida. c) Na forma granulomatosa, existe a presença de infiltrado linfocítico, raramente levando a aumento glandular. d) A de Hashimoto pode se associar com a fibrose retroperitonial. e) O carcinoma medular da tireoide geralmente está associado às tireoidites.

Answer 35

Vejamos as alternativas: A – ERRADA: a tireoidite de De Quervain ou subaguda granulomatosa é uma doença rara, com bócio leve. B – ERRADA: na tireoidite supurativa aguda há dor intensa e queda do estado geral. C – ERRADA: na forma granulomatosa há infiltrado de células gigantes, e não de linfócitos. D – CERTA: apesar de incomum, a associação de fibrose retroperitonial com a tireoidite de Hashimoto é descrita. E – ERRADA: o carcinoma papilífero que é relacionado com a tireoidite de Hashimoto. O carcinoma medular de tireoide é relacionado com as síndromes endócrinas múltiplas. Resposta: D.

Question 36

RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA – DF

36 – O item a seguir apresenta uma situação hipotética seguida de uma assertiva a ser julgada a propósito da fisiopatologia, do diagnóstico precoce e do tratamento de doenças em crianças e adolescentes. No exame de um recém-nascido que apresentou baixo peso ao nascer, o médico observou que os olhos do paciente eram proeminentes e que sua frequência cardíaca era de 200 bpm. Exames laboratoriais demonstraram altos níveis de T4 total e livre, de T3 e de anticorpos receptores de TSH. Nessa situação, a criança deverá ser tratada especificamente com propiltiouracila 5-10 mg/kg/dia ou metimazol 0,5-1 mg/kg/dia até que os anticorpos receptores de TSH caiam significativamente. a) CERTO. b) ERRADO.

Answer 36

O enunciado descreve um quadro de doença de Graves neonatal, isto é, tireotoxicose por hipertireoidismo decorrente da presença do autoanticorpo antirreceptor de TSH (TRAb). O Graves neonatal acontece em 1-5% dos RN de mães portadoras de Graves com altos títulos de TRAb em seu sangue, havendo transferência placentária dos anticorpos para o feto. O tratamento do RN está sempre indicado e deve ser feito com uma combinação de drogas antitireoidianas (propiltiouracila ou metimazol) e betabloqueadores (propranolol ou atenolol) até que os títulos de TRAb em seu sangue diminuam. Logo, faltou citar o uso de betabloqueadores, e por isso a assertiva deve ser considerada incorreta.

Question 37

RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZONAS – AM

37 – Paciente de 57 anos foi internada para investigação de ascite referida há mais de seis meses. Após avaliação clínica e depois de vários exames complementares, foram evidenciadas alterações nos exames de tireoide, com elevação de TSH e redução nos níveis de T4 e T3, caracterizando ascite mixedematosa, manifestação incomum de apresentação clínica. Das manifestações clínicas descritas abaixo, assinale a que não está ligada ao hipotireoidismo: a) Bradicardia, derrame pericárdico e redução no débito cardíaco. b) Anorexia, absorção intestinal aumentada devido à constipação intestinal. c) Hiporreflexia profunda, parestesias e alopecia. d) Ataxia cerebelar, depressão e apneia do sono.

Answer 37

A carência de hormônio tireoidiano literalmente “desliga” diversas funções relacionadas ao metabolismo basal. Por exemplo: temos bradicardia e redução no débito cardíaco, temos hiporreflexia tendinosa e alterações no sistema nervoso de um modo geral, tanto central quanto periférico, temos queda de pelos, acúmulo de líquido em serosas, diminuição do funcionamento do tubo digestivo. Anorexia pode estar presente, porém, a despeito da constipação, não há um aumento na função absortiva! Logo, resposta certa: B.

Question 38

RESIDÊNCIA MÉDICA 2017 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE – AC

38 – No 1o dia de pós-operatório de uma paciente submetida a tireoidectomia total, ela apresenta formigamento perioral, parestesias em extremidades e sinais de Trousseau e Chvostek positivos. Qual o diagnóstico? a) Hipocalemia. b) Lesão do nervo laríngeo recorrente. c) Hipocalcemia. d) Lesão do nervo laríngeo superior.

Answer 38

A tiroidectomia total possui entre as suas complicações: lesão de nervos laríngeos superior e recorrente; hipoparatireoidismo; hematoma; hipotireoidismo. A complicação relacionada a presença dos sinais de Trousseau e Chvostek é a hipocalcemia, decorrente do hipoparatireoidismo. O distúrbio das paratireoides pode ocorrer por remoção inadvertida das glândulas ou baixo fluxo sanguíneo peroperatório, sendo comumente transitório e raramente permanente. A letra C é o gabarito.

Question 39

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ – SP

39 – Homem, 59 anos, branco, procura ambulatório com queixas de palpitações, tremores, polifagia e emagrecimento. O quadro teve início há 30 dias. Refere tratamento para arritmia cardíaca com amiodarona 200 mg/dia há seis meses. Nega outras comorbidades e/ou intercorrências. Ao exame: PA = 120 x 80 mmHg; FC = 68 bpm; peso = 63,2 kg; altura = 1,76 m; IMC = 20,4 kg/m2; tireoide = normal; tremores de extremidades. Restante do exame físico dentro da normalidade. Exames laboratoriais: TSH = 0,01 (0,35-4); T4L = 4,12 (0,7-1,8); TRAb = negativo; anti-TPO = negativo; antitireoglobulina = negativo. US de tireoide = volume normal (11,6 g); heterogênea; hipovascular e sem nódulos. Cintilografia de tireoide: captação diminuída difusamente. Qual a hipótese diagnóstica? a) Hipertireoidismo autoimune. b) Tireoidite de Hashimoto. c) Hipertireoidismo induzido por amiodarona tipo 1. d) Doença de Basedow-Graves. e) Hipertireoidismo induzido por amiodarona tipo 2.

