Pneumo Flashcards

1
Q

3 principaux troubles respiratoire nocturne

A

Sd apnées hypopnees obstructive du sommeil SAHOS

Sd apnée central du sommeil SACS

Hypoventilation en sommeil paradoxal

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Définition

  • apnée obstructive
  • apnée centrale
  • apnée mixte
  • hypopnée
A

Apnée obstructive: arrêt Q nasal 10s avec persistance effort ventilatoire

Apnée centrale: arrêt Q nasal 10s avec abs d effort ventilatoire

Apnée mixte: arrêt Q nasal 10s avec au début apnée centrale et se termine avec efforts respi

Hypopnée: arrêt Q nasal 10s avec soit Qair diminué de 50% soit desat 3% soit microreveil

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Définition SAOS

A

A. Somnolence diurne excessive non expliqué

B. 2 critères suivant:

  • ronflement sévère quotidien
  • étouffement suffocation pdt sommeil
  • éveil répété pdt sommeil
  • sommeil non réparateur
  • fatigué diurne
  • difficulté de concentration
  • nycturie

C. Polysomnographie ou polygraphie IAH >5
Leger 5-15 modéré 15-30 sévère > 30

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Enregistrement nocturne et leurs indication

A
Polygraphie ventilatoire:
- flux aérien bucco nasal
- mvt thoraco abdo
- capteur son
- SpO2
- position sternum
- dérivation ECG
Indication :
- diag SAOS chez proba importante 
- éliminer SAOS 

Enregistrement polysomnographique:
- Idem
- electroencephalogramme
- electromyogramme houpoe du menton et tibial ant
- electro oculogramme
Indication :
- Suspicion SAOS associé à un trouble du sommeil non respi
- discordance clinic polygraphie ventilatoire
P 25 collège

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

PEC PAC

A

Reco sultatiin systématique à 48-72h pour réévaluation

Ambulatoire:

  • jeune: amox ou macrolide si échec à 48-72h switch si ATB prochaine couvre pneumocoque H influenza intracellulaire-> hospitalisation
  • vieux: augmentin ou FQAP ou C3G si échec à 48-72h hospitalisation

Hospitalisation conventionnelle:

  • Pneumocoque suspecte/ documenté: amox réévaluation à 48-72h
  • pas d’argument pneumocoque:
    • Jeune: amox + macrolide ou pristinamycine ou FQAP
    • vieux: augmentin ou FQAP ou Ceftriaxone

réa SI

  • C3G + Macrolide IV ou FQAP (levofloxacine)
  • FDR Pseudomonas aeruginosa( bronchectasie ou BPCO atcdt pyo):
    • piperacilline tazobactam ou cefepime C4G ou meropeneme/imipeneme/cilastine
      • amikacine 3js
      • macrolide IV ou FQAP IV

Suspiscion clinique d’infection viral oseltamivir 5j

Kine respi systématique

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Prévention des PAC

A

Vaccin

  • VPC13: conjugué
  • VP23: non conjugué

Enfant: VPC13 2 puis 4 mois puis VP23 11 mois

Adulte, immunoD ou maladie sous jacente(p48 collège) :

  • non vacciné anterieurement: VPC13 puis VP23 2 mois plus tard
  • vacciné anterieurement:
    • si 2 VPC13 et VP23 alors VP23 tous les 5ans
    • Si VP23 seul alors VPC13 1 an après VP23 puis VP23 tous les 5 ans
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Pneumonie nosocomial

A

Débute > 48h après hospitalisation du patient

90% sont des Pneumonie acquise sous ventilation mécanique PAVM

PAVM precoce (< 5-7 jours) et sans ATB préalable 
Germes : streptocoque, SAMS, H influenza, Enterobacterie, anaerobie

PAVM tardive: (> 5-7 js) ou FDR bmr
Germes : Enterobacterie, BLSE, PYO, SARM

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Pneumocystose pulmonaire

A

Germe pneumocystis jirovecii

Terrain: VIH, Corticotherapie long cours, transplantés, chimio

C: toux sèche traînante fièvre, dyspnée

RP: sd interstitiel diffus bilatéral symétrique
TDM tho: sd interstitielavec verre dépoli respectant périphérie, sans épanchement pleural, ni adenomegalie
Fibroscopie LBA: ED Kyste de pneumocystis
PCR: pneumocystis jirovecii

TTT:

  • Cotrimoxazole 21js + Vit B9
    • corticotherapie si PaO2< 70mmHg
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Diagnostique tuberculose maladie

A

Tjs multiple et répéter

Tuberculose pulmonaire:

  • ECBC: BAAR à ED ziehl Nielsen
  • si ne crache pas: tubage gastrique ( le matin à jeun avant levé)
  • si echec ( 3prelevement neg à ED) Fibroscopie bronchique après imagerie

Milliaire tuberculeuse:

  • prélèvement respi ECBC/Tubage…
  • Hemoc
  • ECBU
  • culture liquide Lowenstein Jensen
  • culture solide milieu sp

Gg: biopsie adn

Neuro méninge : PL

Genito urinaire: ECBU 3 jours d’affilié

Test genotypique: ( dans les 72h)

  • confirmé M. Tuberculosis
  • recherche mutation résistance antituberculeux

Antibiogramme systématique

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

TTT Tuberculose maladie

A

Classique: 6 mois

  • INH+RMP+EMB+PZA 2 mois
  • INH+RMP 4 mois

Si CI PZA: 2 solutions

  • INH+RMP+EMB 3 mois
  • INH+RMP 6 mois

Tuberculose neuromeningée 9-12 mois

Tjs adapté à antibiogramme

Isolement 15js ttt plein

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Surveillance ttt tuberculose maladie

A

Clinique J15 M1 M2 M6 M12 M18 M24

RP M1 M2 M6 M12 M18 M24

Bacterio: J15 M1 M2 M6 jusqu à Negativation

Bio:

  • transa: 1/sem le 1er mois
  • > < 3N RIEN, 3N-6N arrêt PZA, > 6N arrêt PZA et INH

Ophtalmo: EMB-> NORB

prévenir RMP Inducteur enzymatique

  • coloration fluide orange
  • COP inefficace
  • fluctuation INR
  • ARV VIH
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

