Pathologies anorectales Flashcards
Rectite inflammatoire
- c’est quoi
- causes
= inflammation limitée à 15cm de l’anus
- peut être due à une maladie de crohn ou à la colite ulcéreuse (dans ce cas on l’appelle proctite)
Dx de la rectite inflammatoire
À la coloscopie, on constatera :
- Une muqueuse ulcérée
- Des vaisseaux sanguins invisibles (alors qu’une muqueuse colique saine est si mince et transparente que les capillaires sont bien visibles)
Exemples de rectites infectieuses (3 grandes classes)
- Virales
• Herpès
• VPH (condylomes) - Bactériennes
• Chlamydia
• Gonorrhée
• Syphilis - Fungiques
• Candidase
Rectite radique
- cause
- arrivée des Sx
= résulte d’une irradiation pour traiter un cancer de la prostate, utérus ou rectum
- symptômes peuvent arriver durant ou quelques années après le traitement
(tardive)
Présentation de la rectite radique tardive
- Une prolifération fibreuse à l’origine d’une rigidité anormale et
- ——-palpable au toucher rectal
- Une prolifération de petits vaisseaux sanguins dans le tissu cicatriciel. Ces vaisseaux sont fragiles et se manifestent
- ——–par des rectorragies indolores.
Ulcère rectal solitaire peut être du à quoi? (2)
- Des traumatismes répétés associés à la défécation telle qu’une invagination du rectum, qui fait parfois un prolapsus externe bien évident à l’examen physique externe
- L’insertion de corps étrangers
Dx différentel d’un ulcère rectal solitaire (3)
- adénocarcinome
- syphilis
- maladie de Crohn
Abcès anal
= collection de pus dans une cavité close, crée par la destruction infectieuse d’un tissu
4 signes cliniques classiques de l’abcès anal
- Rubor : rougeur, due à la vasodilatation des vaisseaux des tissus adjacents
- Tumor : gonflement, par oedème et par le volume croissant des bactéries qui prolifèrent
- Calor : chaud au toucher, en raison de la vasodilatation
- Dolor : douleur à la palpation
Un abcès peut-il sembler solide au toucher?
oui si la pression interne est très importante
Comment débute habituellement un abcès anal? Comment la situation s’empire par la suite?
par une infection d’une glande anale sous-cutanée
située à la ligne pectinée ou ligne dentelée.
la douleur spasme dans les spincters autour et l’infection pénètre les tissus puis traverse les sphincters.
comment caractériser un abcès anal? (4)
selon sa localisation
- Intersphinctérien
- Périanal
- Ischio-rectal
- Supralevateur
comment traiter un abcès anal?
- un abcès doit être drainé (c’est-à-dire ouvert) pour vider le pus qu’il contient
et ainsi libérer la pression.
-La destruction tissulaire cesse
les antibios seuls sont-ils utiles dans le cadre d’un abcès anal?
Les antibiotiques seuls,
sans drainage, sont à proscrire, car ils ne pénètrent pas les tissus affectés par la pression
autour de l’abcès, ni le pus dans l’abcès lui-même.
Fistule anale
= trajet extra-anatomique entre deux épithéliums
= complication fréquente de l’abcès anal
Présentation clinique de la fistule anale
Écoulement chronique de pus ou de liquide fécal par la fistule qui souille les sousvêtements
Localisation de la fistule
La fistule a son origine à la ligne dentelée du canal anal et aboutit à la peau, au site du drainage chirurgical (ou site de drainage spontané).
Comment la fistule peut-elle aboutir à une récidive d’un abcès?
Si la peau se cicatrise, des selles dans le trajet initieront une récidive de l’abcès.
Traitement de la fistule anale (2)
- Insertion d’un fil de suture dans la fistule (suture de Seton) qu’on laissera en place pendant des semaines. Le fil garde la fistule ouverte (prévient la récidive d’abcès)
et occasionne une cicatrisation du trajet. - Fistulotomie : geste chirurgical qui ouvre le trajet de la fistule. La fistule guérira d’abord à sa portion la plus profonde pour graduellement se cicatriser.
Gangrène de Fournier
= infection sévère du périnée
Manifestations cliniques de la gangrène de Fournier (3)
- Crépitus : la gangrène gazeuse produit des gaz qu’on perçoit à la palpation par des crépitements sous la peau. Ceci signale une situation grave où la vie du patient est en danger
- Nécrose des tissus : ceci est visuellement évident, car la peau est blanche, mauve ou ecchymotique, sans re-remplissage capillaire après la palpation
- Choc septique : hypotension, tachycardie, anurie
Traitement de la gangrène de Fournier (3)
- Antibiotiques
- débridement chirurgical
- Colostomie de dérivation, pour dériver les selles de la plaie béante qui résulte du
débridement chirurgical des tissus dévitalisés
Sinus pilonidal
= trajet extra-anatomique qui est borgne
un sinus pilonidal est un trajet s’ouvrant à la peau par un ou quelques minuscules orifices, et qui contient des poils à sa base borgne profonde
différence sinus pilonidal et fistule anale
Le sinus a une seule ouverture, contrairement à la fistule qui a une ouverture à chaque extrémité.
