Obstruction intestinale Flashcards
Vomissement - définition
= résultat de contractions anti-péristaltiques.
- réflexe moteur coordonné par le plexus neural intrinsèque, parfois déclenché par des conditions locales (toxicité alimentaire, obstruction), ou initié au système nerveux central (hypertension intra-crânienne, mal des transports, psychogénique)
Régurgitation - définition
retour dans la bouche ou l’oropharynx d’aliments, par reflux, sans douleur, sans nausées et sans effort de vomissement (passif)
Centre du contrôle des nausées/vomissements
- contrôle effectué par quoi
- qu’est-ce qui peut stimuler le centre de contrôle et dans quels situations? (3)
- Contrôle effectué par le bulbe du tronc cérébral
- Afférences du nerf vague X stimulent le centre de contrôle lors d’une distension ou douleur au niveau des viscères
- Afférences du nerf vestibulaire (NC VIII) stimulent le centre de contrôle dans le mal de mer
- Le cerveau peut stimuler le centre de contrôle dans les situations suivantes :
hypertension intracrânienne, émotions, conditionnement, toxicité médicamenteuse,
chimiothérapie, opium, emesis gravidarum.
Traitement antiémétique (2)
- Résoudre la cause (exemple : lever l’obstruction)
- Pharmacologique (anti-émétiques, souvent par une voie non-orale pour une raison évidente, donc par voie intra-rectale, sous-cutanée ou intraveineuse)
Obstruction - définition
Engorgement pathologique d’un conduit organique
Iléus - définition
- autre terme utilisé comme synonyme d’obstruction.
- Désigne plus spécifiquement
une obstruction intestinale
2 types d’obstruction intestinale
Une obstruction intestinale peut être de type mécanique ou paralytique
• Iléus mécanique : synonymes couramment utilisés
§ Iléus dynamique
§ Iléus obstructif
§ Iléus méconial
• Iléus paralytique: synonymes couramment utilisés
§ Iléus non-mécanique
§ Iléus post-opératoire
§ Atonie intestinale
Est-il important cliniquement de distinguer une obstruction au niveau du grêle vs au niveau du colon?
oui
Étiologies d’iléus mécanique du grêle
- intrinsèques
- extrisèques
- endoluminales
INTRINSÈQUES (atteinte paroi) -cancers ** -polypes ** -invagination -maladie de Cronh ** - sétone post-radio -sténose post-ischémie
EXTRINSÈQUES (compression externe) -adhérences ** -hernies ** -volvulus -abcès ** -cacinomatose péritonéale **
ENDOLUMINALE (obstruction lumière) - phytobezoar ** -iléus biliaire ** -baryum -CE **
Étiologies Iléus mécanique du grêle: polypes et cancer
La présence d’une lésion proliférative dans la lumière intestinale peut créer une
obstruction mécanique
- en occupant graduellement toute la lumière
- par invagination intestinale
Étiologies iléus mécanique du grêle: maladie de Crohn
L’inflammation transmurale épaissit la paroi et diminue le diamètre de la lumière.
Lors d’une étude radiologique « transit du grêle » (clichés radiographiques à la suite de l’ingestion de baryum), on remarque le signe de la ficelle au niveau de l’iléonterminal, ce qui démontre une réduction de la lumière intestinale :
des résidus alimentaires peuvent alors obstruer cette petite lumière.
étiologies iléus mécanique du grêle: Hernie
= excroissance en dehors de son lieu anatomique
- formation d’une anse de borgne
= incarcération de l’anse intestinale dans l’orifice herniaire comprimant les deux extrémités et créant 2 sites d’obstruction - 2 types d’hernies: interne et externe
**voir schéma p.129
Hernie externe
- exemples
- identification
- ex: inguinale,
fémorale, ombilicale, incisionnelle
(à la suite d’une faiblesse d’une incision chirurgicale de
l’abdomen). - Identifiable à
l’examen physique par simple visualisation ou palpation.
Hernie interne
- exemples
- identification
- ex: sur adhérences.
