Pharmacothérapie de la dyspepsie et des ulcères Flashcards
Quels sont les deux types de dyspepsie, qu’est-ce qui les diffère, et laquelle est la plus fréquente?
Organique: cause identifiable (40%)
Fonctionnelle: symptômes sans cause précise (60%)
Qui suis-je? Irritation de la muqueuse gastrique causée par l’acidité.
Dyspepsie
Qui suis-je? Passage de contenu gastrique dans l’oesophage.
Reflux gastro-oesophagien (RGO)
Les symptômes suivants sont-ils associés à la dyspepsie ou au RGO?
- Douleur épigastrique sous forme de brûlement
- Régurgitation acide
- No/Vo
- Dysphagie
- Odynophagie
- Douleur thoracique non cardiaque
- Sx extra-oesophagiens (toux chronique, gorge irritée, voix rauque, souffle court, sillement)
RGO
Les symptômes suivants sont-ils associés à la dyspepsie ou au RGO?
- Douleur épigastrique
- Sensation de satiété précoce
- Sensation de plénitude
- Ballonnements
- Nausées
- Inconfort abdominal
Dyspepsie
Qui suis-je? Difficulté à la déglutition.
Dysphagie
Qui suis-je? Douleur à la déglutition.
Odynophagie
Quels sont les symptômes principaux du RGO?
Brûlement d’estomac et régurgitation acide
D’un niveau physiologique, comment pourrions-nous expliquer la cause du RGO?
Sphincter oesophagien inférieur affaibli laissant l’acide gastrique remonter dans l’oesophage
Après l’ingestion de nourriture, il y a une augmentation du pH, sauf dans une zone à la partie _____ de l’estomac qu’on appelle _____ ____, qui conserve ce pH durant environ _____ minutes.
supérieure
acid pocket
90
Nommez-moi des causes et facteurs de risque du RGO.
Dysfonctionnement du sphincter oesophagien inférieur (SOI)
Troubles de la motilité oesophagienne
Facteurs exerçant une pression sur l’estomac (prise de poids et obésité, grossesse, vêtements trop serrés)
Retard de la vidange gastrique
Hypersécrétion acide
Nommez-moi des causes possibles d’une hypotonie du SOI.
Tabagisme, caféine, alcool, chocolat, menthe, médicaments
Vrai ou faux. Dans la majorité des cas de RGO, de graves complications vont survenir.
Faux. Dans la majorité des cas, aucun signe de maladie érosive lors de l’endoscopie.
Qui suis-je? Complication du RGO provoquée par la modification des cellules de la muqueuse de la partie inférieure de l’œsophage.
Oesophage de Barrett
Nommez-moi des complications possibles du RGO.
Saignements/anémie
Sténose
Ulcères
Pneumonie de déglutition
Problèmes dentaires
Oesophagite érosive
Oesophage de Barrett
Adénocarcinome oesophagien
Nommez-moi des drapeaux rouges du RGO.
Dysphagie
Odynophagie
Toux persistante
Saignements GI ou anémie
Vomissements récurrents
Perte de poids inexpliquée
Sx d’allure coronarienne
Dans quel cas est-il nécessaire de faire une endoscopie en RGO?
Si drapeaux rouges
En RGO, dans quel cas serait-il pertinent de faire un test de dépistage de l’infection au H. pylori?
Chez les patients qui présentent des sx de RGO et qui doivent poursuivre une thérapie à long terme avec un IPP
Nommez-moi des médicaments qui peuvent nuire à la motilité oesophagienne ou diminuer la pression du SOI.
Alpha-bloquants
Anticholinergiques
Barbituriques
Benzodiazépines
Bêta-bloquants
Caféine et ses dérivés
BCC DHP
Nicotine
Oestrogènes et progestérone
Opioïdes
Dérivés nitrés
etc.
Au niveau des MNP, quelles modifications des habitudes alimentaires devraient être privilégiées?
Éviter les aliments qui déclenchent des épisodes
Éviter les repas copieux (prendre des plus petits repas plus fréquemment dans la journée)
Éviter les repas riches en gras, aliments irritants ou qui peuvent augmenter le reflux acide
Éviter de manger juste avant de se coucher
Éviter de s’allonger ou de se coucher après avoir mangé
Nommez-moi des MNP pertinentes en cas de RGO.
Élever la tête du lit de 10 à 20 cm (surtout si sx nocturnes)
Éviter les vêtements trop serrés à la taille
Éviter de faire de l’exercice le ventre plein
Éviter de se pencher par en avant avec l’estomac plein
Diminuer l’alcool
Réduire la caféine
Cesser le tabac
Poids santé
Limiter le stress
Activité physique régulière
Comment quantifie-t-on des symptômes légers et peu fréquents?
