Hemorragia Digestiva Baixa

Question 1

: Quais são os sinais clínicos típicos da Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)?

Answer 1

Hematoquezia, enterorragia e repercussões hemodinâmicas como palidez, taquicardia e hipotensão.

Question 2

Qual é a conduta inicial no manejo de um paciente com Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)?

Answer 2

Estabilização do paciente seguida pela realização de endoscopia digestiva alta (EDA) para descartar uma Hemorragia Digestiva Alta (HDA) maciça, e então investigação por colonoscopia.

Question 3

Qual é a principal etiologia da Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)?

Answer 3

Doença diverticular, seguida pela angiodisplasia.

Question 4

Em que situação o tratamento cirúrgico é indicado para a doença diverticular associada à HDB?

Answer 4

Quando há falha no tratamento conservador/colonoscópico, ou no paciente que não alcança estabilidade hemodinâmica para a realização de colonoscopia

Question 5

Qual é o papel da colonoscopia no manejo da angiodisplasia associada à HDB?

Answer 5

: A colonoscopia é diagnóstica e, na maioria das vezes, também terapêutica.

Question 6

Quando são indicados os procedimentos endovasculares e a cirurgia no tratamento da angiodisplasia?

Answer 6

Nos casos de falha da terapia colonoscópica.

Question 7

Qual é a conduta terapêutica nos tumores colorretais que causam Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 7

Cirurgia de urgência nos casos que não cessam com tratamento conservador, ou cirurgia eletiva na mesma internação nos casos que cessam o sangramento conservadoramente.

Question 8

: Quais são as duas principais causas de Hemorragia Digestiva Baixa crônica que devem ser investigadas?

Answer 8

Câncer colorretal e doença inflamatória intestinal.

Question 9

O que caracteriza a Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)?

Answer 9

Sangramento digestivo que ocorre abaixo do Ângulo de Treitz, incluindo o jejuno, íleo, cólons e reto.

Question 10

: Quais segmentos do trato digestivo são incluídos na Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)?

Answer 10

Jejuno, íleo, cólon (ceco, cólon ascendente, flexura hepática, cólon transverso, flexura esplênica, cólon descendente) e reto.

Question 11

Qual é a extensão dos territórios do jejuno e íleo?

Answer 11

: 4-10 metros.

Question 12

Por quais ramos arteriais o território afetado pela Hemorragia Digestiva Baixa é irrigado?

Answer 12

: Ramos da artéria mesentérica superior e inferior.

Question 13

Qual território é irrigado pela artéria mesentérica superior e o que ele inclui?

Answer 13

O território do intestino médio embriológico, que vai do Ângulo de Treitz até o terço distal do cólon transverso, incluindo ramos jejunais e ileais, além dos troncos ileocólica, cólica direita e cólica média.

Question 14

O que engloba o território da artéria mesentérica inferior?

Answer 14

O território do intestino posterior embriológico, a partir do terço distal do cólon transverso em diante, incluindo a cólica esquerda, sigmoidianas e retal superior.

Question 15

Quais são as manifestações clínicas principais de uma Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)?

Answer 15

Hematoquezia, enterorragia, queda de hemoglobina e repercussão hemorrágica.

Question 16

O que significa hematoquezia e em que condição ela é observada?

Answer 16

Hematoquezia é a presença de sangue vivo junto às fezes, observada em casos de Hemorragia Digestiva Baixa.

Question 17

O que é enterorragia e como ela se manifesta?

Answer 17

Enterorragia é uma diarreia sanguinolenta, sendo uma manifestação de Hemorragia Digestiva Baixa.

Question 18

Por que é importante diferenciar os sintomas de Hemorragia Digestiva Baixa de uma Hemorragia Digestiva Alta maciça?

Answer 18

Porque os sintomas como hematoquezia e enterorragia, apesar de comuns na HDB, também podem estar presentes em uma Hemorragia Digestiva Alta maciça devido a sangramento intenso.

Question 19

O que pode indicar a presença de melena em casos de Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 19

: A presença de melena, fezes negras e alcatroadas, pode indicar um sangramento mais crônico na Hemorragia Digestiva Baixa.

