patologia da parede abdominal Flashcards
patologias da parede abdominal
congénita:
- Defeitos da parede abdominal :Onfalocelo, gastrosquise, hérnia umbilical congénita e hérnia inguinal indirecta
- Anomalias do canal
onfalomesentérico
- Anomalias do úraco
adquirida:
-Inflamatória: dermatoses, infeções subcutâneas e dos músculos
- Neoplásica: Tumor desmóide e
sarcoma
- Traumática: Hematoma da
bainha dos retos
- iatrogénica: hérnia incisional
- degeneratica: diástese dos retos e hérnias
onfalocelo
- Malformação caracterizada pela protrusão de vísceras abdominais através de um anel
umbilical aumentado, cujo conteúdo é coberto por peritoneu e âmnios
Etiologia: Falha no regresso das vísceras à cavidade abdominal após a sua herniação fisiológica
Anomalias Associadas: - Anomalias cromossómicas
- Cardiopatia congénita
- Síndrome de Beckwith-Wiedmann
Prognóstico: Alta taxa de mortalidade sobretudo nos casos de onfalocelo sindrómico
gastrosquite
- Herniação das vísceras abdominais através de uma região enfraquecida da parede
lateralmente ao umbigo (geralmente à direita); as vísceras não estão cobertas por
peritoneu ou âmnios.
Prognóstico: Elevada taxa de sobrevida (raramente associada a outras anomalias)
Anomalias do canal onfalomesentérico
Persistência do ducto vitelino pode apresentar-se como:
* Divertículo de Meckel
* Cisto onfalomesentérico
* Fístula do ducto vitelino
Anomalias do úraco
Persistência do lúmen da alantóide pode manifestar-se como:
* Fístula do úraco
* Cisto do úraco
* Seio do úraco
tumor desmóide (patologia neoplásica)
- Mais frequente em mulheres jovens durante a gestação ou dentro de um
ano após o parto - Associação com o uso de contraceptivos orais, história de trauma ou cirurgia
abdominal
Apresentação: - Massa indolor
- sintomas locais de compressão de órgãos adjacentes ou estruturas neurovasculares
Comportamento do tumor - histologicamente benigno
- muito infiltrativo
- alta taxa de recorrência (40%)
- metástases extremamente raras
Tratamento: Resseção cirúrgica
sarcoma
- Inclui lipossarcoma, fibrossarcoma, rabdomiossarcoma, leiomiossarcoma e
histiocitoma fibroso maligno
Apresentação: massa indolor
Diagnóstico - Diferencial
o hérnias ventrais, tumores benignos dos tecidos moles e processos
inflamatórios - Biopsia
Tratamento: Resseção cirúrgica
Hematoma da bainha dos retos
Causas:
* lesões penetrantes e traumatismos fechados da parede abdominal
* contrações violentas dos retos do abdómen
* terapia anticoagulante
Apresentação:
* dor abdominal agravada pela contração muscular da parede abdominal
* massa palpável que se mantém durante a contração dos músculos retos (sinal de
Fothergill);
* eventualmente, presença de equimos
Diagnóstico:
* história clínica
* exame físico
* conformação com ecografia ou TAC
Tratamento
* médico (analgesia e evitar o esforço muscular da parede abdominal)
* cirúrgico (drenagem do hematoma e hemóstase)
diástase dos retos
- Separação dos retos do abdómen, geralmente por fragilidade da linha alba
- Manifesta-se por protusão da parede abdominal anterior na linha média, estando a
aponevrose intacta e não existindo defeito herniário (dx diferencial com hérnia
ventral); - Geralmente adquirida (relação com idade avançada, aumento da pressão intraabdominal, esforços vigorosos e cirurgias prévias), mas pode ser congénita;
- Correção cirúrgica por razões estéticas ou incapacidade da função muscular da parede
abdominal.