Answer 39

A amiodarona pode causar tanto aumento quanto diminuição da função tireoidiana. Em qualquer uma dessas circunstâncias os autoanticorpos contra a tireoide são tipicamente negativos, pois se trata de tireoidopatia “tóxica” e não “autoimune”. Nos casos onde há aumento da função tireoidiana (levando à tireotoxicose), devemos lembrar que existem dois subtipos possíveis de lesão: (1) pode haver franco HIPERTIREOIDISMO (aumento na produção hormonal) induzido pela droga, com tireotoxicose e consequente aumento da captação de iodo radioativo (“tireotoxicose da amiodarona tipo 1”); (2) ou então o paciente apresenta um quadro de tireoidite destrutiva, com tireotoxicose (pelo vazamento de hormônio pré-formado estocado nos folículos, isto é, não há aumento na produção hormonal) e consequente baixa captação de iodo radioativo (“tireotoxicose da amiodarona tipo 2”). Perceba, então, que o termo correto neste último caso é tireotoxicose, e não “hipertireoidismo”, uma vez que na tireoidite NÃO OCORRE hipertireoidismo de fato (isto é, aumento da produção hormonal). A banca deu como gabarito a letra E, mas, ao nosso ver, este erro de conceito seria suficiente para invalidar tal alternativa, fazendo com que a questão fosse passível de anulação.

Question 40

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SP

40 – No exame anatomopatológico da glândula tireoide com nódulo encapsulado, a invasão vascular sanguínea e/ou capsular são critérios morfológicos importantes para o diagnóstico diferencial entre neoplasia benigna e qual tipo de carcinoma tireoidiano? a) Medular. b) Papilífero. c) Folicular. d) Anaplásico.

Answer 40

Lembre-se deste conceito básico: a PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina) é um método de análise citológica (vê apenas a morfologia da célula, sem determinar a arquitetura tecidual) que permite o reconhecimento de todos os tipos histológicos de câncer de tireoide, exceto o carcinoma folicular. As células do adenoma folicular (benigno) são essencialmente idênticas às células do carcinoma folicular (maligno) no exame citológico (PAAF). Logo, quando a PAAF identifica morfologia folicular, o máximo que ela pode dizer é que se trata de um “tumor folicular”, sem especificar se o mesmo é benigno ou maligno. Como dirimir esta dúvida? Recorrendo à análise histopatológica (biópsia). Com esta, podemos verificar a existência de sinais que indicam comportamento maligno do tumor, como invasão da cápsula tumoral e a angioinvasividade (células foliculares penetrando em vasos sanguíneos e linfáticos). Logo, resposta certa: C.

Question 41

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) ASSOCIAÇÃO FLUMINENSE DE ASSISTÊNCIA À MULHER, À CRIANÇA E AO IDOSO – RJ

41 – A dosagem de tireoglobulina no acompanhamento de pacientes submetidos a uma tireoidectomia é de extremo valor para: a) Avaliar se há ou não recidiva de hipertireoidismo. b) Determinar a quantidade de T3 e T4 a ser administrada. c) Perceber o aparecimento de metástases funcionantes. d) Identificar se uma metástase é folicular ou medular. e) Nenhuma das alternativas acima.

Answer 41

A tireoglobulina (proteína secretada pelas células foliculares tireoidianas) funciona como “marcador tumoral” dos carcinomas bem diferenciados da tireoide (papilífero e folicular). Logo, seus níveis não se elevam em tumores não foliculares, como é o caso do carcinoma medular (derivado das células C parafoliculares). E, sendo um marcador tumoral, ela é útil no acompanhamento evolutivo do doente (ex.: pós-tireoidectomia total). Se seus níveis se mantiverem elevados, isso indica a existência de depósitos metastáticos, o que também será verdadeiro se seus níveis caírem num primeiro momento, elevando-se novamente no futuro. Resposta certa: C.

Question 42

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) ASSOCIAÇÃO FLUMINENSE DE ASSISTÊNCIA À MULHER, À CRIANÇA E AO IDOSO – RJ

42 – Após uma lobectomia esquerda com istmectomia, por um nódulo considerado benigno à congelação, chega um laudo da parafina que revelou uma lesão papilífera maligna. Uma reoperação poderá ser evitada se for adotada a seguinte conduta: a) Queimar a tireoide renascente com I¹³¹. b) Administrar TSH injetável, 1 vez por semana. c) Fornecer por via oral, doses subtóxicas de tiroxina. d) Prescrever um regime alimentar absolutamente isento de iodo. e) Nenhuma das alternativas acima.