1 épisode ou moins par semaine
Comment quantifie-t-on des symptômes modérés à sévères ou fréquents?
2 épisodes ou plus par semaine
Quelles sont les options de traitement pour un patient souffrant de symptômes légers et peu fréquents?
Antiacides, alginates ou anti-H2 (utilisation intermittente ou PRN)
MNP
Quelles sont les options de traitement pour un patient souffrant de symptômes modérés à sévères ou fréquents?
Référence médicale
IPP x 4 à 8 semaines
MNP
Quelle est la conduite à suivre si un patient avec symptômes légers et peu fréquents ne voient aucune amélioration des symptômes malgré les traitements suggérés?
Consultation médicale
En quoi consiste le traitement progressif (step-up) et dans quel cas est-il suggéré?
Antiacides -> Anti-H2 -> IPP
Symptômes légers et peu fréquents
En quoi consiste le traitement dégressif (step-down) et dans quel cas est-il suggéré?
IPP -> Anti-H2 -> Antiacides
Symptômes modérés à sévères ou fréquents
Quelle est la durée de traitement permise dans le contexte de la loi 31 pour le RGO?
4 semaines consécutives ou 6 semaines totales aux 12 mois
Vrai ou faux. Les IPP ont une efficacité équivalente dans un contexte de dyspepsie non investigué avec/sans RGO.
Vrai
Vrai ou faux. Les patients qui prennent des IPP n’auront plus aucun symptôme de RGO.
Faux. Les patients auront quand même du reflux (régurgitations), mais sans les brûlements.
Quel est le désavantage des anti-H2?
Tachyphylaxie possible, ce qui limite leur utilisation à long terme (perte d’efficacité après environ 2 semaines)
Dans quel cas l’ajout d’un anti-H2 à un IPP serait intéressant?
Si les IPP ne parviennent pas à soulager les sx nocturnes
Vrai ou faux. Il est intéressant d’utiliser un anti-H2 de façon intermittente lorsque les symptômes sont résolus après un traitement de 4 à 8 semaines d’IPP.
Vrai
Dans quel cas serait-il pertinent d’utiliser un agent prokinétique (ex: metonia, domperidone)?
Gastroparésie
Qu’est-il possible de faire si les symptômes ne sont pas soulagés après un traitement de 4 à 8 semaines d’IPP?
Augmentation de la dose ou de la prise
Tenter un autre IPP
Révision du dx ou diriger vers un spécialiste
Parmi les populations suivantes, lesquelles ont de plus grands risques de dyspepsie:
- Hommes
- Femmes
- Fumeurs
- Personnes qui prennent des AINS
Femmes
Fumeurs
Personnes qui prennent des AINS
Vrai ou faux. Les troubles psychologiques peuvent constituer un mécanisme physiopathologique de la dyspepsie.
Vrai
Nommez-moi des drapeaux rouges de la dyspepsie.
Âge > 50 ans (si apparition des sx pour la première fois, aggravation des sx ou augmentation de la fréquence)
Vomissements persistants (+/- sang)
Dysphagie
Saignements GI/anémie
Perte de poids inexpliquée
Masse abdominale
Douleur d’allure coronarienne
Quels médicaments pourraient être en cause de la dyspepsie?
AAS
AINS
Corticostéroïdes
Fer
Chlorure de potassium
Quinidine
Biphosphate
ATB (macrolides, metronidazole, etc.)
Selon l’algorithme d’investigation de la dyspepsie, quelle sera la marche à suivre pour un patient de 60 ans et plus ou avec sx d’alarme?
Endoscopie
Si maladie organique identifiée (maladie ulcéreuse, gastrite, cancer, lésions causées par AAS ou AINS, etc): tx de la maladie
Si examen normal -> dyspepsie fonctionnelle -> test du H.pylori
Selon l’algorithme d’investigation de la dyspepsie, quelle sera la marche à suivre pour un patient de moins de 60 ans avec sx de dyspepsie?
Test du H.pylori
Vrai ou faux. Les MNP de la dyspepsie ne sont pas les mêmes que celles du RGO.
Faux
Que faire si le test H.pylori est négatif ou si les sx sont encore présents après éradication du H.pylori?
IPP x 4 à 8 semaines
Traitement alternatif possible: anti-H2
Dans un cas de dyspepsie, que peut-on faire si l’IPP est inefficace après 8 semaines à dose standard (DIE)?
