Pathologies du colon: Appendicite et diverticulose Flashcards
Appendicite
= inflammation de l’appendice vermiforme
Localisation et position anatomique de l’appendice
- localisé à la confluence des taenia coli
- position variable:
- – À la fosse iliaque droite en sous-cæcale, en pré-iléal ou en post-iléal
- – Dans la région rétrocaecale
- – Dans la région pelvienne
L’appendice est-il un vrai diverticule?
oui
a toutes les couches
Épidémio de l’apprendicite
- peut survenir à tout âge mais enfant et jeune adulte ++
- 10% de la popualtion va l’avoir dans sa vie
Pourquoi les appendictes sont plus rares en Afrique et en Asie?
car leur diète est riche en fibres
Première étape de la pathophysio vers une appendicite
une occlusion de la lumière appendiculaire
2 façons de causer une occlusion de la lumière appendiculaire
- hyperplasie lymphoide de la sous-muqueuse
- fécalithe
= petite selle durcie et calcifiée; la constipation favorise sa formation
Physiopatho de l’appendicite à la suite de l’occlusion appendiculaire
Suite à cette obstruction, la sécrétion de mucus par la muqueuse cause une pression intraluminale, car l’appendice ne peut plus vider son contenu dans le caecum.
cascade d’évènements causés par la hausse de presssion:
- Compression lymphatique à oedème
- Compression veineuse, thrombose capillaire
- Nécrose de la muqueuse à infection
- Nécrose transmurale à rupture
- Abcès ou péritonite
Manifestations cliniques de l’appendicite (7)
- Douleur abdominale nouvelle (premier épisode) vaguement localisée en périombilical
- Perte d’appétit, nausées, vomissements
- Fièvre
- Diarrhées réflexes
- Symptômes urinaires (si l’appendice touche la vessie)
Expliquer la raison physiopathologique de chacun de ces symptômes de l’appendicite:
- douleur péri-ombilicale vague, inappétence, nausées, Vo
- Fièvre
- Accalmie traitresse (aka baisse douleur, nausées et inappétence)
- douleur péri-ombilicale vague, inappétence, nausées, Vo
= Augmentation de la pression intraluminale dans
l’appendice - Fièvre
= Nécrose de la muqueuse et infection - Accalmie traitresse
= Nécrose transmurale (perte de l’afférence neurale) et rupture de l’appendice (soulagement de la pression)
Progression des symptômes en appendicite
- apparition
- après 4-12h
- après 12-24h
- accalmie traitresse
- Généralement, les symptômes apparaissent progressivement en commençant par
des malaises et des douleurs péri-ombilicales vagues. - Après 4-12 h, il y a anorexie, vomissements et fièvre légère (38°C).
- Après 12 à 24 h, il y a migration de la douleur à la fosse iliaque droite, au point de McBurney.
- Attention à l’accalmie traîtresse qui doit laisser suspecter une nécrose (car il n’y a plus d’afférence neurale) ou rupture (car la pression intraluminale est soulagée).
Ce que l’on peut remarquer à l’examen physique en cas d’appendicite (9)
- Hyperesthésie cutanée
- Douleur à la palpation de la fausse iliaque droite (FID) accompagnée ou non de
défense volontaire ou involontaire - Douleur au toucher rectal, si l’appendice se trouve dans le bassin
- Douleur à la marche, toux ou lorsque le patient sur la pointe des pieds se laisse
tomber sur les talons. - Signe du psoas
- Signe de l’obturateur
- Signe de Rovsing
-Signe du ressaut - Rigidité musculaire à abdomen (défense locale à abdomen de bois)
Définitions et manoeuvre:
- Signe du psoas
- Signe de l’obturateur
- Signe de Rovsing
- Signe du ressaut
- Signe du psoas :
= irritation du muscle ilio-psoas dans l’abdomen par une appendicite rétrocaecale.
