Pathologies de l'oesophage Flashcards
Pyrosis
- c’est quoi
- ressentie comment
- évoque quoi
- localisation
- pallié/provoqué par quoi
= douleur ressentie comme une brûlure
- évoque un lien avec oesophage ou estomac
- augmenté/diminué par repas
( - : lait et antiacides, +: tomate) - pire en position déclive
- localisé en rétrosternal, épigastrique et central
Odynophagie
- c’est quoi
- ressentie comment
- évoque quoi
- localisation
- soulagé par quoi
= douleur apparaissant à la déglutition ou pendant transport dans l’oesophage
- évoque une ulcération
- ressentie comme pression, brûlure, blocage, crampe à
- à la suite de déglutition
- localisée région du cou/thorax
- svt soulagé en buvant qqch
Dysphagie
= progression anormale du bolus alimentaire suite à la déglutition
- PAS une douleur
- 2 types possibles:
Haute
Basse
Dysphagie haute
- ce qu’on retrouve à l’histoire
- examen physique
- examen de choix
= problème de transfert
- Histoire:
toux, ATCD pneumonies - Exam physique:
déviation épiglotte (nerf 9) et de la langue (nerf 12) - exam de choix:
gorge barytée
(permet d’observer la possible aspiration trachéale du liquide)
La dysphagie haute est due à quoi?
atteinte des muscles striés de l’oropharynx ou des nerfs craniens 9 et 12
Dysphagie basse
- les types
- ce qu’on retrouve à l’histoire
- examen physique
- examens de choix
= problème de transport
- 2 types de dysphagie basse: motrice et obstructive
(selon la cause)
-Histoire:
difficulté à avaler les solides ou bien plus les liquides
-Exam physique:
palpation des adénopathies dures (pour suspecter néoplasie)
-exam de choix:
gorgée barytée, endoscopie, évaluation de la motilité
Comment différencier les différentes dysphagies basses pour déterminer la cause?
dans une dysphagie
motrice, un liquide est plus problématique qu’un solide; alors que dans une
dysphagie obstructive, un solide est plus problématique qu’un liquide.
Oesophagite peptique
- oesophagite le + fréquent
- 2 types:
érosive et non-érosive
Dans quelles situations se développent les oesophagites peptiques?
déséquilibre entre les facteurs agressants (qté/qualité reflux) et protecteurs (muqueuse, salive, péristaltisme)
Physiopatho de l’oesophagite peptique érosive
secondaire au reflux de liquide gastrique
Symptômes principaux:
- oesophagite érosive
- oesophagite non-érosive
érosive
= pyrosis et odynophagie
non-érosive
= pyrosis
Complications des oesophagites peptiques (5)
- Hémorragie aiguë
(très rare) - Hémorragie chronique + parfois, anémie ferriprive
- Perforation (très rare)
- Sténose cicatricielle: dysphagie aux solides
- Oesophage de Barrett
Quand la sténose cicatricielle et l’oesophage de Barett comme complications à l’oesophagite vont-ils survenir?
à long terme si oesophagite non ou mal traitée
2 façons de dx une oesophagite
ENDOSCOPIE
- meilleur moyen
- permet de voir les lésions, le développement et les complications
- permet de prélever des biopsies si suspicion de métaplasie
ESSAI THÉRAPEUTIQUE IPP
- privilégié chez les jeunes
- à faire si absence de signaux d’alarme
Traitement des oesophagites peptiques érosives
- avec IPP
- doit se faire à long terme car récidives fréquentes
Quoi faire si le traitement aux IPP est inefficace pour les oesophagites?
Et si cas d’acidité nocturne?
ajout d’un prokinétique
- favorise motilité
- augmente tonus sphincterinf
- favorise vidange gastrique
- si acidité nocturne: ajout bloqueur H2
Rôle/action des IPP
Ceux-ci agissent sur les cellules pariétales de l’estomac pour augmenter le pH du liquide
gastrique et non pour réduire la quantité de reflux.
