Pancreatite Aguda Flashcards
Quais são os sintomas clássicos da pancreatite aguda?
Dor abdominal, náuseas e vômitos, além de graus variados de Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS).
Quais são as principais etiologias da pancreatite aguda?
Biliar, alcoólica e idiopática.
Como a pancreatite aguda é classificada de acordo com sua repercussão orgânica?
Leve, moderada (uma falência orgânica transitória) e grave (duas falências orgânicas ou uma falência orgânica duradoura).
Leve, moderada (uma falência orgânica transitória) e grave (duas falências orgânicas ou uma falência orgânica duradoura).
A partir de 2 dos 3 critérios: dor abdominal, elevação de enzimas pancreáticas (amilase ou lipase) ou achados típicos na tomografia.
Quais são as principais complicações da pancreatite aguda?
Coleções peripancreáticas, necrose do pâncreas e infecção da necrose.
Qual é o tratamento inicial para a pancreatite aguda?
Tratamento conservador com jejum, hidratação e medidas de suporte.
Quando os antibióticos e procedimentos cirúrgicos são indicados na pancreatite aguda?
São reservados para complicações cirúrgicas locais iniciais e refratárias.
Quais são as funções do pâncreas?
O pâncreas possui funções endócrinas, como a produção de insulina e glucagon para o controle glicêmico, e funções exócrinas, como a secreção de enzimas digestivas.
Como ocorre a secreção e ativação das enzimas digestivas pancreáticas?
O estímulo inicial ocorre pela passagem do bolo alimentar no tubo digestivo, seguido por um segundo estímulo que ativa as enzimas digestivas, garantindo que a digestão ocorra apenas na presença de alimento.
O que é pancreatite aguda?
É uma doença inflamatória do pâncreas que se manifesta como um abdome agudo, com potencial gravidade e ampla variação clínica, resultando de uma autodigestão pancreática.
Qual é o mecanismo básico que leva à pancreatite aguda?
A ativação anômala do tripsinogênio em tripsina dentro do pâncreas leva à autólise (autodigestão) pancreática.
Quais são as consequências da pancreatite aguda?
Repercussão inflamatória local e sistêmica, que varia em gravidade e determina as manifestações clínicas do paciente.
Por que a pancreatite é considerada uma doença desafiadora na medicina?
Devido à sua pluralidade de manifestações, desde casos leves até casos extremamente graves, exigindo decisões terapêuticas prudentes para evitar intervenções desnecessárias.
Quais são os sintomas mais comuns da pancreatite aguda?
Dor abdominal intensa, progressiva, em faixa no andar superior do abdome (epigástrica), irradiando para o dorso, acompanhada de náuseas, vômitos e queda do estado geral.
Como a resposta inflamatória sistêmica (SIRS) se manifesta na pancreatite aguda?
A SIRS pode causar repercussões clínicas de diferentes gravidades, como dispneia, instabilidade hemodinâmica, desidratação, oligúria e rebaixamento do nível de consciência.
Quais são os sinais clínicos de complicações locais de necrose ou hemorragia na pancreatite aguda?
Sinal de Cullen (equimose periumbilical) e Sinal de Grey Turner (equimose nos flancos), indicativos de sangramento peritoneal.
Em que situação a pancreatite aguda pode simular uma peritonite cirúrgica?
Em casos graves e de exceção, pode haver sintomas de irritação peritoneal, mas a peritonite associada à pancreatite não é de origem cirúrgica.
Quais sinais indicam piora clínica em um paciente com pancreatite aguda?
Dispneia, instabilidade hemodinâmica, desidratação, oligúria e rebaixamento do nível de consciência indicam piora clínica devido à disfunção orgânica.
Quais são os critérios diagnósticos para a pancreatite aguda?
Presença de 2 dos 3 critérios: dor abdominal, elevação de enzimas pancreáticas (amilase e lipase) e tomografia de abdome com alterações sugestivas de pancreatite.
Quando a tomografia de abdome é indicada no diagnóstico de pancreatite aguda?
A tomografia é indicada principalmente em casos de dúvida diagnóstica, como em pacientes inconscientes ou sedados (ex.: UTI), ou quando as enzimas pancreáticas estão pouco alteradas e não são diagnósticas.
