Hemorragia Digestiva Baixa Flashcards
: Quais são os sinais clínicos típicos da Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)?
Hematoquezia, enterorragia e repercussões hemodinâmicas como palidez, taquicardia e hipotensão.
Qual é a conduta inicial no manejo de um paciente com Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)?
Estabilização do paciente seguida pela realização de endoscopia digestiva alta (EDA) para descartar uma Hemorragia Digestiva Alta (HDA) maciça, e então investigação por colonoscopia.
Qual é a principal etiologia da Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)?
Doença diverticular, seguida pela angiodisplasia.
Em que situação o tratamento cirúrgico é indicado para a doença diverticular associada à HDB?
Quando há falha no tratamento conservador/colonoscópico, ou no paciente que não alcança estabilidade hemodinâmica para a realização de colonoscopia
Qual é o papel da colonoscopia no manejo da angiodisplasia associada à HDB?
: A colonoscopia é diagnóstica e, na maioria das vezes, também terapêutica.
Quando são indicados os procedimentos endovasculares e a cirurgia no tratamento da angiodisplasia?
Nos casos de falha da terapia colonoscópica.
Qual é a conduta terapêutica nos tumores colorretais que causam Hemorragia Digestiva Baixa?
Cirurgia de urgência nos casos que não cessam com tratamento conservador, ou cirurgia eletiva na mesma internação nos casos que cessam o sangramento conservadoramente.
: Quais são as duas principais causas de Hemorragia Digestiva Baixa crônica que devem ser investigadas?
Câncer colorretal e doença inflamatória intestinal.
O que caracteriza a Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)?
Sangramento digestivo que ocorre abaixo do Ângulo de Treitz, incluindo o jejuno, íleo, cólons e reto.
: Quais segmentos do trato digestivo são incluídos na Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)?
Jejuno, íleo, cólon (ceco, cólon ascendente, flexura hepática, cólon transverso, flexura esplênica, cólon descendente) e reto.
Qual é a extensão dos territórios do jejuno e íleo?
: 4-10 metros.
Por quais ramos arteriais o território afetado pela Hemorragia Digestiva Baixa é irrigado?
: Ramos da artéria mesentérica superior e inferior.
Qual território é irrigado pela artéria mesentérica superior e o que ele inclui?
O território do intestino médio embriológico, que vai do Ângulo de Treitz até o terço distal do cólon transverso, incluindo ramos jejunais e ileais, além dos troncos ileocólica, cólica direita e cólica média.
O que engloba o território da artéria mesentérica inferior?
O território do intestino posterior embriológico, a partir do terço distal do cólon transverso em diante, incluindo a cólica esquerda, sigmoidianas e retal superior.
Quais são as manifestações clínicas principais de uma Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)?
Hematoquezia, enterorragia, queda de hemoglobina e repercussão hemorrágica.
O que significa hematoquezia e em que condição ela é observada?
Hematoquezia é a presença de sangue vivo junto às fezes, observada em casos de Hemorragia Digestiva Baixa.
O que é enterorragia e como ela se manifesta?
Enterorragia é uma diarreia sanguinolenta, sendo uma manifestação de Hemorragia Digestiva Baixa.
Por que é importante diferenciar os sintomas de Hemorragia Digestiva Baixa de uma Hemorragia Digestiva Alta maciça?
Porque os sintomas como hematoquezia e enterorragia, apesar de comuns na HDB, também podem estar presentes em uma Hemorragia Digestiva Alta maciça devido a sangramento intenso.
O que pode indicar a presença de melena em casos de Hemorragia Digestiva Baixa?
: A presença de melena, fezes negras e alcatroadas, pode indicar um sangramento mais crônico na Hemorragia Digestiva Baixa.
Qual é o primeiro passo no manejo de um paciente com Hemorragia Digestiva Baixa na emergência?
Admissão na sala vermelha e monitorização.
Que tipo de oxigênio é fornecido inicialmente a um paciente com Hemorragia Digestiva Baixa e qual a configuração?
O₂ suplementar até estabilização, utilizando máscara não reinalante com reservatório, O₂ a 100% (12 L/min).
: Qual o calibre dos acessos venosos preferencialmente utilizados em pacientes com Hemorragia Digestiva Baixa?
: Dois acessos venosos calibrosos (Jelco 14, nas fossas antecubitais).
: Qual a medicação intravenosa administrada para o manejo de Hemorragia Digestiva Baixa?
: 80 mg de omeprazol, venoso.
Que tipo de fluido e quanto é administrado inicialmente na reanimação de um paciente com Hemorragia Digestiva Baixa?
