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Neumología > Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) y Neumonía Intrahospitalaria (NIH) > Flashcards

Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) y Neumonía Intrahospitalaria (NIH) Flashcards

1
Q

Qué es la Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)?

A

Infección aguda del parénquima pulmonar producida por microorganismos adquiridos fuera del hospital, cumpliendo las siguientes condiciones:

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2
Q

Qué condiciones debe reunir la NAC para no considerarse nosocomial?

A

1) No haber sido hospitalizado los últimos 90 días >48hrs
2) No vivir en asilo o albergue
3) No haber recibido antibiótico IV, quimioterapia o curación de heridas los últimos 30 días
4) No estar en hemodiálisis en hospital o clínica
5) De iniciar neumonía durante hospitalización, deberá iniciar dentro de las primeras 48hrs
6) De ser intubado, neumonía deberá iniciar dentro de primeras 48 hrs de intubación e ingreso

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3
Q

Cuál es la incidencia mundial y en México de la neumonía y qué rol juega la edad del paciente?

A

Mundial: 3ra causa de muerte (OMS 2011)

México: 9na causa de muerte (2010)

Relación lineal entre la edad y la incidencia
>50 años: 5 veces mayor
>65 años: 7 veces mayor

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4
Q

Cual es la etiología mas frecuente en la NAC?

A

Streptococcus pnemoniae (2/3)

10-30% virales (principalmente influenza)

20-70% quedan sin aislamiento de microbio, por lo que es importante inferir por historia clínica

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5
Q

A qué se asocian los siguientes microorganismos en una NAC:

1) Klebsiella pneumoniae
2) Chlamydophilia
3) Staphylococcus aureus
4) Pseudomona aeruginosa
5) Anaerobios
6) Micobacterias/TB
7) Histoplasma

A

1) Klebsiella pneumoniae: DM, alcoholismo y EPOC
2) Chlamydophilia: Contacto con aves
3) Staphylococcus aureus: DM y post-influenza
4) Pseudomona aeruginosa: Condiciones que afectan parénquima pulmonar (bronquiectasias o fibrosis)
5) Anaerobios: alcoholismo
6) Micobacterias/TB: absceso pulmonar
7) Histoplasma: contacto con guano de murciélago

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6
Q

Cuál es el cuadro clínico típico de la NAC?

A 
Síntomas generalmente agudos (<1 semana)
Mal estado general
Fiebre
Taquicardia
Taquipnea
Tos seca o productiva
Disnea
Dolor torácico tipo pleurítico
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Exploración: disminución de ruidos respiratorios y/o estertores

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7
Q

Cómo puede variar el cuadro clínico pacientes con agentes atípicos, virales o ancianos?

A

Algunos pacientes presentan síntomas atípicos como cefalea, mialgias, nausea, vomito y diarrea

Puede haber ausencia total de fiebre, síntomas y/o signos, principalmente en ancianos, identificando diagnostico sólo por imagenología.

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8
Q

Cuáles son los 5 criterios en el puntaje de Heckerling?

A

1) Temperatura >37.8°C
2) FC >100 lpm
3) Estertores
4) Disminución de murmullo vesicular
5) Ausencia de asma

Cada uno vale 1 punto
0-1 = muy baja probabilidad
4-5 = muy alta probabilidad

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9
Q

Qué se debe hacer en pacientes que no presenten cuadro ni datos sugestivos completos de neumonía pero presentan factores de riesgo o se presentan en época de riesgo?

A

Solicitar RX de tórax y en caso de ser negativo pero persistir duda, realizar nueva revisión en 24-48hrs, por riesgo de paciente atípico o neumonía de reciente inicio

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10
Q

Con qué métodos de apoyo diagnóstico contamos para neumonía?

A

1) RX de tórax PA y lateral (primera elección)
2) Hemocultivos
3) Cultivo de expectoración
4) Antígenos urinarios
5) Broncoscopía y lavado broncoalveolar
6) Marcadores de inflamación

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11
Q

En qué pacientes con neumonpia se realiza el hemocultivo y cuál es su utilidad?

A

Todos aquellos en quienes se realiza manejo hospitalario.

Solo 20% aíslan al agente, sin embargo es útil en determinar la presencia de bacteremia (indicador de gravedad)

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12
Q

Cuándo se considera adecuada una muestra de esputo?

A

Cuando contiene < 10 células epiteliales y >25 neutrofilos/campo

**tomar previo a inicio de antibióticos

Rendimiento diagnostico de 34-86%

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13
Q

Qué microbios causales de neumonía se pueden detectar en los antígenos urinarios y qué utilidad tiene?