- Non palpable
puisque masquée par la
distension de l’abdomen
Étiologies iléus mécanique du grêle: adhérences
- cause la + fréquente
- sont des cicatrices qui se forment à la suite d’une chirurgie
- font des obstructions de 3 façons:
1) comprime le tube digestif
2) en causant le volvulus d’une anse intestinale autour d’une adhérence
3) soit en créant
une hernie interne (anse de borgne)
Risques des anses en volvulus et des anses en borgne
peuvent souffrir d’ischémie par étranglement et évoluer à la nécrose de cette anse.
Étiologies iléus mécanique du grêle: abcès
- Il peut créer une obstruction par compression locale et inflammation de la paroi du
grêle. - La diminution de la motilité du segment intestinal contribue aussi à ralentir
le transit et contribue à l’obstruction par paralysie.
Étiologies iléus mécanique du grêle: carcinomatose péritonéale
= Un envahissement tumoral vient à diminuer la lumière intestinale.
Étiologies iléus mécanique du grêle: CE
Les objets pouvant être avalés et quittant l’estomac pour le grêle ont tendance à
progresser dans le grêle jusqu’à se coincer lorsque leur diamètre égale celui du
grêle. En effet, le diamètre du grêle diminue graduellement à partir du duodénum
Étiologies iléus mécanique du grêle: iléus biliaire
Calcul biliaire ayant quitté la vésicule biliaire par une communication entre la vésicule et le duodénum (fistule cholecysto-duodénale). Si le calcul est de grande taille, il peut créer une obstruction dans le grêle
** calcul = masse minérale
étiologies iléus mécanique du grêle: Bézoard
Agglomération de matières végétales non digestibles pouvant créer un bouchon
dans la lumière de l’estomac et du grêle
Étiologies iléus mécaniques du colon
- intrinsèques
- extrinsèques
- endoluminales
INTRINSÈQUES
- cancers**
- polypes
- diverticulites**
- crohn
- sténose post-radio
- sténose post-ischémie
EXTRINSÈQUES
- volvulus **
- abcès
- carcinomatose
ENDOLUMINALES
- invagination iléo-cacecal
- fécalome
Au colon, peut-il y a voir des obstructions dues à des adhérences ou des hernies?
non
étiologies iléus mécaniques du colon: quelle est l’étiologie la + fréquente?
cancer colique
étiologies iléus mécanique du colon: diverticulite
Lors de sa guérison, elle peut entraîner une fibrose et sténose qui peuvent occasionner une obstruction.
étiologies iléus mécanique du colon: volvulus du sigmoide ou du coecum
- Torsion du côlon autour de son mésentère.
- Il s’agit d’une urgence chirurgicale
puisque la vascularisation est compromise.
Éléments à rechercher à l’anamnèse si on soupçonne une obstruction mécanique (grêle ou colon) (5)
- Distension abdominale (pantalons détachés)
- Douleurs abdominales crampiformes : les douleurs augmentent graduellement et deviennent sévères, mais parfois diminuent à mesure que la paroi se distend tellement que le péristaltisme cesse : la douleur devient constante.
- Douleur constante ou localisée à un quadrant: suspecter une ischémie de l’anse distendue (hernie interne, volvulus)
- Heure de la dernière flatulence (ou gaz) : l’arrêt du passage des gaz et des selles signifie que l’obstruction est complète (contrairement à une obstruction partielle).
Le contenu en aval de l’obstruction doit tout de même finir de s’évacuer, ce qui peut prendre plusieurs heures. - Nausées, vomissements
Caractérisation des vomissements en investigation d’une obstruction
= La couleur des vomissements est un indicateur important pour situer le site de l’obstruction
- – Blanchâtre : obstruction au pylore, au-dessus de la papille de Vater, donc sans bile (jaune, brun, vert).
- –Jaune, vert : obstruction sous la papille de Vater; la bile jaune qui stagne prendra une coloration verdâtre.
- — Brun et goût de selles: obstruction colique ou du grêle distal; les bactéries transforment la bile en stercobilinogène (couleur brunâtre)
Éléments à rechercher à l’examen physique lorsque l’on investigue une obstruction mécanique (grêle ou colon) (5)
- Signes de déshydratation : tachycardie, hypotension, pli cutané persistant
- Respiration : hypopnée vs tachypnée
- Fièvre : suggère une ischémie ou nécrose
- plusieurs détails de l’abdomen
- Toucher rectal : pour éliminer un cancer du rectum, une carcinomatose péritonéale (rigidité des tissus), un fécalome.
