Ostéoporose Flashcards
Qu’est-ce que l’ostéoporose primaire et les facteurs de risque?
Ostéoporose liée à l’âge. Cause la plus fréquente d’ostéoporose. Liée au processus normal du vieillissement.
Facteurs de risque: âge avancé, ATCD familial, tabagisme, faible IMC, sédentarité, sexe féminin, déficit en Ca et/ou en vitamine D, origine caucasienne ou asiatique
Que sont les causes possibles de l’ostéoporose secondaire?
Désordres endocriniens : hyperthyroïdie, hypogonadisme, hyperprolactinémie, DB I et II
Déficiences nutritionnelles
RX
Que sont les RX pouvant augmenter le risque de fractures?
Corticostéroïdes (surtout >7.5 mg/j > 3 mois)
Anticonvulsivant : phényotïne, primidone, phénobarbital, carbamazépine
Depo-provera
Analogue LHRH
Inhibiteur aromatase
Excès d’hormones thyroïdienne
iSRS
Lithium
Héparine
cyclosporine et tacrolimus
IPP
Que sont les RX qui augmentent le risque de chute?
RX causant de l’hypoTA orthostatique ou agissant sur le SNC
- Antihypertenseurs
- Antiparkinson
- Antipsychotiques
- Antidépresseurs trucycliques
- Opioïdes
- Anxiolytiques
- Hypnotiques et sédatifs
Comment pouvons-nous diagnostiquer l’ostéoporose?
Présence d’une fracture de fragilisation
Échelle FRAX > 20 % (FX majeure) ou > 3% pour la hanche
DMO : score T hanche ou colone < -2.5
Dans population non gériatrique, plus de 2 fractures sont nécessaire pour DX ostéoporose
Qu’est-ce que l’outil FRAX?
Permet de calculer le risque même si on ne possède pas de DMO. Fournit le risque de fraacture de la hanche à dix ans.
Estimation du risque de fracture ostéoporotique majeure à 10 ans
Qu’est-ce qu’un très haut risque de fracture?
Score T < 2.5 et fractures multiples
Fractures vertébrales multiples
Fracture récente
Scorte T a/n hanche ou colonne vertébrale < -3.0
Qui doit être traité pour l’ostéoporose?
Risque élevé et très élevé de fracture
Risque modéré: cas par cas
Risque faible: NON, plutôt MNP et maximiser rapport en calcium et en vitamin D
Quel est le rôle de la vitamine D?
Contribue à l’homéostasie du Ca, du phosphore et de la PTH
Rôle a/n de l’équilibre et tonicité musculaire
Quel est l’apport recommandé en vitamine D et les cibles?
Personnes < 50 ans = 400-1000 UI/Jour
Suivi = taux de 25 (OH)D q3mois
Cible > 75 nmol/L
Que sont les bienfaits et les limites de la vitamine D?
Bienfaits:
- Maximise réponse aux inhibiteurs de la résorption osseuse
- Faible concentration de vitamine D est associé à un risque accru de fracture
- Risque de fractures plus faible chez les patients âgés
Risques:
- augmente pas la DMO chez les patients qui n’ont pas de carence en vitamine D
- Données controversées sur la réduction du risque de chutes
Pour qui devons-nous doser la vitamine D 25-OH?
Risque élevé de crence en vitamine D
Atteints d’ostéoporose et 3-4 mois après début de TC
Dose de vit D au delà de 2000 UI/J
Quel est le rôle du calcium et l’apport recommandé?
Essentiel pour le maintient de la densité osseuse et la santé des os
apport visé > 1200 mg et pas dépasser 1500 mg
Quelle est la dose recommandée de calcium pour l’ostéoporose?
minimum calcium 500 mg (risque d’hypocalcémie si aucun supplément de calcium)
Que sont les avantages et limites du calcium?
Avantages
- Légère réduction des fractures
- Réduit la mortalité chez les femmes
Limites
- Risque CV?
- Risque relatif accru de calculs rénaux
- Constipation
Que sont les différences majeurs entre le carbonate de calcium et le citrate de calcium?
Carbonate: mieux absorbé pH acide et constipation possible. Pris avec nourriture
Citrate : peu influencé par pH, donc avec ou sans nourriture. PEu de contripation
Que sont les antirésorptifs et les traitememts stimulant l formation osseuse?
Antirésorptifs:
- Bisphosphonates: Alendronate, risédronate, acide zolédronique
- Denosumab
Traitement stimulant la formation osseuse
- Tériparatide
- Romosozumab
Quel est mécanisme des bisphosphonates?
Se lient de façon irréversible à l’hydroxyapatite de l’os et sont ingérés par les ostéoclastes, menant à leur apoptose.
Diminue ainsi les FX vertébrales et non vertébrales
À quoi ressemble la pharmacocinétique des bisphosphonates PO?
F < 1%, donc important de prendre comprimé entier, position verticale, à jeun avec verre d’eau, sans AA, Calcium, fer
Mais Actonel DR peut être pris en mangeant (formulation retardée)
Demi vie très longue (Alendronate > 10 ans, risédronate 480-561 h)
Que sont les CI et précautions des bisphosphonates PO?