epidemiologia das hérnias abdominais
- 5% da população desenvolverá uma hérnia da parede abdominal
- Aumento da prevalência com a idade
- 75% de todas as hérnias abdominais ocorrem na região inguinal
o 50% - hérnias inguinais indiretas
o 25% - hérnias inguinais diretas - 10%-15% - hérnias incisionais
- 10% - hérnias epigástricas e umbilicais
- 5% - hérnias femorais
- Hérnia: Saída de conteúdo de uma cavidade, através de um orifício natural ou adquirido ou de uma área de fraqueza, para um saco herniário
- Saco da hérnia abdominal: peritoneu parietal que envolve o conteúdo herniado
- Colo do saco herniário: porção mais estreita do saco herniário; defeito na camada aponevrótica mais interna do abdómen
- Hérnia Externa: protrusão através de todas as camadas da parede abdominal
- Hérnia Interna: protrusão do intestino através de um defeito dentro da cavidade
peritoneal - Hérnia Intraparietal: o saco herniário está dentro da camada musculo-aponevrótica da
parede abdominal. - Hérnia redutível: pode ser coercível ou incoercível
- Irredutível= encarcerada
- Estrangulada = complicação mais grave, compromisso vascular do conteúdo herniado
etiologia das hérnias
Aumento crónico da pressão intra-abdominal
o Obesidade, esforço abdominal por exercícios
ou levantamento de pesos vigorosos, tosse,
obstipação, prostatismo, ascite, gravidez,
diálise peritoneal ambulatória crónica, órgãos
pélvicos dilatados e tumores pélvicos
* Fragilidade da parede abdominal
o Idade avançada, doenças debilitantes crónicas,
traumatismos, anomalias do desenvolvimento
embrionário da parede e cavidade abdominal,
doenças do colagénio, tabagismo/ deficiência
de anti-tripsina alfa-1, atrofia muscular
* alteração genética que determina fibras do tecido
conjuntivo menos resistentes determinando aponevroses e tecido cicatricial mais
fracos
pontos de fragilidade das hérnias
- Linha alba
- Linha semilunar
- Região umbilical
- Canal inguinal
- Triângulo de Hesselbach
- Anel femoral
- Triângulo lombar superior
- Triângulo lombar inferior
semiologia das hérnias
Identificação: idade, sexo e profissão
História da doença
* tumefação
o evolução insidiosa ou desencadeada por um esforço muscular vigoroso;
o aumento do volume com o aumento da pressão intra-abdominal
o redução espontânea com o decúbito ou por pressão manual
* desconforto local
o pior no final do dia, alívio com o decúbito
* Distensão abdominal, dor abdominal, alterações do trânsito intestinal, vómitos→
oclusão intestinal
Antecedentes pessoais
* Outras patologias e condições que aumentem cronicamente a pressão intra-abdominal
* História individual de hérnias e sua reparação
Exame Físico: Examinar o doente em posição ortostática e decúbito dorsal
* Inspeção
o Localização e forma da tumefação
o Impulso da tumefação com a tosse
o Presença de sinais inflamatórios
o Presença de cicatrizes
* Auscultação/percussão
o Avaliação do conteúdo do saco herniário
o Avaliação de sinais de oclusão intestinal
* Palpação
o Tamanho, consistência, limites, mobilidade em relação aos planos profundos e
à pele e sensibilidade dolorosa do saco herniário
o Palpação do orifício herniário
o Impulso com a tosse
o Redutibilidade e coercibilidade
Exames complementares de diagnóstico
* Rx abdominal simples
* Ecografia
* TAC
tipos de hérnias
inguinais, femorais, epigástricas, incisionais, umbilicais, raras
hérnias inguinais
- Podem ser diretas ou indiretas
- Frequência muito superior no sexo masculino
Podem ser:
- indiretas: *maior prevalência
*mais frequente na criança e adultos jovens
*frequentemente sintomática e associada a
complicações
*mais frequente no sexo masculino e, mais
comumente, no lado direito
- diretas: *menos comum
*mais comum no idoso
*menos sintomática e raramente associada a
complicações
*hérnia mais frequente do sexo feminino
*surgem após os 40 anos
*fatores de risco: idade, pressão intraabdominal aumentada
sintomas e sinais da hérnia inguinal
- Sintomas
- Tumefação na virilha
- Dor em moedeira, persistente, que agrava com os esforços e alivia com o repouso
- Irradiação da dor para o escroto (hérnias inguinais indiretas)
- Sinais: massa na virilha que pode ou não ser passível de redução
O doente deve ser examinado tanto de pé como deitado e também ao tossir, pois pode ser
difícil demonstrar-se hérnias pequenas
hérnias inguinais indiretas
- Etiologia
- Retenção ou obliteração imperfeita do processo vaginal
- Aumento da pressão intra-abdominal.
O saco herniário entra no anel inguinal profundo, lateralmente à artéria epigástrica inferior
profunda e pode estender-se ao longo do canal inguinal e até sair pelo anel inguinal superficial.