: 1 L de SF 0,9% aberto de cada lado.
Quais exames laboratoriais são solicitados em um caso de Hemorragia Digestiva Baixa?
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: Hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio iônico, coagulograma. Se disponível, Hb/Ht expresso.
Qual procedimento é realizado para garantir a disponibilidade de transfusão sanguínea?
Coleta de amostra de sangue para tipagem e contraprova, mantendo pelo menos 2 concentrados disponíveis e pedindo ao banco de sangue 2 bolsas não tipadas (O-) preparadas.
Quando deve ser considerada a transfusão sanguínea em pacientes com Hemorragia Digestiva Baixa?
Em casos de choque hemorrágico classe III/IV, ou seja, aqueles com hipotensão já à apresentação inicial.
Que procedimento é utilizado para monitorar o débito urinário em pacientes com Hemorragia Digestiva Baixa?
: Sondagem vesical de demora.
Qual é a sequência de procedimentos endoscópicos após a estabilização do paciente com Hemorragia Digestiva Baixa?
Primeiro, realizar endoscopia assim que o paciente estiver estável. Depois, preparar o cólon e realizar colonoscopia.
Quando deve ser realizada a colonoscopia em um paciente com Hemorragia Digestiva Baixa?
Nas primeiras 24 horas após o início do sangramento, idealmente após preparo de cólon.
Qual é o objetivo principal da colonoscopia em casos de Hemorragia Digestiva Baixa?
: Detectar sinais de sangramento, como a presença de coágulos nos cólons, e identificar as principais causas de HDB, que são condições colorretais.
Quais são as principais causas de Hemorragia Digestiva Baixa que a colonoscopia visa detectar?
Doença diverticular dos cólons, angiodisplasia do cólon e tumores colorretais.
O que deve ser feito se a colonoscopia não for suficiente para identificar a origem do sangramento na Hemorragia Digestiva Baixa?
Podemos recorrer a outros métodos investigativos para determinar a origem do sangramento.
Qual é o primeiro método adicional a ser solicitado na investigação de uma Hemorragia Digestiva Baixa e qual a sua sensibilidade?
Angiotomografia, com sensibilidade razoável para sangramentos de até 0,3 a 0,5 mL/min.
Quais são as limitações da angiotomografia na investigação de Hemorragia Digestiva Baixa?
Não possui capacidade terapêutica e é um método de radiação ionizante.
: Qual é o método mais sensível para detectar sangramentos na Hemorragia Digestiva Baixa e qual a sua faixa de sensibilidade?
Cintilografia com Hemácias Marcadas, detectando sangramentos de até 0,1-0,5 mL/min.
Quais são as desvantagens da Cintilografia com Hemácias Marcadas?
Não oferece estratégia terapêutica, depende de sangramento ativo no momento do exame e indica apenas a área geral de ocorrência do sangramento.
Como a Cintilografia com Hemácias Marcadas pode ser especialmente útil na investigação de Hemorragia Digestiva Baixa?
: Sua maior utilidade é sugerir sangramento por Divertículo de Meckel, especialmente quando indica brilho na fossa ilíaca direita em pacientes com idade compatível.
O que significa quando um exame de Cintilografia com Hemácias Marcadas “brilha” uma área?
Indica a detecção do extravasamento sanguíneo e seu hematoma formado, sugerindo a localização topográfica do sangramento, mas não fornece um diagnóstico etiológico específico, exceto para o Divertículo de Meckel.
Qual é a principal utilidade da enteroscopia na investigação de Hemorragia Digestiva Baixa?
Investigação de sangramentos não topografados do intestino delgado, com potencial de localização e tratamento do sítio de sangramento.
: Como é realizada a enteroscopia e quais são os desafios do procedimento?
Através da técnica do “exame endoscópico de duplo balão”, alternando insuflação de balões e avanço da sonda, um procedimento complexo e demorado que poucos centros realizam.
Qual é a posição da enteroscopia na literatura e nos protocolos clínico-cirúrgicos para Hemorragia Digestiva Baixa?
Seu papel ainda é controverso, sendo considerado valioso quando bem-sucedido, mas com eficácia e aplicabilidade questionáveis devido à complexidade e disponibilidade limitada.
: Por que a arteriografia mesentérica seletiva é considerada um método de “último recurso” na investigação de Hemorragia Digestiva Baixa?
Devido a desvantagens como o uso de radiação ionizante, risco de nefropatia por contraste, risco de infarto intestinal, e riscos de sangramento e trombose no sítio de punção arterial.