Answer 42

Está faltando uma informação importantíssima neste enunciado: qual é o tamanho do tumor? Isso faz toda a diferença para a tomada de conduta… Lembre-se de que os tumores papilíferos com menos de 1 cm de diâmetro (também chamados de “microcarcinomas”) são considerados adequadamente tratados apenas com a realização de uma tireoidectomia parcial, isto é, lobectomia + istmectomia, desde que não existam fatores de alto risco para multicentricidade (idade < 15 anos, história de irradiação cervical, metástase à distância). Por outro lado, em se tratando de carcinoma papilífero > 1 cm, ou então microcarcinoma com fatores de alto risco para multicentricidade, o correto seria REOPERAR o paciente a fim de completar a tireoidectomia total! Ora, seja como for, isto é, em qualquer um dos dois cenários (microcarcinoma sem alto risco submetido à tireoidectomia parcial ou carcinoma > 1 cm ou microcarcinoma com fatores de alto risco) uma conduta pós-operatória recomendada é manter a supressão crônica do TSH (alvo: discretamente < 0,1) utilizando doses “subtóxicas” de levotiroxina… Sabemos que os carcinomas bem-diferenciados da tireoide respondem ao estímulo do TSH. Ao suprimirmos o TSH, evitamos que eventuais células malignas residuais progridam, pois removemos o estímulo que as faria crescer no futuro (o nível de TSH normal do paciente)… Ora, tendo em vista que nenhuma das demais alternativas representa condutas válidas no tratamento de nenhum dos cenários descritos, diríamos que na hora da prova não havia outra saída que não marcar a letra C. Contudo, fica aqui a nossa crítica quanto à carência de informações relevantes no enunciado, o que compromete a tomada de decisões seguras e acertadas (ex.: se considerarmos que há risco de multicentricidade num microcarcinoma, ou se o tumor em tela tiver mais do que 1 cm, o mais correto seria completar a tireoidectomia total e só depois fazer a supressão do TSH com doses subtóxicas de levotiroxina). Desse modo, questão mal-feita, com enunciado incompleto, que ao nosso ver, portanto, era passível de anulação. O gabarito da banca foi a letra C.

Question 43

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) FUNDAÇÃO DE BENEFICÊNCIA HOSPITAL DE CIRURGIA – SE

43 – Recém-nascido, apresentando icterícia prolongada (está no décimo terceiro dia de vida) com predomínio de bilirrubina indireta, fontanela posterior aberta, macroglossia, hipotonia, choro rouco, com pele moteada e seca e hérnia umbilical. A que exames de sangue deve ser submetido para o diagnóstico de sua doença? a) Dosagem sérica de proteína total e frações e hemograma. b) Dosagem sérica de T4, T4 livre e TSH. c) Teste de afoiçamento e eletroforese de hemoglobina. d) Contagem de reticulócitos e provas de função hepática. e) Dosagem sérica de glicose-6-fosfato desidrogenase.

Answer 43

Os sinais e sintomas descritos são típicos da síndrome de cretinismo, isto é, hipotireoidismo congênito. Logo, é mandatório pesquisar detalhadamente este diagnóstico, solicitando a dosagem de hormônios tireoidianos. Resposta certa: B.

Question 44

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE – RN

44 – Paciente feminina, de 28 anos, relata ter percebido aparecimento de “nodulação no pescoço” há 4 meses, de crescimento progressivo e indolor. Ao se proceder ao exame, delimita-se pela palpação da tireoide, um nódulo firme, de 3 cm de diâmetro aproximadamente, indolor à palpação. Dado esse quadro, qual exame complementar você escolheria levando em consideração seu maior poder de elucidação diagnóstica, sabendo que o TSH da paciente está normal? a) Cintilografia de tireoide. b) Ultrassonografia de tireoide. c) Punção aspirativa com agulha fina. d) Dosagem de calcitonina e tireoglobulina.

Answer 44

O primeiro passo no algoritmo de investigação do Nódulo Tireoidiano Solitário (NTS) é a dosagem de TSH. Se esta estiver suprimida, procedemos à cintilografia de tireoide. Por outro lado, se esta for normal ou elevada, o próximo passo é a PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina), desde que o tumor tenha mais de 1 cm de diâmetro ou > 5 mm e apresente sinais ultrassonográficos sugestivos de malignidade. A PAAF sela o diagnóstico específico do câncer de tireoide em praticamente todas as situações, exceto no subtipo folicular, onde é preciso esclarecer a verdadeira natureza da lesão (isto é, se ela é benigna ou maligna) através da histopatologia (análise da peça cirúrgica). O próximo passo aqui é a PAAF. Resposta certa: C.

Question 45

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) ASSOCIAÇÃO PIAUIENSE DE COMBATE AO CÂNCER – PI

45 – Mulher de 24 anos com diagnóstico de doença de Graves, em uso de metimazol há cerca de 2 meses, vem à consulta com diagnóstico de gravidez de 8 semanas. Assinale a alternativa INCORRETA: a) Não há indicação de substituir o metimazol por propiltiouracila até completar 12 semanas de gestação. b) Tireoidectomia pode ser necessária no segundo trimestre em mulheres com agranulocitose secundária ao uso de drogas antitireoidianas. c) Baixos níveis de TSH podem ser considerados fisiológicos no primeiro trimestre da gestação. d) O mau controle do hipertireoidismo está relacionado com complicações obstétricas como abortamento, morte fetal e prematuridade. e) Deve ser realizada a dosagem de TRAb a partir de 20 semanas de gestação devido ao seu alto valor prognóstico de tireotoxicose fetal.

Answer 45

Um importante conceito acerca do tratamento do hipertireoidismo durante a gravidez: a droga de escolha no primeiro trimestre (primeiras 12 semanas) é a PROPILTIOURACILA (PTU)! Se a paciente estiver em uso de Metimazol (MMI) neste período, o mesmo deverá ser imediatamente substituído por doses equivalentes de PTU. O motivo principal é o seguinte: o metimazol é mais teratogênico que a propiltiouracila, em particular no primeiro trimestre. Após o primeiro trimestre, o tratamento deve ser invertido, isto é, substitui-se o PTU pelo MMI (agora, o motivo é a maior segurança clínica em geral do MMI em relação ao PTU fora da “zona de perigo” para teratogenicidade — o PTU se associa a um maior risco de hepatotoxicidade grave na gravidez mais avançada, ao passo que o MMI, neste contexto, não é teratogênico e não acarreta o mesmo risco de hepatotoxicidade). As demais opções estão corretas. Resposta certa: A.

