Physiopathologie et pharmacothérapie des migraines Flashcards
Quelle est la prévalence de la migraine?
12-15% de la population canadienne
Comment la migraine peut-elle être caractérisée?
Une phénomène électrique, chimique et inflammatoire complexe qui implique plusieurs zones cérébrales et plusieurs neurotransmetteurs
Que sont les 6 étapes de la physiopathologie de la migraine?
1- Activation hypothalamique causant le prodrome
2- Dépression corticale causant l’aura
3- Activation du noyau trigéminé dans le troncérébral déclenche l’inflammation neurogène
4- Libération de peptides/substances inflammatoires
5- Stimulation des nerfs sensitifs intra-crâniens au pourtour des artères et des méninges
6-Douleurs ressentie et référée, perception douloureuse dan le visage
7- Terminaison nerveuse et neurones hypersensibles = hypersensibilité à la douleur dans le visage et le cou
Que sont les déclencheurs pharmacologiques de la migraine et leurs effets?
Nitroglycérine, histamine, CGRP, Sidénafil, PACAP, Prostanoïdes
Effet = Artères = vasodilatation et inflammation des méninges
Que sont 3 moyens qui peuvent être utilisés dans la gestion de la migraine?
Traitement des crises, adoption des habitudes de vie et traitement préventif (diminue fréquence et intensité)
Que sont les 2 types de céphalées? Que sont les différents sous-types de céphalées?
PRIMAIRE = non causée par un autre trouble
- Migraine
- Céphalée de tension
- Céphalée de Horton
SECONDAIRE = Causée par un autre trouble
- Trauma/blessure
- Trouble vasculaire
- Usage/sevrage de substance
Que sont les 5 critères diagnostiques (ICHD) de la migraine?
A- Au moins 5 crises remplissant les critères B-D
B- Céphalée durant 4-72h sans traitement ou avec un traitement efficace.
C- Au moins 2 des 4 caractéristiques:
- Douleur unilatérale
- Douleur pulsatile
- Intensité modérée à sévère
- Douleur augmentée par l’activité de routine ou menant à l’évitement du mouvement
D - au moins 1 des 2 caractéristiques
- No et/ou Vo
- Photophobie, phonophobie et sensible aux douleurs
E - Pas d’autre cause pour expliquer les crises
Quelle est la prévalence d’un aura?
Environ 30% des patients, l’aura survient 10-60 minutes avant
Qu’est-ce qu’un aura?
Phénomène souvent visuel, une vague de perturbations électriques sur la surface du cerveau.
Perte de vision partielle et temporaire, éclaires lumineux, anneaux de lumière, engourdissement, sx visuels ou sensoriels divers
Épisodes se ressemblent: progressifs ou en séquence, durent de 5 min à 1h en moyenne.
Que sont les 4 phases d’une crise migraineuse et la durée de chacun de celle-ci?
Précéphalalgie
- Prodromes = 6-10h
- Aura =10-30 min (<1h)
Céphalée 4-72h
Postdrome = 1h - 24h
En quoi consiste l’approche diagnostique de la céphalée?
1- Pourrait-il s’agir d’une céphalée secondaire? Non
2- S’agit-il d’une migraine, d’une céphalée de tension ou d’un autre type de céphalée primaire (voir les critères ICHD)
3- Si une migraine est diagnostiquée, il faut définir les caractéristiques du patient qui influeront le traitement (fréquence, symptômes et prise de Rx)
Que sont les 3 différentes fréquences de la migraine?
INTERMITTENTES = 1-6 jours/mois = Épisodique, faible fréquence (nombreuses journées en sont exemptes
FRÉQUENTES = 7-14 jours/mois = Épisodiques, fréquence élevée (certaines journées en sont exemptes)
CHRONIQUE = 15-30 jours/mois = Haut degré d’invalidité (les journées exemptes sont rares, les céphales peuvent être quotidiennes et soumises à des exacerbations
Que sont les 4 intensités des migraines?
EXTRÊME = incapacité totale sur une période allant jusqu’à 72h
INTENSE = Incapable de poursuivre les activités quotidienne. Toute action devient très pénible et est accomplie avec un efficacité partielle
MODÉRÉE = poursuite des activités quotidiennes plus difficiles. Encore capable de fonctionner
LÉGÈRE = Poursuite des activités habituelles sans trop de difficultés
Que sont les critères de l’ICHD -3 pour la migraine chronique?