Question 20

Qual é o primeiro passo no manejo de um paciente com Hemorragia Digestiva Baixa na emergência?

Answer 20

Admissão na sala vermelha e monitorização.

Question 21

Que tipo de oxigênio é fornecido inicialmente a um paciente com Hemorragia Digestiva Baixa e qual a configuração?

Answer 21

O₂ suplementar até estabilização, utilizando máscara não reinalante com reservatório, O₂ a 100% (12 L/min).

Question 22

: Qual o calibre dos acessos venosos preferencialmente utilizados em pacientes com Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 22

: Dois acessos venosos calibrosos (Jelco 14, nas fossas antecubitais).

Question 23

: Qual a medicação intravenosa administrada para o manejo de Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 23

: 80 mg de omeprazol, venoso.

Question 24

Que tipo de fluido e quanto é administrado inicialmente na reanimação de um paciente com Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 24

: 1 L de SF 0,9% aberto de cada lado.

Question 25

Quais exames laboratoriais são solicitados em um caso de Hemorragia Digestiva Baixa?
8

Answer 25

: Hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio iônico, coagulograma. Se disponível, Hb/Ht expresso.

Question 26

Qual procedimento é realizado para garantir a disponibilidade de transfusão sanguínea?

Answer 26

Coleta de amostra de sangue para tipagem e contraprova, mantendo pelo menos 2 concentrados disponíveis e pedindo ao banco de sangue 2 bolsas não tipadas (O-) preparadas.

Question 27

Quando deve ser considerada a transfusão sanguínea em pacientes com Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 27

Em casos de choque hemorrágico classe III/IV, ou seja, aqueles com hipotensão já à apresentação inicial.

Question 28

Que procedimento é utilizado para monitorar o débito urinário em pacientes com Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 28

: Sondagem vesical de demora.

Question 29

Qual é a sequência de procedimentos endoscópicos após a estabilização do paciente com Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 29

Primeiro, realizar endoscopia assim que o paciente estiver estável. Depois, preparar o cólon e realizar colonoscopia.

Question 30

Quando deve ser realizada a colonoscopia em um paciente com Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 30

Nas primeiras 24 horas após o início do sangramento, idealmente após preparo de cólon.

Question 31

Qual é o objetivo principal da colonoscopia em casos de Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 31

: Detectar sinais de sangramento, como a presença de coágulos nos cólons, e identificar as principais causas de HDB, que são condições colorretais.

Question 32

Quais são as principais causas de Hemorragia Digestiva Baixa que a colonoscopia visa detectar?

Answer 32

Doença diverticular dos cólons, angiodisplasia do cólon e tumores colorretais.

Question 33

O que deve ser feito se a colonoscopia não for suficiente para identificar a origem do sangramento na Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 33

Podemos recorrer a outros métodos investigativos para determinar a origem do sangramento.

Question 34

Qual é o primeiro método adicional a ser solicitado na investigação de uma Hemorragia Digestiva Baixa e qual a sua sensibilidade?

Answer 34

Angiotomografia, com sensibilidade razoável para sangramentos de até 0,3 a 0,5 mL/min.

Question 35

Quais são as limitações da angiotomografia na investigação de Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 35

Não possui capacidade terapêutica e é um método de radiação ionizante.

Question 36

: Qual é o método mais sensível para detectar sangramentos na Hemorragia Digestiva Baixa e qual a sua faixa de sensibilidade?

Answer 36

Cintilografia com Hemácias Marcadas, detectando sangramentos de até 0,1-0,5 mL/min.

Question 37

Quais são as desvantagens da Cintilografia com Hemácias Marcadas?

Answer 37

Não oferece estratégia terapêutica, depende de sangramento ativo no momento do exame e indica apenas a área geral de ocorrência do sangramento.

Question 38

Como a Cintilografia com Hemácias Marcadas pode ser especialmente útil na investigação de Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 38

: Sua maior utilidade é sugerir sangramento por Divertículo de Meckel, especialmente quando indica brilho na fossa ilíaca direita em pacientes com idade compatível.