EI TTT tuberculose

A

Isoniazide:

  • hepatite surveillance transa arrêt si > 6N
  • polynevrite si carence B6
  • supplémenter B6 pdt grossesse
  • dose adapté si DFG < 30

Rifampicine:

  • Inducteur enzymatique: INR, COP, ARV VIH, Corticoides, digitalique
  • coloration urine
  • supplémenter Vit K pdt grossesse

Ethambutol:
- NORB

Pyrazinamide:

  • hepatite arrêt transa > 3N
  • Hyperuricemie
  • CI grossesse

Streptomycine et amikacine: oto nephrotoxique

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Diagnostique infection tuberculeuse latente

A

Indication:

  • enquête autour cas
  • migrant < 15ans
  • avant immunoS
  • diagnostic VIH

IDR:

  • non Sp car + pour toute Mycobacterie
  • mesure de linduration 72h après
  • si abs BCG: + si > 5mm, - si < 5mm
  • suspicion ITL:
    • > 10mm sans vaccination
    • augmentation de 10 MM entre 2 IDR sur 3 mois d’intervalle

IGRA:

  • Sp
  • remboursé: migrant < 15ans, VIH, avant anti-TNFa,
  • autre indication: embauche personnelle exposé, enquête autour cas > 15 ans
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

TTT ITL
Indication
Molecule

A

Chimio prophylaxie Iaire: < 2ans ou ImmunoD exposé à TM

Chimio prophylaxie IIaire:

  • < 15ans
  • > 15ans ImmunoD ou infection récente < 2ans

Modalité

  • INH monotherapie 6 mois
  • INH+RMP 3-4 mois

DO ITL enfant moins 15 ans

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

DO Tuberculose

A

Anonyme ARS: (InVS)

  • TM confirme ou suspecté
  • ITL chez < 15ans

Nominatif: CLAT

  • Pour toute TM
  • remonter sur 8 sem pour ITL

Déclaration issues de ttt ARS après 9-12 mois de ttt

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Maladie respiratoire d’origine professionnelle

A

Asthme

  • professionnel: attribuable au travail seul
  • aggravé par travail: pré existant au travail mais aggravé par celui ci
  • metier: boulanger, métier de la santé, coiffeur, peintre pistolet automobile, travailleur du bois, métier de nettoyage

BPCO: minier, BTP, fonderie sidérurgie, textile, agricole

Mesotheliome: construction naval, produit de l’amiante, plaquette freins automobile, couvreur, plombier…

Cancer bronchique primitif: amiante, silice, hydrocarbure aromatique polycyclique, metaux

PID:

  • PHS: poumon fermier, éleveur oiseaux, engrais compost, champignons
  • silicose
  • berylliose
  • siderose: fumée soudage
  • asbestose:
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Reconnaissance maladie professionnelle

A

Désigné dans un tableau de MP et contracté dans les conditions mentionnées par ce tableau:

Colonne G maladie, milieu délai prise en charge, D métiers p77 college
-Présomption d’origine (= pas nécessiter d’établir preuve) si répond au 3 condictions du tableau

  • Si maladie dans tableau mais toutes conditions non remplies alors établir le lien par commission
  • si maladie pas dans le tableau mais lien maladie travail établie
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Déclaration accident de travail maladie professionnelle

A

AT:

  • Employé contact son employeur sous 24h
  • employeur contacte CPAM sous 48h

MP: déclaration par la victime à la CPAM dans les 15 jours suivant arrêt de travail

Fournir:

  • certificat médical initial
  • certificat de travail
  • attestation de salaire
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Certificat médical initial pour AT ou MP

A

Rédigé par tout medecin

Lien implicite avec maladie

Nom de la maladie suspectée

Date des 1er symptômes ou examens anormaux

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Diagnostique allergie

A

Association: exposition allergène, survenue de symptome, sensibilisation

TPO: indication allergie professionnelle, alimentaire, médicamenteuse

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Objectiver Sensibilisation à un allergène

A

Prick tests: > 3mm par rapport témoin neg

Dosage IgE spécifique

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

Choc anaphylactique dosage à faire pour le confirmer

A

Trytptase sérique dans les 6h

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

Immunothérapie spécifique = désensibilisation sur quel allergènes

A

Acariens
Graminées bouleau ambroisie cypres
Venin hymenoptères

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

TTT de fond asthme

A

BDCA en secours pour tous les pallier

Pallier 1(= asthme intermittent) : abs ttt de fond

Pallier 2(= asthme persistant léger) :

  • CSI faible dose
  • ATL

Pallier 3(= asthme persistant modéré):

  • CSI faible dose + BDLA 1er intention
  • CSI faible dose + ATL 2ème intention
  • CSI moy-forte dose

Pallier 4 (=asthme persistant sévère):

  • CSI moy-forte dose + BDLA 1er intention
  • CSI moy-forte dose + ATL 2ème intention
  • Tiotropium

Pallier 5(= asthme sévère): centre asthme anti IGE (asthme sévère non contrôle avec VEMS < 80% et sensibilisation à pneumallergene), anti IL5, CSO

