Otros Flashcards
Sara de 25 años, con antecedente de vida sexual activa con una pareja masculina con uso de métodos de barrera de forma consistente. Consulta ahora por 1 día de inflamación dolorosa en labio menor izquierdo de la vagina, acompañado de dolor al sentarse, al caminar y dispareunia. Signos vitales Tº de 37,9 °C, FC de 90 lpm y PA de 120/80 mm/Hg. Al examen físico, masa sensible y fluctuante rodeada de edema y eritema en el labio menor izquierdo. El resto del examen no evidencia anormalidades. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Realizar baños de asiento.
B. Realizar Incisión y drenaje de la lesión
C. Realizar marsupialización.
D. Iniciar tratamiento con trimetoprima/sulfametoxazol.3. Maria Clara de 27 años sana, con antecedente de infección por N.gonorrhoeae no complicada tratada con ceftriaxona hace 4 años, es sexualmente activa con dos parejas sexuales masculinas y usa métodos de barrera constantemente. Consulta ahora para valoración anual de mantenimiento de la salud. Signos vitales Tº 37,0 ºC, FC 75 lpm, PA 105/75 mm Hg. Al examen físico, masa móvil única, de 2 cm de diámetro, no dolorosa, en el vestíbulo inferior de la vagina. La especuloscopia no evidencia anormalidades. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Realizar manejo expectante.
B. Indicar realizar biopsia de la masa.
C. Proceder a realizar escisión quirúrgica.
D. Realizar una incisión y drenaje de la lesión.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Manejo no quirúrgico del Quiste de Bartolino ¿Cuándo se indica?
Argumento: La descripción de la lesión de la paciente de una pequeña masa móvil, no dolorosa, en el vestíbulo inferior de la vagina es compatible con un quiste de la glándula de Bartolino, para la cual la observación es la opción de manejo preferida (Respuesta correcta A) debido a su tamaño (≤ 3 cm) y su clínica (paciente asintomática). Otras medidas consisten en el uso de compresas tibias o baños de asiento, para promover la ruptura y el drenaje de un quiste.
- En cuanto a la realización de la biopsia de la glándula de Bartolino, se indica si hay características sugestivas de malignidad, como un componente sólido dentro del quiste, adherencia al tejido circundante, persistencia del quiste o empeoramiento a pesar del tratamiento o si el paciente tiene factores de riesgo de malignidad, como la edad. > 40 años o antecedentes de malignidad labial
- Por otro lado, la escisión quirúrgica es el tratamiento definitivo para el carcinoma de glándulas de Bartolino o los quistes de Bartolino, que no se resuelven a pesar de medidas menos invasivas. Este paciente actualmente tiene un pequeño quiste asintomático de la glándula de Bartolino sin factores de riesgo o características que sugieran malignidad, lo que hace que un enfoque diferente sea el adecuado en este momento.
- Finalmente, si el quiste de Bartolino fuera > 3 cm o sintomáticos (edema, dolor intenso, dificultar actividades como caminar o tener relaciones sexuales.), con formación de abscesos se debe realizar incisión y drenaje.
Lecturas recomendadas:
Katherine T Chen, MD, MPH. Bartholin gland masses. Available in UpToDate 2024.
Sara de 25 años, con antecedente de vida sexual activa con una pareja masculina con uso de métodos de barrera de forma consistente. Consulta ahora por 1 día de inflamación dolorosa en labio menor izquierdo de la vagina, acompañado de dolor al sentarse, al caminar y dispareunia. Signos vitales Tº de 37,9 °C, FC de 90 lpm y PA de 120/80 mm/Hg. Al examen físico, masa sensible y fluctuante rodeada de edema y eritema en el labio menor izquierdo. El resto del examen no evidencia anormalidades. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Realizar baños de asiento.
B. Realizar Incisión y drenaje de la lesión
C. Realizar marsupialización.
D. Iniciar tratamiento con trimetoprima/sulfametoxazol.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Manejo quirúrgico del Quiste de Bartolino ¿Cuándo se indica?
