Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) y Neumonía Intrahospitalaria (NIH) Flashcards
Qué es la Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)?
Infección aguda del parénquima pulmonar producida por microorganismos adquiridos fuera del hospital, cumpliendo las siguientes condiciones:
Qué condiciones debe reunir la NAC para no considerarse nosocomial?
1) No haber sido hospitalizado los últimos 90 días >48hrs
2) No vivir en asilo o albergue
3) No haber recibido antibiótico IV, quimioterapia o curación de heridas los últimos 30 días
4) No estar en hemodiálisis en hospital o clínica
5) De iniciar neumonía durante hospitalización, deberá iniciar dentro de las primeras 48hrs
6) De ser intubado, neumonía deberá iniciar dentro de primeras 48 hrs de intubación e ingreso
Cuál es la incidencia mundial y en México de la neumonía y qué rol juega la edad del paciente?
Mundial: 3ra causa de muerte (OMS 2011)
México: 9na causa de muerte (2010)
Relación lineal entre la edad y la incidencia
>50 años: 5 veces mayor
>65 años: 7 veces mayor
Cual es la etiología mas frecuente en la NAC?
Streptococcus pnemoniae (2/3)
10-30% virales (principalmente influenza)
20-70% quedan sin aislamiento de microbio, por lo que es importante inferir por historia clínica
A qué se asocian los siguientes microorganismos en una NAC:
1) Klebsiella pneumoniae
2) Chlamydophilia
3) Staphylococcus aureus
4) Pseudomona aeruginosa
5) Anaerobios
6) Micobacterias/TB
7) Histoplasma
1) Klebsiella pneumoniae: DM, alcoholismo y EPOC
2) Chlamydophilia: Contacto con aves
3) Staphylococcus aureus: DM y post-influenza
4) Pseudomona aeruginosa: Condiciones que afectan parénquima pulmonar (bronquiectasias o fibrosis)
5) Anaerobios: alcoholismo
6) Micobacterias/TB: absceso pulmonar
7) Histoplasma: contacto con guano de murciélago
Cuál es el cuadro clínico típico de la NAC?
Síntomas generalmente agudos (<1 semana) Mal estado general Fiebre Taquicardia Taquipnea Tos seca o productiva Disnea Dolor torácico tipo pleurítico Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Exploración: disminución de ruidos respiratorios y/o estertores
Cómo puede variar el cuadro clínico pacientes con agentes atípicos, virales o ancianos?
Algunos pacientes presentan síntomas atípicos como cefalea, mialgias, nausea, vomito y diarrea
Puede haber ausencia total de fiebre, síntomas y/o signos, principalmente en ancianos, identificando diagnostico sólo por imagenología.
Cuáles son los 5 criterios en el puntaje de Heckerling?
1) Temperatura >37.8°C
2) FC >100 lpm
3) Estertores
4) Disminución de murmullo vesicular
5) Ausencia de asma
Cada uno vale 1 punto
0-1 = muy baja probabilidad
4-5 = muy alta probabilidad
Qué se debe hacer en pacientes que no presenten cuadro ni datos sugestivos completos de neumonía pero presentan factores de riesgo o se presentan en época de riesgo?
Solicitar RX de tórax y en caso de ser negativo pero persistir duda, realizar nueva revisión en 24-48hrs, por riesgo de paciente atípico o neumonía de reciente inicio
Con qué métodos de apoyo diagnóstico contamos para neumonía?
1) RX de tórax PA y lateral (primera elección)
2) Hemocultivos
3) Cultivo de expectoración
4) Antígenos urinarios
5) Broncoscopía y lavado broncoalveolar
6) Marcadores de inflamación
En qué pacientes con neumonpia se realiza el hemocultivo y cuál es su utilidad?
Todos aquellos en quienes se realiza manejo hospitalario.
Solo 20% aíslan al agente, sin embargo es útil en determinar la presencia de bacteremia (indicador de gravedad)
Cuándo se considera adecuada una muestra de esputo?
Cuando contiene < 10 células epiteliales y >25 neutrofilos/campo
**tomar previo a inicio de antibióticos
Rendimiento diagnostico de 34-86%
Qué microbios causales de neumonía se pueden detectar en los antígenos urinarios y qué utilidad tiene?
S. pneumniae y Legionella pneumophila.
Sin embargo, el tratamiento empírico cubre estas bacterias, por lo que su utilidad es principalmente para estadísticas epidemiológicas
En qué pacientes con neumonía se realiza la broncoscopía con lavado broncoalveolar?