Quais são as enzimas pancreáticas utilizadas no diagnóstico da pancreatite aguda?
Amilase e lipase. Ambas se elevam em até 6 horas do início da dor, sendo a lipase mais sensível e específica, permanecendo elevada por até 7 dias.
Qual enzima pancreática é mais representativa para o diagnóstico de pancreatite aguda e por quê?
A lipase, pois tem maior sensibilidade e especificidade em comparação com a amilase e permanece elevada por mais tempo (até 7 dias).
Existe relação entre o grau de elevação das enzimas pancreáticas e a gravidade da pancreatite aguda?
Não, o grau de elevação das enzimas pancreáticas (amilase e lipase) não está relacionado à gravidade da doença.
Quais são os achados típicos de uma tomografia de abdome em um paciente com pancreatite aguda?
Edema do pâncreas, borramento da gordura adjacente, líquido livre associado, necrose do parênquima e coleções peripancreáticas.
Após o diagnóstico de pancreatite aguda, quais são os próximos passos na condução do caso?
Buscar a causa da pancreatite e avaliar a gravidade da doença.
Quais são as três principais causas de pancreatite aguda?
Biliar, alcoólica e idiopática.
Quais são outras possíveis causas de pancreatite aguda além das principais?
Medicamentos, autoimune, hipercalcemia, hipertrigliceridemia e trauma.
Quais classes de medicamentos podem causar pancreatite aguda?
Diuréticos (furosemida, tiazídicos)
Antibióticos (metronidazol, tetraciclina, sulfatrimetoprim)
Imunossupressores (azatioprina, aminossalicilatos)
Anticonvulsivantes (ácido valproico, carbamazepina)
Estrógenos
Qual é a causa mais frequente de pancreatite aguda e como ela pode ser identificada?
A litíase biliar é a causa mais frequente. O diagnóstico de pancreatite biliar pode ser difícil de determinar apenas pela clínica e frequentemente requer exames complementares.
Por que é importante identificar a etiologia da pancreatite aguda?
Identificar a causa permite remover um fator causal que possa perpetuar ou agravar a doença.
Como a história de ingesta alcoólica auxilia no diagnóstico da pancreatite aguda?
Uma história clara de consumo excessivo de álcool pode direcionar ao diagnóstico de pancreatite aguda alcoólica.
O que deve ser considerado em casos de pancreatite aguda sem causa identificada?
Considerar uma droga recém-introduzida na terapia do paciente como possível causa.
Qual é o primeiro passo na investigação da etiologia da pancreatite aguda?
Procurar por causa biliar, pois a litíase biliar é a principal e mais frequente causa de pancreatite aguda.
Quais alterações laboratoriais sugerem uma pancreatite de causa biliar?
Alterações em TGO, TGP, fosfatase alcalina (FA), GGT e bilirrubinas, especialmente uma elevação de 3 vezes na TGO.
Qual é o exame inicial para confirmar a causa biliar da pancreatite?
Ultrassonografia abdominal para identificar cálculos na vesícula biliar. A presença de cálculos na vesícula é suficiente para considerar a causa biliar.
Qual exame é mais sensível para investigar a causa biliar da pancreatite?
Ecoendoscopia (ultrassonografia por via endoscópica) é o exame mais sensível para investigar a causa biliar, especialmente em casos de microlitíase.
O que deve ser feito se não for encontrada litíase biliar?
Investigar outras causas, como ingesta alcoólica aguda, medicamentos recém-introduzidos, causas autoimunes, hipercalcemia e hipertrigliceridemia.
Como se firma o diagnóstico de pancreatite alcoólica?
Pela exclusão de litíase biliar e pela presença de um evento recente de alta ingesta alcoólica.
Quando considerar a pancreatite como idiopática?
Após excluir todas as outras causas, especialmente com o uso de ecoendoscopia para detectar microlitíase que pode passar despercebida em ultrassonografia convencional.
Como se diagnostica a pancreatite causada por hipercalcemia e hipertrigliceridemia?
Hipercalcemia: Detecção de níveis elevados de cálcio sérico.
Hipertrigliceridemia: Triglicérides acima de 500-1000 mg/dL no contexto de dislipidemia ou nutrição parenteral total.
Como a pancreatite aguda é classificada em termos de gravidade?