Céphalées présentes 15j et + par mois
Durée des sx plus de 3 mois
** Souvent accompagnée d’une surconsommation médicamenteuse**
Que sont les 13 drapeaux rouges de la céphalée?
- Toute céphalée nouvelle et inhabituelle
- Pire mal de tête de sa vie
- Mal de tête différent d’habituellement (fréquence, intensité, sx)
- Sx neurologiques ( perte de vision, vision double, paralysie, confusion, trouble parole, altération conscience)
- Mal de tête qui augmente sur plusieurs jours
- Début soudain chez un patient âgé
- Perte de poids et/ou fièvre associée
- Augmentation à l’effort, avec toux ou position couchée
- Migraines qui empêchent les activités quotidienne malgré la prise des Rx
- Céphalée accompagnée d’une rougeur et une douleur à l’oeil
- Douleur pulsatile intense accompagnée d’une sensibilité du cuir chevelu ou une claudication de la mâchoire
- Coup de tonnerre
- Mal de tête frontal qui s’aggrave à la tou et lorsqu’on se penche en avant
Que sont les principales différences entre la migraine et la céphalée de tension?
Migraine = unilatérale, intensité modéré à élevée, intensifiée par activité, NoVo, photophobie et phonophobie, 4-72h
Céphalée = Bilatérale (bandeau), intensité modérée à légère, soulagée par activité, pas de NoVo, phonophobie possible, 30 min à 7 jours
Que sont les principales différences entre la céphalée de tension et la céphalée de Horton?
Céphalée = Bilatérale (bandeau), intensité modérée à légère, soulagée par activité, pas de NoVo, phonophobie possible, 30 min à 7 jours
Horton = unilatérale autour de l’oeil, intensité sévère ou très sévère, agité, NoVo possible photophobie ou phonophobie possible, 30 min à 3h (jamais plus) Plus hommes
V ou F. La migraine et la céphalée de tension peut coexister.
Vrai
V ou F. Il est possible de modifier et prolonger une ordonnance de prophylaxie migraineuse. Par contre, il n’est pas possible d’amorcer une contraception hormonale chez une patient migraineuse.
Faux. Nous pouvons amorcer un traitement de prophylaxie pour la migraine
Que sont les 3 questions importantes à poser au patient lors de la prise en charge pour la migraine?
1- Fréquence globale des céphalées (épisodique, fréquente, chronique)
2- Symptômes cliniques (avec ou sans aura)
3- Prise d’un Rx pour es crises (Quel Rx et fréquence d’utilisation)
Que sont les 5 objectifs du calendrier de crises?
Compter les crises
Déterminer l’effet du tx de crise
Identifier les déclencheurs
Décider si un traitement de fond est efficace
Détecter l’abus de médicament
Que sont les 3 questions à poser pour identifier une migraine?
Au moins 2 oui parmi les 3 questions:
- Y a-t-il au moins une journée où un mal de tête vous a obligé à restreindre vos activités?
- Avec-vous eu un mal de tête qui vous a donnée de no ou mal au coeur
- Avec-vous eu du mal à tolérer la lumière à cause d’un mal de tête?
Que sont les 7 MNPs pour la migraine?
Sommeil = 7-8h/ nuit
Nutrition = éviter sauter repas, faible en sucre, éviter aliments déclencheurs (GLUTAMATE MONOSODIQUE)
Hydratation = 1-2L d’eau par jour, éviter consommation régulière d’alcool
Caféine = max 200 mg/ jour
Exercice = Régulier et modéré
Relaxation = éviter lumière et la bruit
Gestion d’énergie
Que sont 7 facteurs déclencheurs possibles de la migraine?
Facteurs alimentaire = GMS, chocolat, fromge, alcool, caféine
Stress = surcharge travail, excitation
Conditions climatiques
Excès de lumière, bruit, fatigue, excès ou manque de sommeil, odeurs fortes et altitude
Causes hormonales = puberté, menstruations, grossesse, ménopause
Médicaments = Anti-HTA, nitroglycérine, ISRS, danazol, indométhacine, oubli de Rx
Autres = monoxyde de carbone, cocaïne, hypoglycémie, déshydratation
Que sont les traitements pour les crises légères/modérées, modérées/intenses et les migraines réfractaires?