Question 39

O que significa quando um exame de Cintilografia com Hemácias Marcadas “brilha” uma área?

Answer 39

Indica a detecção do extravasamento sanguíneo e seu hematoma formado, sugerindo a localização topográfica do sangramento, mas não fornece um diagnóstico etiológico específico, exceto para o Divertículo de Meckel.

Question 40

Qual é a principal utilidade da enteroscopia na investigação de Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 40

Investigação de sangramentos não topografados do intestino delgado, com potencial de localização e tratamento do sítio de sangramento.

Question 41

: Como é realizada a enteroscopia e quais são os desafios do procedimento?

Answer 41

Através da técnica do “exame endoscópico de duplo balão”, alternando insuflação de balões e avanço da sonda, um procedimento complexo e demorado que poucos centros realizam.

Question 42

Qual é a posição da enteroscopia na literatura e nos protocolos clínico-cirúrgicos para Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 42

Seu papel ainda é controverso, sendo considerado valioso quando bem-sucedido, mas com eficácia e aplicabilidade questionáveis devido à complexidade e disponibilidade limitada.

Question 43

: Por que a arteriografia mesentérica seletiva é considerada um método de “último recurso” na investigação de Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 43

Devido a desvantagens como o uso de radiação ionizante, risco de nefropatia por contraste, risco de infarto intestinal, e riscos de sangramento e trombose no sítio de punção arterial.

Question 44

: Quais são as principais causas de Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)?

Answer 44

Doença diverticular, doença inflamatória intestinal, angiodisplasia, Divertículo de Meckel, tumores colorretais e outras.

Question 45

Qual porcentagem dos casos de Hemorragia Digestiva Baixa é originária do intestino delgado?

Answer 45

Apenas 10% das HDBs têm origem no intestino delgado.

Question 46

Qual é a origem mais comum dos sangramentos em casos de Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 46

: A grande maioria dos sangramentos digestivos baixos é de origem colorretal.

Question 47

Quais são as três causas mais frequentes de sangramento de origem colorretal em Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 47

Doença diverticular, angiodisplasia e tumores colorretais.

Question 48

: Qual é a causa mais frequente de Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 48

Doença diverticular dos cólons.

Question 49

O que deve ser feito com um paciente que nunca atinge estabilidade clínica após a abordagem inicial de Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 49

O paciente deve ser submetido a um tratamento cirúrgico de urgência, geralmente uma colectomia total.

Question 50

Qual é a diferença entre colectomia total e colectomia subtotal?

Answer 50

Colectomia total significa a ressecção dos cólons (ceco, ascendente, transverso, descendente) e o reto alto, enquanto a colectomia subtotal poupa o reto alto.

Question 51

Quais vasos são ligados durante uma colectomia total?

Answer 51

: Ileocólica, cólica direita, cólica média, cólica esquerda, sigmoideanas e retal superior.

Question 52

: Qual a segunda causa mais frequente de Hemorragia Digestiva Baixa, típica em idosos?

Answer 52

Angiodisplasia.

Question 53

: Em que situação não se indica a colonoscopia para pacientes com Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 53

: Em casos de instabilidade hemodinâmica.

Question 54

: É possível realizar uma ressecção limitada a um território específico durante a cirurgia de urgência para HDB? Dê um exemplo.

Answer 54

Sim, em casos excepcionais, se durante a cirurgia encontrar-se uma localização clara da origem do sangramento, pode-se ressecar apenas aquele território. Exemplo: um tumor colorretal ou doença diverticular exclusivos do cólon direito.

Question 56

Qual é a causa mais frequente de Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)?

Answer 56

Doença diverticular dos cólons.

Question 57

Onde os sangramentos devido à doença diverticular dos cólons ocorrem mais frequentemente?

Answer 57

: No cólon direito.

Question 58

O que são os pseudodivertículos na doença diverticular dos cólons?

Answer 58

: São divertículos falsos que não contêm todas as camadas da parede intestinal, ocorrendo em áreas de fraqueza da camada muscular por onde a mucosa se insinua e forma o divertículo, junto da serosa.

Question 59

Por que ocorre fraqueza na camada muscular do cólon, levando ao desenvolvimento de divertículos?