Question 46

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PARAÍBA – PB

46 – Sobre a tireotoxicose no idoso, analise as assertivas abaixo: I. Com frequência não são exibidos os sinais e sintomas típicos, sendo então chamado de hipertireoidismo apático; II. Deve ser investigado o uso da amiodarona, medicação de uso frequente nesta faixa etária, e que tem sido relacionada à indução de hipertireoidismo; III. Anorexia e fibrilação atrial foram achados comuns, enquanto reflexos hiperativos, polidipsia, intolerância ao calor e apetite aumentado são menos frequentes de serem encontrados. É (são) CORRETA (S): a) Apenas I. b) I e II. c) I, II e III. d) II e III. e) I e III.

Answer 46

O idoso com hipertireoidismo pode não apresentar manifestações hiperadrenérgicas e/ou hipermetabólicas exuberantes, o que pode dificultar a suspeita clínica desta condição (hipotireoidismo “apático” ou “apatético”). Não raro, a única manifestação é a fibrilação atrial, que por este motivo sempre deve motivar a investigação de distúrbios tireoidianos (I e III corretas). A amiodarona é um antiarrítmico rico em iodo em sua molécula, e comprovadamente pode acarretar disfunção tireoidiana (tanto hipo quanto hipertireoidismo). Como os maiores usuários de amiodarona são os idosos (maior prevalência de arritmias e cardiopatias em geral), a monitorização da função tireoidiana torna-se peça fundamental no acompanhamento clínico desses doentes (II correta). Resposta certa: C.

Question 47

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – BELÉM – PA

47 – Sobre o câncer de tireoide, é CORRETO afirmar que: a) O carcinoma folicular é o carcinoma mais frequente. b) No carcinoma papilífero, a incidência entre os sexos é semelhante. c) O carcinoma indiferenciado ou anaplásico é o tumor mais raro e mais agressivo da tireoide, acometendo principalmente pacientes mais idosos. d) O tratamento do carcinoma folicular é principalmente não cirúrgico. e) É ineficaz o autotransplante intraoperatório das glândulas paratireoides na musculatura no intuito de reduzir a hipocalcemia em casos de desvascularização das mesmas.

Answer 47

Vamos analisar as afirmativas. A - INCORRETA. O carcinoma mais frequente da tireoide é o papilífero, responsável por 75% das neoplasias malignas da glândula, seguido pelo carcinoma folicular (15%). B - INCORRETA. O carcinoma papilífero é mais comum em mulheres, em uma proporção de 2:1. C - CORRETA. O carcinoma anaplásico ou indiferenciado de tireoide é o tumor com comportamento mais agressivo da glândula, com letalidade próxima a 100%. Acomete rapidamente toda a tireoide e estruturas vizinhas, de modo que o tratamento envolve realização de traqueostomia para prevenir a asfixia por invasão traqueal. Na maior parte dos casos, o paciente morre de doença metastática disseminada. D - INCORRETA. O tratamento do carcinoma folicular (forma maligna do “tumor folicular” identificado no exame citológico) é sempre cirúrgico. Para tumores foliculares < 2 cm em que foi realizada lobectomia + istmectomia, é necessário completar com tireoidectomia, radioablação com iodo e terapia supressiva de TSH com levotiroxina. Para tumores foliculares > 2 cm, o tratamento inicial é a tireoidectomia total com posterior radioablação e terapia supressiva caso seja confirmada malignidade. E - INCORRETA. Se durante o ato operatório forem notados indícios de lesões isquêmicas das paratireoides (desvascularização acidental), deve-se proceder ao autotransplante do tecido paratireoidiano, através da criação de pequenas “bolsas” nos músculos esternocleidomastoideo e braquiorradial, seguida da implantação de fragmentos de tecido glandular com cerca de 1 mm de diâmetro, previamente banhados em solução salina gelada (cujo intuito é prolongar a sobrevida das células isquêmicas). Tal medida é extremamente eficaz em reduzir a incidência de hipocalcemia grave e definitiva no pós-operatório. Portanto, a única assertiva correta e resposta da questão é a LETRA C.

Question 48

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (REVALIDA) REVALIDA UFMT – MT

48 – Mulher de 28 anos, refere três episódios de dor cervical nos últimos dois anos, com sinais flogísticos e aumento do volume do pescoço, tratada com sintomáticos. Atualmente apresenta aumento da tireoide, de consistência endurecida e algo lobulada, referindo sintomas de hipofunção glandular nos últimos meses. Qual o diagnóstico provável? a) Doença de Graves. b) Tireoidite de De Quervain. c) Bócio multinodular atóxico. d) Tireoidite de Hashimoto.

