Lca Flashcards
Excès de risque
ER = R1-R0
R1= risque d être malade chez les exposé R0= risque d être malade chez les non exposés
Risque relatif
RR = % survenu chez les malades / % survenu chez les contrôle
= I (exposé) / I ( non exposé)
Ex:
RR = 0,33 = On a 3 fois moins de chance de mourir avec le ttt qu un sujet sans traitement
RR = 2 = on a 2 fois plus de chance de mourir si on est exposé que si on n est pas exposé
Odd ratio
OR = R1/(R1-1)/R2/(R2-1)
Lorsque la prévalence de la maladie est faible il est semblable au RR
Risque attribuable
Quantifie le pourcentage de cas évitable si on pouvait supprimer le facteur d’exposition
RA = Pe x (RR-1)/(Pe x (RR-1) +1)
Taux d’incidence
Nombre de nouveaux cas survenu au cours d’une année dans une zone définie divisé pas le nb de personne à risque
Étude interventionnelle
Étude dans laquelle l investigateur contrôle l’exposition le traitement…
Tjs prospective
Lien de causalité
Étude observationnelle
Le traitement l’exposition ne dépend pas de l investigateur
Description des caractéristiques brutes
Enquête descriptive, analytique, evaluative
Étude de cohorte concourant et historique
Concourant: recueil des info au cours de l’étude
Historique: recueil de linfo rétrospectif à l’étude
Quelle est le seul type d’étude sans critère de jugement principal
Études cas témoin
Réduction relative de risque
Réduction absolue de risque
Nb sujet à traiter
RRR = (1-RR) X 100
=(% survenu chez contrôle - % survenu chez ttt) / ( % survenu chez controle)
Utiliser pour exprimer une diminution de risque ou evnt défavorable ou l augmentation d un evnt favorable
RAR = (IE+) - (IE-)
= % survenu chez controle - % survenu chez ttt
I
Utilisé pour minimiser une augmentation d’un evnt défavorable
NST = 1 / RAR
=1/( % survenu contrôle - % survenu ttt)
Nb sujet à traiter pour éviter la survenue d 1 événement
- Qu est ce que la comparaison multiple
- Qu’est ce que la fluctuation d’échantillonnage
- Biais du au fait que plus on multiplie le nombres de testes statistiques plus la possibilité de trouver une association par hasard augmente
- sur plusieurs échantillons l’estimation des paramètres ne sera pas la même du fait du hasard-> intervalle de confiance large risque de bcp de fluctuation d’échantillonnage
Type d étude approprié :
- d’écrire la prévalence d’une pathologie
- d’écrire l’incidence d’une pathologie
- étudier FDR d’une maladie
- identifier des facteurs pronostic
- evaluer l’efficacité thérapeutique d’une intervention
- évaluer les performances d’un test diagnostic
- évaluer une stratégie de dépistage / diagnostic
- étude descriptive transversale
- étude descriptive cohorte prospective
- cas témoin ou cohorte
- étude pronostique cohorte prospective
- ECR
- étude transversale
- ECR
Variable censurée
Date de point
= variable qualitative binaire pour laquelle on prend en compte le temps d’apparition
variable correspondant au délais de survenu d’un événement (décès)
Date de point : date à laquelle il y a censure des sujet perdu de vue ou sans evnt
Durée de survie, dans une étude on aura la valeur des patients décédé mais pas des vivants à la fin de l’étude. Afin d’analyser correctement ces patients on définit une date de point qui correspond à la fin de l’étude.