Uma hérnia que passe inteiramente para dentro do escroto é designada hérnia completa - Complicações
- Encerramento
- Estrangulamento
- Obstrução intestinal
- Hérnia por deslizamento: Ocorre quando a parede de uma víscera (cego, cólon sigmóide,
ovário, bexiga) forma parte do saco herniário. O reconhecimento desta variação tem grande
importância na cirurgia, caso contrário, pode ocasionar a entrada no lúmen intestinal ou na
bexiga. - Tratamento
- Sempre reparadas cirurgicamente, a não ser que haja contraindicações
o Nas crianças mais pequenas faz-se ligadura do colo do saco herniário, sem
necessidade de reconstrução / reforço fascial
o Nas crianças mais velhas e adultos é necessário reconstrução fascial ou
hernioplastia com prótese
o A hernioplastia com prótese diminui a possibilidade de recidiva, sendo por isso
mais eficaz
hérnias inguinais diretas
- Etiologia
- Fraqueza desenvolvida pela fáscia transversalis, na área do triângulo de Hesselbach,
em consequência da idade e da existência de pressões abdominais aumentadas e,
possivelmente, defeitos da síntese ou metabolismo do colagénio. - Complicações
- O risco de encarceramento é mínimo
- Tratamento
- pode ser tratada conservadoramente, num doente com alto risco cirúrgico.
- O tratamento mais eficaz é cirúrgico
Características específicas das hérnias inguinais - Uma hérnia que desce para dentro do escroto é, mais provavelmente, indireta
- Quando o dedo do examinador é introduzido no anel inguinal superficial, progredindo
posteriormente, uma hérnia direta faz protrusão na parede medial do dedo, enquanto
uma hérnia indireta é sentida na ponta do dedo. - Com a manobra dos 3 dedos, o impulso máximo é sentido no dedo médio quando se
trata de hérnia indireta e no dedo indicador se é uma hérnia direta. - À inspeção, com o paciente em ortostatismo, a hérnia direta aparece mais comumente
como uma tumefação mal delimitada, medialmente ao canal inguinal, a qual
desaparece quando o doente se deita. A hérnia indireta surge como uma tumefação
bem delimitada, que pode ser difícil reduzir.
tipos de hérnias inguinais
hérnia femoral
hematoma
adenite inguinal
testículo ectópico
lipoma
hidrocelo
hérnias femorais
- Etiologia: Têm origem num anel femoral alargado
- Epidemiologia: Mais comuns no sexo feminino, mas em ambos os sexos é mais rara que a
hérnia inguinal. - Diagnóstico, Sinais e sintomas
- Geralmente assintomáticas, até a ocorrência de encarceramento ou estrangulamento
- Pequena saliência na parte superomedial da coxa, logo abaixo do ligamento inguinal.
Com o crescimento do saco herniário pode evidenciar-se, igualmente, ao nível do
ligamento inguinal ou acima dele. - Com a manobra dos 3 dedos, o impulso máximo é sentido no dedo anelar
- Complicações
- Encerramento
- Estrangulamento
- Obstrução intestinal
- Diagnóstico diferenciais:
- Hérnias inguinais
- Adenopatia femoral
- Variz da crossa da veia safena
- Tratamento: sempre cirúrgico
-Hérnia de Richter: ocorre quando apenas o bordo antimesentérico do intestino sofre
herniação através do defeito fascial, podendo estrangular sem dar sinais de oclusão intestinal
hérnia epigástrica
- Protrusão de gordura peritoneal ou peritoneu na linha alba, através dos orifícios criados pelos vasos perfurantes, entre a apófise xifóide e o umbigo
- Epidemiologia
- Mais frequentes nos homens, entre os 20 e 50 anos.
- Cerca de 20% das hérnias epigástricas são múltiplas
- Sintomas
- Os sintomas variam entre dor epigástrica ligeira e dor profunda com irradiação para o
dorso, acompanhada de distensão abdominal, náuseas e vómitos - Diagnóstico diferencial
- Úlcera péptica
- Patologia da vesícula biliar
- Hérnia do hiato
- Pancreatite
- Diástase dos retos
- Complicações
- As hérnias pequenas apresentam maior risco de encarceramento e estrangulamento
- Tratamento: cirúrgico
- 10-20% de recorrência após cirurgia (muitas vezes devido à falha de reconhecimento
de múltiplas hérnias)
hérnia incisional
Ocorre através de uma cicatriz cirúrgica presente na parede abdominal
- Etiologia
* Técnica cirúrgica deficiente
* Infeção pós-operatória
* Idade avançada
* Desnutrição
* Ascite
* Obesidade
* Gravidez
* Tosse intensa e crónica
- Epidemiologia
* Cerca de 10% das cirurgias abdominais ocasionam hérnias incisionais
* Menos frequentes após incisões transversais
- Sinais e sintomas
* Tumefação de tamanho variável na linha da incisão
* Desconforto local
- Complicações
* Encarceramento e estrangulamento
* Disfunção respiratória
- Tratamento: cirúrgico
hérnia umbilical
congénita: * Obliteração incompleta do anel
umbilical durante o colapso dos vasos
umbilicais, logo após o nascimento.