Légère/modérées = Acétaminophène et AINS
Modérées/intenses = AINS + triptan (secours) ou triptan comme étape 1
Réfractaire = Triptans + AINS, Triptan + AINS + Tx de secours , consultation neurologique
Que sont les principes de traitement de crise?
Tx les crises le plus tot possible (sauf si trop fréquente : risque de surconsommation)
Essayer plusieurs Rx PRN
Envisager les tx parentéraux et tx d’Association si échec à l’AINS ou triptan seul
Adapter aux sx du patient
Que sont les principes de traitement de crise?
Tx les crises le plus tot possible (sauf si trop fréquente : risque de surconsommation)
Essayer plusieurs Rx PRN
Envisager les tx parentéraux et tx d’Association si échec à l’AINS ou triptan seul
Adapter aux sx du patient
Que sont les différents traitements possible pour les crises?
Analgésiques
AINS
Anti-nausée
Triptans
Analogue de l’ergot
Narcotiques
Que sont les triptans les leur MA?
Ce sont des agonistes sérotoninergiques 5HT relativement spécifiques pour les récepteurs 5HT1B/1D
Ils créent une vasoconstriction et empêchent la libération de neuropeptides pro-inflammatoires responsables du phénomène de vasodilatation
Que sont les principes de traitement des triptans?
Traiter les crises dès les premiers symptômes (prudence si 10 jours/mois)
Administrer 2e dose si récurrence de migraine après soulagement initial (pas répéter si la dose 1 n’a pas mener à un soulagement)
Essayer plusieurs triptans si nécessaire (après 3-5 tentative avec le même triptan)
Si perte d’efficacité d’un triptan après une prise de longue date, changer de triptan.
Considérer la voie parentérale surtout si NoVo
Envisager traitement d’association lorsqu’une monothérapie ne suffit pas ( + AINS)
Que sont les triptans qui peuvent être sous forme inhalée? Lequel peut être injecté?
INH = sumatriptan et zolmitriptan
INJ = Sumatriptan
Que sont les 2 triptans qui doivent avoir un intervalle de 4h avec la première dose?
Frovatriptan et naratriptan
V ou F. Tous les triptans sont métabolisés par les foie seulement.
Faux. le naratriptan est métabolisé à 70% par rein
Quels triptans sont métabolisés par le 3A4?
Almotriptan et élétriptan
Quel triptan a la plus longue durée d’action?
Naratriptan
Quel triptan n’est pas métabolisé par le MAO?
Naratriptan
Que sont les 7 contre-indications des triptans?
MCV
MVP
Mx cérébrovasculaires
HTA non contrôlée
IH grave
Association avec dérivés de l’ergot ou IMAO
Migraine basilaire, hémiplégique et ophtalmoplégique
Que sont les 4 E2 des triptans?
Fatigue, somnolence
Pression thoracique
No
Étourdissements
Que sont les 5 interactions avec le triptan?
ISRS/ISRN = risque de syndrome sérotoninergique
Inhibiteur 3A4 = espacer 72h si élétriptan et prise d’un puissant inhibiteur 3A4
IMAO = sumatriptan, rizatriptan, zolmitriptan = risque de toxicité cardiaque = cesser IMAO 14 jours avant utilisation d’un triptan
Dérivés d’ergot = vasoconstriction additive (CI dans les 24h suivant admin d’ergot
Autre triptan = 2 triptans différents dans la même journée = vasoconstriction additive (sauf pour triptans différentes formes
Que sont les 2 triptans qui sont des dérivés sulfonamides?
Naratriptan
Sumatriptan
Dans quelle situation est-il mieux de choisir la formule injectable? Intranasale? Co à dissolution rapide? Co?
INJECTABLE = si crise très rapide ou Vo très tôt ( crise intense <1h)
INTRANASALE = si No/Vo (effet rapide)
DISS RAPIDE = No/Vo accentué par la prise d’eau (absorption TGI)
CO convient chez la plupart des patients
Que sont les gépants et leur MA?