Answer 48

A tireoidite granulomatosa, também chamada de tireoidite subaguda ou tireoidite de De Quervain, é condição caracterizada pelo surgimento de bócio extremamente doloroso e uma evolução previsível da função tireoidiana, sendo geralmente desencadeada por uma infecção viral inespecífica. Nesta patologia se observa, em um primeiro momento, a ocorrência de tireotoxicose (a inflamação do parênquima tireoidiano induz o “vazamento” de hormônio pré-formado nos folículos, sem aumento na produção hormonal). Posteriormente (passado o tempo de meia-vida do hormônio), o quadro converge para uma fase de hipotireoidismo transitório (o excesso de hormônio que havia vazado inibe o eixo hipotálamo-hipofisário, levando a uma queda pronunciada e mais ou menos duradoura da liberação de TSH. O resultado é que a glândula fica hipoestimulada durante esse período). Por fim, cessada a inflamação e terminada a inibição do eixo hipotálamo-hipofisário, a tireoide retoma o seu funcionamento normal. Dito de outro modo, a tireoidite de De Quervain é uma condição AUTOLIMITADA, o que afasta esta possibilidade diagnóstica no caso em tela (B errada). Na doença de Graves ocorre HIPERtireoidismo na maior parte do curso clínico, na maioria dos pacientes (o hipo por destruição glandular — quando acontece — é evento extremamente tardio e incomum) — A errada. O bócio multinodular atóxico não causa dor nem desequilíbrio hormonal, sendo, antes de mais nada, uma patologia típica de idosos (C errada). Enfim, apesar de infrequente, a tireoidite de Hashimoto (tireoidite linfocítica crônica) PODE se apresentar em alguns doentes com um fenótipo de bócio doloroso (crônico ou recorrente)! A forma clínica mais comum, no entanto, é a tireoidite “silenciosa”, isto é, a glândula é infiltrada e destruída por linfócitos sem provocar sintomas de flogose como a dor cervical, culminando, de maneira insidiosa, em um quadro de hipofunção glandular sintomática (um bócio discreto é comumente observado na maior parte do curso clínico, e à palpação pode-se perceber uma consistência firme e uma configuração glandular lobulada). Resposta certa: D.

Question 49

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO MATO GROSSO DO SUL – MS

49 – Paciente com agitação, hipertermia, hipertensão e sudorese dá entrada no hospital. Apresenta histórico de disfunção tiroidiana, e uma das hipóteses iniciais é a de tireotoxicose. Qual dos anti-hipertensivos abaixo listados apresenta ação de diminuir a tempestade tireoidiana: a) Captopril. b) Propranolol. c) Furosemida. d) Carvedilol.

Answer 49

Os betabloqueadores (como propranolol, atenolol e metoprolol) são utilizados como terapia coadjuvante no controle sintomático dos sintomas adrenérgicos da tireotoxicose. A maior utilidade se dá quando acabamos de iniciar a terapia antitireoidiana, mas ainda aguardamos a resposta. Eles podem ser utilizados também como drogas isoladas nos efeitos transitórios das tireoidites ou em associação com as demais drogas e nas crises tireotóxicas, também chamadas de tempestade tireoidianas — uma exacerbação do estado de hipertireoidismo que põe em risco a vida dos pacientes acometidos. As manifestações que mais respondem são palpitações, taquiarritmia, tremor e ansiedade. Perda de peso, intolerância ao calor e fadiga não respondem à medicação. Dentre os betabloqueadores, o propranolol possui a vantagem de ser a única droga que inibe a enzima deiodinase tipo I, resultando na redução da conversão periférica de T4 em T3, a forma biologicamente mais ativa do hormônio tireoidiano. Como consequência, “sobra” mais T4 livre para ser convertido em sua forma inativa, T3 reverso (rT3), pela ação da enzima deiodinase tipo III. Como a questão quer saber o anti-hipertensivo com melhor ação na tempestade tireoidiana, a melhor escolha é o propranolol, pois é o betabloqueador que diminui os níveis de hormônio ativo por sua ação periférica. Pode ser administrado IV na dose de 1 mg a 10 mg; ou via oral 40-60 mg a cada 6h. Resposta certa: B.

Question 50

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL DILSON GODINHO – MG

50 – A síndrome do enfermo eutireoidiano pode ser caracterizada por níveis de T3 total: a) Elevados, com TSH suprimido. b) Elevados, com TSH elevado. c) Baixos, com TSH elevado. d) Baixos, com TSH abaixo do normal. e) Baixos, com TSH baixo.

Answer 50

A síndrome do eutireóideo doente é uma condição comum e importante em pacientes com doenças criticamente agudas, como aqueles internados em unidades intensivas. Nessa situação, os níveis elevados de determinadas citocinas podem inibir as desiodases tipo 1 (D1) e 2 (D2). Como essas enzimas fazem a conversão periférica de T4 em T3, a concentração de T3 (total e livre) está reduzida. Acaba sobrando mais T4 para a desiodase tipo 3, que promove maior síntese do T3 reverso (T3r). Com a evolução da doença, cai também a concentração de T4. É possível que essas alterações sejam uma forma de proteção do organismo contra o catabolismo excessivo inerente ao estado crítico. Curiosamente, apesar deste dado, não há benefício da reposição hormonal! Com relação ao TSH, está na faixa de normalidade em 50% dos casos, levemente reduzido em 30% e francamente suprimido em 7%, especialmente em pacientes em uso de dopamina ou glicocorticoides. Pequenas elevações de TSH são vistas com a recuperação da doença de base, mas elevações de TSH da ordem de 20 a 30 mUI/L são fortemente sugestivas de hipotireoidismo primário. Conclui-se que a função tireoidiana não deve ser solicitada de rotina para pacientes agudamente enfermos, a menos que haja suspeita bastante elevada de doença da tireoide (ex.: se acharmos que o próprio estado crítico possa estar sendo causado por isso, como no coma mixedematoso e na tempestade tireotóxica). Diante da síndrome do eutireóideo doente, o ideal é aguardar estabilização dos exames que ocorre geralmente em 1-2 meses. Dessa forma, na maioria dos casos da síndrome do eutireóideo doente, os níveis de T3 estão reduzidos com níveis de TSH normais ou levemente reduzidos! A banca liberou como gabarito a letra C — níveis de T3 baixos com TSH aumentado — porém esse perfil de hormônios só é visto nos casos de recuperação da doença. Dentre as opções apresentadas, a melhor resposta seria a letra D, porém, se você prestar atenção, a letra E é idêntica à letra D, ou seja, existem duas respostas possíveis, o que absolutamente inviabiliza a validade da questão. Questão que merecia ter sido anulada, mas ficou como gabarito oficial a letra C.

