Ischémie intestinale Flashcards
circulation artérielle intestinale est composée de trois principaux vaisseaux: lesquels?
axe coeliaque
axe mésentérique sup
axe mésentérique inf
Axe coeliaque
- commence où
- irrigue quoi
- donne quelles branches? (3)
• Débute à D12, à partir de l’aorte abdominale, sous le diaphragme
• Irrigue l’estomac, le duodénum, le pancréas et le foie
• Le tronc coeliaque donne les branches suivantes :
o Artère gastrique gauche
o Artère hépatique commune
o Artère splénique
Axe mésentérique sup
- commence où
- irrigue quoi
- donne quelles branches? (5)
• Débute à L1, à partir de l’aorte abdominale, juste au-dessus des artères iliaques
• Irrigue le pancréas, le duodénum, l’intestin grêle, le côlon droit et le côlon
transverse proximal
• L’artère mésentérique supérieure donne les branches suivantes :
o Artère pancréatico-duodénale antérieure
o Artère pancréatico-duodénale postéro-inférieure
o Artère colique droite
o Artère colique moyenne
o Artères iléo-coliques
Axe mésentérique inf
- commence où
- irrigue quoi
- donne quelles branches? (3)
• Débute à L3, à partir de l’aorte abdominale, au-dessus de la bifurcation aortoiliaque
• Irrigue le côlon transverse distal, le côlon gauche, le côlon sigmoïde et le rectum
proximal
• L’artère mésentérique inférieure donne les branches suivantes :
o Artère colique gauche
o Branches sigmoïdiennes
o Artère rectale supérieure
Pourquoi la vascularisation du duodénum est particulière?
- elle provient à la fois du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure
- branches pancréaticoduodénales,
venant du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure, s’anastomosent
À quoi sert cette anastomose?
assure un réseau de suppléance en cas de thrombose
Vascularisation:
- partie proximal duédonum
- partie distale duodénum
Partie proximale
- Artère gastroduodénale, venant de l’artère hépatique commune qui, elle, vient du
tronc coeliaque
- Branches pancréaticoduodénales, venant du tronc coeliaque
Partie distale
- Branches pancréaticoduodénales, venant de l’artère mésentérique supérieure
Vascularisation:
- colon droit
- colon transverse
- colon gauche et sigmoide
- rectum
Côlon droit (cæcum au côlon transverse proximal)
- Branches de l’artère mésentérique supérieure
Côlon transverse
- Artères mésentériques supérieure et inférieure
- L’artère marginale de Drummond assure la connexion entre l’artère mésentérique
supérieure et l’artère mésentérique inférieure.
Côlon gauche et sigmoïde
- Artère mésentérique inférieure
Rectum
- Artère rectale supérieure, issue de l’artère mésentérique inférieure
- Artères rectales moyennes et inférieures, issues des artères iliaques internes
Particularité des angles spléniques et rectum
- Au niveau de l’angle splénique, situé à l’extrémité des territoires d’irrigation des deux artères mésentériques, on retrouve une zone de watershed.
- Au niveau de l’angle recto-sigmoïdien, on retrouve aussi une zone de watershed à l’intersection des deux apports vasculaires (artère mésentérique inférieure et branches de l’artère iliaque interne, soit les artères rectales moyennes et inférieures).
Définition d’une zone de watershed
= Une zone de
watershed est une zone de faiblesse dans la vascularisation, qui rend le territoire
irrigué plus vulnérable à l’ischémie
= région la plus à risque
d’hypoperfusion et d’ischémie lorsque la tension artérielle diminue
Retour veineux de l’intestin grêle
- Veinules circulent dans le mésentère → veine mésentérique supérieure (VMS)
- VMS + v. splénique forment veine porte (VP)
• Après avoir traversé le foie, sang retourne à la circulation via v. sus-hépatiques → veine
cave inférieure (VCI) → oreillette droite (OD)
Retour veineux du colôn
- VMS et VMI (via veine splénique) —-> VP
- V. rectales moy. et inf. —–> v. iliaques internes —–> VCI
Comment peut être une ischémie intestinale?
peut être aiguë ou chronique, d’origine artérielle ou veineuse et toucher le grêle ou le côlon.
Physiopatho possibles des ishémies mésentériques aigues artérielles
plus souvent à cause de l’AMS
- Embolie de l’AMS (50 %)
- Thrombose de l’AMS (10 %)
Physiopatho des ischémies mésentériques aigues veineuses + quelques facteurs de risques
Thrombose (10 %)
- Thrombophilies
- Inflammation (appendicite, diverticulite, pancréatite, MII, etc.)