Débuter des la suspicion diagnostique d asthme sans attendre EFR pallier 2 ou 3

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Diagnostique d asthme
TVO réversible TVO: VEMS/ CVF < 70% Reversible après BDCA ou 2 sem CSO - VEMS augmente de 200 mL ET - VEMS augmente de 12% Réversibilité complète: - normalisation thiffenaud ET - normalisation VEMS >80% Rq si abs de TVO basal mais forte suspicion clinique alors faire teste à la METACHOLINE -> Hyperréactivité bronchique si VEMS diminue de 20%
26
Contrôle de l asthme
Contrôle des symptômes: - Symptômes diurnes > 2/sem - symptome nocturne <1/sem - limitation activité - utilisation BDCA > 2/sem - > bon contrôle 0 item, partiellement contrôle 1-2 item, non contrôle 3-4 item Exacerbation < 2/an cad < 2 cure de CSO/an Pas d'obstruction bronchique: thiffenaud > 0,7 VEMS > 80%
27
Bilan asthme
Facteur favorisant: - atopie - Infection virale - Se pneumallergene - Tabac pollution RP initiale EFR: spirometrie test réversibilité et test méta choline si abs TVO basal annuel minimum Contrôle Sévérité
28
CAT devant exacerbation asthme
Exacerbation modéré: (= perturbation vie quotidienne, modif ttt en ambulatoire) - BDCA nebulisation 5mg toutes les 20min pdt 1h - CSO prednisone 1mg/kg pdt 5-7js - O2 objectif SpO2 93% Exacerbation sévère :(= pronostique vitale) - SI - BDCA nebulisation 5mg sur 20 min + ipratropium si échec BDCA IV possible - CSO prednisone 1mg/kg - ventilation mécanique si nécessaire...
29
Sévérité rhinite
Rhinite persistante: plus 4 sem consécutive par an Rhinite intermittente: moins 4 sem consécutive par an Légère: pas de retentissement qualité de vie Modérée à sévère retentissement qualité de vie
30
TTT rhinite chronique allergique
PEC facteur allergique Lavage nasal TTT médicamenteux - antihistaminique 1er intention ou corticoides nasaux - sevrage tabac - PEC stresse anxiété
31
Échelle de Borg
Classification dyspnée aigue 0 pas de dyspnée 10 dyspnée max
32
Échelle mMRC
Classification dyspnée chronique 0: pas de dyspnée 1: dyspnée en monté ou marche rapide à plat 2: dyspnée nécessitant l'arrêt à plat, marche moins vite que les gens de son age 3: arrêt des 90m de marche 4: dyspnée pour s'habiller, trop essoufflé pour sortir de chez lui
33
Les 6 diagnostique à évoquer de principe devant toux chronique
Rhinorhee postérieur Asthme RGO Tabac IEC ARA2 bbloquant Coqueluche
34
CAT devant toux chronique sans orientation
TTT épreuve rhinorhee posterieur: brompheniramine + pseudoephedrine 3 sem Si echec EFR: - recherche TVO si abs faire test metacholine - si réversibilité ou HRB alors ttt épreuve CSI ou BDCA 1 mois Si EFR normale ou échec ttt épreuve alors IPP double dose matin et soir pdt 2 mois Si échec spécialiste
35
Difference transsudat/exsudat épanchement pleural
Transsudat: prot <25 g/L ou < 35 + LDH<200 - ICG elevation P hydrostatique - Sd nephrotique diminution P oncotique - IHépatique diminution P oncotique Exsudat: > 35 g/L ou > 25g/L + LDH > 200 - K: ( lymphocyte) poumon pleurésie Mtt, mesothelium - infection: épanchement parapneumonique compliqué ou non, tuberculose ( lymphocyte), viral(pericardite) - EP: 80% exsudat 20% transsudat - amiante - PR, LED ( lymphocye) P157 collège
36
Diagnostique épanchement pleural
C: - Douleur laterogthoracique respiration dependante - dyspnée - Toux sèche au changement de position - hyperthermie parapneumonique ++ - sd pleural liquidien: abolition MMV, matité, abolition vibration vocale, souffle pleure tique à la partie haute PC: - RP: Opacité dense non systématisée, non retractile, limité par une ligne bordante concave en haut et en dedans DD atelectasie: déviation mediastinale vers l'opacité alors que dans pleurésie déviation vers côté sain - écho pleurale - TDM: Recherche plaque pleural nodule masse
37
Les épanchements pdt pneumonie
Épanchement parapneumonique - non compliqué : - faible abondance - Abs de germes à ED ni culture - liquide clair - compliqué - abondant > hile pulmonaire - cloisonné - purulent - germes présent à ED ou culture Tjs ponctionner un épanchement pleural fébrile en urgence pour faire différence compliqué non compliqué
38
Cause de non ponction d épanchement pleural
Faible abondance ICG: ponctionner seulement si - unilateral ou asymétrique - Douleur fievre - Abs de modif Après lasilix
39
Cause de ponctionné ment en urgence de pleuresie
Épanchement febrile Mauvaise tolerance
40
CAT face à un épanchement pleural
Fébrile->ponction en urgence Traumatique-> ponction recherche hemothorax K connu-> recherche cellule K Transsudat: regarde fonction cardiaque hépatique renale Exsudat: K ?? TDM ponction a l'aveugle ou thoracoscopie
41
K du poumon qu est ce que l'addition oncogenique
= 1 seul oncogene muté Mutation EGFR Rearrangement ALK ROS1 Donne principalement des Adk chez le non fumeur
42
Type hystologique K du poumon
Cancer non petite cellule: 80% - Adk : TTF1, periph, addiction oncogenique - CE: p40, proximal - carcinome indifferencier Cancer a petite cellule: 15% NSE, tumeur volumineuse, VA proximale et médiastin, compression extrinseque, sd paraneoplasique
43
Sd paraneoplasique
Cancer petite cellule +++ Hippocratisme digitale Osteoarthropathie hypertrophiante pneumique de pierre marie (œdème douloureux des extrémité avec periostite engainante) Hyponatremie par SIADH Fièvre au long cours Pseudomyasthenie, neuropathies périphérique