La présence de poils au sinus pilonidal favorise quoi?
Cette condition favorise la formation d’un abcès lorsque les poils sont colonisés
par des bactéries cutanées. L’oedème secondaire à l’inflammation initiale ferme l’orifice cutané et un abcès fort douloureux se manifeste alors.
Traitement de l’abcès pilonidal (2)
- Drainage de l’abcès en phase aiguë
- Résection élective du sinus, incluant la portion la plus profonde qui génère la
croissance de poils (derme cutané, présent à la base; l’hypothèse est qu’il s’agit
d’une petite erreur embryologique)
Veines hémorroidaires
des veines hémorroïdaires internes et externes s’engorgent de sang lors de la défécation ou lors d’efforts physiques avec manoeuvre de Valsalva
Hémorroides internes non thrombosées
= Les veines hémorroïdaires internes se dilatent avec le temps et l’âge pour parfois faire prolapsus en dehors de l’anus lors de la défécation
4 stades cliniques des hémorroides internes non thrombosées
• Grade I : pas de prolapsus, mais palpable au toucher rectal
• Grade II : réduction spontanée après la défécation
(retourne à l’intérieur après défécation)
• Grade III : réduction manuelle nécessaire
• Grade IV : prolapsus récidivant ou constant
Traitement hémorroides internes non thrombosées
La ligature hémorroïdaire (ligature de Barron).
L’hémorroïde est replacée en supra sphinctérien avec une pince puis une ligature élastique est appliquée à la base de l’hémorroïde. La ligature entraine une nécrose et la chute de l’hémorroïde et laisse une petite cicatrice. Puisque la muqueuse du colon est insensible, une ligature est réalisée en consultation externe sans aucune anesthésie
chez quel type de patient la ligature hémorroidaire n’est pas possible?
patient cirrhotique avec
hypertension portale.
qu’est-ce qui incommode les patients avec des hémorroides internes non thrombosées?
Les patients sont souvent incommodés par la muqueuse qui demeure prolabée puisqu’elle
produit du mucus qui irrite la peau périnéale et occasionne des démangeaisons (prurit anal).
Hémorroides internes thrombosées - Physiopatho
- coagulation aigüe de sang dans une hémorroïde dilatée chroniquement et qui fait prolapsus à l’extérieur du sphincter anal.
- les sphincters compriment l’hémorroïde gorgée de sang par l’effort de la défécation et le sang fait caillot
Dx hémorroides internes thrombosées
L’examen visuel est diagnostique : une masse
est visible à l’anus
Allure de l’hémorroide interne prolabée
recouverte de muqueuse en
médian, et d’épiderme en latéral
Pourquoi pouvons-nous aussi appeler des hémorroides internes thrombosées, des thromboses hémorroidaire interne-externe?
Puisque l’hémorroïde est d’origine interne, mais
visible à l’extérieur de l’anus
Présentation clinique hémorroide interne thombosée
Les symptômes suivent cette séquence caractéristique :
• Apparition subite de la masse douloureuse
• Douleur maximale 48 heures
• Douleur qui diminue progressivement sur 4 à 10 jours
Traitement hémorroide interne thrombosée
Les modalités de traitement varient selon le délai entre l’apparition de la douleur et
la consultation médicale :
• Si moins de 48 h depuis le début de la douleur :
traitement chirurgical
(incision cutanée et évacuation du caillot)
• Si plus de 48 h depuis le début de la douleur :
traitement médical, puisque
la durée de la douleur sera alors similaire.
Traitement médical de l’hémorroide interne thrombosée si + de 48h depuis le début de la douleur (5)
- Bains de siège
- Suppléments de fibres
- Émollient pour faciliter l’évacuation des selles sans Valsalva
- Onguent : analgésique topique et stéroïdien, peu utile
- Injection d’un anesthésique local : peu utilisé, car courte durée d’action
Hémorroides externes
- Un plexus veineux existe sous l’épiderme anal externe.
- peut parfois s’engorger
et une dilatation veineuse peut mener à la création de petites veines variqueuses, dites hémorroïdes externes. - Ces replis cutanés peuvent nuire à l’hygiène anal et contribuer au prurit anal
Hémorroides externes thrombosées
- physiopatho
- symptôme principal
- dx
- exam clinique
- traitement/résolution
- le contenu veineux sous pression se thrombose.
- Une douleur locale survient.
- L’examen visuel est diagnostique : un caillot foncé est visible sous le mince épiderme au
rebord externe de l’anus.