- Hypertension portale ou cirrhose
- Post-trauma abdominal
- Grossesse
- Néoplasie
Autre type possible d’ischémie mésentérique aigue
ischémie non-occlusive
Causes possibles des ischémies non-occlusives (6)
- Hypotension sévère
- Hypovolémie
- Insuffisance cardiaque
- Arythmies
- Cocaïne
- Médicaments vasoactifs
Causes possibles des ischémies mésentériques aigues veineuses
rappel: c’est une thrombose
- Thrombophilies
- Inflammation (appendicite, diverticulite, pancréatite, MII, etc.)
- Hypertension portale ou cirrhose
- Post-trauma abdominal
- Grossesse
- Néoplasie
Manifestations cliniques des ischémies mésentériques aigues + Examen physique est comment?
- Douleur abdominale subite et sévère, le plus souvent diffuse
- Nausées et vomissements
- au début: examen physique pas vrm révélateur, l’abdomen peut être balloné un peu
- Puis plus le temps avance, plus il va évoluer vers :
- Sepsis, fièvre, tachycardie, hypotension
• Des signes d’irritation péritonéale : ressaut à l’examen physique
• Des signes de perforation : défense localisée —> défense diffuse —-> abdomen de bois
Caractéristique exam physique de l’ischémie mésentérique aigue
examen physique et symptômes ne sont pas concordants
L’ischémie mésentérique aiguë est une ……
L’ischémie mésentérique aiguë est une URGENCE VITALE
Ce que les labos peuvent montrer en cas d’ischémie mésentérique aigue (2)
- Leucocytose, avec neutrophilie
- Acidose métabolique, avec augmentation des lactates (signe tardif d’une condition sévère)
Modalité dx de choix pour ischémie mésentérique aigue
TDM ou angio-TDM
Qu’est-ce que va permettre l’angion- TDM?
• Exclusion d’autres causes de douleur abdominale aiguë
• permet de visualiser des pathologies vasculaires et l’état de
l’intestin
La radio abdominale est-elle dx en cas d’ischémie mésentérique aigue?
non mais elle peut aider à diriger le dx
Qu’est-ce que la radio peut montrer qui va mettre la puce à l’oreille d’une ischémie mésentérique aigue? (3)
- Iléus du grêle, thumbprinting
- Pneumatose intestinale
- Air libre
Dx différentiels de l’ischémique mésentérique aigue (8)
- Pancréatite aiguë
- Rupture d’un viscère creux
- Dissection/rupture d’un anévrysme de l’aorte abdominale
- Cholangite
- Cholécystite aiguë
- Colique néphrétique
- Subocclusion
- Appendicite
Quel premier traitement donne-t-on à tous les patients atteints d’une ischémie mésentérique aigue? (2)
Chez tous les patients
- ressuscitation volémique
- antibiotiques à large spectre
Traitement médical possible si le dx d’ischémie mésentérique aigue est posé précocément
reperméabilisation des vaisseaux par
héparine ou thrombectomie
Le traitement de l’‘ischémie mésentérique aigue est-il efficace?
Le traitement médical est efficace s’il est administré tôt dans l’évolution, avant qu’il n’y ait nécrose intestinale
Ischémie mésentérique aigue: Quel traitement faut-il faire s’il y de la nécrose intestinale?
Le traitement chirurgical
- Laparotomie d’urgence pour résection des segments nécrosés
Ischémie mésentérique aigue: territoire le + svt touché par la nécrose
Le territoire de l’artère mésentérique supérieure est le plus souvent touché. Ceci inclut l’intestin moyen et distal, ainsi que le côlon proximal.
Ischémie mésentérique aigue: La mortalité est-elle fréquente si le dx est posé après le début de la nécrose?
la mortalité est de 70 à 90 % si le diagnostic est posé après le début de la
nécrose intestinale.
Comment est aussi appelé une ischémie mésentérique chronique?
angine mésentérique
Physiopatho de l’angine mésentérique
- Elle se produit
lorsque l’apport artériel devient insuffisant pour les besoins. - apport artériel varie en fct de la digestion
- Physiologiquement, l’apport sanguin au mésentère est de 20 % du débit cardiaque en période basale et jusqu’à 35 % après les repas.
- Lorsque les besoins sont accrus, comme lors d’un repas, le patient pourra ressentir des symptômes.