CI :
- Hypocalcémie
- Chirurgie malabsortive
- Sténose ou rétrécissement connu de l’oesophage
Précautions:
- ClCr < 30 ml/min = dose usuelle ok si ClCr entre 20 et 30 ml/min
- Éviter si incapacité à rester vertical > 60 min post dose, intolérance gastrique, difficulté à avaler comprimé
Que sont les E2 des bisphosphonate PO?
Hypocalcémie transitoire légère
Inconfort digestif, nausées, vomissements, douleur abdominales diarrhées, constipation
Ulcère gastrique ou oesophagien, gastrite
Long terme: ostéonécrose de la mâchoire et fracturse
Qu’est-ce que l’acide zolédronique et son MA? Quelle est sa pharmacocinétique?
Activité anti-ostéoclastique irréversible, diminue les FX vertébrales et non vertébrales.
Seul bisphosphonate IV approuvé au Canada
PK =
- F = 100%
- Elimination rein
- T demi-vie = 146 h
Que sont les E2, les CI et les précautions de l’Acide zolédronique?
E2:
- Réaction psuedogrippale, fatigue, céphalée, augmentation transitoire de la créatinine sérique, hypocalcémie, NoVo, diarrhées, constipation
CI:
- ClCr< 35 ml/min
- Hypocalcémie
- Grossesse et allaitement
Précautions:
- Utilisation avec RX à haut potentiel néphrotoxique
- Favoriser bonne hydratation la veille et le jour de la perfusion
- Prendre acétaminophène pour diminuer les E2 liés. la perfusion
Que sont les risques à long terme avec les bisphosphonates?
Fractures atypiques = souvent spontanées (hypothèse = inhibition à long terme des ostéoclastes)
Souvent précédées de douleur prodromale, fractures bilatérales
Ostéonécrose de la mâchoire = plupart des cas sont des patients qui ont des hautes doses de bisphosphonates IV
Fibrillation auriculaire
Cancer oesophage
MAIS les bienfaits surpassent les risques
Que sont les effets bénéfiques à long terme avec les biphosphonates?
Diminue la mortalité toute causes confondues
Diminue la mortalité CV
Effet protecteur contre le cancer?
Quel est le MA du dénosumab et sa pharmacocinétique?
MA = anticorps monoclonal RANKL: inhibe les ostéoclastes et les pré-ostéoclastes de façon réversible
POSO = q6mois
PK :
- F = 60%
- Pic en moyenne 10 jours
- T demi vie = 25-28 jours
Que sont les précautions et les contre-indications de prolia (dénosumab)?
Précautions
- Clcr < 30 ml/min ou si problème malabsorption (risque importnant d’hypocalcémie)
- Immunosuppression
Contre-indication
- Hypocalcémie
- Grossesse
Que sont les E2 du prolia?
A/N de l’injection: Eczéma, rash, dermatite, arthralgies, douleurs osseuses, fatihue, asthénie
Hypocalcémie, infection, nausées, vomissements, diarrhées, constipation
Long terme: ostéonécrose de la machoire et fracture atypiques
Que sont les FX rebonds du Prolia?
6 mois après arrêt du dénosumab:
- Augmentation rebond remodelage osseux et accélération
- Augmentation rebond risque fractures vertébrales
Danger si dose reportée! Même juste quelques mois ou si oubli d’une dose de patient
Pas mélanger avec tériparatide
Qu’est-ce que la tériparatide (Forteo) et son MA?
Analogue de la PHT qui stimule l’activité des ostéoblastes et celle des ostéoclastes. Donc stimule la formation osseuse
EfficaciTé FX vertébrale, moins claire au niveau de la hanche
Durée de traitement 24 mois maximum
Que sont les CI, E2 du Forteo?
CI :
- Clcr < 30 m/min, hypercalcémie, hyperPTH, MX Paget
E2:
- No, arthralgies, étourdissements, hypoTA, hyper Ca, ostéosarcome
Quel est le MA du romosozumad (Evenity) ?
AC monoclonal humanisé inhibant la sclérosine, entrainant ainsi une activité ostéoformatrice et anti-résorptive
Diminue les FX vertébrales et non vertébrales
Efficacité diminué par la prise de bisphosphonates ou dénosumbe > 1 an
Max 12 mois de traitement
Quelle est la place de la thérapie du romosozumab?
Place de première intention lorsque ostéoporose très sévère, deuxième intention si répond pas aux agents de première intention
Que sont les E2 de l’Evenity? Les précautions?
Augmentation du risque CV préoccupante
Arthralgie
Céphalée, hypersensibilité, hypocalcémie, AVC, infactus
Pas recommandé chez pts ayant ATCD CV
Pas mettre fin au traitement chez pts qui on infarctus ou AVC
Aucun ajustement IRC
Que sont les CI de l’Evenity?
Hypersensibilité
Hypocalcémie (à corriger avant le traitement)
Grossesse et allaitement
Peu de données chez les patients avec ClCr < 30 ml/min
Que sont les 2 traitements d’hormonothérapie?