Question 51

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UDI HOSPITAL – MA

51 – Sobre o tratamento do hipotiroidismo com a levotiroxina, é correto afirmar, EXCETO: a) Em pacientes gestantes geralmente há necessidade de aumento da dose. b) É recomendável utilizar sempre a mesma marca do medicamento, pois existem diferenças farmacológicas clinicamente relevantes entre diferentes preparações. c) A monitorização laboratorial mais importante é feita com a dosagem do TSH. d) Arritmia e osteoporose são possíveis efeitos colaterais do tratamento. e) Deve ser tomada em jejum e a administração simultânea de IBP não interfere na absorção.

Answer 51

Durante a gestação a necessidade de hormônio tireoidiano aumenta, logo, usuárias de levotiroxina têm que aumentar a dose neste período. Apesar de a legislação determinar a bioequivalência entre diferentes formulações de um mesmo medicamento, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia reconhece que as levotiroxinas disponíveis em nosso mercado são diferentes, o que pode interferir nos desfechos clínicos. Assim, quando o paciente inicia o tratamento com determinada marca comercial, recomenda-se que ele mantenha o uso daquele produto específico. O controle terapêutico da reposição de levotiroxina é feito com o TSH, que deve ser mantido dentro do alvo. Fibrilação atrial e taquicardia sinusal inapropriada são arritmias frequentes na tireotoxicose iatrogênica, e a osteoporose é outra complicação descrita, relacionada ao aumento crônico e sustentado da taxa metabólica basal, que leva a um consumo da massa óssea por aumento do turnover neste tecido. Enfim, a levotiroxina deve ser tomada em jejum sem nenhum outro medicamento por pelo menos 30 min. O motivo é que sua absorção é melhor com o pH gástrico ácido e sem interferência de outras substâncias. Logo, resposta certa: E.

Question 52

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS – GO

52 – Constitui uma característica indicativa de necessidade de punção de nódulo tireoidiano para exame citológico: a) Tamanho > 1,0 cm. b) Presença de calcificações grosseiras. c) Avaliação com Doppler mostrando fluxo periférico maior que o central. d) Captação de iodo aumentada na cintilografia de tireoide.

Answer 52

O ponto de corte que autoriza a punção do nódulo tireoidiano é > 1 cm, quer dizer, se o nódulo apresentar indicação de PAAF, esta só poderá ser realizada se o mesmo apresentar > 1 cm. Calcificações grosseiras sugerem benignidade, e por si só não indicam PAAF, assim como um padrão dopplerfluxométrico de hiperfluxo periférico em detrimento do central. A cintilografia é realizada quando o paciente que tem nódulo apresenta TSH suprimido. Nesta situação, temos que definir se o nódulo é “quente” (hipercaptante). Se este for o caso, trata-se do adenoma tóxico (doença de Plummer), uma condição POR DEFINIÇÃO benigna que é tratada apenas com enucleação do nódulo, sem necessidade de tireoidectomia total. Resposta certa: A.

Question 53

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA – ES

53 – Sobre a tireoide, assinale a resposta CORRETA: a) O carcinoma folicular é o câncer mais comum em pacientes com história de radioterapia externa. b) Metástases de câncer de tireoide são frequentes em linfonodos do nível 1. c) Carcinoma medular deve ser habitualmente tratado com tireoidectomia total sem linfadenectomia. d) 1% dos cistos do ducto tireoglosso podem conter câncer. Podem ocorrer tumores foliculares, papilíferos e anaplásicos. Exceto medulares. e) Sialoadenite não é uma complicação possível após dose ablativa de 100 mCi de I 131.

Answer 53

Exposição à radiação ionizante, como um passado de radioterapia, é fator de risco para o carcinoma papilífero. Metástases linfonodais são características de alguns tipos específicos, como papilífero e medular: o folicular envia metástases hematogênicas. O medular é tratado com tireoidectomia total e linfadenectomia de rotina, pois a chance de já haver metástases nodais ao diagnóstico é maior nesse tipo de tumor. Após doses elevadas de iodo radioativo pode haver lesão inflamatória em estruturas próximas à tireoide, como as glândulas salivares (que podem inflamar = sialoadenite). Os cistos tireoglossos, por conterem tecido tireoidiano ectópico, podem raramente albergar um Ca de tireoide. Todos os subtipos histológicos podem ser vistos nesta situação, exceto o medular, pois este deriva das células C parafoliculares que não estão presentes no tecido embrionário que dá origem aos referidos cistos. Resposta certa: D.

Question 54

RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA – RS

54 – A manifestação que se restringe à doença de Graves, não ocorrendo com outras causas de hipertireoidismo, é a: a) Retração palpebral. b) Fibrilação atrial. c) Fraqueza muscular. d) Exoftalmia. e) Hiper-reflexia.

Answer 54

Existem 3 manifestações peculiares que, quando encontradas em um paciente com tireotoxicose por hipertireoidismo primário, permitem um diagnóstico clínico de doença de Graves, por só ocorrerem nesta condição. São elas: (1) oftalmopatia de Graves, caracterizada por exoftalmia; (2) dermopatia de Graves, caracterizada pela formação de placas infiltradas geralmente na região pré-tibial das pernas; e (3) acropatia de Graves. As opções de resposta citam pelo menos uma dessas lesões: exoftalmia. Cumpre ressaltar outro conceito interessante: a retração palpebral é um achado relacionado à tireotoxicose em si, aparecendo, de forma isolada, em pacientes sem oftalmopatia de Graves, logo, não é específica da doença de Graves como a exoftalmia. Resposta certa: D.