44
N du TNM K poumon
N0 abs Adn N1 Adn hilaire homolateral N2 Adn mediastinal homolateral N3 Adn mediastinal controlateral P287 college
45
K Primitif donnant des métastases pulmonaires
Poumon +++ | Os, hépatique, surrénale, gonades, thyroïde, sein endometre, prostate
46
PEC K poumon
CPN ou CNPC ? CPC: Chimio ( 2 sel platine) +/- radiothérapie CNPC: - TNM opérable ? - Oui = stade 1-2 (20%) - bilan d'operabilite - état général OMS, Nutritionnel, GDS - EFR: recherche BPCO, Insuffisance respi, si positive faire épreuve d'effort scinti pulmonaire - operable: chir +/- chimio et/ou radioT mediastinale post op si curage gg pathologique - non operable: radioT curative - Non = stade 3-4 - stade 3 (35%) radio + chimio ( sel de platine) - stade 4 (45%) chimio ( doublet sel de platine) ou ITK ( si EGFR, ALK, ROS1) ou immunothérapie ( PDL1)
47
Performance status
0: N 1: réduction des efforts, autonomie totale 2: fatigue vite, autonome, repos moins de 50% du temps d'éveil 3: dépendant, lever possible, repos plus de 50% du temps d'éveil 4: dépendance totale, confiné au lit
48
Valeur permettant d'envisager la chirurgie d exerese dans K du poumon opérable
``` VEMS prédit en post op: - > 1L ou - > 30% VEMS theorique pour son age Et - pas d hypercapnie preoperatoire ```
49
Les 2 types de réaction anaphylactique
Allergique: (IgE dependante) après sensibilisation à allergène, avec production IgE Sp par LB Non allergique: ( IgE non dependante) activation RCPG, histaminoliberation direct, par activation du complément, sans sensibilisation préalable Degranulation des basophiles circulant-> Réaction systemique Degranulation des mastocytes dans les tissus riches en mastocytes: Voies respi, peau, TD plus la réaction est rapide plus elle sera sévère
50
Agent étiologique potentiel d anaphylaxie
Aliment (60%) arachide, protéine œuf lait de vache fruit exotique Medicament: Amoxicilline, AINS, curares produit de contraste iodé Venin hymenoptere Latex Effort: potentialise l'effet d'un allergène
51
Clinique de l anaphylaxie
Cardio: chute de PAS, tachycardie, trouble du rythme de conduction, ischémie myocardique, ACR Pneumo: asthme aigue grave Cutané : - prurit: paume mains pieds muqueuses oropharyngée - rash cutané érythémateux - urticaire: erytheme maculo-papuleux en carte de géographie prurigineuse, la Île, par poussée, apparition brutale - Angioedeme: vasodilatation, œdème du tissu profond du derme des tissus sous cutanés des muqueuses gonflement mal limité, ferme, non érythémateux, non prurigineux, - œdème de quincke: angioedeme larynge Dige: hypersialorrhee, n/v, colique diarrhée Anaphylaxie autrement probable : si 3 critère - gêne respi haute /asthme aigue grave/choc - rash urticaire angioedeme - début brutal et progression rapide des symptômes
52
Sévérité
Classification de ring et messmer 1: erytheme, urticaire, angioedeme 2: atteinte viscérale modérée avec signé cutanéo muqueux, hypotension, tachycardie, hyper réactivité bronchique 3: atteinte viscérale sévère, collapsus, trouble du rythme de conduction, bronchospasme, les signes cutanés peuvent être abs 4: ACR 5: Décès
53
TTT d'urgence curatif de la réaction d anaphylaxie
Dès grade 2 Adrenaline IM face anterolaterale de la cuisse ou deltoide - Adulte: 0,01mg/kg - enfant:0,30mg si <35 kg Répète toute les 5min jusqu a stabilisation Monitoring VVP O2 Libération VAS Remplissage si choc 20 ml/kg NaCl BDCA si bronchospasme Glucagon si non réponse à adrenaline Hospitalisation car risque anaphylaxie biphasique
54
Indication préventif adrenaline PAI...
Anaphylaxie à aliment, piqûre d'insecte, Latex, effort physique, idiopathique Allergie alimentaire + asthme persistant modéré-sévère non contrôle ( pallier 3-4) Allergie aux hymenoptere entraînant ses réactions systemique Rq toute allergie médicamenteuse doit être déclarée au centre de PV Rq tout patient sous bbloquant présentant un réaction anaphylactique doit remplacer son bbloquant
55
Diagnostique de détresse respiratoire aigue
DRA = ensemble des signes CLINIQUE traduisant de l'inadéquation charge imposée à l'appareil respi pour satisfaire besoin ventilatoire/capacité de cet appareil Signe de lutte: - Polypnée superficielle: augmentation FR diminution volume courant ( difficulté à parler/tousser) - tirage: muscle inspiratoire ( scalene SCM intercostaux), muscle expiratoire (abdominaux), muscle dilatateur des VAS (battement des ailes du nez) Signe de faillite - respiration abdominale paradoxale: recul de l'abdomen à l'inspiration = diaphragme inactif défaillance à courts terme, ventilation assisté en urgence -cyanose: teguments muqueuses bleutée - neuro: (hypercapnie) asterixis/flapping tremor, altération vigilance, désorientation spatio temporelle, râlé tissé ment ideomoteur, obnubilation, trouble conscience, assistance ventilatoire dès Glasgow 9 Tjs regarder appareil circulatoire - cœur pulmonaire aigue: Turgescence jugulaire, reflux hepato jugulaire, hepategalie douloureuse, signe de Harzer - poul paradoxal : diminution PAS à l'inspiration - hylercapnie: VasoD céphalée, hypervascularosation des conjonctive - réaction adrenergique par stresse hypercapnie : tremblement, sueurs, tachycardie, HTA - Choc
56
PEC détresse respiratoire aigue