Argumento: En esta paciente la presencia de una lesión sensible, eritematosa, con edema en labio menor de la vagina, que se acompaña de dolor unilateral agudo que afecta actividades de la vida diaria e inflamación, deben hacer sospechar de un absceso de la glándula de Bartolino, para el cual la incisión y el drenaje están indicados (Respuesta correcta B), siempre y cuando no exista antecedente de absceso de la glándula de Bartolino. En caso de tener un paciente con antecedente de absceso de la glándula de Bartolino es necesario un tratamiento adicional, como lo es la colocación de un catéter de Word (si el absceso tiene un tamaño ≥ 3 cm, la colocación del catéter puede no ser posible, y se recomienda un tratamiento de apoyo con baños de asiento).
- Por otra parte, recordemos que los baños de asiento se utilizan para tratar los quistes de las glándulas de Bartolino, pero no como medida inicial para un absceso de las glándulas de Bartolino, se indica como mencionamos anteriormente como medida de apoyo si fuera el caso.
- Por otro lado, tener en cuenta que los abscesos de las glándulas de Bartolino son infecciones polimicrobianas, a menudo relacionadas con Escherichia coli, y el Trimetoprim - sulfametoxazol puede usarse en el tratamiento del absceso; sin embargo, la terapia con antibióticos solo se requiere si el tratamiento de primera línea no tiene éxito, hay una recurrencia (≥ 2 episodios) o un alto riesgo de infección complicada, o el paciente tiene una infección por MRSA confirmada o signos de infección sistémica.
- Finalmente, la marsupialización está indicada para el tratamiento de los abscesos recurrentes de las glándulas de Bartolino; sin embargo, este paciente no tiene antecedentes de abscesos de las glándulas de Bartolino.
Lecturas recomendadas:
Katherine T Chen, MD, MPH. Bartholin gland masses. Available in UpToDate 2024.
Mujer, 29 años, con episodios intermitentes y cíclicos de mastalgias difusas bilaterales por 4 meses. Ocurren cada 4-5 sem. Ciclo menstrual 28/5, FUM: 3 sem atrás. Practica 3-4 veces/sem baloncesto. Examen
físico: Signos vitales normales, IMC: 25kg/m2. Mamas sensibles, blandas, simétricas, sin masas palpables,
cambios cutáneos ni secreciones por pezones. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
A. Recomendar reposo y aplicación de calor
B. Tranquilizar y prescribir ibuprofeno oral
C. Realizar mamografía bilateral
D. Prescribir tamoxifeno oral
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Mastalgia - Manejo
Argumento: La mastalgia cíclica suele estar causada por fluctuaciones hormonales durante el ciclo menstrual. El paso inicial de la mastalgia cíclica es tranquilizar a la paciente, administrar analgésicos (gel de diclofenaco, ibuprofeno oral o paracetamol) y recomendar medidas de apoyo (compresas y prendas de soporte). Para las pacientes que toman ACOs o terapia hormonal sustitutiva, puede probarse la interrupción o reducción de la dosis. El diagnóstico por imagen no está indicado de forma rutinaria en la mastalgia cíclica. En pacientes con mastalgia cíclica grave que persiste tras 6 meses de tratamiento de primera línea, debe considerarse el tamoxifeno como tratamiento de segunda línea.
- El reposo y la aplicación de calor pueden ser eficaces en el dolor torácico musculoesquelético extramamario. Esta paciente practica deporte, lo que puede causar lesiones musculoesqueléticas. Pero, el dolor extramamario no sigue un patrón cíclico y ni es bilateral. La aplicación de calor puede ser útil, pero no se requiere reposo o restricción de la actividad.
- En el caso de una paciente con mastalgia, el diagnóstico por imagen está indicado si existen características que hagan sospechar malignidad (mastalgia focal no cíclica, masa mamaria, cambios en la piel, secreción por el pezón). Además, para una paciente <30 años de edad, la ecografía, en lugar de la mamografía, es la modalidad preferida para la obtención de imágenes mamarias, ya que la mayor densidad del tejido mamario dificulta la detección de anomalías mamarias con la mamografía.