: Quais são as principais causas de Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)?
Doença diverticular, doença inflamatória intestinal, angiodisplasia, Divertículo de Meckel, tumores colorretais e outras.
Qual porcentagem dos casos de Hemorragia Digestiva Baixa é originária do intestino delgado?
Apenas 10% das HDBs têm origem no intestino delgado.
Qual é a origem mais comum dos sangramentos em casos de Hemorragia Digestiva Baixa?
: A grande maioria dos sangramentos digestivos baixos é de origem colorretal.
Quais são as três causas mais frequentes de sangramento de origem colorretal em Hemorragia Digestiva Baixa?
Doença diverticular, angiodisplasia e tumores colorretais.
: Qual é a causa mais frequente de Hemorragia Digestiva Baixa?
Doença diverticular dos cólons.
O que deve ser feito com um paciente que nunca atinge estabilidade clínica após a abordagem inicial de Hemorragia Digestiva Baixa?
O paciente deve ser submetido a um tratamento cirúrgico de urgência, geralmente uma colectomia total.
Qual é a diferença entre colectomia total e colectomia subtotal?
Colectomia total significa a ressecção dos cólons (ceco, ascendente, transverso, descendente) e o reto alto, enquanto a colectomia subtotal poupa o reto alto.
Quais vasos são ligados durante uma colectomia total?
: Ileocólica, cólica direita, cólica média, cólica esquerda, sigmoideanas e retal superior.
: Qual a segunda causa mais frequente de Hemorragia Digestiva Baixa, típica em idosos?
Angiodisplasia.
: Em que situação não se indica a colonoscopia para pacientes com Hemorragia Digestiva Baixa?
: Em casos de instabilidade hemodinâmica.
: É possível realizar uma ressecção limitada a um território específico durante a cirurgia de urgência para HDB? Dê um exemplo.
Sim, em casos excepcionais, se durante a cirurgia encontrar-se uma localização clara da origem do sangramento, pode-se ressecar apenas aquele território. Exemplo: um tumor colorretal ou doença diverticular exclusivos do cólon direito.
Qual é a causa mais frequente de Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)?
Doença diverticular dos cólons.
Onde os sangramentos devido à doença diverticular dos cólons ocorrem mais frequentemente?
: No cólon direito.
O que são os pseudodivertículos na doença diverticular dos cólons?
: São divertículos falsos que não contêm todas as camadas da parede intestinal, ocorrendo em áreas de fraqueza da camada muscular por onde a mucosa se insinua e forma o divertículo, junto da serosa.
Por que ocorre fraqueza na camada muscular do cólon, levando ao desenvolvimento de divertículos?
Devido aos pontos de entrada das artérias na parede cólica, que criam áreas de fraqueza muscular.
: Quando é indicado o tratamento cirúrgico na Hemorragia Digestiva Baixa?
Na instabilidade clínica ou quando o sangramento não foi cessado após colonoscopia.
: É necessário observar sangramento ativo de um divertículo para associá-lo como a causa da HDB?
Não, na presença de doença diverticular, presume-se ser ela a causa da HDB mesmo sem observação de sangramento ativo.
Como são conduzidos os pacientes com HDB por doença diverticular quando não há mais sangramento ativo à colonoscopia?
São conduzidos de forma conservadora, visto que a grande maioria dos casos por doença diverticular tem curso autolimitado.
O que são angiodisplasias e onde elas ocorrem com mais frequência no trato gastrointestinal?
Angiodisplasias são malformações aberrantes murais que podem ocorrer em todo o trato gastrointestinal, ocorrendo com mais frequência no cólon direito (ceco), especialmente em pacientes idosos.
Quais são as opções de tratamento para a HDB por angiodisplasia do ceco?
O tratamento inicial é por colonoscopia terapêutica. Se houver falha nesse tratamento, recorre-se ao tratamento cirúrgico, com ressecção do segmento acometido
Quais técnicas podem ser utilizadas na colonoscopia terapêutica para tratar angiodisplasia?
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Eletrocauterização, injeção de adrenalina, ablação por argônio ou colocação de clipes metálicos.
Quando está indicado o tratamento cirúrgico para pacientes com hemorragia digestiva baixa?
O tratamento cirúrgico está indicado para pacientes que não atingem estabilidade clínica inicial ou persistem com sangramento apesar das medidas clínicas e colonoscópicas.
Qual é o procedimento cirúrgico indicado para pacientes com doença diverticular localizada apenas no cólon direito?
