Hémorragie digestive haute Flashcards
Distinguez hémorragie digestive haute et hémorragie digestive basse.
- Hémorragie digestive haute: Saignement digestif proximal à l’angle de Treitz, soit en amont du jéjunum
- Hémorragie digestive basse: saignement en aval du jéjunum
Hémorragie digestive haute
Quelle est la présentation clinique d’une hémorragie digestive haute?
- Méléna
- Hématémèse
- Rectorragie (hématochézie) si hémorragie digestive haute sévère
- Symptômes d’hypovolémie: hypotension, tachycardie, étourdissements, choc hypovolémique, extrémités froides, altération de l’état de conscience, etc.
Hémorragie digestive haute
Combien de mL de sang sont nécessaires pour colorer les selles en noir?
Méléna
150 mL de sang
Hémorragie digestive haute
Associez le volume de perte sanguine à son/ses symptôme(s) d’hypovolémie.
- Perte de 20% du volume sanguin (1L)
- Perte de 20-40% du volume sanguin (1,5L)
- Perte > 40 % du volume sanguin (2 L)
a) Tachycardie
b) Orthostatisme
c) Hypotension
d) Choc hypovolémique (hypotension, tachycardie, pâleur, sueurs, extrémités froides, état de conscience altéré, etc.)
- Perte de 20% du volume sanguin (1L) : orthostatisme
- Perte de 20-40% du volume sanguin (1,5L): Tachycardie ± hypotension
- Perte > 40 % du volume sanguin (2 L): choc hypovolémique
Hémorragie digestive haute
Complétez.
En présence d’une HDH, une dyspnée au repos est secondaire à l’ ____ .
En présence d’une HDH, une dyspnée au repos est secondaire à l’anémie .
Vrai ou faux?
Une perte sanguine lente est associée à une diminution du volume circulant.
Faux.
Volume sanguin compensé par les reins
Perte sanguine rapide cause diminution du volume circulant
Hémorragie digestive haute
Quelles sont les anomalies de laboratoire pouvant être présentes dans le cas d’une hémorragie digestive haute?
- ↓ hémoglobine
- ↑ urée (digestion des protéines du sang dans le tube digestif)
- ↑ créatinine si déshydratation importante et hypoperfusion rénale évoluant vers une insuffisance pré-rénale
Hémorragie digestive haute
Vrai ou faux?
Lors d’une hémorragie digestive haute, l’hémoglobine peut être initialement normale due à l’hémoconcentration, mais il ne faut pas se laisser prendre et poursuivre la surveillance de l’hémoglobine.
Vrai
Hémorragie digestive haute
Quelles sont les complications associées à l’hémorragie digestive haute?
- Choc hypovolémique: dysfonction multiorganique par hypoperfusion et ischémie
- Atteinte multi-organique: altération de l’état de conscience (SNC), ischémie cardiaque, insuffisance rénale, “foie de choc” ou hépatite ischémique
- Mortalité 5-10%
Hémorragie digestive haute
Quelles sont les étiologies possibles des hémorragies digestives hautes?
- Varicielles (10-15%): varices oesophagiennes (fréquentes), gastriques, ectopiques (plus rares)
- Non-varicielles (85-90%): ulcère peptique, érosion muqueuse, malformations vasculaires, Mallory-Weiss, tumeur oesophagienne/gastrique/duodénale, Dieulafoy, Oesophagite, GAVE, GPHTP
Hémorragie digestive haute
Quelle est l’étiologie varicielle de l’hémorragie digestive haute la plus fréquente?
Varices oesophagiennes
Hémorragie digestive haute
Quelles sont les 2 étiologies non-varicielles de l’hémorragie digestive haute les plus fréquentes?
- Ulcère peptique (50%)
- Érosions muqueuses (40%)
Autres:
- Oesophagite
- Mallory-Weiss
- Tumeur oesophagienne, gastrique, duodénale
- Malformations vasculaires
- Dieulafoy
- GAVE
GAVE: gastric antral vascular ectasias
Hémorragie digestive haute
Vrai ou faux?
Les hémorragies digestives hautes d’origine varicielle sont plus fréquentes que celles d’origine non-varicielle.