Hazard ratio
Équivalent du RR pour les variables censurées
Se test avec test du log rank
Rapport des risques instantané de chaque grp
Études thérapeutique 10 commandements
ESCARPIN
- Contrôle
- Randomisée
- Aveugle
- nb sujet à traiter calculer à priori
- population d inclusion claire
- CJP unique
- ITT
- Statistiquement significatif IC 95% p < 0,05 supériorité non infériorité équivalence
Differents plans expérimentaux et leurs intérêt
Parallel: le + frequent pour comparer 2 grp
Cross over:
- chaque patient est son propre témoin
- wash out
- condition:
- maladie chronique stable
- CJP mesurable plusieurs fois
- effet des ttt réversible
- peu de perdu de vue
- abs d effet période: effet modifier si traitement reçu en 1er ou en 2ème
- patient ne guéri pas après la 1er période
- avantages:
- validité interne +++
- puissance gagné
Plan factorielle 2x2:
- AB AP BP PP - permet de tester ttt À et B contre placebo - permet de tester interaction entre ces 2 ttt et rechercher synergie antagonisme
Période de run in:
- pre inclusion ts placebo
- voir les placebo répondeur
- voir les meilleur observant
Different type d’essais p133
Tjs définit à priori dans l’étude :
Supériorité : montre que A > B
- ITT
- Jamais interpretable comme étude d équivalence ou de non infériorité
- NSN le + faible
Non infériorité : À aussi ou plus efficace que B
- NSN le + élevé
- per protocole possible
- si ITT permet de faire une étude de supériorité après
Équivalence : A = B
- NSN entre les 2
- analyse per protocole
Analyse en ITT
- definition
- intérêt
-Analyse de tous les patients Randomisés dans le bras ou ils ont été Randomisée
- évite le biais d attrition
- hypothèse du biais maximum :
- grp ttt hypothèse la plus péjorative
- grp contrôle hypothèse la meilleur
Analyse per protocole
- definition
- intérêt
- Analyse uniquement les patient ayant pris le ttt attribué lors de la randomization jusqu a la fin
- exclut ceux qui ont fait une erreur et les perdue de vue
- meilleur estimation de l effet propre du ttt
- dans les études équivalence et non infériorité et tolérance
Analyse en ttt reçu
- definition
Analyse des sujet arrivaient au bout de l étude
On analyse tous le monde sauf les perdue de vue
Analyse de survie
Courbes Kaplan meier: decrire la survie
Test du log rank: comparer deux courbes de survi
Modèle de Cox: analyse multivariée
Rapport de vraisemblance
RVP = Proba d’être + chez malade / Proba d’être + chez non malade
RVN = Proba d’être - chez malade /
Proba d’être - chez non malade
RVP = Se / (1-Sp)
RVN = 1-Se / Sp
Valeur predictive dff
Xdd
Résultats test quantitatifs et qualitatifs
Qualitatifs:
- binaire: positif ou négatif
- nominal: échelle non hiérarchisée
- ordinal: échelle hiérarchisée
Quantitatif: valeur numérique continue
Se Sp Indice de youden VPP VPN RVP RVN
Voir photo lca
Se: proba d être + si malade
Sp: Proba d’être - si sain
Indice de youden = Se + Sp - 1
VPP: proba d’être malade si +
VPN: proba d être sain si -
RVP: proba + si malade / Proba + si non malade > 10 bon 5-10 moyen < 5 mauvais = 1 aucun
RVN: proba - si malade / Proba - si non malade < 0,1 bon 0,1-0,2 moyen 0,2- 1 mauvais = 1 Aucun
Paramètre intrinsèque d’un test diagnostic
Paramètre exteinseque
Paramètre intrinsèque :
- ne dependent pas de la prévalence
- Se Sp
- RVP RVN
Paramètre exteinseque : VPP VPN
Théorème de Bayes sur normogramme de Fagan
Voir photo lca
Clause d’embivalence
Tout patient doit être à même de recevoir indifféremment l une ou l autre des interventions
Population cible source étudié elligible
P22
Randomisation
- simple
- restreinte
- équilibré
- déséquilibré
Assignation secrète
Fluctuation d’échantillonnage
Randomisation simple :
- sequence aléatoire non contrôlée
- aucunes différences significative pour chacuns des critères
Randomisation restreinte: p32
- par bloc:
- de taille variable inconnue de l investigateur
