patologia da parede abdominal

Question 1

patologias da parede abdominal

Answer 1

congénita:
- Defeitos da parede abdominal :Onfalocelo, gastrosquise, hérnia umbilical congénita e hérnia inguinal indirecta
- Anomalias do canal
onfalomesentérico
- Anomalias do úraco

adquirida:
-Inflamatória: dermatoses, infeções subcutâneas e dos músculos
- Neoplásica: Tumor desmóide e
sarcoma
- Traumática: Hematoma da
bainha dos retos
- iatrogénica: hérnia incisional
- degeneratica: diástese dos retos e hérnias

Question 2

onfalocelo

Answer 2

• Malformação caracterizada pela protrusão de vísceras abdominais através de um anel
  umbilical aumentado, cujo conteúdo é coberto por peritoneu e âmnios
  Etiologia: Falha no regresso das vísceras à cavidade abdominal após a sua herniação fisiológica
  Anomalias Associadas:
• Anomalias cromossómicas
• Cardiopatia congénita
• Síndrome de Beckwith-Wiedmann
  Prognóstico: Alta taxa de mortalidade sobretudo nos casos de onfalocelo sindrómico

Question 3

gastrosquite

Answer 3

• Herniação das vísceras abdominais através de uma região enfraquecida da parede
  lateralmente ao umbigo (geralmente à direita); as vísceras não estão cobertas por
  peritoneu ou âmnios.
  Prognóstico: Elevada taxa de sobrevida (raramente associada a outras anomalias)

Question 4

Anomalias do canal onfalomesentérico

Answer 4

Persistência do ducto vitelino pode apresentar-se como:
* Divertículo de Meckel
* Cisto onfalomesentérico
* Fístula do ducto vitelino

Question 5

Anomalias do úraco

Answer 5

Persistência do lúmen da alantóide pode manifestar-se como:
* Fístula do úraco
* Cisto do úraco
* Seio do úraco

Question 6

tumor desmóide (patologia neoplásica)

Answer 6

• Mais frequente em mulheres jovens durante a gestação ou dentro de um
  ano após o parto
• Associação com o uso de contraceptivos orais, história de trauma ou cirurgia
  abdominal
  Apresentação:
• Massa indolor
• sintomas locais de compressão de órgãos adjacentes ou estruturas neurovasculares
  Comportamento do tumor
• histologicamente benigno
• muito infiltrativo
• alta taxa de recorrência (40%)
• metástases extremamente raras
  Tratamento: Resseção cirúrgica

Question 7

sarcoma

Answer 7

• Inclui lipossarcoma, fibrossarcoma, rabdomiossarcoma, leiomiossarcoma e
  histiocitoma fibroso maligno
  Apresentação: massa indolor
  Diagnóstico
• Diferencial
  o hérnias ventrais, tumores benignos dos tecidos moles e processos
  inflamatórios
• Biopsia
  Tratamento: Resseção cirúrgica

Question 8

Hematoma da bainha dos retos

Answer 8

Causas:
* lesões penetrantes e traumatismos fechados da parede abdominal
* contrações violentas dos retos do abdómen
* terapia anticoagulante
Apresentação:
* dor abdominal agravada pela contração muscular da parede abdominal
* massa palpável que se mantém durante a contração dos músculos retos (sinal de
Fothergill);
* eventualmente, presença de equimos
Diagnóstico:
* história clínica
* exame físico
* conformação com ecografia ou TAC
Tratamento
* médico (analgesia e evitar o esforço muscular da parede abdominal)
* cirúrgico (drenagem do hematoma e hemóstase)

Question 9

diástase dos retos

Answer 9

• Separação dos retos do abdómen, geralmente por fragilidade da linha alba
• Manifesta-se por protusão da parede abdominal anterior na linha média, estando a
  aponevrose intacta e não existindo defeito herniário (dx diferencial com hérnia
  ventral);
• Geralmente adquirida (relação com idade avançada, aumento da pressão intraabdominal, esforços vigorosos e cirurgias prévias), mas pode ser congénita;
• Correção cirúrgica por razões estéticas ou incapacidade da função muscular da parede
  abdominal.

