Pancréatite aiguë Flashcards
Vrai ou faux?
La pancréatite est bénigne et auto-résolutive dans la plupart des cas.
Vrai
QSJ?
Pancréatite sans nécrose et sans séquelle anatomique ou fonctionnelle.
Pancréatite interstitielle
QSJ?
Pancréatite entrainant des complications locales ou systémiques qui peut laisser des séquelles fonctionnelles comme l’insuffisance pancréatique exocrine ou endocrine.
Pancréatite nécrosante
Vrai ou faux?
La pancréatite interstitielle est associée à une mortalité de 20-30%.
Faux.
C’est la pancréatite nécrosante qui est associée à une mortalité de 20-30%.
Quelles sont les 2 principales causes de pancréatite?
- Biliaire
- Alcool éthylique
Complétez.
La pancréatite biliaire est plus fréquente lorsque de ____ petits calculs ou ____ biliaire sont présents au niveau de la vésicule biliaire.
La pancréatite biliaire est plus fréquente lorsque de nombreux petits calculs ou boue biliaire sont présents au niveau de la vésicule biliaire.
Lors d’une pancréatite biliaire, où s’enclave le calcul vésiculaire et quels canal/voie sont obstrués?
- Calcul vésiculaire s’enclave dans l’ampoule de Vater
- Obstruction de la voie biliaire principale et le canal de Wirsung
Bien qu’incertain, quel serait le mécanisme de la pancréatite éthylique?
- Augmentation de la concentration du suc pancréatique par l’alcool → Bouchons protéiques obstruant les petits canaux
- Toxicité directe ou de ses métabolites sur la cellule acinaire
À part l’obstruction biliaire et l’alcool éthylique, quelles sont les autres causes de pancréatite?
En général
- Obstructive
- Médicamenteuse
- Métaboliques
- Infectieuses
- Ischémique
- Iatrogénique
- Traumatismes abdominaux
À part l’obstruction par calcul vésiculaire, quelles sont les causes d’obstruction du canal de Wirsung?
- Tumeur intra-papillaire mucineuse du pancréas (obstruction brutale par bouchon de mucus)
- Plus rarement, adénocarcinome classique du pancréas, adénome ou adénocarcinome de l’ampoule de Vater
- Pays endémique: parasites peuvent obstruer le Wirsung
Quelle est la cause la plus fréquente d’obstruction du canal de Wirsung?
Tumeur intra-papillaire mucineuse du pancréas
(TIPMP)
Nommez quelques médicaments classiquement associés à la pancréatite.
Vrai ou faux?
Les mécanismes associés à la pancréatite médicamenteuse sont variables et inclus des causes immunologique, de toxicité directe, de toxicité via métabolite, ischémique ou thrombotique.
Vrai
Complétez.
La pancréatite médicamenteuse survient dans des délais entre ____ h et plus de ____ jours.
La pancréatite médicamenteuse survient dans des délais entre 24h et plus de 30 jours.
Vrai ou faux?
La pancréatite médicamenteuse est souvent sévère et persiste habituellement malgré l’arrêt de la médication.
Faux
Rarement sévère et régresse habituellement à l’arrêt
Quelles sont les 2 principales causes métaboliques de pancréatite?
- Hypertriglycéridémie
- Hypercalcémie
Quels sont les mécanismes associés à la pancréatite causée par l’hypertriglycéridémie et l’hypercalcémie?
Inconnu
Complétez.
L’hypertriglycéridémie peut causer une pancréatite lorsque le taux est supérieur à ____ mmol/L, lors d’hyperlipidémies ____ ou certaines conditions comme l’ ____ et la ____ .
L’hypertriglycéridémie peut causer une pancréatite lorsque le taux est supérieur à 10 mmol/L, lors d’hyperlipidémies héréditaires ou certaines conditions comme l’ alcoolisme (ROH) et la grossesse .
et oestrogène
Complétez.
Un réduction de la triglycéridémie à moins de ____ mmol/L prévient les récidives de pancréatite.
Un réduction de la triglycéridémie à moins de 5 mmol/L prévient les récidives de pancréatite.
Quelles peuvent être les causes de l’hypercalcémie?
2 mentionnées dans les notes de cours
- Hyperparathyroïdie
- Méta osseuses
Complétez.
L’hypercalcémie peut causer une pancréatite lorsque le taux est supérieur à ____ mmol/L.
L’hypercalcémie peut causer une pancréatite lorsque le taux est supérieur à 3 mmol/L.
Nommez les infections pouvant causer une pancréatite.