—Manoeuvre :
en position latérale, on essaie de faire une extension de
la cuisse vers l’arrière, ce qui provoque/augmente la douleur. - Signe de l’obturateur :
= irritation du muscle obturateur interne par une appendicite
pelvienne.
—Manoeuvre : en position dorsale, la hanche en flexion à 90o, on effectue une rotation interne de la cuisse, ce qui provoque/augmente la douleur. - Signe de Rovsing :
= on exerce une pression à la fausse iliaque gauche et la douleur est ressentie à la fosse iliaque droite. - Signe du ressaut :
=lorsqu’on relâche la pression exercée à la fausse iliaque droite, une douleur est ressentie.
Pour qui le dx d’appendicite peut être plus difficle? Pourquoi?
aux extrêmes de l’âge aka jeunes enfants/nouveaux-nés et personnes âgées
Présentation clinique caractéristique de l’appendicite chez jeunes enfants/nouveaux-nés
- Symptômes précoces plus frustes tels qu’anorexie, léthargie, irritabilité.
- Les vomissements et la douleur sont beaucoup plus tardifs : l’appendice peut déjà être perforé lorsque ces symptômes se présentent
Présentation clinique caractéristique de l’appendicite chez personnes âgées
- Douleurs plus subtiles
* Tableau d’occlusion intestinale secondaire à un abcès
Manifestations cliniques en fonction de la localisation de l’appendice: situé dans le petit bassin
- Toucher rectal douloureux
- Fosse iliaque droite insensible
- Diarrhée sous forme de petites selles glaireuses est possible
- Signe de l’obturateur causé par l’accolement de l’appendice inflammé sur le
muscle obturateur
Manifestations cliniques en fonction de la localisation de l’appendice: rétrocaecale
- Douleur dans le flanc droit
- Douleur diminuée par la flexion de la cuisse
- Signe du psoas
- Hydronéphrose ipsilatérale possible si l’uretère est en contact ou bloqué par
l’appendice ou un abcès appendiculaire. - Sommaire microscopique des urines (SMU) peut montrer des hématies et des
globules blancs
Manifestations cliniques en fonction de la localisation de l’appendice: qui atteint la vessie
- Douleur sus-pubienne
- Pollakiurie
- SMU peut également être perturbé : présence de globules blanc.
**Attention à ne pas confondre avec une infection urinaire
2 manifestations cliniques particulières possibles dans certaines appendicites
- Douleur localisée à la fosse iliaque gauche si l’appendice est suffisamment long pour se rendre dans la fosse iliaque gauche
- Douleur à l’hypocondre droit si le caecum est mobile ou qu’il y a une rotation incomplète et qu’alors l’appendice est dans l’espace hépato-rénal.
2 tests de labo à faire en cas d’appendicite
- Formule sanguine complète (FSC)
- Sommaire microscopique des urines (SMU)
En cas d’appendicite, ce que l’on peut retrouver au FSC
- Lymphocytose 12 000 à 18 000 (n < 11 500)
* Neutrophilie (> 75 %)
En cas d’appendicite, ce que l’on peut retrouver au SMU
- Habituellement normale
* Si l’appendice est en contact avec le tractus urinaire : présence d’hématies et leucocytes
Lors du SMU, qu’est-ce qui pourrait expliquer l’hématurie et la présence de lymphocytes dans l’urine (excepté l’appendicite)?
- Un calcul urétral pourrait être la cause d’hématurie.
- Une infection urinaire pourrait expliquer la présence de
lymphocytes dans l’urine.
Suspicion d’appendicite chez femme en âge de procréer
En situation de douleur abdominale basse chez une femme en âge de procréer,
obtenir un β-HCG.
Une grossesse ectopique peut se présenter de façon similaire à l’appendicite.
3 techniques d’imagerie pouvant être utile en cas d’appendicite
- radio simple
- échographie abdominale
- tomodensitométrie
Ce que permet de voir la radio simple en cas d’appendicite
- Permet parfois de visualiser la présence d’un fécalithe, d’un iléus paralytique, ou d’une anse sentinelle (pour éviter de causer de la douleur l’anse intestinale demeure immobile ce qui favorise l’accumulation d’air dans sa lumière. L’anse sera donc visible à la radiographie.)