Answer 59

Devido aos pontos de entrada das artérias na parede cólica, que criam áreas de fraqueza muscular.

Question 60

: Quando é indicado o tratamento cirúrgico na Hemorragia Digestiva Baixa?

Answer 60

Na instabilidade clínica ou quando o sangramento não foi cessado após colonoscopia.

Question 61

: É necessário observar sangramento ativo de um divertículo para associá-lo como a causa da HDB?

Answer 61

Não, na presença de doença diverticular, presume-se ser ela a causa da HDB mesmo sem observação de sangramento ativo.

Question 62

Como são conduzidos os pacientes com HDB por doença diverticular quando não há mais sangramento ativo à colonoscopia?

Answer 62

São conduzidos de forma conservadora, visto que a grande maioria dos casos por doença diverticular tem curso autolimitado.

Question 63

O que são angiodisplasias e onde elas ocorrem com mais frequência no trato gastrointestinal?

Answer 63

Angiodisplasias são malformações aberrantes murais que podem ocorrer em todo o trato gastrointestinal, ocorrendo com mais frequência no cólon direito (ceco), especialmente em pacientes idosos.

Question 64

Quais são as opções de tratamento para a HDB por angiodisplasia do ceco?

Answer 64

O tratamento inicial é por colonoscopia terapêutica. Se houver falha nesse tratamento, recorre-se ao tratamento cirúrgico, com ressecção do segmento acometido

Question 65

Quais técnicas podem ser utilizadas na colonoscopia terapêutica para tratar angiodisplasia?
4

Answer 65

Eletrocauterização, injeção de adrenalina, ablação por argônio ou colocação de clipes metálicos.

Question 66

Quando está indicado o tratamento cirúrgico para pacientes com hemorragia digestiva baixa?

Answer 66

O tratamento cirúrgico está indicado para pacientes que não atingem estabilidade clínica inicial ou persistem com sangramento apesar das medidas clínicas e colonoscópicas.

Question 67

Qual é o procedimento cirúrgico indicado para pacientes com doença diverticular localizada apenas no cólon direito?

Answer 67

Para pacientes com doença diverticular apenas no cólon direito, o procedimento cirúrgico indicado é a colectomia direita.

Question 68

: Em que cenário é indicada a colectomia subtotal na hemorragia digestiva baixa?

Answer 68

A colectomia subtotal é indicada para pacientes com doença diverticular difusa nos cólons e sem possibilidade de detectar qual segmento sangra, seja por falta de estabilidade clínica ou por insucesso da colonoscopia em determinar a fonte de sangramento.

Question 69

: Qual é a abordagem cirúrgica para pacientes com doença diverticular difusa dos cólons, quando é possível detectar um segmento específico sangrante?

Answer 69

Para pacientes com doença diverticular difusa e identificação de um segmento sangrante específico, a cirurgia envolve a ressecção desse segmento, que pode ser uma colectomia direita ou esquerda.

Question 70

: O que são angiodisplasias e onde elas ocorrem com maior frequência?

Answer 70

Angiodisplasias são malformações aberrantes murais no trato gastrointestinal, ocorrendo com maior frequência no cólon direito (ceco), especialmente em pacientes idosos.

Question 71

: Angiodisplasias devem ser tratadas quando encontradas incidentalmente?

Answer 71

Não, angiodisplasias encontradas incidentalmente, fora de um contexto de hemorragia digestiva baixa (HDB), não devem ser tratadas.

Question 72

Qual é o tratamento inicial para a hemorragia digestiva baixa (HDB) causada por angiodisplasia do ceco?

Answer 72

O tratamento inicial é a colonoscopia terapêutica. Se houver falha neste tratamento, procede-se ao tratamento cirúrgico, com ressecção do segmento do cólon acometido.

Question 73

Quais são os métodos terapêuticos utilizados durante a colonoscopia terapêutica para tratar angiodisplasias?

Answer 73

Durante a colonoscopia terapêutica, podem ser utilizados a eletrocauterização, injeção de adrenalina, ablação por argônio ou colocação de clipes metálicos.