Pacientes graves que no responden o pacientes inmunosuprimidos con sospecha de infección por atípicos, oportunistas u hongos.
Qué marcadores de inflamación son útiles en neumonía y de qué manera?
1) Procalcitonina: >0.25 ug/L es sugerente de infección bacteriana, sin embargo aumenta posterior a 6hrs de infección
2) PCR: útil en pronóstico, >100 mg/L o disminución de 50% al cuarto día de tx tienen peor pronostico.
Qué patrones de consolidación en la RX pueden orientarnos a la etiología causal de la neumonía?
S. pneumoniae con mayor frecuencia ocasiona consolidación lobar
Agentes atípicos como micoplasma o vírico suelen ocasionar un patrón intersticial
¨¨Orientan, pero no son definitorios
Qué se hace en caso de presentar una placa normal y continuar con alta sospecha de neumonía?
Iniciar tratamiento empírico y realizar nueva placa a las 24-48 hrs
ó
Realizar TAC de tórax
Con qué escalas son las mas utilizadas para determinar el manejo del paciente con neumonía?
1) PSI (indice de severidad de neumonía), incluye factores demográficos, laboratorios y gabinete, comorbilidades y datos clínicos
2) CURB-65, rápida y útil en valoración inicial
3) SMART-COP: calcula riesgo de requerir apoyo ventilatorio invasivo y vasopresor.
Cuál es el puntaje de PSI y que manejo traduce?
<51 pts = Clase I = Ambulatorio (0.2% mortalidad)
51-70 pts = Clase II = ambulatorio ( 0.5% mortalidad)
71-90 pts = Clase III = ambulatorio con control estrecho (2.5% mortalidad)
91-130 = Clase IV = hospitalizar (9.3% mortalidad)
> 130 pts = Clase V = hospitalizar (24.9% mortalidad)
Cual es la escala CURB-65 utilizada en neumonía?
C - Confusión U - Urea > 7mmol/L R - Respiración > 30rpm B - BP <90 sistólica o <60 diastólica 65 - >65 años
Un punto cada una
0-1 pts = Categoría I = bajo riesgo, ambulatorio
2 = Categoría II = Ambulatorio control estrecho u hospital
3-5 = Categoría III = Hospital, manejo como grave
Cuáles son los criterios de gravedad usados en la neumonía con manejo intrahospitalario?
Manejo en cuidados intensivos con un criterio mayor o 3 menores
Criterios mayores:
1) Ventilación mecánica invasiva
2) Choque séptico que requiere vasopresores
Criterios menores:
1) FR >30 rpm o ventilación mecánica no invasiva
2) PaO2/FiO2 <250 o ventilación mecánica no invasiva
3) Infiltrados multilobulares
4) Confusión
5) BUN >20 mg/dl
6) Leucopenia <4,000 cel/mm3
7) Trombocitopenia >100mil plq/mm
8) Hipotermia <36°C
9) Hipotension que requiere soluciones
10) Hipoglucemia (no px DM)
11) Sx de abstienencia por alcohol
12) Hiponatremia
13) Cirrosis
14) Asplenia
15) Acidosis metabolica no explicable
16) Hiperlactemia
Cual es la escala SMART-COP utilizada en neumonía?
S: Presion Sistólica <90mmHg - 2pts M: infiltrados Multilobulares - 1 pts A: Albumina <3.5 - 1 pts R: FR >25 rpm (**>30 rpm) - 1pts T: Taquicardia >125 lpm - 1 pts C: Confusión aguda - 1 pts O: SpO2 < 93% (**90%) - 2 pts P: pH arterial <7.35 - 2 pts ** = >50 años
0-2 pts: bajo riesgo
3-4 pts: riesgo moderado
5-6 pts : alto riesgo
>7 pts: riesgo muy alto
Cuando debe iniciarse la terapia antibiótica en neumonía?
Posterior a la toma de cultivos y dentro de las primeras 8hrs desde el diagnostico, de no poderse tomar cultivos, es preferible iniciar tratamiento.
Cuál es el antibiótico recomendado en pacientes ambulatorios con NAC?