Oesophage de Barrett
= métaplasie
= complication d’une oesophagite
- épithélium pavimenteux devient épithélium cylindriques avec cell à gobelets comme la muqueuse intestinale
- niveau de la jonction
Ce qui est vu en cas d’oesophage de Barrett
- en gastroscopie
- en endoscopie
GASTROSCOPIE
- jonction entre 2 épithéliums visibles
- irrégulier
ENDOSCOPIE
- oesophage à l’air + court
Comment faire le dx d’un oesophage de Barrett?
faire une biopsie lors de la gastroscopie pour confirmer
Pourquoi le suivi est-il important lors d’un oesophage de Barrett?
- au 2 ans
- biopsies par gastroscopies
pour tjrs vérifier si une dysplasie s’ajoute car si oui, le risque de transformation maligne en adénocarcinome augmente (30-40x)
Facteurs de risque d’un oesophage de Barrett (3)
- Homme > 50 ans
- Caucasien
- Reflueur depuis > 5 ans
Symptômes associés à l’oesopahge de Barett (2)
- avant, le pyrosis était sévère mais mainteant, s’est amélioré (à cause du changement d’épithélium)
- possibilité de dysphagie:
• Associée à la sténose
• Doit faire craindre l’apparition d’un cancer de
l’oesophage
Traitement de l’oesophage de Barrette
Lorsque les cellules ont changé de forme, elles ne peuvent revenir à leur état normal.
L’oesophage de Barrett est traité par ablation, soit la destruction de l’épithélium avec des
radiofréquences pour permettre le retour de l’épithélium normal.
Types d’oesophagites infectieuses (2)
+ symptômes possibles (3)
- virales
- mycotiques
- odynophagie
- dysphagie
- dlr thoraciques
Oesophagite virale herpétique
- présentation
- chez qui
- investigation
- Dx
- traitement
- présentation:
odynophagies récidivantes sur courte période - à suspecter chez immunosupprimés
- présence de plusieurs petites ulcérations à l’oesophage sup/moyen à l’endoscopie
- Confirmation dx:
biosie des lésions - Traitement:
–résolution spontanée
–possibilité d’antiviraux pour éviter les récidives
Autre type d’oesophagite virale + chez qui on la retrouve particulièrement
- par le cytalomégalovirus
- chez immunosupprimés
post-transplantation, VIH, chimio
Oesophagite mycosique
- bactérie responsable
- investigation
- chez qui
- exam physique
- Dx
- traitement
- par bactérie Candida albicans
- chez immunosupprimés + patients sous corticostéroides inhalés
- présence de membranes blanchâtres floconneuses à endoscopie
- Confirmation dx:
biopsie et culture - traitement:
local avec antifongique topique oral
(parfois systémique + efficace)
oesophagite à éosinophiles
- symptômes
- investigation
- chez qui
- Dx
- traitement
- surtout chez enfants/ados
- associée aux allergies
- se présente par dysphagie aux solides ou impaction alimentaire
- investigation:
oesophage en anneaux (comme trachée) - confirmation dx:
biopsie avec infiltration massive d’éosinophiles - traitement:
corticothérapie locale aérosolisée
Oesophagite caustique
- c’est quoi
- présentation
- investigation
- traitement
= atteinte sévère due à l’ingestion d’agent acide ou alcalin
- se présente avec des ulcérations par nécrose
- grand risque de perforation
- étendue des dégâts visibles avec endoscopie
-traitement:
limités = garder en observation, réduire
l’inflammation avec des corticoïdes systémiques, chirurgie d’urgence si
perforation.