- Virus: Ourlien (oreillons), coxsakie, HAV, HBV, CMV, EBV, Herpès zoster
- Bactéries: Mycoplasma, Legionnella, Leptospira, Salmonella
- Champignons: Aspergillus, Candida Albicans
- Parasites: Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris
Quelles sont les causes d’ischémie pouvant entrainer une pancréatite?
3
- Atteinte vasculaire inflammatoire vasculitique ou athérosclérotique
- Hypoperfusion secondaire à choc hémorragique
- Hypotension peropératoire
Vrai ou faux?
L’ischémie menant à la pancréatite est le plus souvent légère.
Vrai
Vrai ou faux?
Des causes iatrogéniques (CPRE) et des traumatismes abdominaux (pénétrants ou fermés) peuvent causer une pancréatite.
Vrai
Quelles sont les manifestations cliniques associées à la pancréatite aiguë?
Douleur aiguë, sévère, constante
- durée de 24h à plusieurs jours
- barre épigastrique avec irradiation au niveau du dos
- No/Vo
Quelles sont les anomalies pouvant être révélées à l’examen physique en présence d’une pancréatite aiguë?
- SV: tachycardie, tachypnée, hypotension, fièvre
- Sensibilité épigastrique
- Distension abdo
- Ecchymoses visibles (pancréatites nécrotico-hémorragique) (Grey-Turner & Cullen)
QSJ?
Ecchymose visible au niveau du flanc caractéristique d’une pancréatite nécrotico-hémorragique
Signe de Grey-Turner
QSJ?
Ecchymose visible au niveau de la région péri-ombilicale caractéristique d’une pancréatite nécrotico-hémorragique
Signe de Cullen
Quels sont les diagnostics différentiels de la pancréatite aiguë?
- Ulcère perforé
- Infarctus du myocarde
- Dissection AA
- Ischémie/infarctus mésentérique
- Occlusion intestinale
- Cholécystite/colique biliaire
Que peut comprendre l’évaluation diagnostic de la pancréatite aiguë?
7
Variable selon la situation
- Biologie
- Rx simple abdo
- Rx pulmonaire
- Écho abdo
- Scan (imagerie de choix)
- IRM
- ERCP
Quel est l’examen d’imagerie de choix pour le diagnostic de la pancréatite aiguë?
Scan
Synonyme de TDM
Quel est l’examen de choix pour le diagnostic des cholélithiases?
Écho abdo
Que comprend le bilan biologique pour le diagnostic de la pancréatite aiguë?
- Enzymes pancréatiques: amylase et lipase
- FSC
- Enzymes hépatiques: AST, ALT, GGT, Palc
- Fonction rénale
- Ca2+ et hypertriglycéridémie
Vrai ou faux?
L’amylase est spécifique pour la pancréatite aiguë.
Faux
Peu spécifique
Dans le cas d’une pancréatite aiguë, à quoi doit-on s’attendre quant au dosage des enzymes pancréatiques?
Amylase et lipase
Élévation de 3x la normale
Vrai ou faux?
L’échographie abdominale est un examen peu sensible pour le pancréas.
Vrai
Quelle est l’utilité du scan dans le diagnostic de la pancréatite aiguë?
- Faire le diagnostic (imagerie de choix)
- Éliminer autre cause
- Apprécier la sévérité
- Mettre en évidence les complications
QSJ?
Critères permettant d’apprécier la sévérité de la pancréatite aiguë.
Critères de Balthazar
Expliquez les différents score de Balthazar selon les anomalies au TACO.
- A : normal
- B : oedème
- C : B + Inflammation péripancréatique
- D : C + collection unique de liquide
- E : C + 2 ou plusieurs collections liquidiennes
Vrai ou faux?
L’IRM est sensible pour détecter une cholédocholithiase.
Vrai
Vrai ou faux?
Le rôle de l’ERCP dans le diagnostic de la pancréatite aiguë est limité et n’est utile que si l’obstruction biliaire est persistante, avec angiocholite.
Vrai
Quelle est l’utilité de l’évaluation de la sévérité de la pancréatite aiguë?
Optimiser le traitement et prévenir les complications
Utilité des système de score en pratique est débattue
Quels sont les critères de Ranson à l’arrivée?
Quels sont les critères de Ranson après 48h?
Vrai ou faux?
Les critères de Ranson et la mortalité sont associés lors de pancréatite aiguë.
Vrai
Quelles sont les complications locales possibles de la pancréatite aiguë?
Quelles sont les complications systémiques possibles de la pancréatite aiguë?
Quelle est la complication la plus fréquente de la pancréatite aiguë?
Pseudokyste
QSJ?
Effusion d’un liquide inflammatoire autour du pancréas persistante qui s’entoure d’une coque fibro-inflammatoire.
Pseudokyste
Quelles sont les manifestations d’un pseudokyste?