Urgence thérapeutique appel SAMU/rea Scope, O2, VVP assistance ventilatoire - Indication - Hypoventilation aigue( respi paradoxale, trouble conscience, acidose respi hypercapnie pH< 7,35) - hypoxemie réfractaire à O2 - VNI si patient coopérant, exacerbation BPCO, OAP - VI: trouble conscience, choc, polytraumatisme, IRA, défaillance organe, échec VNI PC systématique : - RP - ECG - GDS - NFS, Iono, Urée, creat, acide lactique, - BNP (si suspicion OAP) - PCT si suspicion pneumonie
57
Étiologie détresse respi
1er intention écarter CE, œdème quincke, laryngite RP: - anomalie: pneumonie, OAP, pneumothorax, SDRA, exacerbation PID, pleurésie, PNO - pas d'anomalie : GDS - PaO2 bicar normaux ou diminué: EP, asthme aigue grave, PNO - PaO2 bicar élevé : BPCO 1er intention, obesite morbide 2ème intention, pathologie neuro 3ème intention ( trauma central, cvasculaire, guillain barré, myasthénie, myopathie, SLA )
58
Définition - insuffisance respiratoire chronique - insuffisance respiratoire chronique grave
IRC: PaO2 < 70mmHg en AA à l'état stable La PaCO2 n'est pas prise en compte IRCG: ALD30 pour la BPCO - PaO2 < 60 mmHg - PACO2 > 50 mmHg - en air ambiant à l'état stable
59
Définition Hypoxemie Hypoxie
Hypoxemie: diminution du taux d O2 dans le sang Hypoxie: diminution de la distribution d O2 dans les tissus ( anémie peut entraîner Hypoxie)
60
Définition - effet shunt - shunt vrai
Effet shunt: - territoire ventilé mal perfusé - BPCO, crise asthme - hypoxemie et hypocapnie car hyperventilation - hypoxemie bien corrigé par O2 Shunt vrai: - territoire perfusé non ventilé ( pneumonie, OAP, SDRA, atelectasie) Ou - territoire ventilé non perfusé ( FOP, malformation arteeioveineuse pulmonaire) - O2 ne corrige pas l hypoxemie
61
Conséquence d une Hypoventilation alvéolaire (HA) - pur - effet espace mort
HA = augmentation PaCO2 > 45mmHg et diminution PaO2 car CO2 diffuse mieux que O2 dans le sang HA pur : = sans atteinte broncho pulmonaire - maladie affectant la commande respi ou système neuromusculaire ( AVC, myopathie, Benzo, opiacés) - Hypoxemie proportionnelle à l'augmentation PaCO2 car - difference alveolo capillaire normale ( TLCO/Va) donc PaO2 + PACO2 > 120 MMHG HA avec atteinte broncho pulmonaire = effet espace mort - espace mort (VD) = volume d'air qui être dans les poumon mais ne participe pas aux échanges gazeux, anatomique = 150 mL - Hypoxemie avec hypercapnie car ces zone n'eliminent pas le CO2 - VD/VT augmente VT = volume courant
62
Csq hypoxemie
Polyglobulie: - pour maintenir CaO2 - hyper viscosité du sang risque TVP ou Thrombose artérielle Retention hydrosode HTP: pré cap type 3 car - VasoC pulmonaire hypoxique + remodelage musculaire péri arteriolaire - augmentation post charge VD-> IVD
63
Étiologie IRC
TVO: BPCO, asthme fixe, bronchiolite TVR: - TLCO/Va N: Hypoventilation alvéolaire obèse, commande central, paroi thoracique - TLCO/Va abaissé : Pneumopathie interstitielle Trouble mixte: DDB, mucoviscidose Pas de trouble ventilatoire mais diminution TLCO/Va: HTP type 3
64
Examen systématique devant IRC non étiqueté
EFR: - TVO: thiffenaud <70% BPCO+++ - TVR: CPT< 80% - atteinte de l'échangeur ( TLCO basse) : Pneumopathie interstitielle - atteinte de la pompe ventilatoire ( TLCO N)- obèse, neurogene - mixte: DDB, mucoviscidose, pneumoconiose - TLCO altéré seul: - réduction lit vasculaire HTP emphysème - augmentation de la mb (PID) - destruction alvéolaire ( emphysème) RP: F+P TDM thoracique NFS: polyglobulie ECG: N, cavité D, BBD, Axe D, Test d'effort ETT: HTP catheterisme D si +
65
TTT IRC
Étiologique +++ Arrêt tabac, vaccination grippe pneumocoque Réhabilitation respiratoire: optimisation ttt, aide arrêt tabac, exercice phy, Kine respi, psychosocial, éducation, nutrition Oxygenotherapie longue durée OLD Indication - sur 2 GDS en AA stable, séparé de 2 sem - IRC obstructive ++++: PaO2 <55 mmHg ou PaO2 <60 + signe clinique d Hypoxie ( polyglobulie, HTP, IVD, SpO2 < 88%) p193 college attention pas d O2 trop tôt chez BPCO sinon arrêté de ventiler puis acidose hypercapnie - IRC restrictive : PaO2 < 60 mmHg peu efficace VNI: - ttt de crise pour IRC obstructif - ttt de fond plus que OLD pour IRC restrictif car remplace la respiration
66
Indication transplantation pulmonaire
< 65 ans Sans Comorbidite
67
Définition - BPCO - Exacerbation BPCO
BPCO : - Symptômes respiratoires chroniques toux, expectoration, dyspnée - TVO non ou partiellement réversible mais jamais complètement réversible Exacerbation de BPCO: - aggravation aigue et durable > 1 jours des symptômes respiratoires imposant modification du ttt de fond
68
Définition - TVO - partiellement réversible - complètement réversible
TVO = VEMS/ CVF < 70% Partiellement réversible ( réversibilité significative) : post BDCA - augmentation VEMS 200ml Et - Amélioration VEMS de 12% Complètement réversible: - partiellement réversible Et - normalisation du VEMS/CVF > 0,7
69
Bronchite aigue
Définition purement clinique Toux productive quotidienne pdt au moins 3 mois par an au moins 2 ans d'affilié Peut être associer à la BPCO mais son abs n exclut pas le diagnostique de BPCO
70
Emphysème
Définition anapath = Élargissement anormal et permanent des espaces aérien distaux ( après bronchioles terminales) avec destruction des paroi alvéolaires sans fibrose associée Centro ou pan lobulaire RP: zone d hypodensite, raréfaction du parenchyme pulmonaire
71
Sévérité BPCO