Des petites molécules antagonistes des récepteurs du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP)
Cible les récepteurs CGRP = rôle dans la douleur et dans la migraine
Où agissent les antagonistes CGRP?
Ils agissent dans la région post-synaptiques du récepteur CGRP
Quand pourrait-on opter pour les gépants (4)?
Non répondeurs au triptan
Triptans CI
Association avec autres traitements vasculaires
Patients à risque de migraines chroniques ou surconsommation médicamenteuse
Quels gépants sont utilisé dans le traitement de crise? Traitement crise en préventif?
Crise = Ubrogépant et Zavépant
Préventif = Rimegépant
Quel est le gépant sous forme inhalé?
Zavegépant
Que sont les 4 traitements non recommandés?
Dérivé de l’ergot (DHE) = E2 ++, seulement pour migraine sévères/très sévères
Butalbital = Risque d’abus et de dépendance élevé (cause fréquente CSM) et aucune preuve d’efficacité
Opioïdes = manque de données et risque de dépendance/abus
Cannabinoïdes = données limitées, augmentation des risques de CSM, CBD pas efficace contre la migraine
La caféine est-elle efficace comme traitement contre la migraine?
Prouvé efficace dans le traitement aigu (en particulier avec analgésique), mais pas recommandé de consommer régulièrement (donc OK pour aigu)
ATTN consommation caféine max 200 mg/j
Que sont les 2 critères diagnostiques de la céphalée de surconsommation médicamenteuse?
1- Patient fait des céphalées chroniques (>15 jours/mois depuis au moins 3 mois)
2- Patient surconsomme des Rx (Acétaminophène/AINS >15 jours/mois, Tx de crise >10jours/mois)
(Triptans >6cos/sem ou >12 cos/mois)
Que sont les 4 indices pour déceler la CSM?
1- Augmentation de la fréquence des céphalées
2- Perte d’efficacité
3- Céphalées matinales (sevrage analgésiques)
4- Apparition prévisible d’un céphalée lorsque l’admin du rx est reporté
Que sont les 5 caractéristiques d’une CSM?
- En fin de nuit ou tôt le matin
- Unilatérale avec triptans, bilatérales avec autres Rx
- Douleur de type pression ou serrement
- Intensité légère à modérée
- Rare NoVo, sonophobie ou photophobie
En quoi consiste la Prise en charge de la CSM?
1- Prévention et éducation
2- Sevrage = cesser abruptement sauf si opioïde ou barbituriques, parfois nécessaire de débuter traitement préventif
Quand opter pour un sevrage simple? complexe?
SIMPLE = aucun problème de santé ou de trouble psychiatrique, surconsommation limité à 1 seul tx, surconsommation récente. Analgésiques, triptans = arrêt rapide = par pharmacien
COMPLEXE = problèmes de santé concomitants, troubles psychiatriques, ATCD échec sévrage, nombreux Rx, surconsommation longue date = Narco, barbituriques, DHE = diminution graduelle nécessaire = milieu hospitalier
Que sont les risques d’AVC chez les patientes ayant des symptômes différents?
Femme migraineuse sans aura = Aucune augmentation
Femme migraineuse avec aura = Augmente 3x
Femme migraineuse sans aura + COC = augmente 7x
Femme migraineuse avec aura + COC + fumeuse = augment 10-17x
Que sont les traitements à prioriser pour une patiente migraineuse enceinte?
Prioriser les MNPs
1- Acétaminophène
2- AINS si 2e trimestre (ATT si trimestre 1, CI trimestre 3)
3- Triptans (sumatriptan: crise sévère seulement et échec autres tx
Éviter ergotamine, DHE, butalbital
Que sont les traitements à prioriser pour une patiente migraineuse qui allaite
Prioriser les MNPs
1- Acétaminophène et AINS
2- Triptans (sumatriptan et élétriptan)
Éviter ergotamine, DHE et butalbital
Que sont les traitements contre la migraine en pédiatrie?
Prioriser les MNPs
1- Acétaminophène et AINS
2- Almotriptan si 12ans et plus
Vitamine B2 (tx de prévention)
