Pathologies - Voies biliaires Flashcards
Pathologies inflammatoires
Nommez les 3 types de calculs biliaires.
- Calculs de cholestérol
- Calculs pigmentaires noirs
- Calculs pigmentaires bruns
Calculs de cholestérol
Quels sont les 2 facteurs principaux dans la pathogénèse des calculs de cholestérol?
- Lithogénicité de la bile
- Hypomotricité vésiculaire
Calculs de cholestérol
Complétez.
Plus de ____ % de la masse des calculs de cholestérol est du cholestérol.
Plus de 70 % de la masse des calculs de cholestérol est du cholestérol.
Donc en gros, les calculs de cholestérol sont du cholestérol….
Calculs de cholestérol
Expliquez le phénomène de lithogénicité de la bile.
Cholestérol en quantité excessive → cholestérol non solubilisé → formation de microcristaux → s’agglomèrent → formation de calculs
Calculs de cholestérol
Quels sont les 4 facteurs qui favorisent la sursaturation de la bile en cholestérol?
- Hypersécrétion de cholestérol biliaire: âge, obésité, sexe féminin, perte de poids, grossesse, oestrogènes, mdx
- Hyposécrétion d’acides biliaires: maladies ou résections iléales ou hépatiques, âge, perte de poids, grossesse, oestrogènes, mdx
- Hyposécrétion de lécithine
- Combinaison des 3 facteurs
Lécithine = source de phospholipides
Calculs de cholestérol
Quels sont les facteurs de risque d’hypomotricité vésiculaire?
4
- Grossesse
- Jeûne
- Nutrition parentérale
- Somatostatine
Calculs de cholestérol
Quels sont les 2 mécanismes qui favorisent la formation de lithiase par l’hypomotricité vésiculaire?
- Stase biliaire due à l’hypomotricité accroit la réabsorption hydrique. La bile épaissie implique une concentration plus élevée des facteurs lithogéniques prêts à précipiter.
- Microcalculs formés dans la vésicule biliaire ne sont pas évacués avec l’excrétion quotidienne de la bile en raison de l’hypomotricité. Les microcalculs peuvent donc s’accumuler et grossir pour devenir de vrais calculs.
Distinguez la composition des calculs pigmentaires noirs vs bruns.
- Calculs pigmentaires noirs: mélange de bilirubine polymérisée et de sels de calcium
- Calculs pigmentaires bruns: composés d’un mélange de pigments, sels de calcium et de glycoprotéines
Calculs pigmentaires noirs
Chez quelles populations les calculs pigmentaires noirs sont-ils plus fréquents?
- En Asie
- Chez les patients avec hémolyse
- Chez les patients avec cirrhose
Calculs pigmentaires noirs
Qu’est-ce qui cause la formation des calculs pigmentaires noirs?
Causés par une hyperconcentration de conjugués de bilirubine dans la bile
Calculs pigmentaires bruns
Complétez.
Les ____ et le ____ jouent un rôle initiateur dans la formation des calculs pigmentaires bruns.
Les bactéries et le mucus jouent un rôle initiateur dans la formation des calculs pigmentaires bruns.
QSJ?
Type de calcul qui se forme dans les voies biliaires.
a) Calcul de cholestérol
b) Calcul pigmentaire noir
c) Calcul pigmentaire brun
c) Calcul pigmentaire brun
QSJ?
Type de calcul qui est souvent associé à une infection/obstruction.
a) Calcul de cholestérol
b) Calcul pigmentaire noir
c) Calcul pigmentaire brun
c) Calcul pigmentaire brun
Quel type de calcul est 50% radio opaque?
Calcul pigmentaire noir
Quel(s) type(s) de calcul n’est (ne sont) PAS radio opaque(s)?
- Calcul de cholestérol
- Calcul pigmentaire brun
Vrai ou faux?
Les calculs de cholestérol et pigmentaires noirs se forment dans la vésicule biliaire alors que les calculs pigmentaires bruns se forment dans le cholédoque.
Vrai
Calculs biliaires
Quels sont les facteurs de risque à la formation de calculs biliaires?
- Règle des 4F: Female, Forty, Fatty, Fertile
- Incidence génétique
- Perte de poids rapide, chx bariatrique
- Hypertriglycémie
Rôle de la diète moins connu
Calculs biliaires
L’incidence génétique est un facteur de risque à la formation de calculs biliaires. De combien de fois est multiplié le risque lorsqu’un parent de 1er degré est connu pour des calculs biliaires?