Cause la + fréquente de l’angine mésentérique
l’athérosclérose mésentérique
Quand les symptômes de l’angine mésentérique vont se faire ressentir?
Quand l’apport artériel aux viscères est insuffisant:
-L’apport en oxygène est assuré par trois principaux vaisseaux (tronc coeliaque,
AMS et AMI).
- Si l’athérosclérose touche deux des trois vaisseaux
= signes d’angine
Manifestations cliniques angine mésentérique
- Douleur +++
• Péri-ombilicale ou épigastrique
• Survenant en postprandial (30 à 120 min après les repas)
• Proportionnelle à la taille du repas
• Entraîne une perte pondérale par peur de s’alimenter
**Les symptômes sont comparables à de l’angine cardiaque à l’effort. Ici, l’effort est la
digestion.
Angine mésentérique est-elle une urgence?
non
Examen physique - angine mésentérique
- peu
contributoire et peu spécifique. - possible d’entendre un souffle épigastrique
Avant de poser un dx d’angine mésentérique, quelle est la première chose à faire?
exlcure les autres pathos abdominales
Comment poser le dx d’angine mésentérique?
2 critères
1 - présence de symptômes cliniques typiques
2 -l’occlusion d’au moins deux artères splanchniques
Comment prouver l’occlusion d’au moins 2 artères splanchniques? (4 choix)
par :
- Échographie Doppler
- Angiographie via TDM
- IRM
- Cathéter artériel
Traitement angine mésentérique (2 options)
Le traitement se fait par revascularisation :
- Tuteur endovasculaire (stent)
- Pontage aorto-coeliaque et artère mésentérique supérieure, si le patient est un bon candidat chirurgica
Ischémie colique peut arriver où? Et à quoi correspond-t-elle?
- côlon droit
- sigmoide
- correspond à une nécrose transmurale
Ischémie du colon droit
- associée à quoi?
- urgence ou non?
- approche clinique
- associée à ischémie du grêle car correspond au territoire d’irrigiation AMS
- urgence médicale
- approche clinique comme ischémie aigue mésentérique
Aspect important à penser si dx d’ischémie du colon droit
faut toujours penser à exclure une ischémie
mésentérique associée (par atteinte de l’artère mésentérique supérieure).
Ischémie du sigmoide arrive comment?
si occlusion soudaine de l’artère
mésentérique inférieure
Forme la + fréquente d’ischémie intestinale
colite ischémique
Colite ischémique
= forme
d’ischémie colique transitoire.
Physiopatho colite ischémique
La colite ischémique est causée par une réduction du flux artériel colique, le plus souvent de l’artère mésentérique inférieure
Causes possibles de colite ischémique (2 grandes classes de causes + sous-causes)
- Occlusion vasculaire
- Athéromatose
- Artérite
- Embolie
- Diminution du débit de perfusion colique
- Hypovolémie/déshydratation
- Choc
Zones les plus svt touchées par la colite ischémique
L’ischémie touche souvent les zones de watershed, qui sont des zones où les collatérales
sont limitées. Les zones suivantes sont à risque :
- Angle splénique : AMS et AMI
- Angle recto-sigmoïdien : AMI et a. rectales provenant des v. iliaques internes
Colite ischémique: facteurs de risque
- Âge avancé, la fréquence augmente avec l’âge
- facteurs de risque cardiovasculaires (diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie, maladie coronarienne athérosclérotique,
maladie vasculaire athérosclérotique) ++ - Si le patient est jeune (plus rare, pas le patient typique) : cocaïne, vasculites, thrombophilies, marathoniens, certains
médicaments, lésions obstructives
Colite ischémique: présentation clinique
- Présentation typique : douleurs abdominales subites suivies de diarrhées sanglantes
- Parfois fièvre légère
- Plus rarement, si colite sévère, signes de péritonisme
Colite ischémique: 2 tests pertinents au dx
- TDM
- coloscopie
Ce que l’on voit au TDM en cas de colite ishcémique
Zones de colite : épaississement de la paroi
Ce que l’on voit à la coloscopie en cas de colite ischémique
- Atteinte segmentaire : angle splénique ou sigmoïde le plus souvent
- Érythème avec érosions
- Muqueuse bleutée, voire noirâtre
- Hémorragies sous-épithéliales
- Zones nécrotiques
Artère marginale de Drummond
artère marginale de Drummond assure la connexion entre l’artère mésentérique
supérieure et l’artère mésentérique inférieure.
