Nutrição: resposta metabólica à cirurgia Flashcards
desnutrição
aporte insuficiente, excessivo ou inadequado de nutrientes
causas de desnutrição
- aporte
- mal absorção
- incapacidade em metabolizar nutrientes específicos
- aumento das necessidades do organismo
- combinação de fatores
consequências da desnutrição
a nível dos músculos, pulmões, coração, cérebro, trato GI, sistema imunitário (infeções)
* cicatrização deficiente das feridas
* deiscência de suturas/fístulas
* aparecimento de úlceras de decúbito
* atraso na consolidação do calo ósseo
* atrofia muscular
* alterações da coagulação
* diminuição da síntese proteica
tipos de desnutrição
- Marasmus
- Kwashiorkor
- Deficiência de
micronutrientes - Má nutrição
energético-proteica
caquexia
(síndrome de desnutrição multifatorial que se caracteriza por uma perda de peso e perda de massa
muscular)
desnutrição de Marasmos
- reserva endógena diminuida
- alterações antropométrica
- alterações proteicas: limites da
normalidade - homeostase adequada
desnutrição de Kwasiorkor
- alterações proteina visceral
- associado a stress e catabolismo
agudo - maior morbilidade e mortalidade
seleção dos doentes: avaliação clínica feita perante 1 utente com desnutrição
- história clínica: (risco nutricional), séspis, queimadura, traumas, intervenção cirúrgica
- historia dietética: hábitos alimentares, desequilíbrios, intolerâncias
- exame físico: sintomas e sinais de desnutrição
avaliação subjetiva global: imc
< 18 kg/m2–Défice de peso grave
18-20 kg/m2–Défice de peso
21-25 kg/m2–Pesos ideal
26-30 kg/m2–Pré-obeso
31-40 kg/m2–Obeso
> 40 kg/m2–Obesidade mórbida
indicações do suporte nutricional
- idosos
- doentes oncológicos
- patologia gastrointestinal
- patologia vascular arterial
- doentes com DPOC
- perda de peso >5% em 1 mês ou >ou igual a 10%
em 3 meses - baixa ingestão nutricional, abuso de álcool e drogas, patologia psiquiátrica
avaliação antropométrica e funcional
Avaliação Antropométrica:
* peso
* reserva muscular (perímetro do braço)
* reserva gordura (prega do tricípite)
Avaliação Funcional:
* função imunitária
* marcadores bioquímicos
indice prognóstico nutricional
IPN Mullen= 50-(16.6 x Albumina sérica)- (o.78 x Prega cutânea braço) – (o.2 x Transferrina)
Baixo Risco: IPN<40%
Risco Intermédio: IPN 40-49%
Alto Risco: IPN >50%
seleção de doentes
- doentes sem alimentação (há 7-10 dias)
- doentes cuja doença tenha uma duração prevista superior a 10 dias
- doente mal nutrido
mal nutrição hospitalar
- neoplasias
- doenças inflamatórias intestinais
- doenças hepáticas
- diabetes
- queimados
- grandes cirurgias
- traumatizados
- idosos
- jejum prolongado
Doente em risco de malnutrição IMC <20 e >25kg/m2 (ou
presença de 1 dos critérios de risco nutricional)
Doente sem risco de malnutrição IMC entre 21-25Kg/m2
(ou ausência de critérios de risco nutricional dieta
culinária)
situações de hipercatabolismo
- politrauma
- queimaduras
- febre persistente
- sépsis
- disfunção múltipla de órgãos
- sinais de desnutrição ao exame físico (caquexia, atrofia muscular, edemas)
calculo das necessidades energeticas diárias
Equação de Harris Benedict
S. Masculino: 66,5 + (13,75 x Kg) + (5,003 x cm) – (6,775 x idade)
S. Feminino: 655,1 + (9,563 x Kg) + (1,850 x cm) – (4,676 x idade)
necessidades nutricionais
Proteínas: 1 g/K/dia (2-2,5 grandes queimados)
Glucose: 7 g/K/dia
Lípidos: 1 g/K/dia (2,5 diabéticos)
Oligoelementos
Vitaminas
Situação Clínica (estado funcional)
Acamado: (-20%)