- éliminé effet temps et l effet cohorte
- distribution équivalente des patients dans chaque grp à tout moment de l essai
- diminue les fluctuation d échantillonnage
- risque biais suivi ou de sélection si l investigateur est au courant taille des blocs
- par stratification:
- répartition équilibre entre les 2 grps de l’échantillon sur un facteur de confusion potentiel majeur
- ne pas multiplier les strates sinon baisse de puissance
- intérêt : répartition équilibre de facteurs entre les grp, éliminé le biais effet centre, renforce la validité interne
- par cluster :
- on Randomise les centre pour savoir lequel donne le ttt lequel donne le contrôle
- évite les erreurs de prise du mauvais ttt ( contamination de bras)
- par minimisation:
- chaque nouveau patient est Randomisés pour avoir assurer une minimisation des biais possibles
- étude faible effectif ( cancero)
Assignation secrète :
- patient capable de prendre les 2 ttt - randomisation est centralisé et secrète
Fluctuation d’échantillonnage :
- difference entre 2 grp tiré au sort dans la population due au hasard
- entraîne une différence entre valeurs observées dans l’échantillon et la pop cible
- diminué avec l’augmentation de la puissance cad une augmentation de la taille de l’échantillon
Rq IC trop large = fluctuation d’échantillonnage importante
Comparabilite des groupes
- initial
- pdt l essai
- final
Intérêt grp contrôle
Groupe contrôle minimise les biais de confusions
Comparabilite Initiale:
- assurée par la randomisation
- vérification a vue d’œil grp comparable dans tableau 1
- limite le biais de sélection
- évaluer quel grp est deservie:
- grp testé : si étude + alors encore mieux
- grp contrôle : si étude + inutilisable
Comparabilite en cours d’essai :
- assurée par le double aveugle
- limite le biais de classement
- si trop de perdu de vue biais de selection
- si essai ouvert comparabilite perdue biais de classement ( biais de suivi de réalisation d’évaluation)
- si essai ouvert mais critère objectif peu grave mais si critère subjectif biais d évaluation majeur
Comparabilite finale:
- assurée par ITT
ITT= analyse de tous les sujet dans le groupe dans lequel ils ont été Randomisée quelque soit le ttt reçu
- donner aux perdu de vue hypothèse du biais max ou LOCF p40
- diminue biais d attrition
3 information à chercher dans le flow chart
- validité externe: pop incluse semblable à pop éligible
- type d’analyse : ITT, perprotocole, traitement reçu
- nb de perdus de vue:
- > 10-15% biais de sélection des perdus de vue
- perdus de vue répartis équitablement entre les 2 grp sinon biais de classement différentiel
- analyse en biais maximum sinon biais d attrition ( selection)
Calcule du NSN depend:
- paramètres principaux
- paramètres secondaires
NSN doit être calculé à priori
Paramètre principaux: 5
- risque alpha
- risque beta
- difference a mètre en évidence ( + elle est petite plus le NSN est grand)
- type de CJP ( quantitatif qualitatif)
- probabilité de survenu du CJP dans le grp contrôle
Paramètre secondaires :
- étude supériorité non supériorité equivalence
- test statistique uni bilatéral
- Plan experimentale : parallèle, crosse over, factoriel
- Durée de l’étude
- nb de perdus de vue
- données appariées
Puissance définition
- à priori
- à posteriori
Puissance à priori = NSN
Puissance à posteriori:
- validité interne
- effectif de l’échantillon
- type d’analyse statistique
3 types de variables qualitatives
Binaire: oui non
Nominale : non hiérarchisée
Ordinale : hiérarchisée
Quand utilise t on un teste bilatéral
Pour répondre à la questions:
- ttt A > ttt B
- ttt A équivalent ttt B
- ttt A < ttt B
Dans une étude de supériorité mets en évidence une différence d efficacité dont le sens n’est pas connu
Utile si on ignore qu’elle ttt est le mieux
Quand utilise t on un test unilatérale