Cesser l’IPP
1. tenter un antidépresseur tricyclique (ex: amitriptylline)
2. si ATC ne donne pas de résultats, tenter un agent prokinétique (ex: dompéridone x 2 à 4 semaines)
3. Si aucun résultat, diriger vers un suivi en psychologique (ex: TCC)
Quels AINS augmentent le risque de dyspepsie?
Ketorolac, indométhacine
Nommez-moi des effets indésirables liés aux AINS.
Inconfort épigastrique
Douleur gastrique
Nausées
Sensation de plénitude
Ballonnements
Nommez-moi des complications liées aux AINS.
Lésion gastrique ou duodénale
Saignement gastrique ou duodénal
Ulcère gastrique ou duodénal
Quel est le traitement d’une dyspepsie secondaire à l’utilisation d’un AINS?
IPP DIE en concomitance avec la prise d’AINS recommandé jusqu’à la fin de l’AINS ou jusqu’à la fin des symptômes de dyspepsie
Nommez-moi des facteurs de risques de complications gastroduodénales liés à la prise d’AINS.
Âge > 65 ans
ATCD d’ulcère gastrique
ATCD de problèmes gastriques sous AINS
Comorbidités (ex: db, insuffisance cardiaque, etc.)
Utilisation de > 2 AINS ou d’un AINS à haute dose (incluant AAS)
Utilisation concomitance de certains médicaments (ex: antiplaquettaires, anticoagulants, corticostéroïdes per os, ISRS, etc.)
Infection par H.pylori
Quels sont les trois risques à évaluer pour un usage optimal des AINS?
Risques GI, cardiovasculaire et rénal
Quelle est la marche à suivre lors de la prescription d’un AINS, si le patient n’a aucun facteur de risque identifiable?
AINS non sélectif
Quelle est la marche à suivre lors de la prescription d’un AINS, si le patient présente des facteurs de risque modéré?
AINS non-sélectif + gastroprotection, ou COXIB
Quels sont les facteurs d’un risque modéré pour un patient qui prend un AINS?
> 65 ans mais < 75 ans
ATCD d’ulcus non compliqué des voies digestives hautes
Comorbidité
Médicaments concomitants (clopidogrel, stéroïdes per os, ISRS)
Plus d’un AINS
Quelle est la marche à suivre lors de la prescription d’un AINS, si le patient présente des facteurs de risque élevé?
COXIB + gastroprotection
Quels sont les facteurs d’un risque élevé pour un patient qui prend un AINS?
> 75 ans
ATCD d’ulcus compliqué (hémorragie digestive ou perforation)
Prise de warfarine: surveillance de l’INR
Vrai ou faux. Le celecoxib est avantageux puisqu’il ne présente aucun risque GI.
Faux. Il en présente moins que les AINS non-sélectifs, mais plus que le placebo.
Quel est l’avantage des COXIB, contrairement aux IPP et misoprostol?
Pourrait prévenir le risque de complications du tube digestif bas
La prise de quel médicament annulerait en quelque sorte d’effet protecteur des COXIB?
AAS
Quelle est la place des anti-H2 dans un contexte de protection GI chez les patients prenant un AINS?
N’ont pas été démontrés efficaces, sauf si intolérance aux IPP et au misoprostol (anti-H2 à haute dose)
Dans quelle situation, n’impliquant pas nécessairement un AINS, serait-il pertinent de prescrire une cytoprotection à cause du risque gastrique?
Triple thérapie antithrombotique (AAS + clopidogrel + anticoagulant)
Quel test de dépistage pourrait être utile chez les patients qui ont à utiliser un AINS à long terme, et à quel moment devrait-il être fait?
H.pylori
À faire avant l’amorce de la thérapie d’AINS
À quel endroit se loge la bactérie H.pylori?
Dans la muqueuse gastrique
Vrai ou faux. Environ 10% de la population mondiale est infectée par le H.pylori.
Faux. Environ 50%.
La majorité des infections à H.pylori sont-elles symptomatiques ou asymptomatiques?
Asymptomatiques
Qui suis-je? Principale cause de gastrite chronique, ulcère gastrique ou duodénal, cancer gastrique, ou lymphome du MALT de l’estomac.
H.pylori
Vrai ou faux. Le H.pylori est considéré comme un carcinogène de classe 1 (rôle carcinogène certain chez l’homme).
Vrai
Chez quelle population la contamination au H.pylori a-t-elle souvent lieu:
- Enfants
- Adultes
- Personnes âgées
Enfants
Quels sont les modes de transmission du H.pylori?