Leve: Sintomas típicos sem disfunção orgânica ou complicações locais.
Moderadamente grave: Uma disfunção orgânica de curta duração (<48h) e/ou complicações locais.
Grave: Disfunção orgânica persistente (>48h) ou múltiplas disfunções orgânicas.
Quais são os principais critérios que diferenciam a pancreatite aguda moderadamente grave da grave?
Moderada: Uma única disfunção orgânica que dura menos de 48 horas.
Grave: Disfunção orgânica persistente por mais de 48 horas ou disfunção em mais de um sistema/orgão.
O que é o Escore de Marshall Modificado para falência orgânica e como ele é interpretado?
O escore de Marshall avalia falência orgânica em três sistemas: respiratório (PaO2/FiO2), renal (creatinina sérica), e cardiovascular (PA sistólica). Um escore de 2 ou mais em qualquer sistema indica a presença de falência orgânica.
O que é o Escore de Balthazar e como ele é utilizado?
O Escore de Balthazar é um índice tomográfico de gravidade que classifica a pancreatite aguda com base nos achados de imagem na tomografia computadorizada, variando de grau A (pâncreas normal) a E (duas ou mais coleções líquidas) e pela porcentagem de necrose pancreática.
Quais são os sinais clínicos que indicam que a pancreatite aguda é leve?
Paciente em bom estado geral, frequência cardíaca normal, saturação de oxigênio normal, dor abdominal leve/moderada sem sinais de peritonite, diurese preservada, creatinina e hematócrito normais, exames radiológicos normais.
Quais achados laboratoriais sugerem que a pancreatite aguda é leve?
Creatinina e hematócrito normais.
Quais são os sinais clínicos que sugerem pancreatite aguda moderada ou grave?
Regular ou mau estado geral, taquicardia, dessaturação, dor abdominal intensa, sinais de peritonite, oligúria.
Quais achados laboratoriais indicam pancreatite aguda moderada ou grave?
Leucocitose importante, hematócrito >44% ou em elevação, creatinina >1,8 mg/dL, PCR >150 mg/L.
Quais achados de imagem podem indicar pancreatite moderada ou grave?
Derrame pleural, infiltrado pulmonar (indicando disfunção pneumológica), necrose de parênquima pancreático, coleções peripancreáticas.
Quais fatores aumentam o risco de um pior prognóstico na pancreatite aguda?
Idade >55 anos, IMC >30, comorbidades graves, nível de consciência comprometido.
Por que a presença de complicações locais, como necrose de parênquima e coleções peripancreáticas, é relevante na pancreatite aguda?
Elas ajudam a entender por que o caso pode estar se arrastando e se tornando mais grave, indicando um curso inflamatório prolongado.
O que deve ser feito ao identificar sinais de pancreatite moderada ou grave?
Monitorar de perto o paciente, considerando o potencial de piora clínica e intervenções necessárias, como suporte hemodinâmico, respiratório e possível tratamento de complicações locais.
Quais são as principais complicações locais da pancreatite aguda?
Coleções peripancreáticas: Extravasamento precoce de suco pancreático, que pode se resolver espontaneamente ou evoluir para um pseudocisto.
Necrose do pâncreas: Resulta de injúria associada à má perfusão esplâncnica, levando à necrose pancreática.
Infecção da necrose do pâncreas: Ocorre após translocação bacteriana, infectando o material necrótico.
O que é um pseudocisto pancreático?
É uma complicação cística tardia da pancreatite, formada pela organização de uma coleção líquida com paredes formadas pelo processo cicatricial da inflamação.
O que é necrose de paredes espessadas?
Uma estrutura cística contendo uma incompleta reabsorção da necrose, semelhante a um pseudocisto.
Quais são as medidas iniciais no manejo de um paciente com pancreatite aguda?
Jejum: Para repouso pancreático.
Hidratação venosa vigorosa: Para evitar evolução para necrose e preservar a “zona de penumbra”.
Controle sintomático: Analgesia e antieméticos.
Oxigênio e suporte avançado de vida: Se necessário (intubação, ventilação mecânica, drogas vasoativas, hemodiálise, etc.).
Qual é o papel da nutrição no manejo da pancreatite aguda?