Classification de gold: (sévérité fonctionnelle) 1: VEMS > 80 2: 50< VEMS < 80 3: 30< VEMS < 50 4: VEMS < 30 mMRC: ( sévérité clinique) 0: N 1: dyspnée en petite monté 2: dyspnée nécessitant arret sur du plat, marche moins vite que son âge 3: dyspnée nécessitant arret dès 90m 4: dyspnée en s habillant Fréquence des exacerbation: 2/an ou 1/an nécessitant hospitalisation ``` P202 A= mMRC < 2 peu exacerbation B = mMRC > 2 peu d exacerbation C = mMRC < 2 trop d exacerbation D = mMRC > 2 trop d exacerbation ```
72
FDR BPCO
Tabac Pollution Déficit en alpha 1 antitryspine
73
Pronostic BPCO
BODE Bim IMC O obstructif VEMS Dyspnee mMRC Exercice teste marche de 6 min
74
Diagnostique BPCO
Diagnostique sur spirometrie C: - Toux parfois expectoration - dyspnée - fumeur - allongement du temps expiratoire lèvre pincées - auscultation ronchi, diminution MMV, - lors des exacerbation: tirage, signe de hoover cyanose, signe hypercapnie, HTP, dysfonction VD PC: - spirometrie: ( volume mobilisable) VEMS-> TVO non complètement réversible - plethysmographie: ( volume non mobilisable) distension pulmonaire augmentation VR ( volul courant) sans augmentation CPT ( Capacité pulmonaire totale) - TLCO: reflète destruction alvéolaire N> 70% - épreuve d'effort maximal ou sous maximale( test de marché de 6 min) - TDM thoracique surtout si forme sévère - ECG ETT si point d'appel cardiaque - NFS - Dosage alpha 1 antitryspine si : BPCO precoce <45 ANS ou non tabagique, phénotype emphysème lobulaire ++, atcdt fam Bilan Comorbidite
75
TTT de fond BPCO
P206 Dyspnée quotidienne ou exacerbation - non: BDCA SEUL à la demande - oui: essai 1 BDLA Effet insuffisant - dyspnée++: 2 BDLA - exacerbation: 1 BDLA+ 1 CSI Effet insuffisant: 2 BDLA+ 1 CSI
76
Suivie BPCO
Réévaluer 1-3 mois après chaque chg de ttt de fond puis tous les 3-12 mois EFR 1/an
77
Critère d hospitalisation exacerbation de BPCO
``` Signe de gravité Aggravation rapide des symptômes mMRC stade 5 Abs réponse au ttt Fragilité OLD, Ventilation assistée Atcdt réa pour exacerbation Comorbidite ```
78
PEC exacerbation BPCO
CI antitussif, sedatif Ambulatoire: (=Abs signe de gravité) - pas d'examen complémentaire - BDCA seul ou associé au anticholinergique à posologie élevée - atb: expectoration purulente, BPCO gold 4 augmentin, pristinamycine, macrolide - O2: sta 88-92% - réévaluer à 2-3js - CSI si abs d'amélioration à 48h 40mg/j max Hospitalisation : - PC systématique : RP, ECG, NFS, CRP, Iono, creat, GDS - PC selon orienration: TDMi, BNP, ETT, ECBC( Pseudomonas, échec atb, ImmunoD, réa) - BDCA forte dose 5mh 4-6/j seul ou avec anticholinergique - ATB: si expectoration purulente, BPCO gold 4, signe de gravité, augmentin/pristinamycine/macrolide - O2 sat 88-92% - réévaluer 2-3j - CSI si abs d'amélioration à 48h 40mg/j - VNI si acidose respiratoire
79
PID aigue
< 3 sem OAP Infectieuse: PAC grave SDRA Acuitisation PID chronique
80
CAT devant PID aigue
Arrêt drogue pneumotoxique Écarter OAP 1er intention si oui diurétique LBA 2ème intention - infection fait le diagnostique germes à ED - PAC grave: C3G + [ macrolide ou FQAP] - P. Jirovecii si imlunoD - M. Tuberculosis - SDRA - Acuitisation PID
81
PID subaigue ou chronique
Origine Connues (35%) - PID avec connectivite: PR, Sclerodermie - PHS: - Pneumopathie medicalenteuse - K: lymohangite carcinomateuse, carcinome lepidique - PC: silice asbestose - infection: tuberculose - ICardiaque G Étiologie Non connue( 65%) - Sarcoidose - idiopathique: FPI, PINS, PON
82
FPI
= Fibrose pulmonaire idiopathique Pronostic sombre 3 ans d'espérance de vie Ho 65 ans C: dyspnée d'aggravation progressive, toux sèche, râlé crépitent aux bases hippocratisme digitale RP: N ou opacité réticule aux bases et sous pleural TDM: kyste rayon de miel, reticulation intra lobulaire, bronchectasie de traction, prédomine au base et sous pleural EFR: TLCO diminué, hypoxemie Bio: N pas Ac auto-immune LBA: N Biopsie: après RCP si scan atypique
83
PINS
= pneumopathie interstitielle non spécifique Définition radiologique ou histopathologique Types - idiopathique: < 50 ans, - secondaire: connectivite, médicament
84
PHS
= pneumopathie d hypersensibilité Secondaire à inhalation répété Ag organique, oiseaux, fermiers, moisissures Aigue: sd pseudo grippal fébrile évoluant favorablement après eviction Subaigue: toux, dyspnée, râlé crepitant, évolution progressive qq mois RP: opacité infiltrant diffuse bilaterale TDM: verre dépoli, nodule flou, forme chronique semblable à FPI LBA: Lymphocytaire Bio: precipitine sérique IgG Sp Ag
85
Epidemio sarcoidose
Femme 25-45 ans afro-caribeens
86
Clinique sarcoidose
Respi: - Toux, dyspnée persistante - auscultation normale - hippocratisme digitale rare Oculaire - uveite anterieur aigue - systématique rechercher uveite postérieur - iridocylite chronique Cutanée : - nodule cutané - lupus pernio - erytheme noueux - phénomène de koebner Sd loffgren: fièvre + Arthralgie de cheville + adn hilaire + erytheme noueux ORL: - sd Mikulicz: parotidomegalie bilatérale + hypertrophie des glandes lacrymales - sd Heerfordt: uveoparotidite bilatéral fébrile + PF + méningite Lymphocytaire aseptique
87
Stade de sarcoidose
Stade radiographie 0: N 1: Adn hilaire et mediastinal 2: Adn hilaire et mediastinal + atteinte parenchymateuse pulmonaire 3: atteinte parenchymateuse pulmonaire isolée 4: fibrose pulmonaire diffuse à prédominance apicale
88
Particularité des Adn intra thoracique dans la sarcoidose
