Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Flashcards
Qué es la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)?
Enfermedad prevenible que ocasiona limitación persistente y progresiva de flujo aéreo secundaria a inflamación crónica originada por respuesta del organismo a partículas inhaladas o gases.
Cuales son los factores de riesgo para desarrollar EPOC?
Principal: Tabaquismo
Prevenibles: pipa, puros, marihuana, biomasa, algunas infecciones (principalmente TB)
No prevenibles: genero masculino, edad avanzada, deficiencia de alfa-1 antitripsina y alteración de gen MMP12.
Quiénes ocasionan, por medio de una activación crónica, el estado inflamatorio crónico en EPOC?
Linfocitos T CD8
Macrófagos
Polimorfonucleares
Qué modificaciones provoca el EPOC en la vía aérea?
1) Destrucción del parénquima pulmonar (enfisema)
2) Fibrosis intersticial distal (bronquiolitis obstructiva)
3) Aumento de moco por hipertrofia glandular e hiperplasia o metaplasia de células calciformes
Qué ocasionan en el paciente las modificaciones de la vía aérea por EPOC?
1) Atrapamiento aéreo (hiperinsulfación)
2) Limitación al flujo
3) Alteración de intercambio gaseoso (hipoxemia e hipercapnia)
4) Hipersecreción de moco (bronquitis crónica)
5) Vasoconstricción arterial pulmonar por hipoxia (hipertensión pulmonar)
Cuál es la sintomatología de EPOC?
- Disnea progresiva y persistente que empeora con ejercicio (síntoma cardinal)
- Tos crónica seca o productiva (primero en aparecer)
- Otras: sibilancias, fatiga, perdida ponderal, anorexia, depresión y ansiedad
Que encontramos a la exploración en EPOC?
Variable, puede haber:
- Cianosis
- Espiración prolongada con sibilancias espiratorias
- Tórax en tonel (por hiperinsuflación)
- Hiperclaridad pulmonar
- Uso de músculos respiratorios accesorios
Cuáles son las dos variantes clínicas de EPOC que solían utilizarse y cual es su utilidad actual?
1) Resoplador rosado: Predominio de enfisema, pacientes delgados, eritematosos, con uso de músculos accesorios.
2) Obeso cianótico: Predominio de bronquitis crónica, pacientes obesos, hinchados y cianóticos
No son válidas en la actualidad, pero aún sirven para reconocer y sospechar diagnóstico.
Qué podemos observar en la RX de tórax de un paciente con EPOC?
- Horizontalización de arcos costales
- Aumento simétrico de EIC
- Aplanamiento de diafragmas
- Corazón en “gota”
- Disminución de radioopacidad de parénquima pulmonar
- Tabaquismo: enfisema en lóbulos pulmonares basales
- Deficiencia de alfa-1 antitripsina: enfisema en ápices o regiones superiores de lóbulos pulmonares inferiores
Cuál es el gold standard para el diagnóstico de EPOC y qué mide?
La espirometría con broncodilatador, mide:
1) Capacidad vital forzada (CVF)
- Cantidad de aire que puede expulsarse lo más rápido posible desde una insuflación máxima
2) Volumen espiratorio forzado en 1er segundo (VEF1)
- Cantidad de aire que puede expulsarse lo mas rápido posible en 1 seg desde una insulfación máxima, regularmente es 80% de CVF
3) Capacidad vital
- Volumen total espirado, posterior a inspiración normal
Cómo se utiliza el broncodilatador en la espirometría para EPOC?
Dos opciones:
1) 400mcg de B2-agonista (salbutamol) y esperar 15 mins
2) 160mcg de anticolinérgico (bromuro de ipatropio) y esperar 30-45 mins
* En ocasiones se usan ambos
Qué resultado espirométrico es positivos para el diagnóstico de EPOC?
Proporción VEF1/CVF o VEF1/CV: <0.7
**posterior a uso de broncodilatador
Cuáles son los diagnósticos diferenciales de EPOC y en qué se diferencian?
- Asma: inicio temprano y revierte con broncodilatador
- ICC: espirometría restrictiva y síntomas cardiacos
- TB: Rx con infiltrados o cavitaciones y hemoptisis
Cuál es la clasificación GOLD para EPOC?
GOLD 1 (Leve) = FEV1 >80%
GOLD 2 (Moderado) = FEV1 50-80%
GOLD 3 (Grave) = FEV1 30-50%
GOLD 4 (Muy Grave) = FEV1 < 30%
Mortalidad a 3 años: 2 (11%), 3 (15%), 4 (24%)
Qué escalas se combinan para clasificar a los pacientes de EPOC y basar el tratamiento en ello?