Risques à long terme de l’oesophagite caustique (5)
- diminution du péristaltime: la cicatrisation a causé une rigidité
- longues sténoses irrégulières
- brachyoesophage
- hernie hiatale
- risque de transformation néoplasique
Oesophagite médicamenteuse
- c’est quoi
- symptômes
- traitement
- prévention
= ulcère causé par la prise d’un médicament qui est resté coller à la paroi
- symptômes:
dysphagie, odynophagie, dlr thoracique - traitement:
généralement spontanée après quelques jours, mais peut nécessiter une prise d’antiacides avec anesthésiques locaux contre la dlr - prévention:
boire de l’eau avant la prise du Rx
Oesophagite médicamenteuse - Facteurs de risques (4)
- un médicament irritant ou corrosif
- dysmotricité
oesophagienne - prise du médicament en décubitus
-ingestion de liquide en quantité insuffisante
Oesophagite radique
- causé par quoi
- effets aigus
- effets long terme
- traitement
- causée par les doses cumulatives de radiations localisées
- aigu:
dlr, odynophagie, dysphagie - long terme:
sténose radique possible - traitement:
- – analgésiques et antiacides en aigu
- – parfois tube naso-gastrique pour nutrition
Tumeurs bénignes de l’oesophage
- rares
- principalement des léiomyomes
les tumeurs malignes de l’oesophage sont-elles fréquentes?
oui, bcp plus que les bénignes
de plus, elle représente 10% des cancers du tube digestif
types de tumeurs malignes
- épidermoide (ou malphigien)
- adénocarcinome
Cancer épidermoïde
- touche épithélium pavimenteux
- arrive aux 2/3 sup de l’oesophage
- incidence en diminution mais majorité des cancers oesophagiens
Adénocarcinome
- touche épithélium glandulaire
- surtout 1/3 inf
- incidence en augmentation
Facteurs de risque pour
- carcinome épidermoide (5)
- adéncarcinome (3)
ÉPIDERMOIDE o Oesophagites caustiques o Toxiques (alcool, tabac, thé brulant) o Diététique (nitrites et nitrosamines alimentaires) o Ethnies (asiatique, noir > caucasien) o Hommes > 50 ans
ADÉNOCARCINOME - Hommes > 50 ans o Caucasiens o Reflueurs chroniques (mêmes facteurs qu'avec oesophage barrett)
Présentation clinique des tumeurs malignes (4)
• Dysphagie basse et progressive
(aux solides d’abord et liquides ensuite due à l’obstruction mécanique graduelle)
• Perte de poids par apport insuffisant due à l’obstruction et la dysphagie
• Anémie secondaire à ulcération tumorale et pertes sanguines
• Aspiration bronchique du contenu oesophagien (causée par l’obstruction partielle)
3 parties aux dx des tumeurs malignes
1) Gorgée barytée
2) Endoscopies/Biopsies
3) Bilan d’extension
Qu’est- ce que permet de voir:
- la gorgée barytée
- l’endoscopie/biopsie
Gorgée baryté:
- Lésions bourgeonnantes: obstruction
- Lésions infiltrantes: ulcération, sténose, rigidité
Endoscopie et biopsies:
confirmation Dx
Qu’est-ce que permet le bilan d’extension tumoral? Comment est-il effectué?
- évaluer l’opérabilité
- évaluer le traitement à utiliser: curatif ou palliatif
-Fait au TDM et écho-endoscopie
- on regarde:
– Paroi: sans péritoine
– Médiastin: coeur, aorte, bronches, trachée
– Ganglions: médiastin, para-trachéal, sus-claviculaire
Traitement à visée curative - Cancers
Chimiotx avec radioTx, suivi de résection de
l’oesophage: remplacé alors par estomac (ou côlon)
possible chez peu de patient et mauvaise survie à 5 ans
Traitement à visée palliative - Cancers
ChimioTx avec radioTx
et/ou
Endoprothèse tubulaire
(pour améliorer alimentation)
À partir de quand le RGO est-il considéré comme pathologique?