Risque x4
Calculs biliaires
Quelles sont les présentations cliniques possibles des calculs biliaires?
5
- Calculs vésiculaires asymptômatiques
- Colique hépatique
- Accident de migration calculeuse
- Pancréatite aiguë
- Iléus biliaire
Calculs biliaires
Vrai ou faux?
Il n’y a pas d’avantages à offrir un traitement pour les calculs vésiculaires asymptômatiques.
Vrai
(sauf pour quelques cas)
Calculs biliaires
Nommez quelques indications de cholécystectomie chez un patient asymptomatique.
En présence de calculs biliaires
- Suspicion ou risque de malignité
- Polype vésiculaire de + de 10 mm et calcul
- Vésicule porcelaine
- Patients issus de groupe ethniques où l’incidence de cancer vésiculaire est élevée (Amérindiens, Chiliens, Boliviens, Péruviens, Maoris)
- Calculs de + de 30 mm
- Calculs vésiculaires associés à des calculs cholédociens (pts avec peu de comorbidités)
- Post-transplantation hépatique
- Maladie hémolytique chronique
- Cholécystectomie “en passant” lors d’une chirurgie abdo
Colique hépatique
Quelle est la présentation clinique habituelle de la colique hépatique?
- Symptômes douloureux transitoires au niveau de l’épigastre ou de l’hypocondre D
- Irradiation au dos peut être associée
- Dlr après un repas, ou souvent nocturne
- Résolution en moins de 4-6h
QSJ?
Calcul s’enclave transitoirement au niveau du col de la vésicule, du canal cystique ou de la voie biliaire principale et se désenclave spontanément.
a) Colique hépatique
b) Cholécystite
c) Cholédocholithiase
d) Angiocholite
a) Colique hépatique
Colique hépatique
Comment se fait le diagnostic d’une colique hépatique?
- Échographie (sensibilité › 95%)
- Bilan sanguin normal
Colique hépatique
Quel est le traitement de choix pour la colique hépatite?
Cholécystectomie
Colique hépatique
Quand est-il indiqué d’employer un traitement non chirurgical pour une colique hépatique?
Quand risque chirurgical trop élevé
Colique hépatique
Quels sont les traitements non-chirurgicaux possibles pour une colique hépatique?
- Dissolution par voie orale avec acide ursodésoxycholique
- Extraction per-cutanée ou radiologique
Vrai ou faux?
Les complications associées à la cholécystectomie sont fréquentes.
Faux
RARES
Quelles sont les complications possibles d’une cholécystectomie?
6
- Traumatisme de la voie biliaire
- Fuites biliaires
- Péritonites et abcès
- Hémorragie post-op
- Décès péri-opératoire
- Diarrhée post-cholécystectomie
Quelle est la complication la plus fréquente associée à la cholécystectomie?
Diarrhée post-cholécystectomie
Colique hépatique
Pourquoi opérer si présence de colique hépatique?
Pour éviter:
- récidives d’épisodes douloureux
- visites à l’urgences
- cholécystites aiguës
- pancréatites aiguës
- ictères obstructifs
- risque annuel de 1% de complications
QSJ?
Sera vécue par 20% des patients porteurs de lithiases vésiculaires.
Cholécystite aiguë
QSJ?
Calcul qui s’enclave de façon prolongée au niveau du col de la vésicule biliaire.
a) Colique hépatique
b) Cholécystite aiguë
c) Cholédocholithiase
d) Angiocholite
b) Cholécystite aiguë
Quelles sont les conséquences associées au calcul qui s’enclave de façon prolongée au niveau du col de la vésicule biliaire?
- Réaction inflammatoire: vésicule se distend et paroi s’épaissit et devient érythémateuse
- Exsudat de liquide péri-vésiculaire
Cholécystite aiguë
Quelle est la présentation clinique habituellement de la douleur associée à la cholécystite aiguë?
Dlr ressemble à la colique biliaire, mais se prolonge
Cholécystite aiguë
Quelles sont les anomalies à l’examen physique en présence d’une cholécystite aiguë?
- Dlr/défense au niveau HCD
- Signe de Murphy +
- Fièvre/Leucocytose
HCD = HypoCondre Droit
Cholécystite aiguë
Quel est l’examen diagnostic pour une cholécystite aiguë?
Échographie abdominale
Cholécystite aiguë
Si le diagnostic de cholécystite aiguë est incertain à l’échographie abdominale, quel est le test d’imagerie requis?
