Patología de Pleura 1 - Anatomía, Derrame pleural y Empiema Flashcards
Qué capas posee la pleura?
5 capas, de:
1) Células mesoteliales
2) Tejido conectivo submesotelial
3) Elástica superficial
4) Tejido conectivo subpleural (vasos, nervios y linfáticos)
5) Fibroelástica profunda
Qué caracteriza a las porciónes parietal y visceral de la pleura?
Parietal:
- Reviste superficie interna de caja torácica, mediastino y diafragma
- Sus estomas (2-10um) comunican al espacio pleural
Visceral:
- Recubre superficie pulmonár, excepto región hiliar
*Derecha e izquierda están separadas, pero rara vez se adhieren por delante o detrás del corazón
Quién irriga a la pleura?
Irrigación:
1) Costal: ramas de Art. intercostales y torácica interna
2) Mediastinal: ramas de arteria bronquial, diafragmática superior, torácica interna y arterias medistinales
3) Diafragmática: Art. torácica interna, celiaca y aorta torácica abdominal
Drenaje:
1) Costal y Mediastinal: venas bronquiales
2) Diafragmática: VCI y tronco braquiocefálico
Qué son las cisuras pleurales?
Invaginación de 1-2cm hacia el interior del pulmón de la pleura en los sitios donde el pulmón posee hendiduras, separando lóbulos y segmentos
Qué es y dónde se forma el líquido pleural?
Es líquido intersticial formado desde los microvasos sistémicos de las membranas pleurales.
De qué depende la formación y el drenaje del líquido pleural?
Su formación es dependiente de la ecuación de Starling, la presión negativa favorece movimiento de líquido de vasos a pleura.
El drenaje es por absorción y se puede incrementar a través de los estomas de la pleura parietal, favorecido por los movimientos respiratorios
Cuál es la tasa de formación y drenaje de líquido pleural?
Normal: 0.01mL/Kg/hr (recambio de 11% en 1 hr)
El drenaje se puede incrementar hasta 0.28mL/Kg/hr
Qué concentración protéica tiene el líquido pleural?
15% de la plasmática
Se puede observar la pleura en Rx de tórax y TAC?
En condiciones normales no se puede visualizar.
En la TAC de alta resolucion se alcanza a ver una línea de atenuación tisular blanda de 1-2mm y el líquido pleural
Qué es el derrame pleural?
Acumulación patológica de líquido en el espacio pleural, resultante del desequilibrio entre la formación y la reabsorción de líquido pleural
La mayoría de las veces se produce por patología pleural o pulmonar, pero puede ser manifestación de enfermedades sistémicas.
Por qué mecanismos se acumula líquido en el derrame pleural?
1) Trastorno en alguna variable de la ecuación de Starling (ej. presión hidrostática u osmótica)
2) Trasudado desd pleura visceral por edema pulmonar
3) Líquido procedente de abdomen (ej. ascitis)
4) Enf. que aumenta permeabilidad de pleura (ej. cáncer)
5) Ruptura en superficie pleural
6) Incompetencia linfática parietal por obstrucción, enf. linfática o dificultad de drenaje por fallo de VD o Sx VCS
Cuales son los criterios de Light para diferenciar entre un exudado y un trasudado pleural?
1 o más criterios = exudado, ninguno = trasudado
1) Índice de proteínas en liquido/séricas >0.5
2) Índice de DHL en líquido/sérico >0.6
3) DHL en líquido >2/3 de límite superior normal en suero
Si a pesar de cumplir criterios de exudado, se cree que es trasudado, se solicita:
1) Índice de albúmina en líquido/sérico, si es >1.2g/dL se considera trasudado a pesar de los otros criterios
Cuál es el cuadro clínico del derrame pleural?
Dolor torácico pleurítico asociado a movimientos respiratorios (más frecuente y más en infeccioso)
*Por frote, disminuye conforme aumenta el líquido
Disnea progresiva (cuando >1/2 hemitorax afectado)
EF: abolición de murmullo vesicular en zona afectada, matidez a la percusión y pérdida de transmisión de vibraciones vocales.
Qué observamos en la Rx de tórax en un derrame pleural?
Aumento de la opacidad radiológica en zonas declive del tórax, delimitándose en nivel superior por línea nítida y de contorno cóncavo (curva de Damoisseau)
Leves: ausencia de seno costofrénico lateral y posterior
Masivos: puede ocupar todo hemitórax, desplazando estructuras mediastinales (excepto asociados a atelectasia)
Qué podemos valorar en la toracocentesis de un derrame pleural?
Ayuda a determinar causa, con: Si es trasudado o exudado Aspecto macroscópico Medición de pH, Tg, amilasa, y adenosina-desaminasa Estudio citológico Estudio bacteriológico
Cuándo se origina un trasudado y cuando un exudado en el derrame pleural?
Trasudado: Por factores SISTÉMICOS que alteran la formación y/o reabsorción del líquido pleural
Exudado: Por factores LOCALES que alteran la formación y absorción de líquido pleural.
Cuáles son las principales causas de trasudado y cuáles de exudado en el derrame pleural?
Trasudado: IC, cirrosis, embolia pulmonar, nefropatía y diálisis, mixedema
Exudado: Neoplasias, infecciones, embolia pulmonar, gastropatías, sarcoidosis, asbestosis, fármacos, etc.