+ d’une fois/semaine
atteinte à la qualité de vie
**il peut être normal d’en avoir de temps en temps
Symptômes possibles de RGO
- pyrosis
- goût amer dans la bouche
- régurgitations d’aliments digérés
**ressemblent aux symptômes d’oesophagite
5 défenses naturelles de l’oesophage contre l’acide de l’estomac
1. Sphincter oesophagien inférieur (SOI) (sphincter interne) 2. Action du diaphragme (sphincter externe) 3. Segment intra-abdominal de l'oesophage 4. Dégagement oesophagien efficace (péristaltisme) 5. Vidange gastrique efficace
défenses naturelles de l’oesophage: segment intra-abdominal
soumis à la pression positive dans l’abdomen.
À chaque inspiration, la pression thoracique devient négative et tente d’aspirer le contenu gastrique vers le thorax.
Conditions prédisposants au RGO (7)
- augmentation de la pression sur estomac
- diminution de pression du SOI
- Destruction du SOI
- Hypersécrétion d’acide
- Gastroparésie
- Relaxation transitoires inappropriées du SOI
- Poche d’acide au fundu
Exemples - Conditions prédisposants au RGO: augmentation pression sur estomac
obésité
grossesse
Exemples - Conditions prédisposants au RGO: diminution de la pression du SOI
par des aliments
(café, menthe, choco, graisses, alcool)
par médicaments
par maladies atteignant les muscles lisses (sclérodermie)
Exemples - Conditions prédisposants au RGO: destruction du SOI
- résection chirurgicale
- post-myotomie de Heller
(achalasie - injection botox
(achalasie)
Exemples - Conditions prédisposants au RGO: gastroparésie
= estomac paralysé donc affecte la vidange
- primaire
ou - secondaire à diabète, post-vagotomie, sténose pylorique
Manifestations oesophagiennes du RGO (2)
• OEsophagite peptique (de reflux) : pyrosis et endoscopie anormale.
• Reflux sans oesophagite
: pyrosis avec
endoscopie normale
(en effet, un patient peut présenter des symptômes
d’oesophagite peptique (pyrosis) sans qu’il y ait une oesophagite).
Manifestations extra-oesophagiennes (4)
Laryngite de reflux
- enrouement matinal
- pharyngite chronique
- toux chronique
Pulmonaires
- asthme nocturne non allergique
- pneumonies d’aspiration récidivantes
- hoquet chronique
Buccales
- perte de l’émail des dents
Spasme oesophagien secondaire au reflux pouvant mimer des douleurs thoraciques coronariennes (angine)
Dx du RGO
- d’abord basé sur histoire
A) si PAS d’indications d’investigations: traitement d’emblée par essai thérapeutique
B) si indications d’investigations: + de tests
Indications d’investigation (9)
• Présence de signes d’alarme o Dysphagie o Odynophagie o Patient > 50 ans ou reflueur depuis > 5 ans o Perte de poids o Anorexie o Anémie o Manifestations extra-oesophagiennes
• Non-réponse ou récidive précoce des symptômes à l’arrêt d’un traitement initial
empirique de 4 à 8 semaines
• Histoire de RGO sévère ou chronique avec suspicion d’une complication du RGO
(ex. sténose peptique ou oesophage de Barrett)
4 tests dx d’investigation disponibles
- Gastroscopie et biopsie
- Radiographique: gorgée barytée
- pH métrie de 24 heures
- Manométrie (15 minutes)
utilité du test de gastroscopie/biopsie
déterminer si
oesophagite peptique ou un oesophage de Barrett
utilité du pHmétrie de 24h
permet de déterminer s’il y a un RGO anormal en prenant une mesure du pH oesophagien lorsque le patient ressent les symptômes investigués
utilité de la manométrie
mesure les pressions dans l’oesophage sur 15 minutes pour déterminer si la contraction de celui-ci est problématique
Première étape du traitement du RGO + ce que cela implique (6)
modifications des habitudes de vie
- tabac
- arrêter médicaments diminuer pression du SOI
- si RGO nocturne: lever tête de 10/15 cm
- si obésité: perte de poids
- éviter aliments/breuvages irritants