Scintigraphie HIDA
Cholécystite aiguë
Vrai ou faux?
Le TDM est moins fiable que l’écho abdo pour démontrer la cholélithiase.
Vrai
Cholécystite aiguë
Quels sont les traitements pour une cholécystite aiguë?
2
- ATB
- Cholécystectomie
Cholécystite aiguë
Pourquoi prescrire des ATB lors d’une cholécystite aiguë?
Surinfection bactérienne dans 75% des cas
Cholécystite aiguë
Dans le cas d’une cholécystite aiguë, est-ce la cholécystectomie précoce ou tardive qui est le plus souvent indiquée?
Cholécystecomie précoce est la plupart du temps indiquée
MAIS selon conditions, ATB avec drainage percut + chx 6-8 sem + tard
QSJ?
Passage de calculs vésiculaires dans la voie biliaire offrant un tableau clinique identique à la colique hépatique, mais AVEC une perturbation du bilan hépatique.
Accident de migration calculeuse
Quels sont les 2 tableaux associés à l’accident de migration calculeuse?
- Cholédocholithiase
- Angiocholite (cholangite)
Cholédocholithiases
Vrai ou faux?
En présence de cholédocholithiases asymptomatiques, le traitement n’est pas indiqué.
Faux
Traitement indiqué même si asymptomatique
Cholédocholithiases
Quelle est la présentation clinique habituelle des cholédocholithiases?
- Dlr de type biliaire
- Ictère
- Angiocholite (cholangite)
- Pancréatite
- Cirrhose biliaire secondaire ou découverte fortuite (rarement)
Cholédocholithiases
Complétez.
Les cholédocholithiases proviennent le plus souvent de la ____ ____ , mais peuvent aussi (très rarement) être formés primairement au niveau de la voie biliaire ____.
Les cholédocholithiases proviennent le plus souvent de la vésicule biliaire , mais peut aussi (très rarement) être formés primairement au niveau de la voie biliaire principale .
Cholédocholithiases
Comment se fait le diagnostic des cholédocholithiases?
- Échographie
- Cholangio-IRM
- Cholangiographie per-opératoire
Cholédocholithiases
Quels sont les traitements possibles pour les cholédocholithiases?
- Sphinctérotomie endoscopique et extraction de calcul, par ERCP
- Exploration chirurgicale lors d’une cholécystectomie
QSJ?
Obstruction partielle ou complète avec une surinfection bactérienne des voies biliaires qui se présente cliniquement par la triade de Charcot.
Angiocholite (ou cholangite)
Angiocholite
Quelle est la cause la plus fréquente de l’obstruction lors d’une angiocholite?
Calculs
Angiocholite
Vrai ou faux?
L’obstruction lors d’une angiocholite peut être bénigne ou maligne.
Vrai
Angiocholite
Qu’est-ce que comprend la triade de Charcot?
- Dlr à l’hypocondre droit
- Fièvre
- Ictère
Angiocholite
Vrai ou faux?
L’angiocolite est habituellement associée à des bactéries cocci Gram + ou anaérobes.
Faux.
Bactéries bâtonnets Gram - ou anaérobes
Angiocholite
Comment se fait le diagnostic d’une angiocholite?
Anomalies du bilan hépatique avec tableau clinique de cholédocholithiases
URGENCE
Angiocholite
Quel est le traitement pour une angiocholite?
- ATB large spectre
- Drainage du cholédoque (voie endoscopique favorisée par rapport à drainage transhépatique)
- Cholécystectomie lorsque condition stabilisée
Vrai ou faux?
La maladie lithiasique est la principale cause de pancréatite aiguë.
Vrai
Comment la maladie lithiasique entraine-t-elle une pancréatite aiguë?
Obstruction du canal de Wirsung par un calcul provenant vésicule biliaire
Obstruction transitoire habituellement
Vrai ou faux?
La cholécystectomie est indiquée suite à la résolution de la pancréatite.
En contexte de maladie lithiasique
Vrai
QSJ?
Fistulisation vésicule biliaire-cholédoque
Fistule bilio-biliaire
QSJ?
Fistulisation vésicule biliaire - tube digestif
Fistule bilio-entérique
Comment survient une fistulisation en contexte de cholécystite?
Épisode initial de cholécystite entraine accolement de la vésicule avec organe adjacent → fistulisation
Fistule bilio-biliaire ou bilio-entérique
La fistule bilio-biliaire ou bilio-entérique est-elle le plus souvent symptômatique ou asymptômatique?