Sin comorbilidades, monoterapia por 7-10 dias:
1) Betalactámico (ej. amoxicilina 500mg c/8hrs) ó
2) Macrólido (ej. claritromicina 500mg c/12hrs)
3) Alergicos: doxiciclina o aztreonam
Con comorbilidades, combinado por 7 a 10 días:
1) Betalactamico + marcólido (ej. Amoxi/clav + claritro)
2) Fluoroquinolona (ej. moxifloxacino o levofloxacino)
**En México no se recomienda iniciar con fluoroquinolonas sin antes descartar TB
Cuáles son las indicaciones para antibioticoterapia combinada en NAC?
1) Enf. crónica: cardiaca, respiratoria, hepática o renal
2) DM
3) Alcoholismo
4) Asplenia
5) Inmunosupresión
6) Presencia de malignidad
7) Uso de antibióticos en los últimos 3 meses
8) NAC severa
Cuál es el antibiótico recomendado en pacientes Hospitalizados con NAC?
En piso o en UTI sin riesgo de pseudomona (10-14 días):
1) Betalactámico + macrólido
2) Alérgicos: Fluoroquinolonas (levofloxacino 750c/24hrs), descartar antes TB
En UTI con riesgo de pseudomona por 14 días:
1) Cefepime, ceftazidima, piperacilina/tazobactam, imipenem o meropenem
2) Terapia combinada con aminoglucosidos o fluroquinolonas antipseudomonas (ciprofloxacino)
Qué antibioticós se usan en las siguientes situaciones especiales en NAC:
- Sospecha de aspiración
- Sospecha de S. Aureus metilresistente
- Sospecha de agente BLEE
- Sospecha de viral
- Sospecha de aspiración:
1) Amoxicilina/ac clavulanico
2) Moxifloxacino
3) Clindamicina
4) Ertapenem
5) Cefalosporina 3ra generación - Sospecha de S. Aureus metilresistente:
1) Manejo normal + Vancomicina o linezolid - Sospecha de agente BLEE:
1) Carbapenemicos - Sospecha de viral:
1) Manejo normal + Oseltamivir
Cuándo debe cambiarse el manejo IV a VO en pacientes con NAC hospitalizados?
1) Mejoría clínica en sintomatología respiratoria
2) Afebril >8hrs
3) Leucocitos normales o disminución >10% del valor de ingreso
4) Vía oral o absorción adecuada
Cuándo debe egresarse a un paciente con NAC hospitalizado?
Por >48hrs:
1) Hemodinamicamente estable
2) Tolerancia a la vía oral
3) Afebril
Qué porcentaje de pacientes con NAC presentan falla al tratamiento?
10-25%
Se debe documentar con nueva RX progresión de NAC (debe salir peor, no igual)
Si a las 6 semanas no hay resolución parcial de la RX considerar diagnostico alterno.
Porqué debe tenerse cuidado en interpretar una RX tomada después del tratamiento en NAC?
Porque 50% pueden continuar con imágenes alteradas hasta 4 semanas post-tx, por lo que hay que considerar el contexto clínico.
Con qué vacunas contamos para prevenir una NAC?
- Vacuna anti-neumococo (23 serotipos)
1) Indicada en px de 2-59 años con factores de riesgo
2) Aplicar a TODO paciente > 60 años
3) Revacunación cada 5 años
4) Evitar en embarazo - Vacuna Anti-Influenza
1) Indicada en px de 2-49 años con factores de riesgo
2) Aplicar a TODO paciente > 50 años antes de egreso
3) Revacunación anual
4) Evitar en alergia a huevo
Cuáles son los distintos tipos de neumonía intrahospitalaria NIH?
1) Neumonía nosocomial:
- Después de 48hrs de admisión hospitalaria
2) NIH Temprana:
- <4 días, mejor pronostico y sensibilidad antibiótica
3) NIH Tardía:
- >5 días, asociada a microbios multiresistentes
4) Neumonía asociada con el ventilador:
- Después de 48-72hrs post-intubación
5) Neumonía asociada con cuidados de la salud:
- Hospitalización >48hrs en los últimos 90 días
- Residentes de asilos o albergues
- Antibiótico IV, quimioterapia, hemodiálisis o tratamiento de heridas en los 30 días previos
- Personal de instituciones de salud
Qué patógenos suelen estar asociados con NIH?
1) Pseudomona aureginosa (más frecuente)
2) E. Coli
3) Klebsiella Pneumoniae
4) Acinetobacter
5) S. Aureus (principalmente MRSA)
6) Legionella pneumophila
7) En intubados tmb puede haber: influenza, cándida, citomegalovirus y herpes
- NIH suele ser polimicrobiana
- En pacientes inmunocompetentes rara vez es por hongos o virus
Cuáles son las principales fuentes de infección en la NIH?