Question 74

A angiodisplasia é mais comum em qual faixa etária?

Answer 74

A incidência de angiodisplasia aumenta com o avançar da idade, sendo mais comum em pacientes idosos.

Question 75

Qual é a classificação da angiodisplasia entre as causas de hemorragia digestiva baixa (HDB)?

Answer 75

Angiodisplasia é a segunda causa mais frequente de hemorragia digestiva baixa (HDB).

Question 76

: Como o sangramento baixo por tumor colorretal deve ser tratado?

Answer 76

Por meio de ressecção cirúrgica.

Question 77

Qual pode ser uma primeira apresentação de um tumor colorretal?

Answer 77

O sangramento digestivo.

Question 78

Existe uma estratégia colonoscópica clara para o controle do sangramento causado por tumores colorretais?

Answer 78

: Não, não há estratégia colonoscópica clara para o controle do sangramento de tumores colorretais, contando-se com a autorresolução enquanto se realizam medidas de suporte.

Question 79

Qual é a conduta caso o sangramento por tumor colorretal resolva espontaneamente nas primeiras 24 horas?

Answer 79

: O paciente é operado de forma eletiva na mesma internação.

Question 80

Qual é a abordagem cirúrgica para pacientes com tumor colorretal que não apresentam resolução do sangramento?

Answer 80

Eles são operados na urgência, com ressecção do território acometido.

Question 81

: A presença de metástases altera a abordagem do tratamento cirúrgico do tumor colorretal sangrante?

Answer 81

: Não, o tumor colorretal sangrante é tratado primordialmente por cirurgia, com ressecção do território acometido, ainda que haja metástases.

Question 82

O que é o Divertículo de Meckel e qual é sua origem?

Answer 82

O Divertículo de Meckel é um resquício embriológico do conduto onfalomesentérico não completamente fechado, apresentando todas as camadas da parede ileal.

Question 83

: Qual característica do Divertículo de Meckel permite que ele possa causar sangramento?

Answer 83

A presença de mucosa gástrica ectópica no Divertículo de Meckel permite que ele possa sangrar devido à produção de ácido, ulcerando a mucosa ileal adjacente.

Question 84

Onde os Divertículos de Meckel ocorrem mais frequentemente?

Answer 84

Eles ocorrem geralmente no íleo terminal, na fossa ilíaca direita.

Question 85

Quais são os principais sintomas associados ao Divertículo de Meckel?

Answer 85

Quando sintomáticos, podem causar diverticulite, com dor e diarreia (sendo um diagnóstico diferencial da apendicite aguda), ou sangramento digestivo baixo não cólico.

Question 86

: Como é feita a suspeita diagnóstica de um Divertículo de Meckel?

Answer 86

: Suspeita-se de Meckel em pacientes pediátricos ou adultos jovens com colonoscopia negativa ou quando se observa sangue vindo do íleo.

Question 87

Qual exame pode reforçar a suspeita de um Divertículo de Meckel?

Answer 87

O exame de cintilografia, ao demonstrar sangramento na fossa ilíaca direita, reforça a possibilidade de um Divertículo de Meckel.

Question 88

Qual é o tratamento definitivo para o Divertículo de Meckel?

Answer 88

O tratamento definitivo é cirúrgico, podendo ser feito por ressecção do Meckel (diverticulectomia) ou da alça intestinal (enterectomia segmentar).

Question 89

Deve-se ressecar um Divertículo de Meckel encontrado incidentalmente durante uma cirurgia?

Answer 89

Não, a maioria dos Meckels são assintomáticos e, considerando a avaliação risco-benefício, é melhor não ressecá-lo a menos que justifique algum sintoma ou demonstre sinais de complicação.

Question 90

Quando a etiologia do sangramento baixo não é identificada pela colonoscopia, quais são as duas principais possibilidades?

Answer 90

As duas principais possibilidades são um sangramento colorretal não identificado pela colonoscopia ou um sangramento oriundo do intestino delgado.

Question 91

Qual é o primeiro passo na busca da localização do sangramento baixo de origem indeterminada?