(un bleuet en couleur et en volume) - Puisque l’épiderme est innervé, il est douloureux à la palpation.
- Une simple excision sous
anesthésie locale soulagera le patient - sans traitement, elle se résoudra spontanément
en quelques jours.
Fissure anale
= mince peau du canal anal se fissure au passage de selles dures plusieurs fois dans une
vie.
Fissure anale aigue vs chronique
La guérison survient la plupart du temps spontanément en quelques jours.
Parfois, le passage répété de selles dures et un spasme des sphincters qui survient en réponse réflexe à la douleur occasionne une chronicité.
Pendant des semaines, il peut y avoir des douleurs sévères et aigües lors de la défécation, décrites comme l’évacuation d’une lame de rasoir.
Traitements possibles de la fissure anale
- Bains de siège
- Émollient
Sinon, d’autres modalités de traitement, visant la relaxation musculaire du sphincter
interne, peuvent être utilisées
- Onguent avec nitroglycérine 0,2 %
- Onguent avec diltiazem 0,2 %
- Onguent avec nifedipine 0,2 %
- Injection de toxine de botulisme (Botox) dans le sphincter anal interne, ce qui le paralyse pendant trois mois, au risque de souffrir d’incontinence, mais avec le
bénéfice de permettre la guérison de la plaie de fissure. - chirurgie de derniers recours
Chirurgie de dernier recours pour fissure anale
une dilation anale et/ou une sphinctérotomie interne partielle (transsection en latéral d’une partie du sphincter anal interne)
Condylomes acuminés
= Infection par le virus du papillome humain (VPH), transmis sexuellement, qui cause la prolifération d’excroissances cutanées autour de l’anus
Symptômes condylomes acuminés
- prurit
- douleur
- danger de propagation aux partenaires
Traitement condylomes acuminés
- but
- options (6)
Le traitement vise l’éradication par l’application locale de :
- Podophylline
- Acide trichloroacétique
- Électrocoagulation et excision
- Cryothérapie
- Laser
- immunomodulateur
(traitement topique)
Prurit anal
- c’est quoi
- étiologies (2)
- est un symptôme
- peut être primaire (iodopathique ou hygiénique) ou secondaire à une patho
Causes secondaires de prurit anal (5)
- Maladie dermatologique
• Dermite de contact
• Psoriasis
- Infection cutanée • Tinea circinata • Herpes simplex • Sarcoptes scabei (la gale) • Pediculus pubis
- Inflammation
- Pathologie gynécologique
- Pathologie anorectale
Aspects à aborder à l’anamnèse en cas de prurit anal (7)
- Antécédents médicaux et chirurgicaux
- Durée, horaire, sévérité et récidive dans le temps du prurit
- Usage d’antibiotiques
- Infections vaginales
- Relations anales
- Incontinence partielle
- Pathologies anorectales
En cas de prurit anal, l’exam physique est-il essentiel? Pourquoi?
L’examen physique est essentiel. La présence de certaines lésions indiquera le choix du traitement, ou encore le toucher rectal nous permettra de découvrir une lésion tumorale ou
un simple prolapsus hémorroïdaire.
Si l’on est pas certain du dx en cas de prurit anal, que devons-nous faire?
Il sera nécessaire de revoir un patient dont le diagnostic demeure incertain, pour juger de l’indication de procéder à une coloscopie
Qu’est-ce qui nous fait suspecter des lésions néoplasiques malignes anales?
À l’examen visuel ou au toucher rectal, la découverte d’ulcérations des parois est fort suspecte de lésions néoplasiques malignes
5 tumeurs épithéliales malignes
- adénocarcinome
- carcinome transitionnel de l’anus
- carcinome épidermoide
- maladie de Bowen
- maladie de Paget
adénocarcinome
= origine de la muqueuse rectale
carcinome transitionnel de l’anus
= Affecte la muqueuse transitionnelle, cette portion d’épiderme imberbe, de la ligne
dentelée à la peau pileuse du périnée
Présentation clinique du carcinome transitionnel de l’anus (3)
• Douleur
• Plaque ou nodule
• Adénopathies scrotales et inguinales : drainage lymphatique systémique,
non pas au réseau lymphatique digestif
Traitement du carcinome transitionnel de l’anus (3)
- Chimiothérapie
- Radiothérapie
- Chirurgie : locale ou résection abdomino-périnéale
Carcinome épidermoide
- Affecte l’épithélium squameux kératinisé
* Peut être in situ ou infiltrant
Maladie de Bowen
carcinome épidermoide intraépidermal
Maladie de Paget
carcinome extrammamaire
3 tumeurs malignes non épithéliales qui peuvent se retrouver au niveau de l’anus
- Mélanome
- Lymphome
- Sarcome
Les lésions suspectes doivent être ….
biopsiées