Equipos médicos
Aire
Agua
Fómites
Principalmente aspiración de patógenos por orofaringe o fuga de bacterias de tubo endotraqueal
Qué factores de riesgo hay para el desarrollo de NIH?
Género masculino Enfermedad pulmonar preexistente Falla orgánica múltiple Puntuación APACHE II >18 al ingreso Ventilación mecánica Z 5 días
Cuál es el cuadro clínico en pacientes con NIH?
Fiebre, tos, esputo purulento, leucocitosis, taquipnea, desaturación.
Pacientes intubados están sedados, a su exploración podemos observar:
Uso de músculos accesorios
Estertores roncantes difusos y asimétricos
Disminución de ruidos respiratorios
Broncoespasmo
Hemoptisis
Sistémicas como encefalopatía y/o sepsis
Suele observarse necesidad de aumentar requerimientos del parámetro de ventilador.
Qué criterios diagnósticos deben cumplirse para iniciar antibioticoterapia empírica en NIH??
Presencia de un nuevo infiltrado o la progresión del mismo…más dos de los siguientes:
1) Fiebre >38°C
2) Leucocitosis o leucopenia
3) Secreciones purulentas
Cuándo debe realizarse una toracocentesis en NIH?
1) Derrame pleural masivo
2) Derrame pleural con presencia de sepsis, para descartar empiema vs derrame pleural paraneumónico
Qué cultivos deben obtenerse en todo paciente con NIH?
1) Cultivo de aspirado endotraqueal o lavado/cepillado bronquioalveolar
2) Hemocultivo (principalmente los ventilados)
3) Esputo a falta de broncoscopia
Qué biomarcador nos es útil para el desescalamiento antibiótico?
La procalcitonina, con punto de corte de 0.5ng/mL o disminución del 80% con respecto al nivel basal.
Cuáles son los diagnósticos diferenciales de NIH?
Traqueobronquitis Sx de insuf.respiratoria aguda IC aguda Sinusitis aguda Hemorragia alveolar TEP Neoplasia
En qué se basa la elección de antibiótico empírico en la NIH?
En los factores de riesgo para patogenos multiresistentes y si se trata de infección temprana o tardía
Qué patógenos son potenciales en la NIH temprana o asociada con ventilador SIN factores de riesgo para multirresistentes?
1) Streptococcus pneumoniae
2) Haemophilus influenzae
3) Staphylococcus aureus sensible a meticilina
4) Bacilos gram-negativos sensibles (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Serratia marcescens)
Qué antibióticos empíricos se recomiendan para la NIH temprana o asociada con ventilador SIN factores de riesgo para multirresistentes?
1) Ceftriaxona
2) Levofloxacino, moxifloxacino o ciprofloxacino
3) Ampicilina/sulbactam
4) Ertapenem
**7-10 días si hay buena respuesta
Qué patógenos son potenciales en la NIH tardía o asociada con ventilador o vinculada con cuidados de la salud?
1) Pseudomona aureginosa
2) Klebsiella pneumoniae BLEE
3) Acinetobacter
4) Staphylococcus aureus MRSA
5) Legionella pneumophila
Qué antibióticos empíricos se recomiendan para la NIH tardía o asociada con ventilador o vinculada con cuidados de la salud?
1) Cefalosporina antipseudomona (Cefepime, Ceftazidima)
2) Carbapenemico antipseudomona (Imipenem, Meropenem) (BLEE)
3) Betalactamico/inhibidor de betalactamasa (piperacilina/tazobactam) + fluoroquinolona antipseudomona (ciprofloxacino o levofloxacino)
4) Aminoglucosido (amikacina, gentamicina, tobramicina) + linezolid o vancomicina (S. Aureus MRSA)
**Se recomienda tratamiento combinado
En la NIH qué tipo de vía se debe utilizar para la administración de antibiótico y cuándo debe desescalarse el antibiótico?
En todo paciente iniciar con vía IV.
Se desescala una vez obtenido el cultivo con antibiograma
Qué nuevos hallazgos en la RX de control de un paciente con NIH nos sugieren un ajuste de antibiótico?
1) Progresión a infiltrados multilobares mayores a 50% en menos de 24 hrs
2) Cavitaciones
3) Derrame pleural
4) Empiema
5) Abscesos pulmonares