Question 10

epidemiologia das hérnias abdominais

Answer 10

• 5% da população desenvolverá uma hérnia da parede abdominal
• Aumento da prevalência com a idade
• 75% de todas as hérnias abdominais ocorrem na região inguinal
  o 50% - hérnias inguinais indiretas
  o 25% - hérnias inguinais diretas
• 10%-15% - hérnias incisionais
• 10% - hérnias epigástricas e umbilicais
• 5% - hérnias femorais
• Hérnia: Saída de conteúdo de uma cavidade, através de um orifício natural ou adquirido ou de uma área de fraqueza, para um saco herniário
• Saco da hérnia abdominal: peritoneu parietal que envolve o conteúdo herniado
• Colo do saco herniário: porção mais estreita do saco herniário; defeito na camada aponevrótica mais interna do abdómen
• Hérnia Externa: protrusão através de todas as camadas da parede abdominal
• Hérnia Interna: protrusão do intestino através de um defeito dentro da cavidade
  peritoneal
• Hérnia Intraparietal: o saco herniário está dentro da camada musculo-aponevrótica da
  parede abdominal.
• Hérnia redutível: pode ser coercível ou incoercível
• Irredutível= encarcerada
• Estrangulada = complicação mais grave, compromisso vascular do conteúdo herniado

Question 11

etiologia das hérnias

Answer 11

Aumento crónico da pressão intra-abdominal
o Obesidade, esforço abdominal por exercícios
ou levantamento de pesos vigorosos, tosse,
obstipação, prostatismo, ascite, gravidez,
diálise peritoneal ambulatória crónica, órgãos
pélvicos dilatados e tumores pélvicos
* Fragilidade da parede abdominal
o Idade avançada, doenças debilitantes crónicas,
traumatismos, anomalias do desenvolvimento
embrionário da parede e cavidade abdominal,
doenças do colagénio, tabagismo/ deficiência
de anti-tripsina alfa-1, atrofia muscular
* alteração genética que determina fibras do tecido
conjuntivo menos resistentes determinando aponevroses e tecido cicatricial mais
fracos

Question 12

pontos de fragilidade das hérnias

Answer 12

1. Linha alba
2. Linha semilunar
3. Região umbilical
4. Canal inguinal
5. Triângulo de Hesselbach
6. Anel femoral
7. Triângulo lombar superior
8. Triângulo lombar inferior

Question 13

semiologia das hérnias

Answer 13

Identificação: idade, sexo e profissão
História da doença
* tumefação
o evolução insidiosa ou desencadeada por um esforço muscular vigoroso;
o aumento do volume com o aumento da pressão intra-abdominal
o redução espontânea com o decúbito ou por pressão manual
* desconforto local
o pior no final do dia, alívio com o decúbito
* Distensão abdominal, dor abdominal, alterações do trânsito intestinal, vómitos→
oclusão intestinal
Antecedentes pessoais
* Outras patologias e condições que aumentem cronicamente a pressão intra-abdominal
* História individual de hérnias e sua reparação
Exame Físico: Examinar o doente em posição ortostática e decúbito dorsal
* Inspeção
o Localização e forma da tumefação
o Impulso da tumefação com a tosse
o Presença de sinais inflamatórios
o Presença de cicatrizes
* Auscultação/percussão
o Avaliação do conteúdo do saco herniário
o Avaliação de sinais de oclusão intestinal
* Palpação
o Tamanho, consistência, limites, mobilidade em relação aos planos profundos e
à pele e sensibilidade dolorosa do saco herniário
o Palpação do orifício herniário
o Impulso com a tosse
o Redutibilidade e coercibilidade
Exames complementares de diagnóstico
* Rx abdominal simples
* Ecografia
* TAC