Hilaire, bilatérales, symétrique, homogène, non compressible Mediastinale: latero tracheal droite 70% Rarement asymétrique compressive Peuvent se calcifier si très prolongé
89
Particularité de l atteinte pulmonaire parenchymateuse dans sarcoidose
Micronodule diffus dans les parties moyennes et sup des champs pulmonaires Contraste importance atteinte radio faible symptomatologie Fibrose partie sup et post des poumons, - opacité parenchymateuse retractiles avec ascension des hiles - distorsion , rayon de miel - emphysème, traction bronchectasie, distorsion de Scissures - greffe aspergillaire
90
EFR dans la sarcoidose
Stade 1: N Sinon TVR (80%) ou mixte ou TVO rare possible DLCO diminué GDS longtemps N IRC ou HTP en stade 4
91
LBA de sarcoidose
Alvéolite Lymphocytaire à LT CD4 | Ration CD4/CD8 augmenté > 3,5
92
Indication TEP scanner dans la sarcoidose
Jamais en routine Recherche site à biopsier Confirmation atteinte cardiaque Recherche mécanisme asthenie profonde Évaluation activité de la maladie en stade 4
93
Examen commentaire systématique en bilan initiale de sarcoidose
``` RP F+P Test tuberculinique NFS, Iono, creat, Ca, EPS, bilan hépatique, Calciurie des 24h, ECA, VIH ECG Ophtalmo EFR, DLCO, GDS ```
94
Site de prélèvement biopsique privilégier dans la sarcoidose
Lésion cutanée ( nodule cutané, lupus pernio mais pas EN) ou Adn periph BGSA Biopsie bronchique etagé Biopsie hépatique Biopsie transbronchique Biopsie de ponction à l'aiguille des gg mediastinaux
95
Causes de granulomes epithelioide et gigantocellulaire
Infection : tuberculose, Mycobacterie, maladie de whipple, brucellose, fièvre Q, syphilis, histoplasmose, cryptococcose, coccidioidomycose Medicament: interféron, anti TNF, BCG MAI crohn, granulomatise avec polyangeite, Cirrhose biliaire primitive, SEP Lymphome, Berylliose, talcose, silicose DICV Pneumopathie d hyper sensibilité
96
Forme récente forme tardive de sarcoidose
Récente < 2 ans Favorable sans ttt ++ Tardive > 2 ans Suivi régression spontané rare
97
Suivi patient sarcoidose
Tous les 3-6 mois jusqu a guérison - clinique - RP - ECA, NFS, Rénale, Ca, Hépatique - ECG Rechute svt dans les 2-6 mois qui suivent l'interruption du ttt Guérison = rémission stable pdt 36 mois
98
Indication de ttt et ttt dans sarcoidose
Abstention - sd lofgren - stade 1 asymptomatique Ttt: stade 2-3 avec: - dyspnée ( compression bronchique) - anomalie EFR ( CVF < 65%, DLCO < 60% TVO) - en progression Stade 4 avec symptome ou analie EFR et signe d activité persistante Ttt: 0,5 mg/k/j sur au minimum 12 mois avec decroissance Ttt épargne cortisonique : - cortisone dépasse durablement 10mg/j - hydroxychloroquine, MTX, Azathioprine, cyclophosphamide, anti TNF
99
Définition des hypertension pulmonaire ( HTP)
``` Pré capillaire: PAPm > 25 mmHg et PAPO < 15 mmHg - grp 1: HTAP - grp 3 = HTP associée maladie RESPI (2ème cause d HTP) BPCO, Pneumopathie interstitielle - grp 4 = HTP thromboembolique, post EP ``` Post capillaire PAPm > 25 mmHg PAPO > 15 mmHg - grp 2 = HTP cardiopathies G ( 1er cause d HTP) dysfonction systolique ou diastolique ou Valvulopathie mitrale ou aortique
100
Étiologie HTP grp 1
HTP grp 1 = HTAP = hypertension artérielle pulmonaire - idiopathique - heritable : familiale, mutation génétique - médicament: anorexigene - connectivite: sclerodermie - hypertension portale - cardiopathie congénitale - VIH - Bilharziose - hypertension pulmonaire persistante du nouveau né
101
Stratégie diagnostique HTP
Suspicion HTP-> ETT 1er intention PAPs > 35 mmHg Signe cardiopathie G: - oui: alors faire catheterisme droit de confirmation = HTP grp 2 - non: ECG, EFR, GDS, RP, DLCO, TDMi thorax, Si Maladie respi = HTP grp 3 Si Examen normaux faire -> Scinti VP ou angioscan Si Signe maladie thromboembolique = HTP grp 4 Si examen noaux faire catheterisme D et rechercher des cause HTAP P253
102
FDR MTEV et ceux qui n en sont pas
Pas des FDR de MTEV: Tabac, dyslipidemie, diabète, HTA FDR majeurs de MTEV: - nécessitant ttt court = transitoire :chirurgie générale < 3 mois, fracture MI < 3 mois, immobilisation > 3j pour médical aigue < 3 mois, COP, grossesse, post partum, THM < 3 mois - nécessitant ttt à vie = persistant : K, thrombophilie majeur ( déficit antithrombine, SAPL) FDR mineur de MTEV: - nécessitant ttt court = transitoire: trauma MI nécessitant immobilisation < 3 js, voyage > 6h - nécessitant ttt à vie = thrombophilie non majeur ( déficit PC PS, mutation F5 leiden), maladie inflammatoire ( MICI, LED...)
103
Score sPESI
= risque de mortalité à 30js 4 stade Faible sPESI = 0 Intermediaire sPESI > 0 - faible: rien OU dysfonction VD OU elevation tropo/BNP/... - élevé : dysfonction VD ET elevation tropo/BNP/... Élevé: choc hemodynamique Item du score sPESI: - > 80ans - sat < 90%. - PAS < 100 mmHg - FC > 110 bpm - K - Insuffisance cardiaque ou respi chronique
104
Examen 1er intention devant suspicion EP
Proba clinique: ( score non à savoir mais idée clinique) - score de Wells: atcdt EP TVP, Chir/immobilisation < 1 mois K, hemoptysie, FC > 100, TVP, pas de DD - Proba faible 0-1 - Proba intermédiaire 2-6 - Proba élevé >6 - score de Genève : > 65ans, atcdt EP TVP, chir/immobilisation, K actif, hemoptysie, douleur mollet, FR > 75 ou > 95", signe TVP - proba faible 0-1 - proba intermédiaire 2-4 - proba élevé 5 et plus RP: N, atelectasie en bande, épanchement p'eural, ascension coupole diaph, infarctus pulmonaire, hyperclarte ECG: N, tachycardie, S1Q3 GDS: N, hypoxemie hypocapnie