* As complicações (encarceramento e
estrangulamento) são raras
* Patologia muito comum
* É frequente a resolução espontânea
até aos 3-4 anos
* Aquelas que não regridem necessitam
de intervenção cirúrgica, que é
realizada por volta dos 7 anos
Adquirida: * O tecido cicatricial que fecha o anel
umbilical cede gradualmente
* Os factores predisponentes incluem
múltiplas gestações, ascite, obesidade
e grandes tumores intra-abdominais
* Aumenta gradualmente de tamanho,
sendo muito rara a obliteração
espontânea
* O estrangulamento é comum
* Tratamento cirúrgico
hérnia de littré
- Hérnia que contém um divertículo de Meckel no saco herniário
- Ocorre mais frequentemente nas hérnias inguinais (50%), femorais (20%) e umbilicais
(20%) - Reparação cirúrgica da hérnia e se possível excisão do divertículo
hérnia de spiegel
- Ocorrem na fáscia de Spiegel, frequentemente abaixo da linha arqueada
- Por vezes de diagnostico difícil por não haver massa palpável
- Alta incidência de estrangulamento
hérnia lombar
- Ocorrem nas áreas frágeis da parede abdominal posterior. (triângulo lombar superior e
triângulo lombar inferior) - Podem ser congénitas, adquiridas ou iatrogénicas
- Mais frequentes no triângulo lombar superior
- 10% encarceram e estrangulam
hérnia obturadora
- Ocorre devido a um enfraquecimento da membrana obturadora e consequentemente
alargamento do canal obturador - Mais frequente em mulheres
- Manifesta-se com tumefação na região superomdeial da coxa associada a dor que
irradia para a parte medial do joelho - Frequente encarceramento e estrangulamento
- Elevada taxa de mortalidade (13-40%)
tratamento das hérnias abdominais
- Tratamento cirúrgico
o Cirurgia aberta
▪ Hérnias inguinais - Hernioplastia com prótese cirurgia sem tensão dos tecidos
- Técnica de gilbert
- Técnica de Liechtenstein
▪ Hérnias umbilicais (cirurgia aberta sem prótese) - Hérnias com orifício pequeno - hernioplastia sem prótese
- Técnica de sobreposição da aponevrose (Mayo modificada)
- Hérnias com orifício largo preferível hernioplastia com prótese
- Próteses com desenho adaptado (PVP)
▪ Técnica aberta com prótese: Colocação da prótese preferencialmente
pré-peritoneal com reconstrução possível dos componentes da parede
o Laparoscopia
▪ Hérnias inguinais - Hernioplastia com prótese
- Técnica pré-peritoneal
- Técnica trans-abdominal
▪ Técnica videocirurgica com colocação da prótese intraperitoneal
(IPOM) sem reparação dos componentes - Tratamento conservador
o Evitar situações que aumentem a pressão intra-abdominal (ex: esforço durante a defecação, pegar em objetos pesados)
o Usar cintas elásticas
o Indicações:
▪ hérnias pequenas, assintomáticas e facilmente redutíveis
▪ cirurgia contraindicada
▪ doente recusa cirurgia - hérnia não complicada
o Cirurgia eletiva, com prazo definido pelo médico e doente - hérnia encarcerada
o Urgência cirúrgica: pode tentar fazer-se a redução da hérnia nas primeiras 6 h
de encarceramento e fazer a cirurgia posteriormente; quanto mais tempo
estiver exteriorizada, maior é o risco de perfuração durante a tentativa de
redução
proteses herniárias
- Próteses sintéticas
o Monofilamentares – polipropileno, polipropileno revestidas
o Multifilamentares – poliéster
o Politetrafluoroetileno expandido (PTEFE) - Próteses biológicas
o Pericárdio de bovino
o Derivado da derme de suíno
complicações das proteses herniárias
- infeção
*A prótese, como um material sintético estranho ao organismo, tem a capacidadede agravar,
potencializar ou prolongar a infeção - Rejeição
*É uma complicação rara que ocorre, na maioria dos casos, associada à infeção - Deformação, retração da Prótese
*As próteses de polipropileno não fixadas costumam se deformar pela retração do tecido cicatricial. As margens da tela curvam e enrolam-se sobre si mesmas
colocações serosas ou sanguíneas
*a acumulação de coleções serosas ou sanguíneas à volta das próteses retardam a sua integração e impedem a chegada de hematócitos e de antibióticos, funcionando como meio de cultura - Aderências e fistulização em vísceras ocas
*O processo inflamatório provocado pela prótese promove aderência aos tecidos circunjacentes, podendo levar à obstrução intestinal, e a formaçãode fístulas intestinais - Dor crónica
*Devido à contraçãoda prótese
*a acumulação de coleções serosas ou sanguíneas à volta daspróteses retardam a sua integração e impedem a chegada de hematócitos e de antibióticos, funcionando como meio de cultura
traumatismos cranianos