Al realizar una toracocentesis por derrame pleural, qué sugiere el siguiente aspecto macroscópico del líquido:
1) Amarillo pajizo
2) Amarillo intenso
3) Hemático
4) Lechoso
5) Purulento
- Amarillo pajizo: Trasudado
- Amarillo intenso: Exudado por infección
- Hemático: Neoplasia o tromboembolia
- Lechoso: Quilotorax o linfoma
- Purulento: Infección, principalmente por anerobios
Que sugiere la presencia de amilasa en el líquido de un derrame pleural?
Ruptura esofágica y enfermedad pancreática
Que sugieren los niveles de adenosina-desaminasa en el líquido de un derrame pleural?
Es una enzima que proviene de los linfocitos activados y sugieren tuberculosis.
<40 U/L - descarta TB
40-70 U/L - sugiere TB
>70 U/L - confirma TB
*En empiema y AR puede elevarse a 40-70 U/L, por lo que hay que confirmar TB con tinción de Ziehl.
Qué estudio se debe realizar al líquido de un derrame pleural si se sospecha de infiltración tumoral?
Estudio citológico
Que sugiere la presencia de linfocitosis en el líquido de un derrame pleural?
Leucocitos >10,000 en derrames pleurales, una linfocitosis >50% de la celularidad sugiere:
- Tuberculosis
- Linfoma
- Neoplasia
Cuándo debe realizarse biopsia de pleura en un derrame pleural?
Cuando se sospecha TB o neoplasia
Cómo se elige el tratamiento de un derrame pleural?
Depende de tipo y gravedad, hay 4 categorías:
1) <10mm (decúbito lateral), sin cultivos ni pH
2) <1/2 hemitórax, cultivos negativos, pH >7.2
3) >1/2 hemitorax, cultivos positivos, pH <7.2
4) Empiema
* Si no disponemos de pH, usar glucosa a 60mg/dL
A qué categorías de derrame pleural se les indica drenaje?
Categoría 3: >1/2 hemitorax, cultivos positivos, pH <7.2
y
Categoría 4: Empiema
Qué 6 modalidades de tratamiento hay para el derrame pleural?
1) Expectante, sin drenaje
2) Toracocentesis terapéutica
3) Tubo de toracostomía
4) Terapia fibrinolítica a través de tubo de toracostomía
5) Cirugía toracoscópica
6) Cirugía abierta
Qué es un empiema?
Colección purulenta en cavidad pleural.
Qué causas de empiema hay?
Postraumático, posquirúrgico y por foco infeccioso (contiguo o a distancia diseminado por vía hematógena)
Cuáles son los principales microorganismos causantes de empiema?
Streptococcus Milleri
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus Aureus
Haemophilus influenzae
*Anaerobios solo causan 10%
Cuales son las 3 fases del empiema?
1) Exudativa
- Se producen IL y TNF-alfa
- Aumentan permeabilidad de pleura visceral
- Se acumula líquido estéril (derrame no complicado)
2) Fibrinopurulenta
- Invasión bacteriana a espacio pleural
- Se acumula fibrina entre pleuras, dificultando drenaje
- En líquido pH y glucosa disminuyen y DHL aumenta
3) Organizada
- Aparecen fibroblastos y forman membrana no elástica
- Pulmón no se expande, restricción pulmonar crónica
- Tx con “decorticación pulmonar”
Cuál es la sintomatología del empiema?
Sintomatología según cuadro primario infeccioso
-Ej. neumonía: tos, fiebre, esputo purulento, disnea
Algunos pueden presentar dolor pleurítico
Quienes presentan factor de riesgo para empiema?
Pacientes con alcoholismo, mala higiene oral o broncoaspiración de secreciones
Qué características tiene el líquido obtenido por toracocentesis en un empiema?
Exudado amarillo purulento con gran viscosidad.
Predominio de neutrófilos en líquido
En fase fibrinopurulenta es difícil aspirar mucho líquido
Cuál es el estudio de elección para el empiema y qué observamos en el?
La TAC
- Empiema típico se presenta en forma lenticular
- Burbujas de gas en espacio pleural sugieren empiema
- En pulmón se ve neumonía adyacente a colección
- En tejido blando se pueden ver causas (ej. ruptura esofágica)
Cuáles son los diagnósticos diferenciales del empiema?
Embolia pulmonar asociada a infarto pulmonar
Pleuritis tuberculosa, reumatoidea o lúpica
Neoplasia pulmonar
Derrame pleural secundario a pancreatitis
Cuál es el tratamiento antibiótico empírico para el empiema?
Para infección adquirida en la comunidad:
- Cefalosporina 2da gen (cefuroxima)
- Aminopenicilina con inhibidor de betalactamasas con cobertura anaerobia (metronidazol)
- Alérgicos: Ciprofloxacino + Clindamicina
Para infección por S. Aureus MRSA:
- Meropenem + Vancomicina
- Tx por 21 días (mínimo 7 IV)
- Ajustar antibiótico con resultado de cultivos
Cuándo debe colocarse y retirarse un drenaje pleural en caso de empiema?
Todos los empiemas se deben drenar, sospechar si:
- pH <7.2
- Glucosa < 60mg/dL
- Dhl >600 UI/dL
Se debe retirar drenaje cuando:
- Paciente presente mejoría clínica
- Líquido drenado sea <150ml/día
Cuál es la finalidad de los fibrinolíticos intraleurales en el empiema?
Facilitar el drenaje rompiendo los puentes de fibrina en la fase fibrinopurulenta.
Sin embargo aun esta en estudio y no hay buenas evidencias.
En qué pacientes con empiema se indica tratamiento quirúrgico?
Aquellos sin mejoría clínica ni radiográfica después de 7 días de tratamiento estándar.
Aproximadamente son el 30% de los px con empiema.