Souvent asymptomatique
Iléus biliaire
Expliquez la survenue d’un iléus intestinal en présence d’une lithiase biliaire.
- Habituellement, calculs qui arrivent au duodénum sont évacués dans les selles
- Cependant, gros calcul (via fistule) peut bloquer la lumière intestinale (le plus souvent au niveau de l’iléon terminal)
Iléus biliaire
Comment se fait le diagnostic de l’iléus biliaire?
- Iléus intestinal sur blocage mécanique au niveau de l’iléon terminal
- Découverte d’air dans les voies biliaires
Cholangite sclérosante
Qu’est-ce que la cholangite sclérosante?
- Maladie chronique et évolutive
- Inflammation menant à des sténoses des voies biliaires extra et intra-hépatiques
- Étiologie inconnue
Cholangite sclérosante
Complétez.
Plus de ____ % des patients avec une cholangite sclérosante ont une maladie inflammatoire de l’intestin associée
Plus de 90% des patients avec une cholangite sclérosante ont une maladie inflammatoire de l’intestin associée
Cholangite sclérosante
Comment se fait le diagnostic d’une cholangite sclérosante?
- Cholestase au niveau du bilan hépatique
- IRM voies biliaires: sténoses multiples au niveau des voies biliaires intra et extra-hépatiques
Cholangite sclérosante
Complétez.
Dans le cas d’une cholangite sclérosante, l’ ____ n’est plus indiqué, de par le risque de cholangite.
Dans le cas d’une cholangite sclérosante, l’ ERCP n’est plus indiqué, de par le risque de cholangite.
Cholangite sclérosante
Quelles sont les complications associées à la cholangite sclérosante?
- Cirrhose biliaire secondaire (principale)
- Cholangite
- Cholangiocarcinome
- Cancer du colon
Vrai ou faux?
Une cholangite sclérosante peut se compliquer en cirrhose biliaire secondaire par la formation de calculs de cholestérol ou de bilirubine qui se forment en aval des sténoses.
Faux.
Une cholangite sclérosante peut se compliquer en cirrhose biliaire secondaire par la formation de calculs de cholestérol ou de bilirubine qui se forment en AMONT des sténoses.
Vrai ou faux?
Un programme de dépistage pour le cancer du colon est en place pour les patients avec une cholangite sclérosante.
Vrai
Cholangite sclérosante
Quel est le traitement pour la cholangite sclérosante?
- Pas de traitement connu
- Transplantation hépatique lors de cirrhose ou cholangiocarcinome
Cholangite auto-immune
Expliquez la survenue d’une cholangite auto-immune.
Sténoses inflammatoires lors de maladie à IgG4
Cholangite auto-immune
Quel est le traitement pour une cholangite auto-immune?
Corticothérapie
Quelles sont les caractéristiques de la cholangite infectieuse “atypique”?
Populations, types d’infection
- Chez immunosupprimés: CMV, cryptosporidium, etc.
- Infections parasitaires dans région endémique: ascaris, clonorchis
Quelles sont les entités tumorales au niveau de l’arbre biliaire?
- Cholangiocarcinome
- Cancer de la vésicule biliaire
- Tumeurs bénignes ou polypes
Cholangiocarcinome
À quels niveaux de la voie biliaire peut se retrouver le cholangiocarcinome?
4
- Intrahépatique
- Au hile hépatique (tumeur de Klatskin)
- Extrahépatique
- À l’ampoule de Vater
Cholangiocarcinome
Quelle est la manifestation clinique la plus fréquente du cholangiocarcinome?
Ictère
Peu importe le niveau d’obstruction
Cholangiocarcinome
Vrai ou faux?
ERCP est indiqué pour le diagnostic du cholangiocarcinome.
Faux
Cholangiocarcinome
Quels sont les examens (et les anomalies révélées) qui permettent le diagnostic d’une cholangiocarcinome?
- Labo: Hyperbilirubinémie conjuguée et augmentation PA
- Imagerie (écho et IRM): dilatation des voies biliaires en lien avec le lieu d’obstruction tumorale
- Échoendoscopie: permet visualisation précise et biopsie pour dx histologique
Cholangiocarcinome
Quel est le traitement curatif pour un cholangiocarcinome?
Chirurgie
Whipple
Cholangiocarcinome
Quel est le traitement palliatif pour un cholangiocarcinome si extension aux ganglions et/ou structures vasculaires?
