Pancreatitis aguda Flashcards
Porcentaje de pacientes que cursan con pancreatitis severa
Del 15 al 20% desarrolla severidad
De estos pacientes el 30% de mortalidad
Inflamación aguda del parénquima pancreático y tejido peri-pancreático sin observar necrosis. Reforzamiento del parénquima tras la administración de contraste en la TAC
Pancreatitis intersticial edematosa
Inflamación aguda del parénquima pancreático con la presencia de necrosis. Ausencia de reforzamiento (hipodensidad) del parénquima tras la administración de contraste en la TAC
Pancreatitis necrotizante
Colección peri-pancreática asociada a pancreatitis intersticial edematosa sin documentar áreas de necrosis. Usualmente visualizadas en las primeras 4 semanas. En la TAC contrastada se observan homogéneas y con densidad de líquido
Colección peri-pancreática aguda
Colección encapsulada con pared bien definida por fuera del páncreas con presencia o no de mínima necrosis. Se presenta después de 4 semanas de iniciados los síntomas. En la TAC contrastada se aprecia con densidad homogénea, contenido únicamente líquido y redondeado
Pseudoquiste pancreático
Colección líquida con necrosis asociada a pancreatitis necrotizante que puede involucrar el tejido pancreático o los planos adyacentes. En la TAC contrastada se aprecian con densidad heterogénea sin la presencia de una cápsula bien definida
Colección necrótica aguda
Colección de tejido necrótico que ha desarrollado pared organizada que se presenta después de 4 semanas de iniciado el cuadro. En la TAC contrastada se aprecia con densidad mixta (loculada)
Necrosis encapsulada
¿Cuál es la incidencia de pancreatitis aguda?
Entre 4.9 y 73.4 casos por cada 100,000 habitantes
Porcentaje de pancreatitis de etiologia biliar (colelitiasis)
80%
Porcentaje de pacientes con litiasis vesicular que desarrollara pancreatitis aguda
El 7% a lo largo de toda su vida
Primera causa de pancreatitis cronica
Alcoholismo
Sospecha en pacientes que consumen 50gr de alcohol por 5 años
Porcentaje de pancreatitis aguda secundarias a hipertrigliceridemia
Solo el 4%
Hipertrigliceridemia >1000mg/dL para ser considerada desencadenante de pancreatitis aguda
¿Qué porcentaje de tumores pancreáticos se presentan como pancreatitis aguda?
Hasta el 15 %
Los tumores pancreáticos pueden iniciar su manifestación clínica con cuadros de pancreatitis por la obstrucción mecánica de los conductos pancreáticos
¿A las cuantas horas se debe de tomar amilasa y lipasa del drenaje en sospecha de pancreatitis por trauma?
A las 48 horas
Ademas de la TAC contraste IV, estudio obligado en sospecha de pancreatitis por trauma
CPRE para descartar lesion de los conductos pancreaticos
Sensibilidad y especificidad de la Amilasa para el diagnostico de pancreatitis aguda
Sensibilidad 85%, especificidad 95%, VPP 53%, VPN 98%
El pancreas genera el 40% total de la amilasa, el resto se genera principalmente por otros tejidos como las glandulas salivales
En pancreatitis aguda ¿cuando se incrementa la concentracion de lipasa?
A las 4 horas
En pacreatitis aguda ¿cuando se presenta el pico maximo de amilasa?
A las 48 horas
Sensibilidad y especificidad de la Lipasa para el diagnostico de la pancreatitis aguda
Sensibilidad 100%, especificidad 99%, VPP: 99%, VPN: 100%
El pancreas produce el 100% de la lipasa del cuerpo lo que hace que su estudio sea mas confiable en comparacion de la amilasa que solo se produce el 40%
Sensibilidad y especificifad de la TAC con contraste IV para el diagnostico de pancreatitis aguda
Sensibilidad 90% y especificidad 90%
Su realización no está recomendada en pacientes con diagnóstico evidente o que ha podido ser realizado por clínica y elevación enzimática
Indicaciones de TAC con contraste IV en pancreatitis aguda
Se recomienda la realización de estudios tomográficos cuando el paciente no presenta mejoría clínica dentro de las primeras 48 a 72 horas
¿Cómo se clasifica la pancreatitis aguda según su severidad?
- Leve: Ausencia de falla orgánica y de complicaciones locales.
- Moderadamente severa: Complicaciones locales y/o falla orgánica que dura menos de 48 horas.
