Pharmacothérapie de l'infarctus Flashcards

Question

Quel est le but de la reperfusion?

Answer 1

limiter la zone de nécrose en ouvrant l’artère le + rapidement possible

Answer 2

**Présentation < 3 hres** depuis le début des Sx et **délais à ICP** (idéalement) - laboratoire (ICP) non disponible - transport prolongé - “door-to-balloon” > 120 min (c-à-d le temps entre arrivée à l'hôpital et qu'on fasse l'ICP) Doit être réalisée dans les 30 min suivant l’arrivée à l’hôpital (“door-to-needle”)

Answer 3

■ laboratoire rapidement disponible (Ex.IUCPQ) - “door-to-balloon” < 120 min - avec salle de Chx cardiaque accessible ■ STEMI à haut risque - choc cardiogénique < 75 ans OU Killip 3 ■ CI à la thrombolyse (saignement) ■ Présentation tardive > 3 hres

Answer 4

Angioplastie primaire

Answer 5

En hiver, car pelletage de la neige ++

Answer 6

* **accès universel** * « time-to-treatment » plus court (30 min VS 120 min) * résultats pas dépendant des compétences médicales * moins $$$ (~ 3000% vs ICP beaucoup + cher)

Answer 7

* **taux de reperfusion plus élevés** (on est capable de voir si artères ouverte avec colorant) * moins ischémie/IM résiduels * moins sténose résiduelle * peu/**pas saignements intracrâniens** * permet de définir l’anatomie coronarienne

Answer 8

Les saignements intra-crâniens

Answer 9

F, il n'y a pas de C-I absolue pour ne pas faire la thrombolyse à part AVC hémorragique dans les derniers jours. Toujours du cas par cas (risques vs bénéfices)

Answer 10

Ils permettent de transformer le plasminogène (précurseur inactif) en plasmine. La plasmide formée entraînée la lyse du caillot de fibrine.

Answer 11

Streptokinase (Streptase) -> rarement utilisé Tenecteplace (TNKase) -> le plus utilisé

Answer 12

Administration : 1 Bolus sur 5 sec (pas long) Obtention TIMI grade 3 : 63% (très bon! Le meilleur)

Answer 13

a)La strepto vient d’une protéine produite par le streptocoque -hémolytique b) PDF = anticoagulant « naturel » ➜ non requis d’administrer héparine / HFPM c) + la résistance au PAI-1 ⇧️, + l’efficacité du thrombolytique ⇧

Answer 14

– **résolution du segment ST** (ECG de contrôle 90 min post-fin thrombolyse) – **disparition des douleurs** – **baisse rapide des CK** (< 12-18 hres, ⇩ + lente des troponines)

Answer 15

Si NON-efficacité du thrombolytique, le patient est rapidement transféré pour une ICP de « rescue »

Answer 16

**Hémorragies** : 23-47% des patients ■ intracrâniennes: 0,4% ■ majeures: 1.1% Arythmies de reperfusion ■ non malignes! ➜ déterminent même l’efficacité!

Answer 17

– > 65 ans – femmes – faible poids – HTA non contrôlée (On va contrôler l'HTA avant de faire la thrombolyse, car il s'agit du seul critère qu'on peut contrôler)

Answer 18

1- On doit transférer immédiatement si thrombolyse n'a pas fonctionner 2- « Routine Rapide Transfer » Transférer le patient de routine dans les 24h post-thrombolyse pour coronarographie (pas toujours fait!)

Answer 19

Angioplastie primaire

Answer 20

a) Un tx de reperfusion doit être réalisé **moins de 12h** post apparition des DRS chez tous les patients en STEMI. b) ICP doit être réalisée en **< 90 min** si centre avec laboratoire d’hémodynamie c) doit être réalisée en **< 120 min** si pt doit être transféré dans un centre avec laboratoire d’hémodynamie d) si l’angioplastie primaire est impossible à réaliser en < 120 min et en l’absence de CI, la thrombolyse doit être administrée en **< 30 min**

Answer 21

Il est raisonnable d’administrer la thrombolyse coronarienne, en l’absence de CI, chez le patient STEMI avec apparition de DRS entre 12-24 hres

Answer 22

a) ➜ référer le patient pour ICP (car sx tardifs) b) ➜ UA / NSTEMI (Donc thrombolyse sera non efficace (car caillot riche en fibrine) et augmente ++ les risques de saignements majeurs) IMPORTANT À COMPRENDRE

Answer 23

12 heures Ils peuvent se permettre d'être plus strictes, car ils ont moins de distance à parcourir pour passer d'un pays à l'autre !