- éviter repas chargés/gras
Traitement RGO si les symptômes sont dominés par la douleur
médication anti-acide
(réduit acidité)
o Antiacides en vente libre
o Anti-H2 en vente libre
o IPP
Traitement RGO si les symptômes sont dominés par les régurgitations
médication prokinétique
- à prendre avant repas et au coucher
**attention: certains de ces médicaments allongent le QT
Chirurgie et RGO
- indications
- but
- effets 2nd
- si échec au traitement médical
- si symptômes dominants = régurgitations
- effets 2nd +++
éructations difficiles, dysphagie, dyspepsie
RGO chez l’enfant
Chez l’enfant, le reflux est physiologique jusqu’à 18 mois et n’est pas une cause de pleurs inexpliqués (coliques). Si le reflux entraine des complications comme oesophagite peptique (rare, mais possible chez certains groupes à risque), retard de croissance ou problèmes respiratoires, il nécessite une investigation et un traitement
Dysmotricité de transfert
= dysphagie haute (synonyme)
- 2 types:
motrice et mécanique
Éléments retrouvables à l’histoire de la dysmotricité de transfert
- dysphagie
- toux
- ATCD pneumonies à cause d’aspirations d’aliments dans les voies respi
Dysmotricité de transfert motrice causée par quoi?
- atteinte nerfs 9-10-11
Noyau: accident vasculaire cérébral
Nerfs: Sclérose latérale amyotrophique - atteinte des muscles striés pharyngés
Myasthénie grave
Syndrome Oculopharyngé
Dysmotricité de transfert mécanique causée par quoi?
diverticule de Zenker: sacculation au-dessus du muscle crico-pharyngé
Investigation de la dysmotricité de transfert (2 tests)
• Gorgée barytée
- une gorgée de baryum est ingérée sous fluoroscopie)permet d’identifier un problème lors du transfert et de le décrire.
- Un diverticule de Zenker
ou une lésion obstructive serait également détecté.
• Endoscopie
permet de visualiser une lésion obstructive intra-oesophagienne
La lésion responsable d’une dysphagie peut-elle être ressentie ailleurs qu’à sa réelle place?
oui
la lésion causant une dysphagie peut être distale (basse) dans l’oesophage
même si le patient la ressent en proximal (haute).
Traitement de la dysmotricité de transfert (2)
• Traiter la pathologie causant la dysphagie
• Faciliter l’alimentation par un changement de diète et une rééducation de la
mastication
Dysmotricité de transport
= dysphagie basse
- 2 types:
motrice et mécanique
Dysphagie de transport motrice est re-divisée en 2 sous-catégories. Lesquelles?
- hypomotricité
- hypermotricité
Dysphagie de transport motrice
- Hypomotricité
- symptômes
- dx
- traitement
§ Symptômes :
pas de péristaltisme pour propulser le bolus donc reflux avec régurgitations, peut se compliquer d’oesophagite, sténose,
hémorragie
§ Diagnostic :
manométrie et endoscopie
§ Traitement :
IPP et prokinétiques pour traiter et éviter oesophagite
Dysphagie de transport motrice - Hypermotricité
achalasie
spasme diffus de l’oesophage
**vu + loin
Dysphagie de transport mécanique
= sténoses malignes ou bénignes
ex: cancer, anneau de Schatzki
Achalasie
= type d’hypermotricité
- causé par un trouble de l’innervation
- caractéristiques:
absence de péristaltisme
défaut de relaxation du SOI
Causes d’achalasie (2)
1) Primaire +++
- étiologie inconnue
- activité anormale du plexus entérique intrinsèque
2) Secondaire à
- maladie de Chagas
- infiltration néoplasique
- synrome paranéoplasique
Présentation clinique de l’alachasie (4)
- Dysphagie motrice, autant aux solides qu’aux liquides
- Douleur thoracique
- Régurgitations et vomissement (aliments non digérés)
- Complications : perte de poids, aspiration pulmonaire
Investigation de l’achalasie (3)
• Manométrie
(examen déterminant)
: permet de constater l’absence de péristaltisme
et la relaxation incomplète du SOI dont la pression de repos est élevée.