Faux.
C’est l’inverse!
Non-varicielles = 85-90%
Hémorragie digestive haute
Quel est le taux de mortalité associé aux HDH varicielles?
%
50%
Hémorragie digestive haute
Quelles sont les étapes de prise en charge d’une hémorragie digestive haute?
- Stabilisation (très important): guidée par sv
- Évaluation
- Thérapie médicamenteuse
- Endoscopie
- Autres si échec
Hémorragie digestive haute
Quels sont les éléments faisant partie de l’étape de stabilisation dans la prise en charge d’une hémorragie digestive haute?
- Vérification/monitoring continu des sv
- Administrer O2
- Installation voies IV (2 grosses voies au minimum, voie centrale PRN), canule artérielle PRN
- Intubation PRN si altération état conscience et non-protection des voies respi
- Réanimation volémique (solutés cristalloïdes isotoniques en bolus pour corriger l’hypotension : Normal Salin ou Lactate Ringer)
- Transfusions sanguines PRN. Si hémorragie massive: activer protocole transfusions massives
- Correction d’anomalies de la coagulation PRN et selon coagulopathie
- Installation TNG pour drainer et confirmer présence d’une HDH
- Installation sonde urinaire pour monitorer débit urinaire
- Penser à transférer le pt immédiatement en salle de réa s’il est à l’urgence. S’il est hospit, stabiliser, appeler intensiviste ou équipe de réa PRN et transférer aux SI
Hémorragie digestive haute
Vrai ou faux?
Un TNG qui ne draine pas de sang exclue une HDH.
Faux.
Possible que le TNG n’aspire pas de sang même en présence d’une HDH (ex. saignement dans duodénum alors que TNG dans l’estomac)
Hémorragie digestive haute
Quels sont les éléments faisant partie de l’étape de l’évaluation dans la prise en charge d’une hémorragie digestive haute?
- MDX (anticoag, antiplaquettaire), ATCD, allergies
- Recherche FDR ulcère peptique (AINS, ASA, H. pylori, ATCD ulcère)
- Recherche FDR maladie hépatique chronique (ROH, cirrhose, hépatites, obésité, méthotrexate, etc.)
- Comorbidités △△, ♥
- Ponctions veineuses: FSC, ions, urée, créatinine, INR, TCA, bilan hépat, glycémie, enzymes ♥, lactate, gaz capillaire ou veineux
- ECG
Questionnaire avec le pt ou l’accompagnant
Hémorragie digestive haute
Un patient se présente à l’urgence pour une HDH. Si vous ne pouviez poser que 3 questions avant qu’il ne perde conscience, lesquelles seraient-elles?
- Médications
- ATCD chirurgicaux
- Allergies
Hémorragie digestive haute
Que comprennent les bilans sanguins et les différents tests à réaliser en présence d’une hémorragie digestive haute?
- FSC
- INR
- Urée et créatinine
- Ions
- Bilan hépatique
- Glycémie
- ECG
- CK-Troponines
- Radiographie pulmonaire PRN
- Gaz capillaire ou veineux
- Lactates PRN (si choc hypovolémique)
Hémorragie digestive haute
Quelles pourraient être les anomalies de laboratoires en présence d’une HDH?
Hémoglobine, urée et créatinine
- ↓ Hb par hémodilution
- ↑ urée par digestion des protéines sanguines
- ↑ créatinine si déshydratation importante
Hémorragie digestive haute
Comment expliquer la chute de l’hémoglobine en présence d’une HDH?
Réponse physiologique: rétention rénale pour maintenir le volume circulant → chute de Hb par hémodilution
Hémorragie digestive haute
Que comprend la thérapie médicamenteuse en présence d’une hémorragie digestive haute dont on ne connait pas encore l’étiologie?
- IPP IV: pantoprazole IV
- Somatostatine IV: ocréotide IV
Thérapie avant le diagnostic
Hémorragie digestive haute
Votre patient est sous pantoprazole IV et ocréotide IV pour une HDH d’étiologie indéterminée. L’endoscopie révèle un ulcère gastrique. Quel médicament sera continué et lequel sera cessé?