GOLD, CAT y mMRC
Cuál es el cambio higiénico-dietético más importante para modificar la historia natural del EPOC y como podemos apoyar al paciente a lograr el cambio?
Suspensión de tabaquismo, se puede lograr con:
1) Productos de reemplazo de nicotina
2) Fármacos (bupropión, varencilina, nortriptilina)
3) Grupos de apoyo
Cuáles son los principales tratamientos farmacológicos para EPOC?
Broncodilatadores
Corticosesteroides
Inhibidores de la fosfodiesterasa-4
Qué opciones de broncodilatadores tenemos para EPOC y cuáles son sus características?
B-2 Agonistas
- Estimulan receptores b-2 del musculo liso
- Corta acción: 4-6 hrs, ej. salbutamol
- Larga acción >12hrs, ej. salmeterol
- Ef. adversos: Taquicardia, temblor e hipopotasemia
Anticolinérgicos
- Bloquea receptor muscarínico, bloqueando acetilcolina
- Corta acción: 8hrs, ej. bromuro de ipatropio
- Larga acción: >24hrs, ej. bromuro de tiotropio
- Ef. adversos: Boca seca, sabor metalico, glaucoma
Metilxantinas
- Teofilina
- Uso combinado con B-2 mejora capacidad pulmonar
- Ef. Adversos: Arritmias, convulsiones, cefalea, insomnio, nausea, pirosis e interaccion farmacológica
Qué opciones de corticoesteroides tenemos para EPOC y cuáles son sus características?
Usar inhalados:Beclometasona,budesonida y fluticasona
Mejora síntomas, función pulmonar, calidad de vida y reduce exacerbaciones, altamente recomendados en px con FEV1 <60%
Uso combinado con broncodilatadores de larga acción
Ef. Adversos: Candidiasis oral, ronquera, lesiones cutáneas, mayor riesgo de neumonía
Qué opciones de Inhibidores de la fosfodiesterasa-4 tenemos para EPOC y cuáles son sus características?
Reduce inflamación inhibiendo destrucción de AMPc intracelular
Roflumilast VO c/24hrs, combinado con broncodilatador
Reduce intensidad de síntomas en exacerbación moderada a severa
Ef. Adversos: Nausea, hiporexia, dolor abdominal, diarrea, alteraciones del sueño y cefalea
Contraindicado en: depresión y uso de xantinas
Cuál es la recomendación de uso de vacunas, antibióticos y mucolíticos/antitusígenos en EPOC?
Vacunas: recomendadas la antiinfluenza y antineumococo, principalmente >65 años
Antibióticos: uso restringido a exacerbaciones con infección documentada. No usar como profilaxis.
Mucolíticos/antitusígenos: No útiles en EPOC
Qué tratamientos no farmacológicos tenemos?
Rehabilitación pulmonar: Ejercicio, cese de tabaquismo, nutrición y educación de la enfermedad.
Oxigenoterapia: >15hrs/día si tiene las sig. indicaciones:
- SpO2 <88% en 2 tomas con lapso de 3 semanas
- SpO2 <88% + hipert. pulmonar, IC o hematocrito >55%
CPAP: En px con EPOC severa estable
Qué tratamientos quirúrgicos han mostrado beneficio en EPOC?
Reducción pulmonar: Se reseca el tejido afectado, mejorando dinámica respiratoria, alto beneficio en pacientes con enfisema en lóbulos superiores o deficiencia de alfa-1 antitripsina
Trasplante: Solo pacientes selectos. Se toma en cuenta su manejo, complicaciones e indice de BODE > 5pts
Cuál es el manejo inicial del paciente con EPOC, según la calcificación A, B, C, D?
A: Pocos síntomas y bajo riesgo de exacerbación -Agonista B2 o anticolinérgico corta acción a necesidad
B: Sintomáticos con bajo riesgo de exacerbación
-Agonista B2 o anticolinérgico larga acción continuo + corta acción de rescate
C: Pocos síntomas y alto riesgo de exacerbación
-CEI + B2 o anticolinérgico larga acción continuos y corta acción de rescate
D: Sintomáticos con alto riesgo de exacerbación
-CEI + B2 y/o anticolinérgico larga acción continuos y corta acción de rescate + valorar uso de carbocisteína
*En todos se pueden agregar xantinas
Cómo se define una exacerbación de EPOC?
Eento agudo que empeora la sintomatología del paciente, modificando su patrón cotidiano de tos, expectoración o cambios en las características de la expectoración, y siempre obliga a un cambio en el tratamiento habitual
*Aceleran deterioro de función pulmonar y están asociadas a mortalidad elevada.
Cuáles es la causa mas común de exacerbación en EPOC?
Infecciones respiratorias, virales o bacterianas.