Introduzir dieta oral o mais precocemente possível para suporte nutricional. A nutrição enteral é usada se a via oral não for possível. A nutrição é crucial para evitar translocação bacteriana intestinal e infecções.
Quais são os sinais de melhora esperados durante a primeira semana de pancreatite aguda?
Melhora clínica em 3 dias e resolução em até 7 dias. Redução da necessidade de analgésicos, retirada de oxigênio e descontinuação de medidas de suporte avançado de vida.
O que deve ser monitorado durante a hidratação venosa no manejo da pancreatite aguda?
O débito urinário, com alvo de >0,5-1,0 mL/kg/h.
Como proceder se o paciente não apresentar melhora esperada?
Avaliar a presença de complicações. Em muitos casos, a estratégia é observar, dar suporte e nutrir o paciente, evitando intervenções ou uso de antibióticos desnecessários.
Quando suspeitar de complicações na pancreatite aguda?
Após 3 dias: Sem melhora com tratamento adequado, indicando possível coleção peripancreática.
Após 7 dias: Piora do paciente, sugerindo necrose do pâncreas como causa de Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) reativada.
Qual é o papel da tomografia na suspeita de complicações na pancreatite aguda?
A tomografia é indicada para investigar a presença de coleções peripancreáticas ou necrose do pâncreas, especialmente quando há falta de melhora ou piora tardia do paciente.
Quando suspeitar de infecção na pancreatite aguda complicada?
A partir do 10º-14º dia de curso da doença, com piora clínica tardia e presença de gás/bolhas na tomografia indicando infecção de necrose ou coleção peripancreática.
Qual é o protocolo para diagnóstico e manejo da infecção da necrose pancreática?
1 Tomografia: Para identificar a infecção.
- Punção e cultura: Se a tomografia não for conclusiva.
- Início de antibióticos (meropenem) após a punção, enquanto aguarda o resultado da cultura.
- Ajuste dos antibióticos conforme resultado da cultura.
O que é o “Step Up Approach” no tratamento da necrose pancreática infectada?
Uma abordagem escalonada que inclui:
Tratamento conservador com antimicrobianos (meropenem).
Drenagem percutânea ou endoscópica transgástrica: Se falha na terapia conservadora inicial após 48 horas.
Debridamento cirúrgico minimamente invasivo: Se falha na drenagem percutânea ou endoscópica.
Necrosectomia pancreática cirúrgica aberta: Indicada se não houver resposta às terapias anteriores; é um procedimento de alta morbimortalidade.
Por que não se deve usar antibióticos profiláticos ou introduzi-los precocemente na pancreatite aguda?
orque o uso profilático de antibióticos aumenta o risco de sepse fúngica sem prevenir infecções reais. A piora na primeira semana é inflamatória e não responde a antibióticos.
Qual é a estratégia recomendada para prevenir infecções na pancreatite aguda?
Hidratação adequada para evitar necrose e introdução precoce de dieta para prevenir a translocação bacteriana.
Qual é a conduta recomendada se houver suspeita de infecção da necrose pancreática, mas a tomografia não for conclusiva?
Realizar uma punção guiada por agulha fina para coleta de material para cultura e iniciar antibióticos empíricos enquanto aguarda o resultado.
Quais são as indicações para a realização de tomografia na pancreatite aguda?
- Dúvida diagnóstica na admissão: Quando o diagnóstico não é claro.
- Ausência de melhora clínica após 72 horas de tratamento: Para investigar coleções peripancreáticas.
- Piora clínica após o 7º dia de tratamento: Para avaliar necrose pancreática.
- Piora clínica tardia (10º-14º dia): Para investigar infecção da necrose pancreática.
Quais são as indicações para drenagem percutânea ou endoscópica na pancreatite aguda?
Indicada na falha da terapia conservadora inicial após 48 horas, quando há suspeita de necrose infectada ou complicações locais que não melhoram com o tratamento conservador.
Quando o debridamento cirúrgico minimamente invasivo é indicado na pancreatite aguda?
Quando há falha na drenagem percutânea ou endoscópica e a infecção ou complicações locais persistem.
Em que situações está indicada a necrosectomia pancreática cirúrgica aberta?