A

S. pneumniae y Legionella pneumophila.

Sin embargo, el tratamiento empírico cubre estas bacterias, por lo que su utilidad es principalmente para estadísticas epidemiológicas

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14
Q

En qué pacientes con neumonía se realiza la broncoscopía con lavado broncoalveolar?

A

Pacientes graves que no responden o pacientes inmunosuprimidos con sospecha de infección por atípicos, oportunistas u hongos.

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15
Q

Qué marcadores de inflamación son útiles en neumonía y de qué manera?

A

1) Procalcitonina: >0.25 ug/L es sugerente de infección bacteriana, sin embargo aumenta posterior a 6hrs de infección
2) PCR: útil en pronóstico, >100 mg/L o disminución de 50% al cuarto día de tx tienen peor pronostico.

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16
Q

Qué patrones de consolidación en la RX pueden orientarnos a la etiología causal de la neumonía?

A

S. pneumoniae con mayor frecuencia ocasiona consolidación lobar

Agentes atípicos como micoplasma o vírico suelen ocasionar un patrón intersticial

¨¨Orientan, pero no son definitorios

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17
Q

Qué se hace en caso de presentar una placa normal y continuar con alta sospecha de neumonía?

A

Iniciar tratamiento empírico y realizar nueva placa a las 24-48 hrs

ó

Realizar TAC de tórax

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18
Q

Con qué escalas son las mas utilizadas para determinar el manejo del paciente con neumonía?

A

1) PSI (indice de severidad de neumonía), incluye factores demográficos, laboratorios y gabinete, comorbilidades y datos clínicos
2) CURB-65, rápida y útil en valoración inicial
3) SMART-COP: calcula riesgo de requerir apoyo ventilatorio invasivo y vasopresor.

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19
Q

Cuál es el puntaje de PSI y que manejo traduce?

A

<51 pts = Clase I = Ambulatorio (0.2% mortalidad)

51-70 pts = Clase II = ambulatorio ( 0.5% mortalidad)

71-90 pts = Clase III = ambulatorio con control estrecho (2.5% mortalidad)

91-130 = Clase IV = hospitalizar (9.3% mortalidad)

> 130 pts = Clase V = hospitalizar (24.9% mortalidad)

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20
Q

Cual es la escala CURB-65 utilizada en neumonía?

A 
C - Confusión
U - Urea > 7mmol/L
R - Respiración > 30rpm
B - BP <90 sistólica o <60 diastólica
65 - >65 años

Un punto cada una

0-1 pts = Categoría I = bajo riesgo, ambulatorio
2 = Categoría II = Ambulatorio control estrecho u hospital
3-5 = Categoría III = Hospital, manejo como grave

21
Q

Cuáles son los criterios de gravedad usados en la neumonía con manejo intrahospitalario?

A

Manejo en cuidados intensivos con un criterio mayor o 3 menores

Criterios mayores:

1) Ventilación mecánica invasiva
2) Choque séptico que requiere vasopresores

Criterios menores:

1) FR >30 rpm o ventilación mecánica no invasiva
2) PaO2/FiO2 <250 o ventilación mecánica no invasiva
3) Infiltrados multilobulares
4) Confusión
5) BUN >20 mg/dl
6) Leucopenia <4,000 cel/mm3
7) Trombocitopenia >100mil plq/mm
8) Hipotermia <36°C
9) Hipotension que requiere soluciones
10) Hipoglucemia (no px DM)
11) Sx de abstienencia por alcohol
12) Hiponatremia
13) Cirrosis
14) Asplenia
15) Acidosis metabolica no explicable
16) Hiperlactemia

22
Q

Cual es la escala SMART-COP utilizada en neumonía?

A 
S: Presion Sistólica <90mmHg  - 2pts
M: infiltrados Multilobulares  - 1 pts
A: Albumina <3.5  - 1 pts
R: FR >25 rpm (**>30 rpm)  - 1pts
T: Taquicardia >125 lpm  - 1 pts
C: Confusión aguda  - 1 pts
O: SpO2 < 93% (**90%)  - 2 pts
P: pH arterial <7.35  - 2 pts
** = >50 años

0-2 pts: bajo riesgo
3-4 pts: riesgo moderado
5-6 pts : alto riesgo
>7 pts: riesgo muy alto

23
Q

Cuando debe iniciarse la terapia antibiótica en neumonía?

A

Posterior a la toma de cultivos y dentro de las primeras 8hrs desde el diagnostico, de no poderse tomar cultivos, es preferible iniciar tratamiento.

24
Q

Cuál es el antibiótico recomendado en pacientes ambulatorios con NAC?