105
Stratégie diagnostique devant suspicion EP
proba clinique faible ou intermédiaire: - 1er intention dosage D dimere - positif-> angioscan+++ scinti s il est CI/negatif ou échodopller 1er intention si signe TVP - négatif-> cherche DD Probabilité clinique forte: - angioscan 1er intention: - Thrombus = EP - Abs Thrombus = scinti ou écho doppler si signe TVP Rq: D dimere : (positif si > 500 ou après 50 ans > âgé x 10, Se++ donc si négatif écarté EP en proba non forte ) si à l'examen clinique signé TVP faire ÉCHO DOPPLER MI car quelque soit la proba clinique TVP proximal + suspicion EP = EP sans imagerie thoracique - angioscan: Sp ++ donc si positif confirme EP si negatif écarté EP en proba non forte, CI Allergie PCI et CL < 30 mL/min - Scinti: Se 100%, si négatif exclu EP quelque soit la probabilité clinique
106
Spécificité PEC suspicion EP chez - femme enceinte - vieux
Fe enceinte: - Proba clinique faible intermédiaire: - D-dimere 1er intention - D-dimere positif-> echdoppler MI si négatif alors scinti 1er intention sinon angioscan -Proba clinique forte: echdoppler MI 1er intention Si négatif scinti 1er intention sinon angioscan Rq si angioscan réaliser faire TSH à la naissance de l'enfant Vieux: D-dimere Se inchanger âgé x 10
107
Diagnostique TVP
Probabilité clinique - faible <2 - forte 2 ou plus - item: K actif, immobilisation MI durable, alitement plus 3j, chir majeur moins 1 mois, douleur trajet veineux, œdème, avec godet MI, circonférence mollet > 3cm par rapport controlateral, circulation veineuse collatérale superficielle Proba faible: - D-dimere - négatif: écarté TVP - positif: écho doppler MI si négatif écarte TVP Proba forte: - écho doppler MI - positif ttt - négatif: répéter écho dans 7 js
108
PEC thérapeutique EP grave
EP grave = en choc ``` Urgence thérapeutique Réa O2 nasal/intubation, remplissage Anticoagulant ion curative: HNF IVSE Thrombolyse d emblée si échec embolectomie Repos lit strict ```
109
PEC thérapeutique EP faible risque de mortalité
Faible risque que mortalité: sPESI = 0 Hospit 24-28h Anticoagulation: - AOD 1er intention ou - HBPM/Fondaparinux + AVK 2ème intention Lever precoce dès 1h d AC
110
Stratégie diagnostique EP grave
P263 Stable: angioscan 1er intention Non stable: ETT 1er intention ETT positive: - patient stabiliser: angioscan - patient tjs Instable: thrombolyse ou embolectomie
111
PEC thérapeutique EP risque intermédiaire
EP risque intermédiaire = sPESI > 1 Risque intermédiaire faible - hospit médecine 5-10js - Anticoagulation cirative: AOD 1er intention ou HBPM/fondaparinux+ AVK - lever precoce dès 1h AC Risque intermédiaire elevé: - Hospit SI - Anticoagulation curative: - HBPM SC (1er intention) ou HNF IVSE pdt 48-72h sans relai AVK, jamais AOD précoce - relais AVK AOD à 48-72h - thrombolyse si choc - repos lit -
112
PEC thérapeutique TVP
Ambulatoire ++ Hospitalisation : - CI anticoagulant, IR, K, - maladie cardio respi sévère, > 75 ans - TVP sévère phlegmatia phlébite bleue
113
Durée du ttt anticoagulant dans MTEV
Durée identique TVP ou EP ttt court: (3-6 mois) - 1er EP/TVP proximale provoqué par facteur majeur transitoire, ou non provoquée chez Fe < 50 ans - risque hémorragique élevé Ttt 6 mois minimum: 1er EP risque faible ou intermédiaire faible ou TVP proximale, non provoquée avec ou sans FDR mineur Ttt sans limite: - EP/TVP proximal non provoquée recidivante - EP/TVP proximal avec FDR majeur persistant - 1er EP de risque élevé ou intermédiaire elevé non provoqué
114
Bilan thrombophilie
``` Mutation facteur 5 leiden Mutation gêne de la prothrombine Déficit antithrombine 3 Defficite PC PS SAPL ```
115
3 Type de PNO
PNO spontané primaire: - sur poumon sain, lié à anomalie de la plèvre viscérale - < 35 ans Ho, longiligne fumeur PNO spontané secondaire: - bulle emphysème (BPCO) - lésion kystique ou necrosante du parenchyme ( mucoviscidose, fibrose pulmonaire tuberculose) - asthme PNO traumatique: - effraction plèvre viscérale - trauma ouvert ou fermé
116
Facteur favorisant le PNO
Variation de pression atmosphèrique( vol aerien plongé) Tabac actif L effort physique n en est pas un
117
Taille de PNO
Apical Axillaire Complet Grande taille = axillaire avec 2cm de décollement au niveau du hile
118
Gravité de PNO
Définition clinique Dyspnee sévère ou collapsus quelque soit la taille du PNO OU Chez patient dont la réserve ventilatoire est réduite
119
Récidive PNO
30% de PNO spontané récidive
120
TTT PNO
PNO mal toléré - PNO spontané Iaire: exsufflation puis drain si échec - PNO spontané secondaire: drain - PNO traumatique : drain PNO bien toléré : - PNO spontané Iaire: grande taille exsufflation si échec drain, petite taille surveillance - PNO spontané secondaire: drain sauf si tout petit décollement - PNO traumatique: drain sauf si tout petit décollement Exsufflation : thoracique anterieur en dehors ligne ledio claviculaire 2-3ème espace intercostal Drain pleural: voie anterieur ( 2-3ème espace intercostal) ou axillaire ( 4-5ème espace intercostal)
121
Prévention des récidive de PNO - méthode - indication
Pleurodese sous thoracoscopie Indication - récidive de PNO - PNO persistant après 3-5j de drain Attendre 2-3 semaines avant de reprendre l'avion Plongé CI