Éléments à regarder à l’examen physique de l’abdomen lors d’une obstruction mécanique (grêle ou colon) (7)
- Cicatrice(s), position du patient
- Motilité
- Un iléus paralytique peut toutefois également se présenter par un abdomen silencieux : une absence de péristaltisme.
- Douleur localisée : suggère une ischémie ou nécrose.
- Distension abdominale : effet de l’accumulation de gaz et liquide dans l’intestin gonflé proximal à l’obstruction.
- Masse abdominale : une anse gonflée
- Orifice herniaire
Ce que la motilité peut nous donner comme informations aidant au dx (3)
- le péristaltisme est augmenté en début d’obstruction alors que l’intestin continue d’assumer sa fonction propulsive.
- Un péristaltisme diminué peut suggérer une aggravation de l’obstruction
- un abdomen silencieux par arrêt du péristaltisme doit faire craindre une nécrose.
3 conséquences possibles d’une obstruction
- désordres électrolytiques en amont de l’obstruction
- désordre septique: translocation bactérienne
- herniation intestinale
6 aspects du désordre électrolytique causés par une obstruction
- Les volumes sécrétés dépassent les capacités absorptives, ce qui crée une accumulation de salive, de sécrétions gastriques, biliaires et pancréatiques.
- La digestion des derniers aliments ingérés par ces sécrétions augmente l’osmolarité luminale et crée un appel d’eau vers la lumière intestinale, ce qui gonfle l’intestin davantage.
- Les quantités importantes de liquides qui s’accumulent dans l’intestin sont dans un troisième espace, c’est-à-dire ni en intracellulaire ni en extracellulaire. Ils sont donc inutilisables par l’organisme. Ce mécanisme contribue à la déshydratation et au choc hypovolémique, ce qui favorise le développement d’insuffisance rénale de type pré-rénale.
- La stase intestinale favorise la pullulation bactérienne et la formation de gaz dans l’intestin : l’intestin se gonfle davantage.
- L’accumulation de gaz, de sécrétion et d’eau augmente la pression intraluminale et engendre la distension intestinale. Cette distension stimule le bulbe du tronc cérébral, soit le centre du vomissement.
- Les vomissements entraînent la perte de volume liquidien, de H+, K+ et Cl-, ce qui cause une hypokaliémie et une alcalose métabolique.
Conséquences des obstructions: Physiopatho du désordre septique (5)
- Distension des anses intestinales
- La pression intra-luminale devient plus grande que la pression veineuse, ce qui
entrave l’irrigation adéquate et cause l’ischémie de la muqueuse. Une translocation bactérienne survient à la suite de l’ischémie puisque la paroi perd son intégrité et
sa fonction de barrière. - Ischémie de la muqueuse progresse à la nécrose
- Perforation de la paroi affaiblie par la nécrose et déversement des liquides infectés dans la cavité péritonéale, ce qui cause une péritonite.
- L’infection se répand et cause un choc septique surajouté.
Conséquences des obstructions: herniation intestinale
- obstruction en borgne
- contenu ne peut pas être vomi
- inclut le mésentère donc compression du mésentère:
- Congestion lymphatique: cause de l’oedème
- Congestion veineuse: oedème augmente encore davantage
- Sécrétion luminale importante qui ne peut être réabsorbée à distension
- Mène à l’irréductibilité : hernie dite irréductible ou incarcérée
- Mène à nécrose : hernie étranglée
Valcule iléo-caecale
- unidirectionnelle
- laisse passer liquides/matières digérées/gaz du grêle au colon mais pas le contraire
- fonctionne grâce au péristaltisme du grêle
- si elle marche: elle est compétente
Obstruction du colon lorsque la valvule iléo-caecale est compétente
- conséquences
- risques
- ce qu’on voit à la radio
- Lors d’une obstruction colique, la pression augmente dans le côlon et celui-ci se distend en amont de l’obstruction.