• Gorgée barytée :
permet de constater la dilatation de l’oesophage, la perte de péristaltisme et l’oesophage distal en forme de bec d’oiseau
• Endoscopie :
nécessaire pour éliminer une infiltration néoplasique
Traitement de l’achalasie - But
soulager la dysphagie crée par l’obstruction
3 volets du traitement de l’achalasie
- Médical : dilatation pneumatique du SOI
- Chirurgical : Myotomie du SOI
- Pharmacologique : bloqueurs calciques, nitrates, injection de toxine botulique au SOI
Spasme diffus de l’oesophage
= type d’hypermotricité caractérisé par des contractions non péristaltiques intenses
- dlr thoracique rétrosternale
- peut être déclenché par aliments très chauds/froids
Spasme diffus de l’oesophage - INvestigation
- gorgée barytée:
normale - manométrie:
difficile à effectuer
Hernie hiatale
= partie de l’estomac remonte dans le thorax à travers le hiatus diaphragmatique
2 types possibles:
par glissement
par roulement
Hernie hiatale par glissement
- la + fréquente
- Glissement de la jonction gastro-oesophagienne au-dessus du hiatus diaphragmatique, donc une partie de l’estomac est tirée à travers le hiatus
- pas vrm une patho: plus une variante anatomique
- si grosse hernie: possibilité de reflux
- PAS de risque d’ischémie
Hernie hiatale par roulement
- une partie du fundus
ou du corps de l’estomac fait herniation à côté de l’oesophage par le hiatus
diaphragmatique
(jonction reste en place) - dysphagie et douleur
- PAS de reflux
- risque d’ischémie: parfois nécessite chirurgie urgente
Diverticule de Zenker
= poche consitutée de la muqueuse et sous-muqueuse oesophagiennes
- situé en postérieur gauche au-dessus u muscle cricopharyngé
- svt en lien avec un SOS hypertonique donc passage des aliments difficiles
Présentation du diverticule de Zenker chez la personne âgée
• Dysphagie haute
• Régurgitations d’aliments du déjeuner, non digérés, au coucher (la position déclive
permet de vider le diverticule sur l’oreiller)
• Toux
• Halitose
Investigation et traitement du diverticule de Zenker
- Investigation :
Visible à la gorgée barytée et à l’endoscopie - Traitement :
Myotomie du muscle cricopharyngé pour faciliter le passage des aliments et
faire régresser le diverticule.
Syndrome de Boerhave
- c’est quoi
- causé par quoi
- symptôme principal
= rupture oesophagienne complète
- due aux efforts de vomissements OU intervention médicale lors de la dilatation du SOI
- dlr thoracique sévère
Syndrome de Mallory- Weiss
- c’est quoi
- causé par quoi
- cause quoi
- symptôme/traitement
= déchirure de la muqueuse à la jonction gastro-oesophagienne
(petite déchirure)
- due à des efforts de vomissements alimentaires répétées
(parfois au 1er vomissement) - cause une hémorragie digestive haute
- indolore
- résolution spontanée
Anneau de Schatzki
- c’est quoi
- causé par quoi
- patient typique
- résolution
- prévention
= Sténose dans le tiers distal de l’oesophage, à la jonction des épithéliums gastrique et
oesophagien
- se présente:
dysphagie complète, subite et douloureuse à la suite d’une trop grosse bouchée - patient arrive à l’urgence en crachant sa salive (car celle-ci ne passe plus)
- résolution
:l’aliment coincé dans l’anneau finira par être digéré par l’acide et les enzymes
de l’estomac - prévention:
dilatation de l’oesophage au niveau de l’anneau