- Prothèse via ERCP
- Drainage par voie percutanée trans-hépatique
- Chimiotx palliative
- Drainage chx très rare
But = lever l’obstruction
Cholangiocarcinome
Quel est le taux de survie à 5 ans si le cholangiocarcinome est inopérable?
5%
Cholangiocarcinome
Quel est le taux de survie à 5 ans si une chirurgie à visée curative est effectuée pour le cholangiocarcinome?
30-40%
Cholangiocarcinome
Complétez.
____ % des patients avec un cholangiocarcinome sont incurables au diagnostic.
70% des patients avec un cholangiocarcinome sont incurables au diagnostic.
Cancer de la vésicule biliaire
Quelle est la présentation clinique habituelle du cancer de la vésicule biliaire?
- Souvent asx à ses débuts
- Si devient trop gros: dlr abdo, perte de poids, ictère
Cancer de la vésicule biliaire
Comment se fait le diagnostic du cancer de la vésicule biliaire?
Fait par imagerie
À l’occasion, découvert à la cholécystectomie ou à l’analyse en patho
Cancer de la vésicule biliaire
Quel est le traitement pour un cancer de la vésicule biliaire?
Chirurgical si absence de métastases ou d’envahissement vasculaire
Résection hépatique avec vésicule biliaire et dissection ganglionnaire
Cancer de la vésicule biliaire
Quel est le pronostic d’un cancer de la vésicule biliaire?
Mauvais
5% à 5 ans si non opéré
Complétez.
Les tumeurs bénignes ou les polypes de l’arbre biliaire sont de nature ____ ou ____ et sont habituellement ____ (symptomatique ou asymptomatique?) .
Les tumeurs bénignes ou les polypes de l’arbre biliaire sont de nature inflammatoire ou adénomateuse et sont habituellement asymptomatique .
Quel est le traitement pour une tumeur bénigne ou un polype de l’arbre biliaire et quelle est la condition?
Si > 1 cm : cholécystectomie
QSJ?
Défaut de relaxation du sphincter qui entraine une altération de la vidange de la vésicule et du cholédoque.
Dysfonction du sphincter d’Oddi
Dysfonction du sphincter d’Oddi
Quels sont les 3 types de dysfonction du sphincter d’Oddi et quelles sont leurs caractéristiques?
- Type 1: dlr/anomalie biochimique ET dilatation du cholédoque
- Type 2: dlr/anomalie biochimique OU dilatation du cholédoque
- Type 3: dlr SANS anomalie biochimique NI dilatation du cholédoque
Dysfonction du sphincter d’Oddi
Quel est l’examen diagnostic de la dysfonction du sphincter d’Oddi?
Manométrie du sphincter d’Oddi
Dysfonction du sphincter d’Oddi
Quel est le traitement pour une dysfonction du sphincter d’Oddi de type 1?
Sphinctérotomie par ERCP
Dysfonction du sphincter d’Oddi
Vrai ou faux?
Le concept de traitement pour une dysfonction du sphincter d’Oddi de type 2 ou 3 est mis en doute.
Vrai
QSJ?
Pathologie de la vésicule biliaire caractérisée par la calcification de ses parois.
Vésicule de porcelaine
Quel est le traitement pour une vésicule porcelaine?
Cholécystectomie car risque de néoplasie
Vrai ou faux?
Il est possible d’avoir une cholécystite aiguë alithiasique.
Vrai
Quelles sont les complications fréquemment associées à la cholécystite emphysémateuse?
2
- Gangrène
- Perforation
Quel est le traitement pour une cholécystite emphysémateuse?
Cholécystectomie d’urgence
QSJ?
Obstruction du canal hépatique commun par un calcul biliaire enclavé dans le canal cystique ou la poche de Hartmann.
Syndrome de Mirizzi
Quelles sont les causes d’une dilatation isolée du cholédoque?
- Cholécystectomie
- Dilatations kystiques des voies biliaires: cholédochocèle, kyste fusiforme du cholédoque, kyste sacculaire au niveau de voie biliaire extrahépatique, kyste au niveau voie biliaire intrahépatique (maladie de Caroli)
Complétez.
La dilatation isolée du cholédoque mesure normalement moins de ____ mm et est habituellement ____ (symptomatique ou asymptomatique?).
La dilatation isolée du cholédoque mesure normalement moins de 7 mm et est habituellement asymptomatique.