Raloxifène
Oestrogène
Quel est le mécanisme d’action de l’hormonothérapie? Et leur efficacité?
Les hormones interfère avec les facteurs qui stimulent normalement l’activité ostéoclastes.
Ratio risques/bénéfices peu favorable
- Augmentation du risque cardiovasculaire, de cancer du sein et du risque thromboembolique
Diminue les FX vertébrales seulement
À qui est reservé l’hormonothérapie?
CI ou intolérance BI et dénosumab
< 60 ans ou ménopause depuis < 10 ans
Présence SX vasomoteurs et autres SX ménopause dérangeants
Faible risque TVP
Sans ATCD AVC, infarctus ou au cancer du sein
Qu’est-ce qu’une particularité de l’Évista?
Augmentation du risque thromboembolique
(Efficacité moindre que les autres molécules et profil d’innocuité préoccupant)
Quelle est l’approche pour les patients corticodépendants?
40% des patients corticodépendants ont une DMO à travers le temps.
- Taux de perte osseuse de 12% à la première année
- Perte osseuse proportionnel à la dose de cortico
Début de traitement si:
Patients > 50 ns, si utilisation d’une dose d’équivalent prednisone > 7.5 mg ID pour plus de 3 mois (sur 1 an)
Pas d’indication pour traitement pour patients < 50 ans (suivre DMO)
Débuter TX antirésorptif dans 3 mois suivant le début de la corticothérapie et poursuivre long terme.
V ou F. La DMO est un bon marqueur de risque de FX chez les patients sous corticothérapie.
Faux. Problèmes d’architecture de l’os non détecté par DMO, risque de chute augmenté avec myopathie
Quel est le traitement recommandé pour un patient corticodépendant?
> 40 ans:
- HX fracture ostéoporotique
- DMO < -2.5
- risque de fracture majeur > 10%
- risque de fracture hanche > 1%
- dose élevée de cortico
< 40 ans:
- HX fracture ostéoporotique
- Prednisone > 7.5 mg par jour et score Z < -3.0 ou perte osseuse > 10%/an
- Dose très levée de corticotx et > 30 ans
Que sont les traitements de première ligne pour les patients corticodépendants?
Bisphosphonates = 1ere ligne de traitement
Tériparatide = si r.cidive FX avec bisphosphonate
Dénosumanb = supérieur bisphosphonate, mais augmente rebond de l’incidence de fractures post-arrêt
Quelle est l’approche chez la femme pré-ménopausée?
1- Exclure les causes d’ostéoporose secondaire
Perte de DMO lors grossesse et aillaitement
Traitement à considérer si fracture liée à un traumatisme léger après exclusion ostéoporose secondaire.
- CI = raloxifène, dénosumab
- téripartide si seulement fracture à répétition ou très haut risque de fracture
-Bisphosphonates = amélioration DMO démontrée dans pluseeiurs femme pré-ménaupausées, peu de données su r efficacité pour prévenir fractures
Quelle est l’approche pour les IRC?
Anomalies de l’axe phosphocalcique
- Essentiel d’exclure une anomalie de l’axe phosphocalcique avant début du RX (doser vit D 25 (OH), Ca, phosphore, parathormone et phosphate alcaline
Suggérer une référence à un médecin spécialiste en cas de doute
ATTN acide zolédronique si ClCr < 35/min
Suivre calcium étroitement q1-2 sem x 2 mois post dénoumab
Quelle est l’approche pour les patients ayant subi une chirurgie malabsorptive?
Diminution possible de la DMO
Anomalies de l’Axe phosphocalcique peuvent cause DMO basse
Avant de débuter TX: Exclure anomalie de l’axe phosphocalcique
*** BI PO CI après chirurgie malabsorptive
Quelle est l’efficacité à long terme sur l’efficacité des différents traitements?
- Alendronate = 10 ans
- Risédronate = 7 ans
- Acide zolédronique = 9 ans
- Dénosumab = 10 ans
Efficace et généralement bien tolérées
Quel est l’impact physiologique de l’arrêt d’un Bi?
- Temps de demi-vie très longue
- Accumulation dans les os
- Relargage dans circulation lors de la résorption osseuse
- Marqueur du turnover augment, mais reste plus bas que pré-traitement, même 5 ans après tx
- Efficacité 2-5 ans post arrêt de tx
Quels facteurs sont à tenir en compte pour la cessation du bisphosphonate?
- Sévérité ostéoporose
- Durée cumulée de l’exposition au traitement
- Molécule utilisée
- Fidélité du traitement
- Pronostic vital et profil fonctionnel
À quoi ressemble l’utilisation à long terme du dénosumab?
Innocuité jusqu’à 10 ans du tx
Effet positif sur DMO se maintien
bonne tol.rance
Effet complètement réversible 6 mois après l’arrêt du traitement
Pas de congé thérapeutique possible
augmentation rebond des fractures rapidement après arrêt du TX.
Quel BI est plus efficacie?
Risédronate < alendronte < acide zolédronique < dénosumab < romosozunam