- S’il y a perforation, on verra de l’air libre sous les coupoles diaphragmatiques
Ce que permet de voir l’échographie abdominale en cas d’appendicite
- Permet de voir un appendice de + de 7 mm non compressible et douloureux. Parfois, un fécalithe est visualisé dans l’appendice ou une collection de liquide autour de l’appendice.
- Modalité utile en présence d’un abcès
Ce que permet de voir une tomodensitométrie dans le cas d’une appendicite
- Permet de voir un épaississement de la paroi de l’appendice, un appendice distendu (> 6 mm). Un fécalithe peut être visualisé dans l’appendice ou une collection de liquide autour de l’appendice.
- Modalité également utile en présence d’un abcès
8 dx différentiels d’une appendicite + (les éléments discriminants de chacun)
- Cholécystite aiguë (Douleur épigastrique) - Diverticulite (Appétit préservé, localisé à gauche) - Infection urinaire - Infection gynécologique, salpingite (Leucorrhée) - Endométriose (Douleur récidivante) - Douleurs ovulatoires - Rupture de kyste ovarien (Début soudain) - Calcul urinaire urétral (Douleur irradie, latéralisée dès le début, récidivante, en dent de scie)
Complications possibles de l’appendicite (6)
- perforation
-abcès
-péritonite généralisée - évolution vers choc septique
-pyéliphlébite portale
(= thrombose purulente du système veineux porte) - mortalité (rare)
Complications appendicite: abcès
- du à quoi
- présentation
- exam clinique
• Suite à la perforation de l’appendice, le processus reste localisé en raison de l’accolement des viscères et de l’épiploon
• Se présente par une amplification des symptômes de l’appendicite :
augmentation de la défense et douleur localisés, fièvre chaque soir (dite en cloches)
• Une masse peut être palpable
Complications appendicite: péritonite généralisée
- due à quoi
- chez quel type de patient? pourquoi?
- Suite à la perforation de l’appendice ou de l’abcès,
- Plus fréquent chez les enfants, car le grand épiploon n’est pas complètement développé et ne peut retenir le liquide infecté se déversant dans la cavité abdominale suite à la perforation.
complications appendicite: pyéliphlébite portale
- due à quoi
- présentation
- Le pus est parfois drainé dans le système veineux porte ce qui provoque des abcès hépatiques
- Se présente par fièvre élevée, frissons solennels, parfois ictère modéré
complications appendicite: mortalité
- elle est due à un choc septique, une thrombose veineuse ou
un abcès. - Elle est peu fréquente en raison du diagnostic précoce.
Traitement médical de l’appendicite
- efficacité
- composition (3)
- hospitalisation: oui/non
- Efficace à 80%
- Composé d’antibiotiques large spectre, abstinence alimentaire et solutés
- Il implique une hospitalisation prolongée
pourquoi le traitement médical de l’appendicite est déconseillé seul?
il est généralement déconseillé comme traitement seul en raison du risque de rupture et de récidive (35%) dans les semaines ou mois suivants
Traitement chirurgical de l’appendicite
= appendicectomie
- considérée chirurgie urgente
- meilleur traitement en raison du risque de perforation si
l’intervention est retardée. - le risque de récidive est nul.
- Peut être effectuée par laparoscopie ou laparotomie
- L’hospitalisation est courte (24-48h).
Traitement médical à administrer avec l’appendicectomie (2)
- Administrer un remplacement volémique
- une antibiothérapie pré et postopératoire SI l’appendice est perforé ou s’il y a un abcès
Appendicite et grossesse
- présentation
- symptomes
- méthodes dx
- risques
- traitement
- Présentation obscurcie par grossesse
- Vomissements et constipation
- Position surélevée par l’utérus gravide
- Préférer l’échographie pour le diagnostic (pas de TDM!)