Para pacientes com doença diverticular apenas no cólon direito, o procedimento cirúrgico indicado é a colectomia direita.
: Em que cenário é indicada a colectomia subtotal na hemorragia digestiva baixa?
A colectomia subtotal é indicada para pacientes com doença diverticular difusa nos cólons e sem possibilidade de detectar qual segmento sangra, seja por falta de estabilidade clínica ou por insucesso da colonoscopia em determinar a fonte de sangramento.
: Qual é a abordagem cirúrgica para pacientes com doença diverticular difusa dos cólons, quando é possível detectar um segmento específico sangrante?
Para pacientes com doença diverticular difusa e identificação de um segmento sangrante específico, a cirurgia envolve a ressecção desse segmento, que pode ser uma colectomia direita ou esquerda.
: O que são angiodisplasias e onde elas ocorrem com maior frequência?
Angiodisplasias são malformações aberrantes murais no trato gastrointestinal, ocorrendo com maior frequência no cólon direito (ceco), especialmente em pacientes idosos.
: Angiodisplasias devem ser tratadas quando encontradas incidentalmente?
Não, angiodisplasias encontradas incidentalmente, fora de um contexto de hemorragia digestiva baixa (HDB), não devem ser tratadas.
Qual é o tratamento inicial para a hemorragia digestiva baixa (HDB) causada por angiodisplasia do ceco?
O tratamento inicial é a colonoscopia terapêutica. Se houver falha neste tratamento, procede-se ao tratamento cirúrgico, com ressecção do segmento do cólon acometido.
Quais são os métodos terapêuticos utilizados durante a colonoscopia terapêutica para tratar angiodisplasias?
Durante a colonoscopia terapêutica, podem ser utilizados a eletrocauterização, injeção de adrenalina, ablação por argônio ou colocação de clipes metálicos.
A angiodisplasia é mais comum em qual faixa etária?
A incidência de angiodisplasia aumenta com o avançar da idade, sendo mais comum em pacientes idosos.
Qual é a classificação da angiodisplasia entre as causas de hemorragia digestiva baixa (HDB)?
Angiodisplasia é a segunda causa mais frequente de hemorragia digestiva baixa (HDB).
: Como o sangramento baixo por tumor colorretal deve ser tratado?
Por meio de ressecção cirúrgica.
Qual pode ser uma primeira apresentação de um tumor colorretal?
O sangramento digestivo.
Existe uma estratégia colonoscópica clara para o controle do sangramento causado por tumores colorretais?
: Não, não há estratégia colonoscópica clara para o controle do sangramento de tumores colorretais, contando-se com a autorresolução enquanto se realizam medidas de suporte.
Qual é a conduta caso o sangramento por tumor colorretal resolva espontaneamente nas primeiras 24 horas?
: O paciente é operado de forma eletiva na mesma internação.
Qual é a abordagem cirúrgica para pacientes com tumor colorretal que não apresentam resolução do sangramento?
Eles são operados na urgência, com ressecção do território acometido.
: A presença de metástases altera a abordagem do tratamento cirúrgico do tumor colorretal sangrante?
: Não, o tumor colorretal sangrante é tratado primordialmente por cirurgia, com ressecção do território acometido, ainda que haja metástases.
O que é o Divertículo de Meckel e qual é sua origem?
O Divertículo de Meckel é um resquício embriológico do conduto onfalomesentérico não completamente fechado, apresentando todas as camadas da parede ileal.
: Qual característica do Divertículo de Meckel permite que ele possa causar sangramento?
A presença de mucosa gástrica ectópica no Divertículo de Meckel permite que ele possa sangrar devido à produção de ácido, ulcerando a mucosa ileal adjacente.
Onde os Divertículos de Meckel ocorrem mais frequentemente?
Eles ocorrem geralmente no íleo terminal, na fossa ilíaca direita.
Quais são os principais sintomas associados ao Divertículo de Meckel?
Quando sintomáticos, podem causar diverticulite, com dor e diarreia (sendo um diagnóstico diferencial da apendicite aguda), ou sangramento digestivo baixo não cólico.
: Como é feita a suspeita diagnóstica de um Divertículo de Meckel?
: Suspeita-se de Meckel em pacientes pediátricos ou adultos jovens com colonoscopia negativa ou quando se observa sangue vindo do íleo.
Qual exame pode reforçar a suspeita de um Divertículo de Meckel?
O exame de cintilografia, ao demonstrar sangramento na fossa ilíaca direita, reforça a possibilidade de um Divertículo de Meckel.