Answer 91

O primeiro passo é realizar uma angiotomografia, o método mais disponível, seguido de uma cintilografia com hemácias marcadas, o método mais sensível.

Question 92

: Qual procedimento é útil quando um sangramento de topografia de intestino delgado é suspeito e não há fonte identificável?

Answer 92

A enteroscopia é útil para tentar localizar o sangramento no intestino delgado, podendo ser combinada de forma anterógrada e retrógrada.

Question 93

O que fazer após identificar uma lesão nos cólons durante a investigação de um sangramento baixo de origem indeterminada?

Answer 93

Após identificar uma lesão nos cólons, deve-se prosseguir a um tratamento cirúrgico ou, de maneira alternativa, a uma arteriografia com vasopressor/embolização.

Question 94

: Qual é a ação a ser tomada caso a enteroscopia identifique o foco do sangramento?

Answer 94

Se a enteroscopia identifica o foco do sangramento, ela pode tratá-lo diretamente ou, caso seja intratável por enteroscopia, marcá-lo para o cirurgião identificar numa abordagem cirúrgica.

Question 95

Qual exame é solicitado inicialmente numa hemorragia digestiva baixa (HDB) crônica?

Answer 95

: Inicialmente, solicita-se uma colonoscopia numa HDB crônica.

Question 96

Qual é o perfil típico de um paciente com HDB crônica por câncer colorretal?

Answer 96

: O perfil típico é de um idoso com síndrome consumptiva.

Question 97

Qual é a abordagem inicial para um paciente com sangramento digestivo baixo de apresentação crônica?

Answer 97

A abordagem inicial é a realização de uma colonoscopia, devido à sua utilidade em identificar possíveis causas crônicas do sangramento.

Question 98

Quais condições são mais comumente identificadas na colonoscopia em casos de HDB crônica?

Answer 98

: Câncer colorretal e doença inflamatória intestinal são as condições mais comumente identificadas.

Question 99

Como se apresenta tipicamente um paciente com HDB crônica por câncer colorretal?

Answer 99

O paciente apresenta sangramento crônico, idade avançada, e síndrome consumptiva (perda de peso, emagrecimento, astenia, anemia, etc.).

Question 100

: Qual é o perfil de um paciente com HDB crônica por doença inflamatória intestinal?

Answer 100

Paciente jovem, com história de diarreia crônica, produtos patológicos no exame, e comportamento de surto versus remissão.

Question 101

O que deve ser feito caso a colonoscopia esteja normal em um paciente com HDB crônica?

Answer 101

Deve-se solicitar uma endoscopia digestiva alta (EDA) para afastar a hemorragia digestiva alta (HDA) como origem dos sintomas.

Question 102

Quais exames podem ser utilizados para investigar o intestino delgado em casos de HDB crônica com EDA e colonoscopia normais?

Answer 102

Pode-se lançar mão da enteroscopia ou da cápsula endoscópica para investigar o intestino delgado.

Question 103

Por que a cápsula endoscópica é considerada um exame em desuso para investigação de HDB crônica?

Answer 103

A cápsula endoscópica é considerada em desuso devido ao seu alto custo, baixa disponibilidade e, diferentemente da enteroscopia, tem baixo potencial terapêutico.

Question 104

Deve-se investigar com colonoscopia um paciente com hematoquezia que possui uma doença orificial identificada no exame proctológico inicial?

Answer 104

Sim, é necessário realizar uma colonoscopia para afastar doenças mais graves associadas à HDB.

Question 105

Por que doenças orificiais não devem ser imediatamente assumidas como a única fonte de sangramento em casos de hematoquezia?

Answer 105

Porque, apesar de serem fontes frequentes de sangramento nas fezes, as doenças orificiais podem coexistir com diagnósticos-base de HDB de maior gravidade que não podem ser desconsiderados.

Question 106

Qual deve ser a abordagem inicial em casos de hematoquezia acompanhada de doença orificial?

Answer 106

Presume-se inicialmente que o sangramento é uma HDB, e a atribuição do sangramento à doença orificial deve ser feita por exclusão, tornando a colonoscopia mandatória.