Pour répondre à la question:
- ttt A > ttt B
- ttt A non inférieur ttt B
- sachant qu’on connaît déjà le sens d’efficacité, il ne reste plus qu à prouver qu’il y a une différence
Toujours justifier à priori avec des données indiscutable de la littérature
Nécessite un plus faible NSN que teste bilatéral donc à une puissance plus forte
Comment analyser les perdues de vues dans les études de non infériorité
En ITT et en per protocol
Risque lié au perdu du vue
Biais de sélection de perdu de vue: échantillon n’est plus représentatif de la pop cible
Biais d attrition ( selection) perte de comparabilite des grp
Qu est ce qu’une analyse multivariée
Analyse de l’effet d’une variable en tenant compte de l effet de covariable étant des facteurs de confusion potentiels
Dans essai thérapeutique : analyse avec ajustement sur les covariable
Si survie (variable censurée) = model de Cox Si variable qualitative = régression logistique Si variable quantitative = régression linéaire multiple
Different types de CJP
objectif: mortalité
subjectif: douleur, échelle fonctionnelle
Directement lié à l’objectif clinique: mortalité, fracture, SCA,
Intermédiaire(=substitutif)glycémie ,constante , DMO
Inconvenient CJP subjectif
Biais d evaluation ( classement)
Diminue validité interne
Qu est ce que le biais de comparaisons multiple
Quel moyen de le limiter
Inflation du risque alpha due a la multiplication de tests statistiques
Ajustement du risque alpha par méthode Bonferroni ou O brien flemming
Qu est ce qu’un critère composite
Quels sont ses avantages
Quels sont ses inconvénients
Combinaison de plusieurs critères en 1 unique CJ
Rq le calculé du NSN de fait avec l incidence cumulée de tous les critères
Avantages:
- augmente le puissance statistique car augmente le nb d evnt
- correspond à une situation clinique réelle
- mesure balance bénéfice risque
Inconvénients :
- rend difficile l’interprétation et la comparaison des résultats avec d’autres etudes
- regroupe des evnt de gravité differente
- sous estime la gravité d une suite d evnt
Définition biais
Biais différentiel
Biais non différentiel
Biais: erreur systématique diminuant la validité interne/ comparabilite des 2 grp
Biais differentiel: probabilité d’erreur différente dans les 2 grp
Biais non différentiel : erreur identique dans les 2 grp
Qu est ce que le biais de recrutement
Lutte
Biais de sélection
Dans les études épidémiologique=biais des témoins travailleurs : proba d’inclusion lié au facteur étudié
Dans les études thérapeutique : perte de comparabilite initial des grp
Lutte: randomisation
Qu est ce que le biais de perdus de vue
Biais de sélection
Sujet Randomisé inclu abs à la fin de l étude
Baisse la puissance
Qu est ce que le biais d attrition
Moyen de lutte
Biais de sélection
Dans les études thérapeutique
Les patients sont analysés dans un grp différent de la randomisation
Perte de comparabilite finale
Lutte ITT
Qu est ce que le biais effet centre
Lutte
Biais de sélection
Perte de validité externe car les patients inclus proviennent d un seul endroit
Lutte multicentrique
Qu est ce que le biais de berkson
Biais de sélection
Biais des témoins hospitalier qui a peut être d autres maladie
Qu est ce que le biais de suivi ou performance
Lutte
Biais de classement dans étude thérapeutique
Perte de comparabilite des grp pdt le suivi
Lutte: double aveugle
Qu est ce que biais d’évaluation
Lutte
Biais de classement dans études thérapeutique
Mesure du CJP différente dans les 2 grp
Lutte double aveugle investigateur different
Biais de réalisation
Biais de classement dans études thérapeutique
Soins prodigués différemment selon les grp
Qu est ce qu’une cohorte dynamique ou ouvertr
L’inclusion de patient de continu au cours de l essai
Qu est ce qu’une cohorte historique
Cohorte ou le recueil des donnés est anterieur à la mise en place de l’études.