- Attention à la perforation, car elle entrainera rapidement une péritonite généralisée.
De plus, lors d’une appendicectomie tardive perforée, le risque d’avortement spontané et la mortalité maternelle sont augmentés. - Effectuer une appendicectomie dès que le diagnostic est posé, peu importe l’avancement de la grossesse; le risque d’avortement est moindre.
Appendicite chronique
- Pathologie remise en question
- On constate l’existence de cas d’appendicites subaiguës récidivantes dont la résolution est spontanée. Ils sont habituellement en lien avec une stase appendiculaire due à différentes formes d’obstruction de la lumière appendiculaire.
Diverticule - définition
Petite sacculation ou pochette intestinale, extra-anatomique (pas habituellement présente dans le schéma anatomique), dont la paroi est composée de toutes les couches de la paroi intestinale.
ex: Meckel
définition Pseudo-Diverticule
Sacculation intestinale, extra-anatomique, composée de la
muqueuse et de la sous-muqueuse seulement, qui font protrusion à travers les
couches des muscles de la paroi intestinale
ex: Zencker, duodénaux, sigmoidiens
Diverticulose - définition
Terme décrivant la présence de plusieurs diverticules
diverticulose sigmoidienne - définition
Terme décrivant la présence de diverticules au niveau
du côlon sigmoïde.
Diverticulite - définition
Terme désignant l’inflammation d’un diverticule et la réaction
inflammatoire péridiverticulaire
Épidémio - Diverticulose colique
- condition acquise
- prévalence augmente avec âge à patir de 50 ans
- plus fréquente dans pays industrialisés
Où se développent les diverticules? Pourquoi à ces endroits?
Les diverticules se développent aux orifices musculaires de la paroi, là où les vaisseaux sanguins pénètrent la musculeuse pour vasculariser les tissus plus profonds. En effet, ce sont des zones de faiblesse où une augmentation de la pression intraluminale cause une protrusion de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers la musculeuse.
**voir schéma p.100 notes de cours
Facteur de risque important aux diverticules
alimentation avec peu de fibres aka faible en résidus
Pourquoi une diète faible en fibres est un facteur de risque aux diverticules?
- Une alimentation composée de peu de fibres, dite faible en résidus, apporte peu de volume fécal au côlon. Pour agir sur ce petit volume, le côlon doit se contracter plus fortement pour diminuer son diamètre.
- Les muscles de la paroi colique s’hypertrophient.
- Ainsi, lors de contractions du côlon (mouvements de masse), la pression intraluminale sera plus élévée
- À quelle partie du côlon les diverticules sont-ils le + souvent situés?
- Nom de la maladie quand les diverticules sont sur tout le long du côlon + arrive surtout quand?
- Les diverticules sont le plus souvent situés au sigmoïde, là où les selles sont aussi les plus solides et petites
- peuvent être présents tout au long du côlon
= diverticulose pancolique
le plus souvent en présence d’une maladie du tissu conjonctif.
Diverticule au niveau du rectum
Le rectum est exempt de diverticule, peut-être parce qu’il possède une couche musculaire longitudinale également disposée tout autour du tube digestif, alors que le reste du côlon regroupe les fibres musculaires longitudinales en trois tænias.
la diverticulose colique est-elle une maladie?
non
- 2 complications majeures possibles à la diverticulose colique
- se présentent-ils souvent?
diverticulite
hémorragie
**se présentent chez 1% des gens atteints de diverticulose
Dx de la diverticulose colique (2)
À la coloscopie ou au lavement baryté, on peut visualiser des petites sacculations de 1-2
cm qui font protrusion en dehors de la paroi colique, et parfois des fécalithes les habitent.