Indicada como último recurso, na ausência de resposta às terapias anteriores (drenagem percutânea/endoscópica e debridamento minimamente invasivo), devido à alta morbimortalidade associada.
Por que não se deve realizar antibioticoterapia profilática na pancreatite aguda?
O uso de antibióticos profiláticos aumenta o risco de sepse fúngica sem prevenir infecções reais. A estratégia é tratar apenas infecções confirmadas para evitar complicações.
Qual é a abordagem inicial recomendada para um paciente com pancreatite aguda sem complicações?
Tratamento conservador com hidratação venosa vigorosa, jejum para repouso pancreático, controle sintomático com analgesia e antieméticos, e introdução precoce de dieta oral para evitar translocação bacteriana.
Quando a CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) é indicada na pancreatite aguda?
A CPRE é indicada quando há colangite associada à pancreatite aguda biliar, manifestada por agravamento clínico com icterícia ascendente e piora colestática laboratorial (aumento de FA, GGT, TGO, TGP e bilirrubina direta).
Qual é o método padrão-ouro para o diagnóstico de infecção em coleções ou necrose pancreática?
A punção por agulha fina com cultura do material aspirado é o método padrão-ouro para diagnosticar infecção em coleções ou material necrótico.
Quais são as indicações para drenagem percutânea na pancreatite aguda?
A drenagem percutânea é indicada como primeira abordagem em complicações infecciosas locais (como coleções ou necrose infectada) que não responderam ao tratamento conservador. É menos invasiva e tem um risco associado mais baixo em comparação à cirurgia.
Como é realizada a drenagem endoscópica na pancreatite aguda e em que casos é indicada?
A drenagem endoscópica é realizada por via transgástrica e segue a mesma lógica da drenagem percutânea. A escolha entre drenagem endoscópica e percutânea depende da localização anatômica da lesão e da disponibilidade de infraestrutura local.
Quando está indicada a drenagem cirúrgica minimamente invasiva na pancreatite aguda?
Está indicada quando a drenagem percutânea ou endoscópica falhar. Pode ser realizada por videolaparoscopia ou VARD (Videoassisted Retroperitoneal Debridement), sendo mais invasiva, mas também mais eficaz.
Qual é a indicação para necrosectomia cirúrgica na pancreatite aguda?
A necrosectomia cirúrgica é indicada em necroses infectadas que não respondem ao tratamento com meropenem e à drenagem minimamente invasiva. Deve ser evitada ao máximo devido à alta taxa de complicações, idealmente sendo realizada após 6 semanas.
Por que as intervenções cirúrgicas devem ser evitadas ou adiadas na pancreatite aguda?
As intervenções cirúrgicas na pancreatite aguda devem ser realizadas o mais tardiamente possível devido à alta morbimortalidade e complicações, como fístulas pancreáticas, que são mais frequentes quanto mais precoce a abordagem.
O que é um pseudocisto pancreático?
Um pseudocisto pancreático é uma coleção de suco pancreático encapsulada por uma carapaça inflamatória, sem revestimento de epitélio, que ocorre como complicação da pancreatite aguda.
Como o pseudocisto pancreático difere de um cisto verdadeiro?
Um cisto verdadeiro é revestido por epitélio próprio, enquanto o pseudocisto é envolto por uma carapaça inflamatória e não tem epitélio organizado.
Qual é a abordagem inicial para o manejo de pseudocistos pancreáticos?
A conduta é expectante na maioria dos casos, pois os pseudocistos tendem a se autorresolver e podem se tornar assintomáticos.
Quais fatores indicam a necessidade de intervenção para pseudocistos pancreáticos?
Pacientes jovens
Pseudocistos grandes (>6 cm)
Pseudocistos que comunicam com o ducto pancreático principal (Wirsung)
Pseudocistos sintomáticos
Quais são as manifestações clínicas possíveis de um pseudocisto pancreático?
Infecção
Reativação da pancreatite
Efeito de massa (compressão de estruturas digestivas)
Sangramento digestivo alto (hemossulcus pancreaticus)
Como é tratado um pseudocisto pancreático infectado?
O tratamento pode ser conservador com antibióticos ou por drenagem percutânea/endoscópica, dependendo da localização do pseudocisto e dos recursos disponíveis.
Quais são as opções de tratamento definitivo para pseudocistos pancreáticos?