Personne à personne ou ingestion d’eau ou d’aliments contaminés (gastro-oral, oral-oral, fécal-oral)
H.pylori a une forme spiralée et ses flagelles la rendent très _____. Elle réussit à pénétrer la couche muqueuse de l’________ en adhérant à la surface des cellules _______. Elle sécrète un enzyme, l’_______, qui lui permet de transformer l’_____ en ______, qui neutralise l’acide gastrique, ce qui lui permet de se protéger contre sa _____ par l’acide gastrique. Elle prolifère, migre et forme finalement le lieu d’______. L’_____ gastrique se forme suite à la _____ de la muqueuse, à l’_____ et à la ____ des cellules de la muqueuse.
mobile
l’estomac
épithéliale
uréase
urée
ammoniaque
destruction
infection
ulcère
destruction
inflammation
mort
Nommez-moi des indications de traitement de l’éradication du H.pylori.
Ulcère gastrique ou duodénal présent ou passé, +/- complications
Lymphome du MALT de l’estomac
ATCD familiaux de cancers gastriques
Dyspepsie fonctionnelle
AINS à long terme
RGO qui nécessite une thérapie à long terme avec IPP
Quels médicaments sont à cesser avant le dépistage du H.pylori, et combien de temps avant le test doivent-ils être cessés?
Cesser les ATB et le sous-salicylate de bismuth au moins 4 semaines avant le test
Cesser le IPP au moins 1 semaine avant le test (idéalement 2 semaines)
Pour quelles raisons le H.pylori est-il difficile à éradiquer?
Résistance aux tx ATB
Mauvaise observance au tx
Tabagisme peut nuire à l’éradication
Quelle est la durée de traitement recommandée pour les différentes combinaisons d’éradication du H.pylori?
14 jours
Quels sont les deux traitements de première intention de l’infection à H.pylori?
PBMT (x 14 jours)
- IPP BID
- Salicylate de bismuth QID
- Metronidazole T-QID
- Tetracycline QID
PAMC (x 14 jours)
- IPP BID
- Amoxicilline BID
- Metronidazole BID
- Clarithromycine BID
Dans quel cas le PAMC serait privilégié au lieu du PBMT?
Si risque d’inobservance
Dans quel cas une triple thérapie (IPP + 2 ATB) serait-elle indiquée?
Région avec faible taux de résistance à la clarithromycine ou taux d’éradication élevés (pas indiquée dans notre région)
Qu’est-ce qui pourrait entraîner un risque de résistance plus élevé à un antibiotique?
Exposition antérieure
Quels sont les traitements de deuxième intention de l’infection à H.pylori?
PBMT (si échec au PAMC en première intention)
PAL (IPP BID + amoxicilline BID + levofloxacine DIE)
Vrai ou faux. Selon les recommandations, le PAMC est un excellent traitement de deuxième intention.
Faux. Les recommandations sont indéterminées.
Quel traitement peut être prescrit si trois options de traitement recommandés ont échouées?
PAR (IPP BID + amoxicilline BID + rifabutin BID)
Vrai ou faux. La thérapie séquentielle PA (IPP + amoxicilline) suivi de PMC (IPP + metronidazole + clarithromycine) n’est pas recommandé comme traitement de 1ère ou 2e intention.
Vrai
Vrai ou faux. Il est recommandé d’ajouter d’emblée des probiotiques au traitement pour améliorer la tolérance.
Faux. Ajoute à la complexité du traitement.
Quelles sont les deux principales causes d’ulcères gastriques et duodénaux?
a) sédentarité
b) infection à H.pylori
c) obésité
d) utilisation d’un AINS
e) tabagisme
infection à H.pylori
utilisation d’un AINS
Nommez-moi des facteurs de risque d’ulcères peptiques.
H.pylori
Utilisation d’AINS
Tabagisme
Alcool
Génétique
Alimentation
Psychologique
Vrai ou faux. Environ 70% des personnes présentant un ulcère peptique sont asymptomatiques.
Vrai
Quels sont les principaux symptômes d’un ulcère peptique?
Douleur abdominale/épigastrique accompagnée ou non de:
- ballonnements
- sensation de plénitude
- nausées
- sensation de satiété précoce
- possibilité de sx de RGO qui peut être lié ou non à l’ulcère
Les symptômes d’ulcère peptique peuvent se présenter de façon ______ chez plusieurs patients.
intermittente
Nommez-moi les complications possibles de l’ulcère peptique.