Question 55

RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DE PORTO ALEGRE – RS

55 – Mulher, 36 anos, queixa-se de fadiga, letargia, cefaleia, tontura, dificuldade de concentração e palpitações. Em investigação de anemia, traz os seguintes exames: hemograma com diminuição da produção de eritrócitos; vitamina B12 = 450; T4 livre = 0,5; TSH US = 9,2. A etiologia mais provável da anemia é: a) Deficiência de vitamina B12. b) Úlcera gástrica. c) Hipertireoidismo. d) Hipotireoidismo. e) Talassemia.

Answer 55

Uma anemia hipoproliferativa (“diminuição da produção de hemácias”, isto é, anemia com índice de produção reticulocitária não aumentado), em um paciente que tem outras queixas condizentes com hipotireoidismo e apresenta TSH aumentado com T4 livre baixo, não pode estar sendo causada por outra condição que não o hipotireoidismo primário já diagnosticado no paciente. Só um detalhe: “TSH US” quer dizer TSH Ultrassensível. Resposta certa: D.

Question 56

RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN – RN

56 – Mulher de 24 anos, com história de asma brônquica e doença celíaca, em uso de beclometasona e formoterol por via inalatória e dieta sem glúten, procura atendimento médico devido a queixas de palpitações, tremores de extremidades, insônia e perda de 8 kg nos últimos 3 meses. No exame físico, apresenta: ACV – RCR sem sopros; FC = 118 bpm; PA = 140 x 70 mmHg; tremores finos de extremidades superiores; reflexos aquileu e patelar exacerbados; hiperemia conjuntival importante; quemose e proptose bilaterais. Realizada a palpação da tireoide, constataram-se dimensões aumentadas, consistência fibroelástica, sem nódulos palpáveis, sem sopros. Além disso, a paciente apresenta-se eupneica, corada e orientada. Os resultados de seus exames laboratoriais foram: TSH < 0,05 (VR: 0,4-4,0); T4L = 4,2 (VR = 0,7-1,8); T3T = 311 (VR = 110-260). Para essa paciente, a conduta adequada é iniciar tratamento com: a) Propiltiouracila oral para administrar radioiodo. b) Propranolol oral para administrar radioiodo. c) Propranolol oral e internar para tireoidectomia. d) Prednisona oral e metimazol.

Answer 56

Temos uma paciente com um quadro clínico altamente compatível com tireotoxicose (palpitações + tremor fino de extremidades + insônia + perda ponderal + exacerbação de reflexos profundos), no qual a doença de Graves (autoimune) aparenta ser a responsável, não só pelo fato de consistir na principal causa de hipertireoidismo (sobretudo em mulheres jovens), mas também pela presença de oftalmopatia infiltrativa manifestando-se através de proptose. O perfil hormonal apenas confirma o estado hipertireóideo, mostrando um TSH suprimido e T4 livre e T3 aumentados. A partir daí, temos que fazer algumas considerações a respeito do tratamento de um paciente com doença de Graves. Sabemos que os betabloqueadores são drogas utilizadas no tratamento coadjuvante do paciente com tireotoxicose, com o objetivo de controlar os sintomas adrenérgicos, sendo o propranolol a droga de primeira linha. No entanto, a nossa paciente possui uma contraindicação formal ao uso de betabloqueadores: asma brônquica. O carro-chefe do tratamento consiste nos agentes antitireoidianos, representados pelo metimazol e pelo propiltiouracila. Dentre os dois, o metimazol é considerado o tratamento de primeira escolha, por conta da hepatotoxicidade associada ao uso de propiltiouracila, e também pelo fato do metimazol ser uma droga 70% mais barata e de administração única diária. A ablação com radioiodo é uma alternativa ao uso de agentes antitireoidianos (nos EUA, é considerado tratamento de escolha), mas deve ser feito com cuidado em pacientes com oftalmopatia, podendo exacerbá-la. Além do controle sintomático e da doença tireoidiana em si, o início de corticoides sistêmicos por duas a quatro semanas é necessário por conta da oftalmopatia. Logo, alternativa D CORRETA.

Question 57

RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SÃO JOSÉ DOS PINHAIS – PR 57 – Mulher, 28 anos, TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) suprimido e hormônio tireoidiano periférico aumentado. Ecografia: nódulo de 13 mm em lobo tireoidiano direito, hipoecoico, sem microcalcificações. Cintilografia com tecnécio: nódulo quente (hipercaptante). Baseado no quadro acima, qual é o diagnóstico mais provável e a conduta inicial a ser realizada? a) Câncer de tireoide; realizar cirurgia de tireoidectomia total. b) Câncer de tireoide; realizar uma tomografia cervical para estadiamento. c) Doença de Plummer; terapia de supressão da função tireoidiana. d) Nódulo tóxico; tireoidectomia total com esvaziamento cervical. e) Nódulo não tóxico; realizar punção aspirativa por agulha fina.

Answer 57

A presença de um TSH suprimido associado a um T4 livre aumentado é compatível com diagnóstico de tireotoxicose! Na presença de um nódulo QUENTE, está feito o diagnóstico de adenoma tóxico ou doença de Plummer. O adenoma tóxico produz quantidades excessivas de hormônio tireoidiano, independente do estímulo de TSH, possuindo um risco de malignidade praticamente nulo, tornando dispensável a realização da PAAF. O tratamento mais utilizado consiste na supressão tireoidiana com radioiodo, sendo a cirurgia (lobectomia + istmectomia) reservada para pacientes com nódulos muito grandes ou em situações em que torna-se necessário um rápido retorno ao estado de eutireoidismo. A cirurgia também pode ser considerada como tratamento de primeira linha em crianças e adolescentes. Alternativa C - CORRETA.