Derivação cistogástrica endoscópica: Tratamento mais praticado, com boa resolutividade e baixa morbidez; risco de infecção se a drenagem não for eficaz.
Derivação cistojejunal em Y de Roux: Tratamento mais eficaz, com alta resolutividade e baixa taxa de infecção, mas envolve trauma cirúrgico.
Outras derivações cirúrgicas (cistoduodenal e cistogástrica): Utilizadas em contextos específicos; maior risco de infecção se não houver drenagem adequada.
Qual é o tratamento recomendado para sangramento digestivo associado a pseudocistos pancreáticos?
O tratamento é realizado de forma endovascular por radiologia intervencionista. Após a resolução do quadro agudo, um tratamento definitivo pode ser indicado.
O que é a necrose de paredes espessadas?
Uma complicação da pancreatite aguda, onde a necrose do pâncreas se liquefaz ao longo do tempo e se circunscreve dentro de uma cápsula inflamatória, formando a necrose de paredes espessadas.
Como a necrose de paredes espessadas se comporta clinicamente?
Assim como o pseudocisto, é geralmente oligossintomática, mas pode manifestar-se por infecções locais recorrentes e sintomas inflamatórios persistentes de baixo grau, como astenia, inapetência, náuseas, vômitos, perda de peso e queda de cabelo.
Qual é o manejo inicial da necrose de paredes espessadas?
O tratamento conservador é a abordagem inicial para infecções agudas, com a possibilidade de drenagem percutânea se necessário. Entretanto, o tratamento definitivo é indicado para casos sintomáticos.
Quais são as opções de tratamento definitivo para necrose de paredes espessadas?
Derivação gástrica endoscópica: Pode ser tentada, mas tem eficácia reduzida devido à consistência espessa da necrose liquefeita, frequentemente necessitando de intervenção cirúrgica.
Derivação gástrica cirúrgica: É o método mais eficaz para o tratamento da necrose de paredes espessadas devido à sua factibilidade e eficácia.
Outras derivações cirúrgicas: Derivações para o duodeno e jejuno são consideradas apenas em casos excepcionais.
Qual é a principal diferença no tratamento entre o pseudocisto pancreático e a necrose de paredes espessadas?
O pseudocisto responde muito bem à derivação cistogástrica endoscópica, enquanto a necrose de paredes espessadas geralmente requer uma intervenção mais intensa, como a derivação cistogástrica cirúrgica, devido à consistência espessa da necrose.
Quando realizar colecistectomia na pancreatite aguda biliar leve?
Na mesma internação, após a resolução da pancreatite (quando o paciente já está se alimentando e sem dor significativa).
Quando realizar colecistectomia na pancreatite aguda biliar grave?
De 6 a 12 semanas após a alta hospitalar, como procedimento eletivo, devido ao risco elevado de complicações.
Qual é a principal causa de pancreatite aguda?
Litíase biliar.
Por que é importante investigar o ducto colédoco na pancreatite aguda biliar?
Porque a pancreatite aguda biliar configura um risco intermediário de coledocolitíase. A investigação pode ser feita por colangiorressonância ou colangiografia intraoperatória.
O que é uma punção pancreática e para que é usada?
Punção guiada por ultrassonografia ou tomografia, realizada com agulha fina para pesquisar infecção local em necrose ou pseudocistos pancreáticos. Não envolve a colocação de dreno.
Qual é a finalidade da drenagem percutânea na pancreatite?
Utilizada para drenagem externa de pseudocistos ou necrose infectados. É feita por via radiointervencionista, guiada por ultrassonografia ou tomografia.
O que é uma cistogastroanastomose endoscópica e quando é indicada?
É a criação de uma comunicação entre o pseudocisto e o estômago por via endoscópica, através da passagem de uma prótese. Indicada para derivação de pseudocistos, mas tem controle infeccioso inferior a outros métodos.
Quais são as vantagens da cistojejunoanastomose cirúrgica em Y de Roux?
É o método mais eficaz para drenagem e controle infeccioso de pseudocistos, mas envolve morbidade cirúrgica.
Qual é a abordagem habitual para colecistectomia na pancreatite aguda?
Colecistectomia realizada por videolaparoscopia, que é o método padrão.