Intervenção cirúrgica média: (+20%)
Grande traumatizado: (+35%)
Sépsis: (+60%)
Tipos de Nutrientes
Glutamina (mais importante aminoácido)
* Stress, Sépsis, Mucosa Gastrointestinal, Células do Sistema Imunitário
Arginina
* Células T, Fibroblastos
Gordura poli-insaturada
* Stress, Prostaglandinas, Tromboxano, Leucotrieno
Nucleótidos
* Síntese do DNA e RNA
propriedades:
A - Ventilação
B- Respiração
C- Circulação
D- Equilíbrio
ácido-base e metabólico
E- Nutrição
vias de administração da alimentação
- Oral
- Entérica
a. Sonda nasogástrica/ jejunal
b. Gastrostomia
c. jejunostomia - parentérica
a. veia central (hiperosmótica)
i. tubo digestivo não funcionante + preparação nutritiva de
osmolaridade elevada e/ou >7-10 dias
b. veia periférica
i. tubo digestiva não funcionante + preparação nutritiva de
osmolaridade baixa e/ou <7-10 dias
Dieta polimérica: tubo digestivo funcionante + sem instabilidade hemodinâmica + função GI
normal
Semi-elementar: tubo digestivo funcionante + sem instabilidade hemodinâmica + função GI
comprometida
Alimentação entérica
- Contraindicações
- gastroparésia
- oclusão intestinal
- ileus paralítico
- distensão abdominal
- diarreia severa
- hemorragia digestiva grave
- fístula intestinal de alto débito
- pancreatite aguda severa
- choque
- Monitorização
- tubo para alimentação – localização
- elevação da cabeceira da cama
- determinação do débito do alimento
- verificação do resíduo gástrico (4horas – 50%)
- distensão abdominal
- balanço diário dos administrados e eliminados
- peso, dias alternados
- irrigação do tubo com 20 cc de água sempre que termina a administração do alimento
- análises periódicas (hemograma, oligoelementos, proteínas, azoto urinário…)
- Regimes Especiais:
- doentes diabéticos
- doentes hepáticos
- doentes renais
- situações de stress (doentes sem patologia do tubo digestivo)
- Complicações:
- respiração aspiração
- GI náuseas, vómitos, diarreia, flatulência
- Mecânicas deslocação do tubo
- Metabólicas
- infeciosas
Classificação quanto ao aporte de nutrientes, osmolaridade e tipo e quantidade de calorias
Aporte de nutrientes:
- Dietas completas: Contêm todos os
nutrientes necessários, essenciais e não essenciais, e substituem por completo uma
alimentação normal -> proteínas, hidratos
de carbono, gorduras, vitaminas,
minerais, oligoelementos, água, fibra
- Suplementos: Não substituem a
dieta habitual de um indivíduo, mas
completam a alimentação convencional -> podem ser complementos proteicos energéticos ou nutrientes isolados
Osmolaridade:
dietas isotónicas
dietas hipertónicas
dietas hipotónicas
Tipo e quantidade de calorias:
Dieta equilibrada
-> Proteínas: 12-16%
Lípidos: 30-35%
Hidratos de carbono: 50-55%
Dieta entérica standard
-> Dieta equilibrada normocalórica, no qual o aporte calórico é feito segundo a relação 1cal/1ml no que respeita a volume
de líquido administrado
Dieta entérica hipercalórica
-> Dieta equilibrada no qual o aporte
calórico é feito segundo a relação
1,5cal/1ml
Dieta entérica hiperproteica
-> Dieta completa no qual o aporte proteico
representa mais de 20% do aporte calórico
total (normal 12-16%)
nutrição parentérica
Complicações:
* mecânicas
o pneumotórax
o hemotórax
o deslocação/obstrução/angulação do cateter
o lesão plexo braquial
o trombose venosa
* infeciosas
o septicémia
o infeção da pele
* metabólicas
o hiperglicemia, coma hiperosmolar
o hiperazotémia
o hiperlipidémia, déficit de ác. Gordos essenciais
o anemia