Question 58

RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – PA

58 – Paciente de 27 anos de idade, sexo feminino, puerpério recente (parto há 4 semanas do primeiro filho), evoluindo há cerca de 10 dias com aumento de volume cervical; há 1 dia evoluindo com palpitações e tremores de extremidades, sem febre. Ao exame físico: mau estado geral, ansiosa, corada; pressão arterial: 150 x 90 mmHg; frequência cardíaca: 116 bpm; tireoide: tamanho aumentado e indolor à palpação; ausculta pulmonar com estertores em bases; ausculta cardíaca: bulhas cardíacas normofonéticas, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, sopro sistólico +1/+4 em foco tricúspide; abdome: fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito; membros inferiores: edema +2/+4, pulsos presentes e simétricos, panturrilhas livres. Exames complementares: USG de tireoide = glândula difusamente aumentada; cintilografia da tireoide = captação diminuída; tireoglobulina elevada; anti-TPO (Tireoperoxidase) elevada; TSH diminuído; T4 livre e T3 aumentados. A medicação mais indicada para o controle dos sintomas desta paciente é: a) Propiltiouracila. b) Metimazol. c) Propranolol. d) Prednisona. e) Levotiroxina.

Answer 58

O que pensar diante de uma paciente que se apresenta em um puerpério recente, com bócio de instalação rápida associado a sinais e sintomas de hipertireoidismo (incluindo uma provável insuficiência cardíaca de alto débito, cursando com congestão pulmonar e sistêmica)? É claro que estamos diante de uma TIREOIDITE PÓS-PARTO. A tireoidite pós-parto consiste em um fenômeno de origem autoimune que geralmente se inicia em 1-4 meses após o parto, podendo se manifestar através de hipertireoidismo isolado (20-40% dos casos), hipotireoidismo isolado (40-50% dos casos) ou da forma “clássica”, na qual, após uma fase de hipertireoidismo, que dura 2-8 semanas, surge o hipotireoidismo, que persiste por 2 semanas a seis meses, seguido de recuperação da função tireoidiana (20-30% dos casos). O quadro clínico da paciente associado a um T4 livre aumentado, um TSH suprimido, anti-TPO positivo (presente em 60-80% dos casos) e uma cintilografia com captação diminuída (geralmente < 1%), fecham o diagnóstico. O tratamento da fase hipertireóidea consiste no controle sintomático com betabloqueadores, devendo priorizar o uso de propranolol, devido a sua menor eliminação no leite materno. Não há indicação de se iniciar tionamidas nem ablação com iodo na fase hipertireóidea da tireoidite pós-parto. Pacientes que cursam com hipotireoidismo sintomático, devem ser tratadas com levotiroxina. Em relação ao prognóstico, a maioria das pacientes volta ao estado eutireóideo em um ano; no entanto, cerca de 30% das mulheres não se recuperam da fase de hipotireoidismo. Além disso, sabemos que as pacientes que desenvolvem hipotireoidismo transitório durante a tireoidite possuem risco aumentado de desenvolver hipotireoidismo permanente no futuro (30-50% em nove anos), devendo seguir acompanhamento com dosagem de TSH periódica. Alternativa C CORRETA.

Question 59

RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU – MG

59 – Letícia, 39 anos, tem emagrecido mesmo com apetite preservado, além de estar nervosa e intolerante ao calor. Sua tireoide está difusamente aumentada de volume, indolor e com sopro audível. Seu nível de TSH é muito baixo. Assinale a alternativa CORRETA quanto à doença apresentada pela paciente: a) Tireoidite de Hashimoto. b) Bócio multinodular tóxico. c) Tireoidite linfocítica. d) Doença de Graves. e) Tireoidite viral.

Answer 59

Letícia tem um bócio difuso tóxico, isto é, sua tireoide está aumentada e claramente hiperestimulada, produzindo hormônio em excesso. Podemos afirmar isso porque o TSH está suprimido (feedback negativo sobre o eixo hipotálamo-hipofisário), e porque a paciente tem sintomas de hipertireoidismo (perda ponderal involuntária, nervosismo, intolerância ao calor). O sopro cervical anterior denota a hipervascularização da glândula, o que é condizente com a hiperestimulação da mesma. A causa mais comum de tireotoxicose por hipertireoidismo primário, acometendo particularmente pacientes jovens do sexo feminino, é a famosa doença de Graves, uma doença mediada pelo autoanticorpo antirreceptor de TSH, que estimula diretamente a glândula mesmo na ausência do TSH. Resposta certa: D.

Question 60

RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) UDI HOSPITAL – MA

60 – Qual é a causa mais comum de hipotireoidismo em todo o mundo? a) Doença autoimune. b) Doença de Graves. c) Iatrogenia. d) Deficiência de iodo. e) Efeito colateral de medicação.

Answer 60

Muito cuidado com questões que aparentemente são fáceis. Muitos candidatos, ao lerem esse enunciado, marcaram prontamente a alternativa A. Mas notem a pergunta que é feita: “qual é a causa mais comum de hipotireoidismo em todo o MUNDO?” A última edição do Harrison é muito clara ao dizer que “a deficiência de iodo persiste como a principal causa de hipotireoidismo em todo o mundo. Nas áreas com suficiência de iodo, a doença autoimune (tireoidite de Hashimoto) e as causas iatrogênicas (tratamento de hipertireoidismo) são as mais comuns”. Logo, alternativa D CORRETA.