Question 14

tipos de hérnias

Answer 14

inguinais, femorais, epigástricas, incisionais, umbilicais, raras

Question 15

hérnias inguinais

Answer 15

• Podem ser diretas ou indiretas
• Frequência muito superior no sexo masculino

Podem ser:
- indiretas: *maior prevalência
*mais frequente na criança e adultos jovens
*frequentemente sintomática e associada a
complicações
*mais frequente no sexo masculino e, mais
comumente, no lado direito

• diretas: *menos comum
  *mais comum no idoso
  *menos sintomática e raramente associada a
  complicações
  *hérnia mais frequente do sexo feminino
  *surgem após os 40 anos
  *fatores de risco: idade, pressão intraabdominal aumentada

Question 16

sintomas e sinais da hérnia inguinal

Answer 16

• Sintomas
• Tumefação na virilha
• Dor em moedeira, persistente, que agrava com os esforços e alivia com o repouso
• Irradiação da dor para o escroto (hérnias inguinais indiretas)
• Sinais: massa na virilha que pode ou não ser passível de redução
  O doente deve ser examinado tanto de pé como deitado e também ao tossir, pois pode ser
  difícil demonstrar-se hérnias pequenas

Question 17

hérnias inguinais indiretas

Answer 17

• Etiologia
• Retenção ou obliteração imperfeita do processo vaginal
• Aumento da pressão intra-abdominal.
  O saco herniário entra no anel inguinal profundo, lateralmente à artéria epigástrica inferior
  profunda e pode estender-se ao longo do canal inguinal e até sair pelo anel inguinal superficial.
  Uma hérnia que passe inteiramente para dentro do escroto é designada hérnia completa
• Complicações
• Encerramento
• Estrangulamento
• Obstrução intestinal
• Hérnia por deslizamento: Ocorre quando a parede de uma víscera (cego, cólon sigmóide,
  ovário, bexiga) forma parte do saco herniário. O reconhecimento desta variação tem grande
  importância na cirurgia, caso contrário, pode ocasionar a entrada no lúmen intestinal ou na
  bexiga.
• Tratamento
• Sempre reparadas cirurgicamente, a não ser que haja contraindicações
  o Nas crianças mais pequenas faz-se ligadura do colo do saco herniário, sem
  necessidade de reconstrução / reforço fascial
  o Nas crianças mais velhas e adultos é necessário reconstrução fascial ou
  hernioplastia com prótese
  o A hernioplastia com prótese diminui a possibilidade de recidiva, sendo por isso
  mais eficaz

Question 18

hérnias inguinais diretas

Answer 18

• Etiologia
• Fraqueza desenvolvida pela fáscia transversalis, na área do triângulo de Hesselbach,
  em consequência da idade e da existência de pressões abdominais aumentadas e,
  possivelmente, defeitos da síntese ou metabolismo do colagénio.
• Complicações
• O risco de encarceramento é mínimo
• Tratamento
• pode ser tratada conservadoramente, num doente com alto risco cirúrgico.
• O tratamento mais eficaz é cirúrgico
  Características específicas das hérnias inguinais
• Uma hérnia que desce para dentro do escroto é, mais provavelmente, indireta
• Quando o dedo do examinador é introduzido no anel inguinal superficial, progredindo
  posteriormente, uma hérnia direta faz protrusão na parede medial do dedo, enquanto
  uma hérnia indireta é sentida na ponta do dedo.
• Com a manobra dos 3 dedos, o impulso máximo é sentido no dedo médio quando se
  trata de hérnia indireta e no dedo indicador se é uma hérnia direta.
• À inspeção, com o paciente em ortostatismo, a hérnia direta aparece mais comumente
  como uma tumefação mal delimitada, medialmente ao canal inguinal, a qual
  desaparece quando o doente se deita. A hérnia indireta surge como uma tumefação
  bem delimitada, que pode ser difícil reduzir.