2 présentations cliniques possibles de la diverticulose colique
- Asymptomatique
(chez la majorité) - Symptomatique parfois, mais encore sans la présence de complication : « SUDD »
(symptomatic uncomplicated diverticular disease)
Présentation clinique du “symptomatic uncomplicated diverticular disease” + examen clinique
- Douleur abdominale basse à la FIG > FID
- Douleur d’intensité et de durée variables, soulagée à la défécation
- Selles irrégulières, de petit calibre et dures
- La douleur pourrait être davantage en lien avec un syndrome du côlon irritable sous-jacent. Il est difficile de les départager.
• À l’examen physique : abdomen souple, douleur à la palpation de la fosse iliaque gauche (FIG) sans défense. Parfois, le sigmoïde est palpable.
Traitement de la diverticulose
- but
- diète
- médicaments
- Objectifs : soulager les symptômes et prévenir les complications.
- Conseils diététiques : diète riche en fibre (20-30 g par jour).
- Médicaments :
• Agent formateur de selle (psyllium).
• Laxatifs osmotiques si constipation
Diverticulite
- complication la + fréquente
- inflammation péridiverticulaire
- svt au sigmoide
3 facteurs de risque de la diverticulite
- Nombreux diverticules (souvent dans le sigmoïde)
- Diverticulose pancolique
- Diverticules chez patient < 40 ans
Physiopatho de la diverticulite: comment se crée-t-elle?
La paroi diverticulaire est très mince et sa fragilité peut mener à une microperforation. Cet événement peut se manifester par :
- Inflammation locale qui réussit à colmater la perforation
- Formation d’un abcès localisé
- Écoulement libre dans la cavité abdominale (péritonite purulente ou stercorale)
- Fistule avec les organes avoisinants
Manifestations cliniques à l’anamnèse de la diverticulite(3)
- Douleur abdominale basse, qui débute progressivement depuis quelques heures/jours, mais SANS anorexie (sans perte d’appétit).
- Fièvre
- Symptômes urinaires parfois associés : lorsque le diverticule inflammé (ou un abcès) est en contact avec la vessie
Manifestations cliniques à l’exam physique de la diverticulite (2)
- Hyperthermie
- Abdomen souple, mais douleur à la palpation à la FIG avec défense localisée, et masse douloureuse souvent palpable à la FIG.
Exam physique d’une diverticulite vs d’une péritonite
- Diverticulite : Abdomen souple, mais douleur à la palpation à la FIG avec défense localisée, et masse douloureuse souvent palpable à la FIG.
- Péritonite : Abdomen rigide et défense à la palpation des 4 quadrants (abdomen de bois).
4 tests à faire pour l’investigation/dx d’une diverticulite
- résultats pour chacun
- quel test permet de confirmer le dx et d’évaluer la sévérité?
- Formule sanguine complète : leucocytose et neutrophilie
- Examen des urines (sang si calcul urinaire, pus et bactéries si infection urinaire)
- Test de grossesse si femme en âge de concevoir
- Échographie ou TDM
- — Confirmer le diagnostic : masse péricolique oedématiée
- —- Évaluer la sévérité : diverticulite, abcès, liquide libre, air libre
Test à faire à long terme à la suite d’une dx de diverticulite + pourquoi le faire?
Coloscopie 6 semaines plus tard pour éliminer un cancer colorectal (7 % des cas)
7 dx différentiels de la diverticulite
- Syndrome du côlon irritable
- Diverticulose simple (SUDD)
- Néoplasie colique
- Maladie de Crohn
- Colite ischémique
- Calcul urinaire ou infection urinaire
- Pathologies gynécologiques
le traitement de la diverticulite se fait en fct de quoi?