Douleur ± élévation des enzymes pancréatiques
Comment se fait le diagnostic d’un pseudokyste?
Écho ou CT scan
Quel est le traitement si le pseudokyste est asymptômatique?
Pas de traitement
Quel est le traitement si le pseudokyste est symptômatique?
Drainage si dlr persistante, compression du tube digestif, infection du kyste:
- Percutané par voie radiologique
- Endoscopique par voie transgastrique ou transduodénale
- Chx
QSJ?
Facteur déterminant dans la sévérité de la pancréatite chronique survenant tôt dans l’évolution lorsque plus de 30% du tissu ne se perfuse pas.
C’est une complication
Nécrose stérile ou infectée
Quelle est l’intervention requise s’il y a un doute de nécrose infectée (à plus de 2 semaines d’évolution) en présence d’une pancréatite aiguë?
Ponction diagnostique sous guidance
Quel est le traitement pour une nécrose stérile ou infectée?
- Initial: ATB à large spectre
- Si réponse sous-optimale ou détérioration: débridement minimal
Quelles sont les complications vasculaires possibles d’une pancréatite aiguë?
- Thrombose veine splénique ou veine porte liée à l’inflammation
- Rupture de structures vasculaires entraine des saignements au niveau de l’abdomen (pancréas, canal de Wirsung, pseudokyste)
Quelle est l’intervention requise lors de la rupture de structures vasculaires qui entraine des saignements au niveau de l’abdomen (pancréas, canal de Wirsung, pseudokyste) ?
Intervention radiologique (embolisation) ou chirurgicale
Quels sont les traitements généraux pour la pancréatite aiguë?
- Nil per os (repos pancréatique)
- Hydratation IV
- Analgésie
- Correction des troubles électrolytiques
- Alimentation de remplacement après 4-7 jours de jeûne
- Traitement causal (ROH, biliaire, hyperTG)
Quel est l’intérêt de l’hydratation IV dans le traitement de la pancréatite aiguë?
- Hypovolémie est facteur de mauvais pronostic
- Corriger l’hypotension et l’hématocrite, et maintenir débit urinaire adéquat
Quels sont les traitements initiaux pour une pancréatite aiguë légère/modérée?
Algorithme du traitement inital
- NPO
- Solutés (réhydratation)
- Analgésie
- Surveillance électrolytique, etc.
NPO=Nil per os
Quels sont les traitements initiaux pour une pancréatite aiguë sévère?
- USI
+
- NPO
- Solutés
- Analgésie
- Surveillance électrolytique, etc.
USI = Unité soins intensifs
Dans l’algorithme du traitement de la pancréatite aiguë, que faut-il faire suivant une résolution rapide (3-5 jours) de la pancréatite aiguë?
Identifier et traiter la cause de la pancréatite (biliaire, ROH, etc.)
Dans l’algorithme du traitement de la pancréatite aiguë, que faut-il faire s’il y a persistance de la pancréatite aiguë?
- Alimenter (entéral >parentéral)
- Biliaire: r/o cholédocholithiase
- Température: surveiller infection
- Complications à surveiller
r/o: rule out ou roll out (éliminer la possibilité de…)
Expliquez brièvement la physiopathologie de la pancréatite aiguë.
- Autodigestion de glande par ses enzymes protéolytiques
- Nécrose du tissu pancréatique entraine réaction inflammatoire locale et systémique → libération cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires
Vrai ou faux?
La complication septique arrive tardivement, généralement lors de la 2e semaine d’évolution.
Vrai
Quelles sont les complications systémiques associées à la libération de cytokines pro-inflammatoires?
- ARDS (acute respiratory distress syndrome)
- Insuffisance rénale
- Insuffisance cardiaque
- Choc
- Complication métaboliques
Qu’arrive-t-il si la nécrose atteint les vaisseaux de calibre important?
Pancréatite hémorragique avec hématomes associés
Quelles sont les conséquences de la libération de cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires?
- Oedème du pancréas et tissus avoisinants
- Collections liquidiennes péri-pancréatiques, rétropéritonéales ou à distance dans l’abdomen
- Conséquences systémiques
Complétez.
Autodigestion de la glande par ses enzymes protéolytiques
Activation inappropriée du ____ en trypsine qui surpasse les mécanismes de protection ____ de la cellule → activation des autres ____ colocalisées au niveau de la cellule → ____ des cellules acinaires et du tissu pancréatique.
Activation inappropriée du trypsinogène en trypsine qui surpasse les mécanismes de protection endogènes de la cellule → activation des autres proenzymes colocalisées au niveau de la cellule → digestion des cellules acinaires et du tissu pancréatique.