- Severa. Persistencia de falla orgánica por más de 48 horas
Falla organica mas frecuente en la pancreatitis aguda moderadamente severa o severa
Respiratoria
Pacientes con signos de falla respiratoria o hipotensión refractaria a la resucitación inicial deberán ser admitidos a terapia intensiva
Criterios de ingreso a UCI aplicables en el escenario de pancreatitis aguda
Criterios de falla organica segun Atlanta 2012 (Marshall modificado) para pancreatitis aguda
Criterios de Ranson a las 0 y 48 horas
Escala de utilidad pronostica con sensibilidad 69% y especificidad 91%
Criterios que incluyen la clasificacion de BISAP
Apartir de cuantos puntos de Balthazar se considera pancreatitis aguda severa
Apartir de 6 puntos. Superior a 3 puntos cuenta con sensibilidad del 73-87% y especificidad 81-88%
Mortalidad global de la pancreatitis intersticial
3%
Mortalidad de la pancreatitis necrotica infectada
30%
Difusion final de los cristaloides en los espacios cuando se presenta pancreatitis aguda
- Espacio vascular: 20%
- Espacio intersticial: 80%
Metas en el tratamiento de la pancreatitis aguda
- FC: <120
- PAM: 65-85 mmHg
- Gasto urinario 0.5-1ml/hr
- Ancianos/nefropatas/cardiopatas: PVC 8-12mmHg
Pacientes que no presenten mejoría clínica en las primeras 24 horas, podrían ya no beneficiarse de la hidratación agresiva
Como se indica la terapia hidrica en la pancreatitis aguda
De 5-10ml/kg/h por 24-48 horas resulta ser suficiente
No existe un consenso al respecto. En un estudio prospectivo la administración de un bolo inicial de 20 ml/kg, seguido de la infusión continua de 3/ml/h con monitorización continua cada 6-8 horas demostró ser igual de efectivo.
Como se indica la terapia hidrica en la pancreatitis aguda
De 5-10ml/kg/h por 24-48 horas resulta ser suficiente
No existe un consenso al respecto. En un estudio prospectivo la administración de un bolo inicial de 20 ml/kg, seguido de la infusión continua de 3/ml/h con monitorización continua cada 6-8 horas demostró ser igual de efectivo.
Aporte calorico recomendado en la pancreatitis aguda
Cuando se encuentra indicado la NPT en pancreatitis
Se recomienda considerar su uso después de intentar la alimentación enteral por 5 días
Primero la via oral, si no tolera via enteral (SNG ó SNY), si despues de eso no se puede al quinto dia valorar la NPT. La administración prolongada de NPT incrementa el riesgo de infecciones asociadas a catéter, hiperglicemia y disfunción de la barrera intestinal
Metodo recomendado para el diagnostico definitivo de la pancreatitis necrotica infectada
Se presenta de 7-10 dias del diagnostico de pancreatitis necrotica por la ausencia de mejoria clinica
Puncion con aguja fina guiada por TAC, cuenta con una VPN <10%
VPN: Valor predictivo negativo
¿Cuáles son los agentes infecciosos más comúnmente aislados en casos de infección secundaria a pancreatitis?
Gramm-negativas
Mortalidad del tratamiento concervador VS debridacion quirurgica en el tratamiento de la pancreatitis necrotica infectada
La mortalidad del tratamiento conservador permanece en 23% contra 54% de los pacientes sometidos a debridación quirúrgica
Se prefiere la debridación una vez que la necrosis se ha organizado con una cubierta fibrosa, lo cual ocurre aproximadamente a las 4 semanas de iniciado el cuadro
Indicaciones para la cirugia en pancreatitis aguda < 4 semanas
- Hemorragia no controlada por angiografía.
- Perforación de víscera hueca.
- Síndrome compartimental abdominal (presión intrabdominal mayor a 20 mmHg asociada a datos de falla orgánica) no resuelto por vía percutánea.
Pacientes que cursaron con pancreatitis severa, ¿cuanto tiempo tienen que esperar para su colecistectomia programada?
Se recomiendan 6 semanas
Sensibilidad y especificidad de la colangiografia transoperatoria en pacientes con pancreatitis aguda resuelta, para el diagnostico de coledocolitiasis
Sensibilidad 94%, sensibilidad 98%
Porcentaje de utilidad del manejo percutaneo para la pancreatitis necrosada infectada
Del 20 al 64% de los casos presentan mejoria clinica
El abordaje escalonado (“Step Up”) ha disminuido en un 29% la tasa de complicaciones en comparación con la cirugía abierta
Principal causa de la pancreatitis hemorragica
La necrosectomia temprana se asocia a pancreatitis hemorragica por pseudoaneurismas de la gastrica izquierda, gastroduodenal o esplenica. Mortalidad del 30%.
La embolización del vaso involucrado representa la mayor oportunidad de sobrevida
Principal complicacion vascular de la pancreatitis aguda
Trombosis de la vena esplenica presente en un 20%
Apesar de esto, cuenta con riesgo de sangrado minimo <5% de los pacientes
Principal complicacion vascular de la pancreatitis aguda
Trombosis de la vena esplenica presente en un 20%
Apesar de esto, cuenta con riesgo de sangrado minimo <5% de los pacientes
Indicaciones aceptadas para la cirugia en pseudoquiste pancreatico
Que sea sintomatico y que cuenta con >6 semanas
Los drenajes de pseudoquistes pancreaticos <6 semanas estan contraindicados
Tasa de efectividad de la cisto-gastrostomia para el drenaje del pseudoquiste pancreatico
La cisto-gastrostomía asistida por ultrasonido endoscópico ha demostrado una tasa de resolución del 45-93% y se recomiendan en la gran mayoría de las guías clínicas publicadas
En cuanto a los abordajes convencionales, se prefieren los abordajes laparoscopicos inicialmente con una tasa de conversion del 10%
¿Cuáles son las recomendaciones al egreso posterior a un cuadro de pancreatitis aguda?
- Se recomienda abstención del consumo de alcohol por 6 a 12 meses
- Se deberá tener seguimiento con glicemias plasmáticas y niveles de elastasa fecal a las dos semanas de resuelto el cuadro
Algoritmo propuesto por la AMCG para el tratamiento de la pancreatitis aguda