en fct de la sévérité
Différents stades de la sévérité d’une diverticulite (5)
- Diverticulite aigüe simple
- Diverticulite aigüe avec abcès
- Diverticulite aigüe avec péritonite
- Diverticulite traitée/drainée, mais avec sténose ou fistule
- Diverticulites récidivantes traitées (+3 épisodes)
Traitements selon les différents stades de sévérité d’une diverticulite
- Diverticulite aigüe simple
- Diverticulite aigüe avec abcès
- Diverticulite aigüe avec péritonite
- Diverticulite traitée/drainée, mais avec sténose ou fistule
- Diverticulites récidivantes traitées (+3 épisodes)
- Diverticulite aigüe simple :
antibiotiques oraux et régime sans résidus - Diverticulite aigüe avec abcès :
drainage radiologique par voie transcutanée - Diverticulite aigüe avec péritonite :
chirurgie urgente - Diverticulite traitée/drainée, mais avec sténose ou fistule :
résection élective - Diverticulites récidivantes traitées (+3 épisodes):
résection élective
Dans quelle situation de diverticulite le patient aura-t-il besoin d’un sac?
s’il a un diverticulite en présence de péritonite
Chirurgie à faire en cas de diverticulite en présence de péritonite
= procédure de Hartman, en 2 temps
- Première chirurgie (urgente) : résection + colostomie temporaire à résection du sigmoïde jusqu’au rectum et colostomie terminale (côlon se termine en stomie, une ouverture du côlon à la peau, donc besoin d’un SAC)
- Deuxième chirurgie quelques mois plus tard (élective)
= Anastomose colorectale:
la stomie est libérée de la paroi abdominale et branchée au rectum
Traitement des diverticulites:
- Format de la chirurgie ne nécessitant pas un sac
- situations où cette chirurgie est appliquée
- une résection du sigmoïde à une anastomose colo-rectale « en un seul temps » (on évite une colostomie)
- pour les récidives multiples ou parfois en urgence s’il y a peu de contamination péritonéale
Cause la + fréquente d’hémorragie digestive basse sévère chez les patients âgés
hémorragie diverticulaire
hémorragie diverticulaire
- survient lorsqu’un vaisseau sanguin, qui est situé au rebord d’un diverticule, se rupture et saigne
- saignement digestif aigu, abondant mais indolore
Facteurs de risque d’une hémorragie diverticulaire (3)
- Diverticulose pancolique
- Antiplaquettaires (ASA, AINS)
- Anticoagulants
les hémorragies diverticulaires arrivent plus souvent aux diverticules du colon droit ou gauche?
une hémorragie survient plus souvent aux diverticules du côlon droit qu’au côlon gauche.
Manifestations cliniques des hémorragies diverticulaires + résolution
- importance variable
- peut être auto-résolutive
- peut nécessiter des transfusions ou des résections chirurgicales
le + svt:
des rectorragies massives, mais sans douleur, avec une résolution spontanée
3 tests utiles au dx d’une hémorragie diverticulaire + leurs rôles (2)
- colonoscopie
- angiographie
- scintigraphie aux globules rouges marqués
- poser le dx
- identifier le site de l’hémorragie
5 dx différentiels d’une hémorragie diverticulaire
- Angiodysplasie
- Néoplasie
- Ischémie
- colite ulcéreuse, maladie de Crohn
- Ulcus duodénal
(toujours songer à une hémorragie haute lorsque le saignement est majeur)
Traitements aigus de l’hémorragie diverticulaire
Traitement de support :
• Stabilisation hémodynamique
• Hospitalisation + soluté/transfusion + surveillance aux soins intensifs
Investigation d’une hémorragie diverticulaire par coloscopie
aka tenter de trouver le site hémorragique
- Potentiel diagnostique et thérapeutique.
- Si on identifie un saignement actif (15 % des cas seulement), thérapie par injection d’épinéphrine, par
coagulation, par application d’un clip, etc.
Investigation d’une hémorragie diverticulaire: angiographie
- Potentiel diagnostique et thérapeutique.
- Si on identifie un
saignement, on fait une embolisation de l’artériole.
Investigation d’une hémorragie diverticulaire: Scan aux glob rouges radioactifs
Permet d’identifier le site par région (côlon
droit, transverse, gauche ou distal).
Chirurgie lors d’une hémorragie diverticulaire
- Résection du segment colique si localisation
- Sinon, colectomie subtotale