Answer 24

Une angioplastie de sauvetage ou de « rescue »

Answer 25

a) une ICP de sauvetage est recommandée chez les patients qui ont reçu un agent thrombolytique et qui présentent : ■ un choc cardiogénique ■ IC sévère ou de l’œdème pulmonaire b) une ICP de sauvetage peut être envisagée chez les patients qui ont reçu un agent thrombolytique et qui démontrent un échec de reperfusion à la thrombolyse

Answer 26

Tous les patients avec DRS ont une coronarographie. Dépendant de si on est dans le tronc commun, pas de tuteur car risque de se boucher, donc pontage Si blocage ailleurs de > 50% sur 2-3 vaisseaux, on fait pontage pour éviter de poser trop de tuteurs. (Pontage vs tuteur dépend de l'intensité des blocages, combien et où ils se trouvent et aussi des comorbidités du patients)

Answer 27

– Un transfert immédiat vers un centre qui fait de l’ICP est recommandé lors d’un échec à la thrombolyse (angioplastie de « sauvetage ») – un transfert en 24 heures vers un centre qui fait de l’ICP est recommandé pour tous les patients post-thrombolyse pour angiographie de routine.

Answer 28

REVASCULARISATION

Answer 29

Morphine IV

Answer 30

La nitro IV est indiquée dans les premières 48h chez les patients en STEMI qui présentent de l’ischémie persistante, de l’IC ou de l’hyperTA. La perfusion peut être poursuivie au-delà de 48h si angine récidivante ou congestion pulmonaire persistante.

Answer 31

Rx qui ont montré des bénéfices à réduire la mortalité en SCA (IECA & 𝛃-bloqueurs)

Answer 32

Les AINS, particulièrement les COX-2 Car ils augmente le risque de : - Mortalité - Ré-infarctus - HTA - IC - Rupture myocardique Donc cesser dès le dx de STEMI et préférer ASA, Tylenol ou les Narcos vs la douleur

Answer 33

Chez le patient STEMI si prise d’un inhibiteur de la phosphodiestérase (Tx de la dysfonction érectile OU de l’hypertension pulmonaire) depuis ■ < 24 hres si sildenafil (Viagramd, Revatiomd) ou vardenafil (Lévitramd) ■ < 48 hres si tadalafil (Cialismd, Adcircamd)

Answer 34

Une dose d'ASA 160-325 mg + Clopidogrel 300 mg si pts < 75 ans et 75 mg si pts > 75 ans

Answer 35

a) Poursuivie indéfiniment (80 - 325 mg DIE) b) Poursuivie pendant 14 jours à 1 an (75 mg DIE)

Answer 36

* Idéalement poursuivre clopidogrel 1 an (SCA) * Le ticagrelor peut se donner > 12 h post thrombolyse en contexte d’ICP de sauvetage chez le patient < 75 ans (étude TREAT 2018). * Le prasugrel n’est pas indiqué lors d'une thrombolyse

Answer 37

Une dose d’ASA 160-325 mg devrait être administrée AVANT l’ICP et devrait être poursuivie indéfiniment après (80-325 mg DIE) *Bref, idem à si traité par thrombolyse*

Answer 38

– une dose de charge d’inhibiteur P2Y12 devrait être administrée rapidement AVANT l’ICP OU au moment de l’ICP ■ **clopidogrel 600 mg** ■ **prasugrel 60 mg** (lorsque anatomie coronarienne connue ... ?) ■ **ticagrelor 180 mg** – la thienopyridine devrait être poursuivie pendant 1 an après l’ICP

Answer 39

N'est plus considéré comme valide en pratique en 2024. Car étude de 2013 démontrait que prasugrel entraînait + de saignement. Mais contre étude vs le Ticagrelor a ensuite prouvé que ce n'est pas vrai. Donc ne pas tenir compte de cet aspect des recommandations

Answer 40

Comprendre ce tableau !

Answer 41

Recommandation selon soit 3 ans, soit 1 an (standard) ou soit désescalation. Comprendre ce tableau !

Answer 42

Si haut risque de saignements (donc on limite le plus possible les antiplaquettaires, car considéré comme aussi grave au long cours que les événements CV. On introduit donc les tuteurs médicaments qui permettent de réduire la durée d'utilisation des antiplaquettaires)

Answer 43

Car faible niveau de recommandations puisqu'il n'est pas remboursé après 1 an (on le voit presque jamais, sauf exceptions)

Answer 44

Un héparinoïde / anticoagulant IV *Le tx pourrait être poursuivie ad revascularisation, sortie d'hôpital ou 8 jours* ■ héparine IV (pour obtenir TCA 1.5-2 X le contrôle) ■ énoxaparine – âge < 75 ans: bolus IV de 30 mg, puis 1 mg/kg SC BID – âge ≥ 75 ans: pas de bolus initial, pus 0.75 mg/kg SC BID – Cl créat < 30 ml/min: 1 mg/kg SC DIE ■ fondaparinux (2.5 mg SC DIE (1ière dose IV))

Answer 45

a) L’héparine IV devrait être l’agent de choix à privilégier chez le patient STEMI traité par angioplastie primaire b) La bivalirudine et l’énoxaparine peuvent être utilisées en alternative de l’héparine IV chez le patient STEMI traité par angioplastie primaire c) Le fondaparinux ne devrait pas être utilisé comme seul anticoagulant lors d’une ICP primaire en raison de son risque accru de thrombose de cathéter (selon AHA et CCS) (juste fait en région éloignées, car utilisation simple DIE)