Estão relacionadas com a técnica de acesso, material de perfusão e solutos administrados
Excesso do Aporte pode levar a estenose hepática e insuficiência respiratória
Desequilíbrios/ faltas:
Tiamina-> IC
Vit A, C -> cicatrização
Vit B12, ác. Fólico -> anemia
megaloblástica
nutrição mista
- tubo digestivo funcionante com
instabilidade hemodinâmica -> dieta polimérica /dieta semielementar + nutrição
parentérica - Tubo digestivo funcionante + sem
instabilidade hemodinâmica +
função GI normal + insuficiente ->
Dieta polimérica + nutrição parentérica - Tubo digestivo funcionante + sem
instabilidade hemodinâmica +
função GI comprometida +
insuficiente -> Dieta semi-elementar + nutrição
parentérica
tubo digestivo
- não funcionante : nutrição parentérica
- funcionante e sem instabilidade hemodinâmica: nutrição entérica
- funcionante e com instabilidade hemodinâmica: nutrição mista
Função gastrointestinal
- normal: dieta entérica polimérica
- comprometida: dieta entérica semi-elementar
- dieta por via entérica insuficiente: dieta mista (NE + NP)
manifestações da caquexia
- anorexia
- saciedade precoce
- fadiga
- anemia
- edemas
- perda de peso
- perda de mobilidade
Mecanismo:
Anorexia: ação dos mediadores (citoquinas)
sobre Hipotálamo
Saciedade precoce: esvaziamento mais lento
do estômago
Hipermetabolismo: proteico, lipídico, glucídico
tratamento da caquexia
- tratar a neoplasia
- corrigir fatores que possam contribuir para a menor ingestão (dor)
- corrigir fatores que contribuam para debilidade (anemia)
- tornar a comida mais apetitosa, suplementos nutritivos
- encorajar a mobilidade
- tratamento médico
o suporte nutritivo
o corticosteroides (melhora o apetite, sensação de bem estar (temporária))
o AINEs (diminuem o nível de citoquinas- efeito secundário)
o Estrogénios (melhoram o apetite e aumento de peso- retenção de líquidos)
o Ácidos gordos em ómega 3 (promove o anabolismo)
Caquexia no utente com cancro
- Manutenção de um IMC entre 21-23
- Exercício físico moderado
- Aumentar a ingestão de frutas e legumes (5 porções diárias)
- Aumentar a ingestão de cereais não transformados
- Limitar o consumo de álcool, alimentos altamente energéticos e hidratos de carbono
refinados - Evitar bebidas açucaradas
- Limitar a ingestão de sal e de sódio a menos de 5g de sal ou 2g de sódio/dia e de
alimentos processados - Limitar o consumo de carnes vermelhas e evitar carnes processadas
- Limitar o consumo de fast food
resposta metabólica à cirurgia
trauma, queimadura, cirurgia, isquémia, infeção, autoimunidade -> lesão tecidular -> resposta metabólica
1ª e 2ª da resposta metabólica
Primeira fase= rápida
* Glicogenólise e Lipólise (energia para a “luta”)
Segunda fase= lenta (A e B)
* A= fase catabólica (3-8 dias)
o Aumento do metabolismo
o Aumento da temperatura e pulso
o Mobilização das gorduras e proteínas (músculo)
o Aumento da eliminação urinária de azoto
o Perda de peso e fadiga
* B= fase anabólica (semanas)
o Síntese de proteínas e gorduras
o Aumento de peso
ação da resposta metabólica
pode ser local ou sistemica
a sistémica envolve:
- o rim
- o pancreas
- o figado que tem baixa sintese de albumina e aumento da sintese de proteinas da fase aguda
- o intestino que produz 10-15% da produção total de proteinas, proteínas da fase aguda da inflamação, citoquina, criação do eixo intestino-figado na sepsis, trauma e endotoxémia, importância da integridade da parede do intestino
- o musculo esquelético onde há libertação de aminoácidos (glutamina)