Question 19

tipos de hérnias inguinais

Answer 19

hérnia femoral
hematoma
adenite inguinal
testículo ectópico
lipoma
hidrocelo

Question 20

hérnias femorais

Answer 20

• Etiologia: Têm origem num anel femoral alargado
• Epidemiologia: Mais comuns no sexo feminino, mas em ambos os sexos é mais rara que a
  hérnia inguinal.
• Diagnóstico, Sinais e sintomas
• Geralmente assintomáticas, até a ocorrência de encarceramento ou estrangulamento
• Pequena saliência na parte superomedial da coxa, logo abaixo do ligamento inguinal.
  Com o crescimento do saco herniário pode evidenciar-se, igualmente, ao nível do
  ligamento inguinal ou acima dele.
• Com a manobra dos 3 dedos, o impulso máximo é sentido no dedo anelar
• Complicações
• Encerramento
• Estrangulamento
• Obstrução intestinal
• Diagnóstico diferenciais:
• Hérnias inguinais
• Adenopatia femoral
• Variz da crossa da veia safena
• Tratamento: sempre cirúrgico

-Hérnia de Richter: ocorre quando apenas o bordo antimesentérico do intestino sofre
herniação através do defeito fascial, podendo estrangular sem dar sinais de oclusão intestinal

Question 21

hérnia epigástrica

Answer 21

• Protrusão de gordura peritoneal ou peritoneu na linha alba, através dos orifícios criados pelos vasos perfurantes, entre a apófise xifóide e o umbigo
• Epidemiologia
• Mais frequentes nos homens, entre os 20 e 50 anos.
• Cerca de 20% das hérnias epigástricas são múltiplas
• Sintomas
• Os sintomas variam entre dor epigástrica ligeira e dor profunda com irradiação para o
  dorso, acompanhada de distensão abdominal, náuseas e vómitos
• Diagnóstico diferencial
• Úlcera péptica
• Patologia da vesícula biliar
• Hérnia do hiato
• Pancreatite
• Diástase dos retos
• Complicações
• As hérnias pequenas apresentam maior risco de encarceramento e estrangulamento
• Tratamento: cirúrgico
• 10-20% de recorrência após cirurgia (muitas vezes devido à falha de reconhecimento
  de múltiplas hérnias)

Question 22

hérnia incisional

Answer 22

Ocorre através de uma cicatriz cirúrgica presente na parede abdominal
- Etiologia
* Técnica cirúrgica deficiente
* Infeção pós-operatória
* Idade avançada
* Desnutrição
* Ascite
* Obesidade
* Gravidez
* Tosse intensa e crónica
- Epidemiologia
* Cerca de 10% das cirurgias abdominais ocasionam hérnias incisionais
* Menos frequentes após incisões transversais
- Sinais e sintomas
* Tumefação de tamanho variável na linha da incisão
* Desconforto local
- Complicações
* Encarceramento e estrangulamento
* Disfunção respiratória
- Tratamento: cirúrgico

Question 23

hérnia umbilical

Answer 23

congénita: * Obliteração incompleta do anel
umbilical durante o colapso dos vasos
umbilicais, logo após o nascimento.
* As complicações (encarceramento e
estrangulamento) são raras
* Patologia muito comum
* É frequente a resolução espontânea
até aos 3-4 anos
* Aquelas que não regridem necessitam
de intervenção cirúrgica, que é
realizada por volta dos 7 anos

Adquirida: * O tecido cicatricial que fecha o anel
umbilical cede gradualmente
* Os factores predisponentes incluem
múltiplas gestações, ascite, obesidade
e grandes tumores intra-abdominais
* Aumenta gradualmente de tamanho,
sendo muito rara a obliteração
espontânea
* O estrangulamento é comum
* Tratamento cirúrgico

Question 24

hérnia de littré

Answer 24

• Hérnia que contém um divertículo de Meckel no saco herniário
• Ocorre mais frequentemente nas hérnias inguinais (50%), femorais (20%) e umbilicais
  (20%)
• Reparação cirúrgica da hérnia e se possível excisão do divertículo

Question 25

hérnia de spiegel

Answer 25

• Ocorrem na fáscia de Spiegel, frequentemente abaixo da linha arqueada
• Por vezes de diagnostico difícil por não haver massa palpável
• Alta incidência de estrangulamento