Answer 46

1- signe d'IC / bas débit cardiaque 2- choc cardiogénique 3- CI aux BB ** Les patients STEMI qui présentaient une CI initiale à l’utilisation d’un BB dans les premières 24H devraient être évalués régulièrement pour revoir la possibilité de débuter ce tx

Answer 47

Carvedilol, métoprolol ou bisoprolol

Answer 48

Débuté et poursuivie pendant au moins 3 ans chez les patients présentant une FE préservée

Answer 49

a) Ils ont démontré une ⇧ mortalité post STEMI b) Ils sont non étudiés post STEMI, mais bénéfices démontrés en IC

Answer 50

Chez tous les patients en STEMI qui présentent une localisation en « antérieur », de l’IC ou une FE < 40% Un ARA doit être administré chez tous les patients ayant fait un STEMI qui présentent une indication de recevoir un IECA, mais qui en sont intolérant

Answer 51

Devrait être administré chez les patients ayant fait un STEMI qui reçoivent déjà un BB ET un IECA et qui présentent une FE < 40% ET de l’IC ou du diabète

Answer 52

raisonnable

Answer 53

- HTA - IC - Récent infarctus du myocarde

Answer 54

Vrai (comme pour les ARA) * Pour débuter, favoriser les agents à courte T½ afin de pouvoir facilement titrer les doses * Par la suite, favoriser agent à administration DIE

Answer 55

- Valsartan 160mg BID - Candesartan 32mg DIE

Answer 56

- Nifédipine : ⇧ mortalité ➜ éviter BCC DHP post-STEMI *Étude NAMIS, TRENT et SPRINT* - Vérapamil : Effet global nul sur la mortalité ⇧ mortalité NS (21%) si congestion pulmonaire ⇩ récidive IM si absence IC *Étude DAVIT* Diltiazem : Effet global nul sur la mortalité ⇧ mortalité (41%) si congestion pulmonaire *Étude MDPIT* Effet global nul sur la mortalité, Bénéfices si STEMI SANS onde Q, ⇩ récidive IM à court terme, Néfaste si IC *Étude DRS*

Answer 57

F Si CI à un BB et qu'on veut diminuer la FC, on pourrait donner des BCC. Mais pas terrible, pas un premier choix. Aucune place des BCC dans recommandation ACC/AHA 2013 pour le STEMI – peu/pas d’évidences clinique du bénéfice – certaines molécules sont même délétères (➜ particulièrement si FE < 40%)

Answer 58

de l'akinésie antéro-apicale (VG qui ne se contracte pas) ou de la dyskinésie

Answer 59

Par un écho cardiaque de contrôle ~ 3 mois post-événement

Answer 60

F, les AOD n'ont pas cette indication

Answer 61

Colchicine

Answer 62

Inflammation

Answer 63

Soft endpoints ■ ⇩ 23% « endpoint primaire »: 5.5% VS 7,1% (NNT à 62,5) ■ mort CV / arrêt ressuscité / MI / AVC / hospit pour UA (résultats « drivés » par ⇩ AVC et hospit pour UA, PAS de différence sur la mortalité) Mais E2 GI de 16% (diarrhée ++) idem dans les 2 groupes. Environ 10% arrêt de la colchicine (pas la panacée hihi)

Answer 64

■ ⇩ 31% « endpoint primaire » (mort CV / MI / AVC / revascularisation) -> 6,8% VS 9,6% (NNT à 36) ■ ⇩ 31% revascularisation ■ légère ⇧ mortalité NON-cardiovasculaire E2 similaire vs autres études (GI) et augmentation des myalgies (?)

Answer 65

V, bcp de pts en sont exclus: ■ **IC avec FE < 35% ou NYHA III ou IV** ■ AVC récent < 3 mois ■ ATCD cancer < 3 ans ■ fragilité ou espérance de vie < 5 ans ■ atteinte hématologique ou hépatique significative ■ **atteinte rénale significative (créat > 2x LSN) VS IR avec DFGe < 50 ml/min** ■ **atteinte valvulaire significative** ■ abus ROH/drogue ■ corticodépendance ■ Hx d’intolérance aux statines

Answer 66

F, Selon l'étude COMPASS (Rvaroxaban 2.5mg BID) * ⇩ 24% « endpoint primaire » similaire * ⇩ 18% mortalité totale * une molécule à favoriser VS l'autre ? = pas vraiment

Answer 67

⇩ événement athérothrombotiques… chez les patients adultes qui ont une maladie coronarienne pré-existante Mais selon recommandations ECS 2021 ➜ (classe IIb) – une dose de 0,5 mg peut être considérée en prévention secondaire, chez le patient à haut risque cardio-vasculaire OU pour qui les facteurs de risque ne sont pas bien contrôlés *Il s'agit de la seul fois qu'on voit colchicine dans des recommandations...*