alterações do metabolismo proteico
- Catabolismo muscular-aminoácidos
o Neoglicogénese
o Síntese de proteínas fase aguda (cicatrização, reparação tecidos…) - Ação benéfica na fase inicial
- Prejudicial se prolongada
o Fraqueza muscular, disfunção respiratória, complicações pulmonares
fatores desencadeantes do metabolismo proteico
- Dor
o Aferência ao hipotálamo, hipófise, estimulação sistema nervoso simpático,
libertação de hormonas - Resposta inflamatória (local e sistémica)
- Baixa da volémia (catecolaminas, had)
- Endotoxinas (citotoxinas)
resposta inflamatória e libertação de citoquinas
*monócitos, macrófagos, fibroblastos, células endoteliais
*Febre , catabolismo, taquicardia, estimulação dos linfócitos T e B
*Síntese das proteínas da fase aguda
*macrófagos: histamina, serotonina, bradiquinina, radicais livres de O2
resposta simpatica e neuroendócrina
*balanço hídroeletrolítico
*catabolismo (cortisona, adrenalina, noradrelanina e glucagon)
*anabolismo (insulina, hormona de crescimento, tiroxina)
alteração da composição do organismo
*Défice de energia (energia fornecida por soross insuficiente com consumo de gordura, glicogénio e proteínas)
*Défices no balanço azotado (redução da ingestão, da síntese proteica (trauma minor) e aumento do catabolismo
(trauma major))
formação de proteínas da fase aguda
*proteina C reativa
*fibrinogénio, antitripsina, haptoglobina (papel importante nos mecanismos de defesa)
diminuição da albumina, pré-albumina e transferrina
*diminuição da pressão oncótica
*aumento da permeabilidade capilar
*edema tecidular
*edema pulmonar (ARDS)
ativação da coagulação
*tendência para a trombose
alteração do sistema imunitário
*aumento dos monócitos e neutrófilos
*diminuição dos linfócitos T
fadiga pós operatória
cansaço ao longo do 1º mes do pós operatorio
fatores que influenciam a resposta metabólica à cirurgia
- Dimensão do trauma cirúrgico
- Variações biológicas (citoquinas, insulina, dor)
- Doenças concomitantes
- Situações de isquémia
- Estado nutricional
- Complicações pós-operatório
acontecimentos mais relevantes tendo em conta a resposta metabolica à cirurgia
- libertação de
citoquinas
-resposta neuroendócrina e simpática - desequilibrio do balançoazotado
- síntese de proteinas na fase aguda
- ativação da coagulação
- alteração do sistema imunitário
- fadiga pósoperatória
moderação da resposta metabólica à cirurgia
- Diminuição do estímulo (técnica cirúrgica)
- Suporte nutritivo
- Descontaminação intestinal
- Esteroides
- Imunomodeladores
- Cirurgia laparoscópica
resposta metabólica e imunológica ao trauma cirúrgico
- A resposta metabólica ao trauma cirúrgico está diretamente relacionada à
extensão do trauma tecidual que, por sua vez, se relaciona com o nível de lesão
celular - As concentrações dos marcadores do stress metabólico no período peri-operatório
atingem picos menores nas laparoscopias do que nas cirurgias abertas, retornando
mais rapidamente aos níveis basais. Isso melhora a função imunológica e também
a sua atividade bactericida - Estudos, indicam que a laparoscopia está relacionada a uma melhor preservação
da função imunológica, menor destruição de células mesoteliais, melhor
preservação da imunidade celular e menor resposta inflamatória peritoneal - a laparoscopia está associada a uma menor alteração metabólica e imunológica do
que a cirurgia aberta. Isto leva a uma recuperação mais rápida do organismo e
menor morbilidade e mortalidade