- Lorsque la valve est compétente (unidirectionnelle), il se
produit un syndrome de l’anse borgne : la distension survient entre le site de
l’obstruction et la valvule iléo-caecale (qui fait office de seconde obstruction). - Dans ce cas, il y a donc distension du côlon au cæcum et un risque de nécrose et de perforation
si l’obstruction n’est pas levée rapidement. - Lorsque la valvule est compétente, le côlon est dilaté à la radiographie, contrairement au grêle, qui continue à pousser son chyme dans le côlon par péristaltisme.
Obstruction du colon lorsque la valvule iléo-caecale est incompétente
- conséquences
- vomissement comment?
- ce qu l’on voit à la radio
- un seul site d’obstruction
-La valvule permet à la
pression et aux liquides du cæcum de s’échapper à rebours dans le grêle, ce qui permet de limiter la distension du côlon et d’éviter la perforation du cæcum
- vomissements brunâtres car bactéries du colon colonisent le grêle
- radio: colon et grêle dilatés
Obstruction du grêle et valvule iléo-caecale
- La valvule iléo-caecale ne joue pas de rôle dans l’obstruction du grêle puisque l’obstruction a lieu en amont de la valvule.
- Ainsi, en aval de l’obstruction, le grêle et le
côlon ont une apparence normale à la radiographie.
Éléments que l’on peut retrouver aux tests de labo en cas d’obstruction (6)
- comment est l’hémoconcentration?
- comment est la concetration sanguine de glob blancs?
- comment est la concentration en ions?
- urée?
- pH
- Hémoconcentration : signe de déshydratation
- Leucocytose : signe d’ischémie ou de nécrose
- Hypokaliémie, hyponatrémie et hypochlorémie : secondaire aux vomissements
prolongés - Urée augmentée : signe de déshydratation
- Alcalose métabolique : secondaire aux vomissements prolongés qui entraînent une
perte d’ions H+ - Acidose métabolique : par accumulation d’acide lactique à la suite de l’ischémie ou
de la nécrose et au choc hypovolémique et ensuite septique.
Utilité de la radio graphie en cas d’obstruction
- évaluer le site de l’obstruction: grêle ou colon?
- évaluer si obstruction complète ou partielle
Évaluation radio du site de l’obstruction: décrire les indices qui permettent de situer l’obstruction
i. Si le grêle est distendu et le côlon est aéré normalement, mais non distendu : obstruction sur le grêle
ii. Si le côlon est distendu, mais le grêle est non-aéré : obstruction sur le côlon avec valvule iléo-caecale compétente
iii. Si le côlon et le grêle sont distendus : obstruction dans le côlon avec valvule iléo-caecale incompétente
Comment différencier une obstruction complète vs partielle sur une radio?
dans une obstruction
partielle, il y a présence de gaz en quantité normale en aval de l’obstruction.
Ce que le TDM abdominal et pelvien nous permet de voir
• Grêle ou côlon
• Partielle ou complète
• Présence d’une hernie interne
• Identifie parfois la cause (tumeur, carcinomatose, phytobezoar sur Crohn,
etc.), ce qui permet parfois de mieux guider notre approche clinique.
Utilité du lavement baryté en cas d’obstruction
- permet de localiser une obstruction sur le côlon grâce à des
radiographies qui seront prises à la suite de l’injection de baryum dans le côlon via
l’anus. - est utile pour confirmer un cancer du côlon ou une sténose et confirmera l’indication de chirurgie.
utilité de la coloscopie en cas d’obstruction
visualiser l’obstruction si elle est située dans le colon
le transit digestif peut-il être utilisé dans le cadre d’une investigation d’obstruction?
oui
Aspect prioritaire à traiter en cas d’obstruction
correction volémique et électrolytique
Pourquoi et dans quels cas les tubes nasogastriques seront nécessaires?
pour décomprimer les anses intestinales, ce qui diminue le
risque de perforation ou d’aspiration bronchique et diminue l’inconfort du patient.
Quand un traitement médical sera-t-il de mise?
Si l’obstruction est au grêle et partielle et que le diagnostic différentiel
suggère une cause réversible (ex. adhérences, Crohn, entérite radique)
Quand un traitement chirurgical est-il de mise?
À planifier d’emblée si :
- obstruction au grêle,
- sans antécédents de chirurgie abdominale.
- Une adhérence ne peut être évoquée au diagnostic différentiel.