- Continué: Pantoprazole IV
- Cessé: ocréotide IV
Ocréotide = somatostatine
Hémorragie digestive haute
Votre patient est sous pantoprazole IV et ocréotide IV pour une HDH d’étiologie indéterminée. L’endoscopie révèle saignement variciel sans ulcère. Quel médicament sera continué et lequel sera cessé?
Continué: ocréotide IV
Cessé: pantoprazole IV
Ocréotide = somatostatine
Vrai ou faux?
La somatostatine IV réduit la pression splanchnique donc la pression des varices ce qui permet une diminution ou même un arrêt du saignement, en plus de réduire les risques de récidive hémorragique.
Ocréotide = somatostatine
Vrai
Hémorragie digestive haute
Complétez.
Le pantoprazole permet une ____ (augmentation ou diminution?) du pH gastrique ce qui favorise la formation du ____ ____ .
Le pantoprazole permet une AUGMENTATION du pH gastrique ce qui favorise la formation du clou plaquettaire .
|Diminution [H+]
Hémorragie digestive haute
Que permet l’endoscopie en présence d’une HDH?
- Permet de rechercher la lésion expliquant l’hémorragie (trouvée dans 90% des cas)
- Permet la réalisation d’un traitement endoscopique s’il y a lieu
Hémorragie digestive haute
Quels sont les traitements endoscopiques possibles si un ulcère est révélé à l’endoscopie?
a) injection d’adrénaline, cautérisation au heat probe, HemoClip, traitement à l’argon, Hemospray au besoin
b) ligature élastique (“banding”)
c) injection de cyanoacrylate (“colle”) au besoin
a) injection d’adrénaline, cautérisation au heat probe, HemoClip, traitement à l’argon, Hemospray au besoin
Hémorragie digestive haute
Quel est le traitement endoscopique approprié si des varices oesophagiennes sont révélées à l’endoscopie?
a) injection d’adrénaline, cautérisation au heat probe, HemoClip, traitement à l’argon, Hemospray au besoin
b) ligature élastique (“banding”)
c) injection de cyanoacrylate (“colle”) au besoin
b) ligature élastique (“banding”)
Hémorragie digestive haute
Quel est le traitement endoscopique approprié si des varices gastriques sont révélées à l’endoscopie?
a) injection d’adrénaline, cautérisation au heat probe, HemoClip, traitement à l’argon, Hemospray au besoin
b) ligature élastique (“banding”)
c) injection de cyanoacrylate (“colle”) au besoin, si saignement massif envisager TIPS
c) injection de cyanoacrylate (“colle”) au besoin, si saignement massif envisager TIPS
Hémorragie digestive haute
Que faire s’il y a un échec de la prise en charge d’un saignement variciel?
- Poursuivre somatostatine IV
- Varices oesophagiennes: tube de Blakemore (ballonnet gastrique et ballonnet oesophagien). Permet la mise en place d’une pression via le ballonnet sur les varices donc interrompt le saignement. Temporaire
- Varices gastriques: tube de Linton (ballonet gastrique)
- TIPS
Hémorragie digestive haute
Que faire s’il y a un échec de la prise en charge d’un saignement non-variciel?
- Angio-TDM et embolisation
- Chx si HDH massive incontrôlable
Conclusion
Vrai ou faux?
L’endoscopie et la coloscopie sont à visée diagnostique seulement.
Faux
Visée diagnostique et thérapeutique
Conclusion
Quelle est la priorité en présence d’une hémorragie digestive?
RÉA
(stabilisation)
Rechercher la cause n’est pas la priorité
Quels sont les éléments de l’évaluation qui permettent de différencier l’HDH de l’HDB?
- Signes d’hypovolémie → HDH
- Utilité du TNG (si +: HDH, mais si -, n’exclut pas la possibilité d’une HDH)
- Utilité de l’évaluation endoscopique haute (OGD) si suspicion d’HDH
- 10-15% des pts qui se présentent avec rectorragies importantes souffrent en fait d’une HDH. En effet, un saignement très important dans la partie supérieure du tube digestif peut entrainer une rectorragie sans méléna (en raison de la perte sanguine très importante).