Qual é o tratamento definitivo para o Divertículo de Meckel?
O tratamento definitivo é cirúrgico, podendo ser feito por ressecção do Meckel (diverticulectomia) ou da alça intestinal (enterectomia segmentar).
Deve-se ressecar um Divertículo de Meckel encontrado incidentalmente durante uma cirurgia?
Não, a maioria dos Meckels são assintomáticos e, considerando a avaliação risco-benefício, é melhor não ressecá-lo a menos que justifique algum sintoma ou demonstre sinais de complicação.
Quando a etiologia do sangramento baixo não é identificada pela colonoscopia, quais são as duas principais possibilidades?
As duas principais possibilidades são um sangramento colorretal não identificado pela colonoscopia ou um sangramento oriundo do intestino delgado.
Qual é o primeiro passo na busca da localização do sangramento baixo de origem indeterminada?
O primeiro passo é realizar uma angiotomografia, o método mais disponível, seguido de uma cintilografia com hemácias marcadas, o método mais sensível.
: Qual procedimento é útil quando um sangramento de topografia de intestino delgado é suspeito e não há fonte identificável?
A enteroscopia é útil para tentar localizar o sangramento no intestino delgado, podendo ser combinada de forma anterógrada e retrógrada.
O que fazer após identificar uma lesão nos cólons durante a investigação de um sangramento baixo de origem indeterminada?
Após identificar uma lesão nos cólons, deve-se prosseguir a um tratamento cirúrgico ou, de maneira alternativa, a uma arteriografia com vasopressor/embolização.
: Qual é a ação a ser tomada caso a enteroscopia identifique o foco do sangramento?
Se a enteroscopia identifica o foco do sangramento, ela pode tratá-lo diretamente ou, caso seja intratável por enteroscopia, marcá-lo para o cirurgião identificar numa abordagem cirúrgica.
Qual exame é solicitado inicialmente numa hemorragia digestiva baixa (HDB) crônica?
: Inicialmente, solicita-se uma colonoscopia numa HDB crônica.
Qual é o perfil típico de um paciente com HDB crônica por câncer colorretal?
: O perfil típico é de um idoso com síndrome consumptiva.
Qual é a abordagem inicial para um paciente com sangramento digestivo baixo de apresentação crônica?
A abordagem inicial é a realização de uma colonoscopia, devido à sua utilidade em identificar possíveis causas crônicas do sangramento.
Quais condições são mais comumente identificadas na colonoscopia em casos de HDB crônica?
: Câncer colorretal e doença inflamatória intestinal são as condições mais comumente identificadas.
Como se apresenta tipicamente um paciente com HDB crônica por câncer colorretal?
O paciente apresenta sangramento crônico, idade avançada, e síndrome consumptiva (perda de peso, emagrecimento, astenia, anemia, etc.).
: Qual é o perfil de um paciente com HDB crônica por doença inflamatória intestinal?
Paciente jovem, com história de diarreia crônica, produtos patológicos no exame, e comportamento de surto versus remissão.
O que deve ser feito caso a colonoscopia esteja normal em um paciente com HDB crônica?
Deve-se solicitar uma endoscopia digestiva alta (EDA) para afastar a hemorragia digestiva alta (HDA) como origem dos sintomas.
Quais exames podem ser utilizados para investigar o intestino delgado em casos de HDB crônica com EDA e colonoscopia normais?
Pode-se lançar mão da enteroscopia ou da cápsula endoscópica para investigar o intestino delgado.
Por que a cápsula endoscópica é considerada um exame em desuso para investigação de HDB crônica?
A cápsula endoscópica é considerada em desuso devido ao seu alto custo, baixa disponibilidade e, diferentemente da enteroscopia, tem baixo potencial terapêutico.
Deve-se investigar com colonoscopia um paciente com hematoquezia que possui uma doença orificial identificada no exame proctológico inicial?
Sim, é necessário realizar uma colonoscopia para afastar doenças mais graves associadas à HDB.
Por que doenças orificiais não devem ser imediatamente assumidas como a única fonte de sangramento em casos de hematoquezia?
Porque, apesar de serem fontes frequentes de sangramento nas fezes, as doenças orificiais podem coexistir com diagnósticos-base de HDB de maior gravidade que não podem ser desconsiderados.
Qual deve ser a abordagem inicial em casos de hematoquezia acompanhada de doença orificial?
Presume-se inicialmente que o sangramento é uma HDB, e a atribuição do sangramento à doença orificial deve ser feita por exclusão, tornando a colonoscopia mandatória.