Dans quels cas la chirurgie est urgente?
si UN SEUL de ces critères est rempli:
§ Obstruction au côlon
§ Obstruction complète
§ Signe d’irritation péritonéale (suggère une perforation et péritonite)
§ Hernie incarcérée ou irréductible
§ Anse borgne TACO
§ Détérioration du patient qu’on aurait choisi de traiter
médicalement : si augmentation de la douleur, si défense, si arrêt des
gaz et des selles, si fièvre.
Iléus paralytique
= Atteinte fonctionnelle qui entraîne une perturbation de transit digestif par arrêt du
péristaltisme (atonie, paralysie), sans qu’il n’y ait d’obstruction mécanique.
- Le bol alimentaire, les sécrétions et les gaz s’accumulent dans la lumière.
Étiologies possibles d’un iléus paralytique
- État post-opératoire fréquent : iléus post-opératoire (particulièrement fréquent après une chirurgie abdominale, durée de 1 à 7 jours, moindre durée si chirurgie laparoscopique)
- Septicémie
- Désordres électrolytiques (hypokaliémie, hypercalcémie)
- Médicaments
(psychotropes ou opiacés) - Coliques néphrétiques
- Fracture de la colonne vertébrale
- Infarctus
- Pneumonie
Chose prioritaire à faire avant de dx un iléus paralytique
Avant de porter le diagnostic d’iléus paralytique, il est nécessaire d’éliminer
une cause mécanique.
Test d’investigation en faire en cas d’iléus paralytique + ce que l’on va voir
radio
Aération diffuse des anses grêles et coliques, mais pas de distension importante puisque pas de barrage mécanique; les anses intestinales atteignent le diamètre maximal en absence de tonus : 3 à 3,5 cm au grêle, 6 à 8 cm au côlon.
3 aspects du traitement d’iléus paralytique
- Hydratation, correction des électrolytes
- Tube nasogastrique jusqu’à la reprise du péristaltisme
- Identifier et corriger la cause de l’iléus. Après quelques jours, celui-ci devrait rentrer dans l’ordre spontanément.
Syndrome d’Ogilvie
= pseudo-obstruction du côlon où les signes et symptômes de distension du côlon sont présents sans qu’il n’y ait de lésion occlusive
2 étiologies possibles au syndrome d’Ogilvie
- Pseudo-obstruction primaire (rare)
• Désordre de la motilité familiale pouvant être causé par une myopathie
viscérale familiale ou un désordre autonomique - Pseudo-obstruction secondaire
• De multiples maladies y sont associées. Celles-ci sont en lien avec un excès
du système sympathique
Dans le cas d’un syndrome d’Ogilvie causé par pseudo-obstruction secondaire, de quoi sera constitué le traitement?
leur traitement est constitué de parasympathomimétiques ou de bloqueurs du sympathique
(ex. péridurale : permet aussi de contrôler la douleur)
4 manifestations cliniques du syndrome d’Ogilvie
- Symptômes très similaires à l’obstruction intestinale
- Distension abdominale
- Grêle demeure actif, sans distension.
- Abdomen tympanique et souple, car il n’y a pas d’ischémie.
2 tests utiles à l’investigation du syndrome D’Ogilvie
RADIO
- on remarque la distension du côlon sans
distension du grêle
COLOSCOPIE
- permet de visualiser l’absence de colite ischémique, de colite pseudomembraneuse
ou de lésion occlusive.
- permet aussi d’aspirer le liquide et les gaz pour décomprimer le côlon.
- méthode diagnostique ET
thérapeutique.
Syndrome d’Ogilvie: test à éviter et pourquoi?
Lavement baryté :
permet de constater qu’il n’y a pas d’obstruction. Toutefois, par l’injection de contraste, on contribue à la dilatation du côlon
Traitement initial syndrome d’Ogilvie (5
)
- Hydratation, correction des électrolytes
- Tube nasogastrique jusqu’à la reprise du péristaltisme
• Suivi de la dilatation par des radiographies journalières
• Médicament pour favoriser le péristaltisme (parasympathomimétique) - Décompression colique : par coloscopie si le caecum est dilaté à plus de 12cm
(à répéter au besoin, parfois chaque jour jusqu’à la résolution)
Traitement chirurgical syndrome d’Ogilvie
en urgence
s’il y a perforation ou irritation péritonéale