A

Sin comorbilidades, monoterapia por 7-10 dias:

1) Betalactámico (ej. amoxicilina 500mg c/8hrs) ó
2) Macrólido (ej. claritromicina 500mg c/12hrs)
3) Alergicos: doxiciclina o aztreonam

Con comorbilidades, combinado por 7 a 10 días:

1) Betalactamico + marcólido (ej. Amoxi/clav + claritro)
2) Fluoroquinolona (ej. moxifloxacino o levofloxacino)

**En México no se recomienda iniciar con fluoroquinolonas sin antes descartar TB

25
Q

Cuáles son las indicaciones para antibioticoterapia combinada en NAC?

A

1) Enf. crónica: cardiaca, respiratoria, hepática o renal
2) DM
3) Alcoholismo
4) Asplenia
5) Inmunosupresión
6) Presencia de malignidad
7) Uso de antibióticos en los últimos 3 meses
8) NAC severa

26
Q

Cuál es el antibiótico recomendado en pacientes Hospitalizados con NAC?

A

En piso o en UTI sin riesgo de pseudomona (10-14 días):

1) Betalactámico + macrólido
2) Alérgicos: Fluoroquinolonas (levofloxacino 750c/24hrs), descartar antes TB

En UTI con riesgo de pseudomona por 14 días:

1) Cefepime, ceftazidima, piperacilina/tazobactam, imipenem o meropenem
2) Terapia combinada con aminoglucosidos o fluroquinolonas antipseudomonas (ciprofloxacino)

27
Q

Qué antibioticós se usan en las siguientes situaciones especiales en NAC:

  • Sospecha de aspiración
  • Sospecha de S. Aureus metilresistente
  • Sospecha de agente BLEE
  • Sospecha de viral
A
  • Sospecha de aspiración:
    1) Amoxicilina/ac clavulanico
    2) Moxifloxacino
    3) Clindamicina
    4) Ertapenem
    5) Cefalosporina 3ra generación
  • Sospecha de S. Aureus metilresistente:
    1) Manejo normal + Vancomicina o linezolid
  • Sospecha de agente BLEE:
    1) Carbapenemicos
  • Sospecha de viral:
    1) Manejo normal + Oseltamivir
28
Q

Cuándo debe cambiarse el manejo IV a VO en pacientes con NAC hospitalizados?

A

1) Mejoría clínica en sintomatología respiratoria
2) Afebril >8hrs
3) Leucocitos normales o disminución >10% del valor de ingreso
4) Vía oral o absorción adecuada

29
Q

Cuándo debe egresarse a un paciente con NAC hospitalizado?

A

Por >48hrs:

1) Hemodinamicamente estable
2) Tolerancia a la vía oral
3) Afebril

30
Q

Qué porcentaje de pacientes con NAC presentan falla al tratamiento?

A

10-25%

Se debe documentar con nueva RX progresión de NAC (debe salir peor, no igual)

Si a las 6 semanas no hay resolución parcial de la RX considerar diagnostico alterno.

31
Q

Porqué debe tenerse cuidado en interpretar una RX tomada después del tratamiento en NAC?

A

Porque 50% pueden continuar con imágenes alteradas hasta 4 semanas post-tx, por lo que hay que considerar el contexto clínico.

32
Q

Con qué vacunas contamos para prevenir una NAC?

A
  • Vacuna anti-neumococo (23 serotipos)
    1) Indicada en px de 2-59 años con factores de riesgo
    2) Aplicar a TODO paciente > 60 años
    3) Revacunación cada 5 años
    4) Evitar en embarazo
  • Vacuna Anti-Influenza
    1) Indicada en px de 2-49 años con factores de riesgo
    2) Aplicar a TODO paciente > 50 años antes de egreso
    3) Revacunación anual
    4) Evitar en alergia a huevo
33
Q

Cuáles son los distintos tipos de neumonía intrahospitalaria NIH?

A

1) Neumonía nosocomial:
- Después de 48hrs de admisión hospitalaria

2) NIH Temprana:
- <4 días, mejor pronostico y sensibilidad antibiótica

3) NIH Tardía:
- >5 días, asociada a microbios multiresistentes

4) Neumonía asociada con el ventilador:
- Después de 48-72hrs post-intubación

5) Neumonía asociada con cuidados de la salud:
- Hospitalización >48hrs en los últimos 90 días
- Residentes de asilos o albergues
- Antibiótico IV, quimioterapia, hemodiálisis o tratamiento de heridas en los 30 días previos
- Personal de instituciones de salud

34
Q

Qué patógenos suelen estar asociados con NIH?

A

1) Pseudomona aureginosa (más frecuente)
2) E. Coli
3) Klebsiella Pneumoniae
4) Acinetobacter
5) S. Aureus (principalmente MRSA)
6) Legionella pneumophila
7) En intubados tmb puede haber: influenza, cándida, citomegalovirus y herpes

  • NIH suele ser polimicrobiana
  • En pacientes inmunocompetentes rara vez es por hongos o virus
35
Q

Cuáles son las principales fuentes de infección en la NIH?