Les auteurs reprennent ces données à posteriori pour les analyser de façon prospective
Qu’est ce qu’une cohorte historico prospective
Cohorte dans laquelle le recueil de certaines données est rétrospectif mais l étude est prospective
Qu est ce que la Réduction relative de risque
RRR = ( 1-RR) x 100
Ex:
RRR = 66,7 % = on a 66,7% de chance en moins de mourir avec le ttt
Qu’est ce que la Réduction absolue de risque
RAR = I( exposé) - I ( non exposé)
Ex:
RAR = 20% = on a 20% de décès en moins grâce au ttt
Mesure pour diminuer l’effet des biais de confusion dans les études thérapeutique
A priori :
- Existance d’un grp contrôle
- Randomisation par stratification
- Critère d inclusion non inclusion excluant les patients à risque de facteur de confusion
À posteriori
- Analyse stratifié
- Ajustement par analyse multivariée
Biais d evaluation subjective
Biais de classement
Réponses suggérée par enquêteur
Biais de mémorisation
Biais de classement
Lors du recueil déclaratif oubli de l atcdt ou le patient se trompe
Biais de prevanication
Biais de classement
Le patient ment à l investigateur sur le recueil de l info
Drogue
Mesures préventives pour réduire l impact des biais de confusion dans les études épidémiologique
A priori
- appariements sur le facteurs de confusion potentiels
- restriction pop d étude critère exculion non inclusion
- randomisation par stratification
À posteriori
- ajustement par analyse multivariée
- analyse stratifiée
Biais de sélection étude thérapeutique
Biais de recrutement
Biais de perdu de vue
Biais d attrition
Biais effet centre
Yet
Conversely
Provided
Regardless of
En revanche
Inversement
Pourvu que
Independamment
Thereby
Thus
Hence
As a result
Therefore
De cettz façon
Ainsi
D ou
En conséquence
Par conséquent
Accurancy
Owing to
On the grounds of
Above all
Précision diagnostique = performance diagnostique
Suite à
Pour raison de
Avant tout
Fiabilité faisabilité reproductibilité
= kappa k
Uniquement pour évaluer des testes diagnostiques qualitatifs
Recherche si reproductible à travers le temps et les différents examinateurs
Paut faire varier la validité externe mais jamais l’interne
Plus k tend vers 1 plus la reproductibilité est meilleur
Analyse d un teste diagnostique qualitatif
Se Sp VPP VPN RVP RVN
Kappa
Analyse d’un teste diagnostique quantitatif
Courbe ROC
Corrélation de pearson
Diagramme de Bland-Altman
Corrélation de pearson
Évalué la corrélation entre 2 testes
Testé étudié est il aussi bon que teste réf, ne pourra jamais conclure que le teste étudié est meilleur que le référence
Coef de corrélation (R)
R = 1 performance identique des 2 testes
R > 0,6 performances bonnes
p 161
3 vérification à faire avec le Flow chart
1) vérifier que la pop incluse ( étudiée) n’est pas trop différente de la pop éligible ( nb critère d exclusion)-> validité externe augmente si différence faible
2) determiner précisément le type d’analyse: ITT, per protocole, ttt reçu
3) vérifier nombre de perdu de vue <15% (sinon biais de sélection de perdu de vue, équitable entre les 2 grp sinon biais de classement différentiel, perdu de vue analyse en biais maximal sinon biais d attrition )
Biais d avance au diagnostique
= biais ou le test dépisté la maladie plus tôt mais sans bénéfices clinique de survie
Le malade ne vie pas plus longtemps grâce à test mais vie plus longtemps en se sachant malade
Quels élément définissent la puissance à posteriori
Validité interne
- résultats statistiquement significatife= réalité statistique des résultats
- Abs de biais
Effectif de l échantillon correspondant ou pas au NSN
Type d analyse statistique
Analyse de sensibilité
= évaluer la sensibilité des résultats de l’étude à des changements dans la façon de faire l étude
Evalu la robustesse des résultats lorsque des hypothèses incertaines on était faites
Tjs réalisé après analyse principale
Plus les résultats de l analyse de sensibilité sont proche des résultats de l analyse principale plus les résultats de l’analyse principale sont robuste