Hémorragie digestive
Sténose pyloro-duodénale ou gastrique
Perforation
Cancer gastrique
Quel type d’ulcère peut évoluer vers un cancer gastrique?
Ulcère gastrique (pas duodénal)
Quel est le traitement de choix de l’ulcère peptique?
IPP
Dans quel cas pourrions-nous considérer un anti-H2 dans le traitement de l’ulcère peptique?
Dans les deux semaines précédant un test du H.pylori (puisqu’il faut cesser l’IPP durant cette période)
Quelles sont les recommandations de traitement lorsqu’un ulcère peptique est suspecté et que le patient est en attente d’investigation?
IPP x 4 semaines au minimum
Quelles sont les recommandations de traitement si le patient présente un ulcère gastrique ou duodénal sans la présence d’H.pylori?
IPP DIE x 4 semaines
Quelles sont les recommandations de traitement si le patient présente un nouvel épisode d’ulcère gastrique ou duodénal, après un traitement de 4 semaines d’IPP, sans la présence d’H.pylori?
Reprendre IPP à la fréquence minimale pour soulager les sx et assurer le confort du patient
Quelles sont les recommandations de traitement si le patient présente un ulcère gastrique ou duodénal avec la présence d’H.pylori?
Traitement du H.pylori selon les lignes directrices
Quelles sont les recommandations de traitement si le patient présente un ulcère gastrique ou duodénal, et qu’il prend un AINS qu’il peut cesser?
Cesser AINS
IPP DIE x 8 semaines
Traiter pour H.pylori si positif
Quelles sont les recommandations de traitement si le patient présente un ulcère gastrique ou duodénal, et qu’il prend un AINS qu’il ne peut pas cesser?
IPP die pendant toute la durée d’exposition à l’AINS (ou 8 semaines au minimum)
Traiter pour H.pylori si positif
Envisager de diminuer la dose d’AINS, remplacer par acétaminophène ou autre analgésique ou ibuprofène faible dose
Si patient à risque élevé, envisager un inhibiteur de la COX-2 + IPP
Quels sont les deux cytochromes les plus impliqués dans le métabolisme des IPP?
2C19 et 3A4
Quel est le seul IPP qui peut être pris avec de la nourriture?
Dexilant
À quel moment la grande majorité des IPP doivent-ils être pris?
30 minutes avant le déjeuner (ou 30 minutes avant le déjeuner et le souper si prise BID)
Après combien de temps l’efficacité de l’IPP se fera-t-elle ressentir?
Environ 5 jours
Combien de temps peut perdurer l’effet sur l’acidité gastrique après l’arrêt de l’IPP?
24 à 48 heures
Quels sont les deux mécanismes d’interactions les plus importants des IPP?
Inhibition du 2C19 ou des transporteurs protéiques (ex: méthotrexate, clopidogrel, inhibiteurs de la protéase)
Augmentation du pH pour des médicaments nécessitant un pH faible pour une bonne absorption (ex: ketoconazole, itraconazole, atazanavir)
Quels sont les effets indésirables possibles lors d’utilisation d’un IPP à long terme?
Infection à C.difficile
Malabsorption de vitamines et minéraux (magnésium = risque torsade de pointe et allongement du QT, calcium, B12 alimentaire, fer)
Maladie rénale
Lupus érythémateux cutané ou systémique
COVID-12 (évolution défavorable de la maladie) - données peu fiables
Démence (contradictoire)
Pneumonie (contradictoire)
Risques cardiovasculaires (preuves insuffisantes)
Mortalité (limitation des études)
Quelles sortes de calcium ne seraient pas affectées par les IPP?
Calcium alimentaire
Citrate de calcium (hydrosoluble)
Quelles analyses de laboratoire pourraient possiblement être prescrites avec un IPP, et à quel moment doivent-elles être faites?
Magnésium (avant de débuter IPP, puis périodiquement)
B12 (une fois par année)
Combien de temps après l’arrêt de l’IPP remarquons-nous une amélioration des sx de lupus érythémateux cutané ou systémique?
4 à 12 semaines
Il faut utiliser les IPP avec ______ lors d’une utilisation à long terme. Il faut les utiliser sur la plus ____ durée possible, avoir un indication _____, _______ la dose ou ____ lorsqu’il n’est plus requis, et _______ périodiquement la pertinence de l’IPP.
prudence
courte
claire
diminuer
cesser
réévaluer
Quelle est la limite annuelle de remboursement d’un IPP par la RAMQ, si aucun code n’est appliqué?
90 jours