A

Equipos médicos
Aire
Agua
Fómites

Principalmente aspiración de patógenos por orofaringe o fuga de bacterias de tubo endotraqueal

36
Q

Qué factores de riesgo hay para el desarrollo de NIH?

A 
Género masculino
Enfermedad pulmonar preexistente
Falla orgánica múltiple
Puntuación APACHE II >18 al ingreso
Ventilación mecánica Z 5 días
37
Q

Cuál es el cuadro clínico en pacientes con NIH?

A

Fiebre, tos, esputo purulento, leucocitosis, taquipnea, desaturación.

Pacientes intubados están sedados, a su exploración podemos observar:
Uso de músculos accesorios
Estertores roncantes difusos y asimétricos
Disminución de ruidos respiratorios
Broncoespasmo
Hemoptisis
Sistémicas como encefalopatía y/o sepsis
Suele observarse necesidad de aumentar requerimientos del parámetro de ventilador.

38
Q

Qué criterios diagnósticos deben cumplirse para iniciar antibioticoterapia empírica en NIH??

A

Presencia de un nuevo infiltrado o la progresión del mismo…más dos de los siguientes:

1) Fiebre >38°C
2) Leucocitosis o leucopenia
3) Secreciones purulentas

39
Q

Cuándo debe realizarse una toracocentesis en NIH?

A

1) Derrame pleural masivo

2) Derrame pleural con presencia de sepsis, para descartar empiema vs derrame pleural paraneumónico

40
Q

Qué cultivos deben obtenerse en todo paciente con NIH?

A

1) Cultivo de aspirado endotraqueal o lavado/cepillado bronquioalveolar
2) Hemocultivo (principalmente los ventilados)
3) Esputo a falta de broncoscopia

41
Q

Qué biomarcador nos es útil para el desescalamiento antibiótico?

A

La procalcitonina, con punto de corte de 0.5ng/mL o disminución del 80% con respecto al nivel basal.

42
Q

Cuáles son los diagnósticos diferenciales de NIH?

A 
Traqueobronquitis
Sx de insuf.respiratoria aguda
IC aguda
Sinusitis aguda
Hemorragia alveolar
TEP
Neoplasia
43
Q

En qué se basa la elección de antibiótico empírico en la NIH?

A

En los factores de riesgo para patogenos multiresistentes y si se trata de infección temprana o tardía

44
Q

Qué patógenos son potenciales en la NIH temprana o asociada con ventilador SIN factores de riesgo para multirresistentes?

A

1) Streptococcus pneumoniae
2) Haemophilus influenzae
3) Staphylococcus aureus sensible a meticilina
4) Bacilos gram-negativos sensibles (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Serratia marcescens)

45
Q

Qué antibióticos empíricos se recomiendan para la NIH temprana o asociada con ventilador SIN factores de riesgo para multirresistentes?

A

1) Ceftriaxona
2) Levofloxacino, moxifloxacino o ciprofloxacino
3) Ampicilina/sulbactam
4) Ertapenem

**7-10 días si hay buena respuesta

46
Q

Qué patógenos son potenciales en la NIH tardía o asociada con ventilador o vinculada con cuidados de la salud?

A

1) Pseudomona aureginosa
2) Klebsiella pneumoniae BLEE
3) Acinetobacter
4) Staphylococcus aureus MRSA
5) Legionella pneumophila

47
Q

Qué antibióticos empíricos se recomiendan para la NIH tardía o asociada con ventilador o vinculada con cuidados de la salud?

A

1) Cefalosporina antipseudomona (Cefepime, Ceftazidima)
2) Carbapenemico antipseudomona (Imipenem, Meropenem) (BLEE)
3) Betalactamico/inhibidor de betalactamasa (piperacilina/tazobactam) + fluoroquinolona antipseudomona (ciprofloxacino o levofloxacino)
4) Aminoglucosido (amikacina, gentamicina, tobramicina) + linezolid o vancomicina (S. Aureus MRSA)

**Se recomienda tratamiento combinado

48
Q

En la NIH qué tipo de vía se debe utilizar para la administración de antibiótico y cuándo debe desescalarse el antibiótico?

A

En todo paciente iniciar con vía IV.

Se desescala una vez obtenido el cultivo con antibiograma

49
Q

Qué nuevos hallazgos en la RX de control de un paciente con NIH nos sugieren un ajuste de antibiótico?

A

1) Progresión a infiltrados multilobares mayores a 50% en menos de 24 hrs
2) Cavitaciones
3) Derrame pleural
4) Empiema
5) Abscesos pulmonares

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