Question 26

hérnia lombar

Answer 26

• Ocorrem nas áreas frágeis da parede abdominal posterior. (triângulo lombar superior e
  triângulo lombar inferior)
• Podem ser congénitas, adquiridas ou iatrogénicas
• Mais frequentes no triângulo lombar superior
• 10% encarceram e estrangulam

Question 27

hérnia obturadora

Answer 27

• Ocorre devido a um enfraquecimento da membrana obturadora e consequentemente
  alargamento do canal obturador
• Mais frequente em mulheres
• Manifesta-se com tumefação na região superomdeial da coxa associada a dor que
  irradia para a parte medial do joelho
• Frequente encarceramento e estrangulamento
• Elevada taxa de mortalidade (13-40%)

Question 28

tratamento das hérnias abdominais

Answer 28

• Tratamento cirúrgico
  o Cirurgia aberta
  ▪ Hérnias inguinais
• Hernioplastia com prótese cirurgia sem tensão dos tecidos
• Técnica de gilbert
• Técnica de Liechtenstein
  ▪ Hérnias umbilicais (cirurgia aberta sem prótese)
• Hérnias com orifício pequeno - hernioplastia sem prótese
• Técnica de sobreposição da aponevrose (Mayo modificada)
• Hérnias com orifício largo preferível hernioplastia com prótese
• Próteses com desenho adaptado (PVP)
  ▪ Técnica aberta com prótese: Colocação da prótese preferencialmente
  pré-peritoneal com reconstrução possível dos componentes da parede
  o Laparoscopia
  ▪ Hérnias inguinais
• Hernioplastia com prótese
• Técnica pré-peritoneal
• Técnica trans-abdominal
  ▪ Técnica videocirurgica com colocação da prótese intraperitoneal
  (IPOM) sem reparação dos componentes
• Tratamento conservador
  o Evitar situações que aumentem a pressão intra-abdominal (ex: esforço durante a defecação, pegar em objetos pesados)
  o Usar cintas elásticas
  o Indicações:
  ▪ hérnias pequenas, assintomáticas e facilmente redutíveis
  ▪ cirurgia contraindicada
  ▪ doente recusa cirurgia
• hérnia não complicada
  o Cirurgia eletiva, com prazo definido pelo médico e doente
• hérnia encarcerada
  o Urgência cirúrgica: pode tentar fazer-se a redução da hérnia nas primeiras 6 h
  de encarceramento e fazer a cirurgia posteriormente; quanto mais tempo
  estiver exteriorizada, maior é o risco de perfuração durante a tentativa de
  redução

Question 29

proteses herniárias

Answer 29

• Próteses sintéticas
  o Monofilamentares – polipropileno, polipropileno revestidas
  o Multifilamentares – poliéster
  o Politetrafluoroetileno expandido (PTEFE)
• Próteses biológicas
  o Pericárdio de bovino
  o Derivado da derme de suíno

Question 30

complicações das proteses herniárias

Answer 30

• infeção
  *A prótese, como um material sintético estranho ao organismo, tem a capacidadede agravar,
  potencializar ou prolongar a infeção
• Rejeição
  *É uma complicação rara que ocorre, na maioria dos casos, associada à infeção
• Deformação, retração da Prótese
  *As próteses de polipropileno não fixadas costumam se deformar pela retração do tecido cicatricial. As margens da tela curvam e enrolam-se sobre si mesmas
  colocações serosas ou sanguíneas
  *a acumulação de coleções serosas ou sanguíneas à volta das próteses retardam a sua integração e impedem a chegada de hematócitos e de antibióticos, funcionando como meio de cultura
• Aderências e fistulização em vísceras ocas
  *O processo inflamatório provocado pela prótese promove aderência aos tecidos circunjacentes, podendo levar à obstrução intestinal, e a formaçãode fístulas intestinais
• Dor crónica
  *Devido à contraçãoda prótese
  *a acumulação de coleções serosas ou sanguíneas à volta daspróteses retardam a sua integração e impedem a chegada de hematócitos e de antibióticos, funcionando como meio de cultura

Question 31

traumatismos cranianos