Segunda: contaminación
*en 1/3 no se logra demostrar origen de exacerbación
Cuál es el mejor predictor para una nueva exacerbación de EPOC?
La presencia de exacerbaciones frecuentes (>2 en 1 año)
Qué condiciones pueden imitar o agravar una exacerbación de EPOC?
Neumonía Embolismo pulmonar ICC Arritmias cardiacas Nemotórax Derrame pleural
A qué signos debemos poner especial atención durante la exploración en una exacerbación de EPOC?
Uso de músculos accesorios Respiración paradójica Presencia o aumento de cianosis central Edema periférico Inestabilidad hemodinámica Alteraciones del estado de alerta
Qué exámenes de laboratorio y gabinete debemos solicitar ante una exacerbación de EPOC y qué buscamos en ellos?
Laboratorio:
Gasometría arterial: buscar hipoxemia o hipercapnia
BH: buscar Hto elevado, leucocitosis o anemia
QS: buscar alteración electrolítica o hiperglucemia
Cultivo de esputo con antibiograma: si antibioticoterapia empírica no da resultados.
Gabinete:
RX tórax: descartar otras patologías (ej. neumonía)
EKG: descartar trastornos cardiacos asociados
Cuáles son las indicaciones para manejo intrahospitalario de las exacerbaciones de EPOC?
Desarrollo súbito de disnea en reposo EPOC en estadíos avanzados Persistencia de signos de gravedad Falla de respuesta a tx ambulatorio Exacerbaciones frecuentes Edad avanzada Falta de red de apoyo
*80% puede tratarse ambulatoriamente
Cuales son los 3 medicamentos eje en el manejo de las exacerbaciones de EPOC?
Broncodilatadores
- Agonistas B2 acción corta con o sin anticolinérgicos
- 2da linea: metilxantinas IV (teofilina o aminofilina)
Corticoesteroides
- Se prefiere sistemicos (oral: prednisona)
- En caso de inhalado: budesonida
Antibióticos
- En: esputo purulento, > esputo y/o disnea o intubados
- Frecuentemente: H. Influenzae, S. Pneumoniae, M. Catarrhalis (GOLD 3) y Pseudomona (GOLD 4)
- Empírico inicial: Amoxi/clav + macrólido o tetraciclina 5-10 días * ajustar con resultado de cultivo
Qué otras terapias deben tomarse en cuenta durante la exacerbación de EPOC?
Adecuado aporte de líquidos con administración de diuréticos
Uso de anticoagulantes
Adecuado aporte nutricional
Manejo de comorbilidades
Soporte respiratorio/ventilatorio
Cuándo debe utilizarse O2 suplementario en exacerbación de EPOC?
Siempre, con el objetivo de mantener una SpO2 de 88-92% y evitar la presencia de hipercapnia y acidosis
Cuales son las indicaciones para ingreso a UTI?
1) Disnea grave que no responde a manejo inicial
2) Cambios edo neurológico (confusión, letargo, coma)
3) Persistencia/progresión de hipoxemia (PaO2 <40mmHg) y/o acidosis respiratoria (pH<7.35) a pesar de O2 o ventilación no invasiva
4) Necesidad de asistencia mecánica ventilatoria
5) Inestabilidad hemodinámica (uso de vasopresores)
Cuáles son las indicaciones de ventilación mecánica no invasiva en la exacerbación de EPOC?
Al menos una de las siguientes:
1) Acidosis respiratoria (pH <7.35 y/o PaCO2 >45mmHg)
2) Disnea grave y fatiga de músculos respiratorios, (trabajo para respirar, uso de músculos accesorios, respiración paradóxica o retracción intercostal)
Cuáles son las indicaciones de ventilación mecánica invasiva en la exacerbación de EPOC?
1) Falla de tolerancia/mejoría con ventilación no invasiva
2) Paro respiratorio o cardiaco
3) Pausas respiratorias con pérdida de conciencia
4)
Cuáles son los criterios para el egreso hospitalario de un paciente hospitalizado por exacerbación de EPOC?
1) Adecuado control con broncodilatador de larga acción con o sin corticoesteroide inhalado
2) Uso de Agonista B2 corta acción a intervalos >4hrs
3) Deambulación, comida y sueño sin disnea
4) Estabilidad clínica y de gasometría por 12-24hrs
5) Px o cuidador comprenden modo de uso de meds
6) Existe red de apoyo y terapéutica necesaria (ej. O2)
7) Médico, familiares y px consideran posible el egreso.
Qué factores son predictivos para reingreso hospitalario en pacientes egresados tras exacerbación de EPOC?
- Antecedente de ingreso hospitalario
- Uso de corticoesteroides orales
- Baja calidad de vida
- Sedentarismo