- El tamoxifeno oral es la terapia de segunda línea preferida para la mastalgia cíclica y debe considerarse si el dolor mamario persiste después de 6 meses de tratamiento de primera línea.
Lectura recomendada:
● Mauricio Borrero. Patología mamaria en la consulta médica general: guía rápida. Medellín: XXVIII Curso de actualización en GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. 2020.
Mujer, 38 años, G4P3, 20 sem de gestación. Asiste a control prenatal. Ha recibido un tratamiento de mejora
de la fertilidad para su embarazo actual. Sus otros hijos nacieron antes de las 37 sem. Examen físico: Signos
vitales normales, IMC 28 kg/m2. El abdomen no está sensible y no se perciben contracciones. ECO:
longitud cervical 22 mm y FCF 140/min. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Desproporción cefalopélvica
B. Útero bicorne
C. Insuficiencia cervical
D. Exposición al dietilestilbestrol
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Insuficiencia cervical - Diagnóstico
Argumento: La presentación de esta paciente sugiere insuficiencia cervical, una condición que se manifiesta durante el segundo trimestre y conduce a una incapacidad para mantener el embarazo a pesar de la ausencia de contracciones.
El diagnóstico se establece en mujeres que presentan dilatación cervical actual indolora o tienen antecedentes de dilatación cervical después del primer trimestre con pérdida(s) posterior(es) del embarazo o parto(s) prematuro(s) sin otra causa subyacente. Los antecedentes de insuficiencia cervical son una indicación para el cerclaje cervical transvaginal en mujeres con < 24 años y con < 24 semanas de gestación para prevenir posibles pérdidas de embarazo y partos prematuros.
- La desproporción cefalopélvica es una condición en la que el tamaño de la cabeza fetal es demasiado grande para la pelvis materna. Las posibles causas incluyen macrosomía fetal debida a diabetes mellitus materna, embarazo postérmino y una pelvis de forma anormal, ninguno de los cuales es el caso de esta paciente. Además, la DCP es una enfermedad que se diagnostica clínicamente durante el parto y no se manifiesta con acortamiento cervical.
- Un útero bicorne puede causar infertilidad pero no suele manifestarse con acortamiento cervical. Además, el útero bicorne se diagnostica mediante ecografía y no se observó en esta paciente.
- La exposición al dietilestilbestrol in útero puede provocar un aumento de la tasa de infertilidad y malos resultados del embarazo. Sin embargo, la paciente tiene 38 años y el tratamiento con DES fue prohibido por la FDA en 1971, lo que hace que la exposición in útero sea altamente improbable.
Lectura recomendada:
● Edgar Arenas. Enfoque de la paciente con síndrome de parto pretérmino. Medellín: XXVII Curso de actualización en GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. 2019.
Longitud normal de cervix en la gestación, ¿cuándo decir que es corto?
Mujer, 28 años, G1P0, 10 sem de gestación. Asiste al primer control prenatal. Examen físico: FC 75/min y PA 110/74 mmHg. ECO: embarazo compatible con una gestación de 10 sem. ¿Cuál conjunto de valores de laboratorio es más probable que muestren los estudios de esta paciente?
A. A
B. B
C. C
D. D
- Respuesta correcta: A
Tema e ítem: cambios fisiológicos del embarazo - Diagnóstico.
Argumento: El estado hiperestrogénico durante el embarazo estimula la síntesis de globulina fijadora de tiroides (TBG) por el hígado y aumenta la glicosilación de la TBG. Este proceso ralentiza el aclaramiento de la TBG, aumentando su nivel sérico. A medida que más T3 y T4 libres se unen a la TBG, el nivel de hormonas tiroideas libres disminuye. En consecuencia, la hipófisis segrega más TSH, lo que provoca un aumento de la síntesis y secreción de hormonas tiroideas. Se alcanza así un nuevo equilibrio en el que los niveles totales de T3 y T4 (unidas y no unidas) aumentan, mientras que los niveles de T3 y T4 libres son normales. Estos cambios también se producen por anticonceptivos orales o terapia hormonal sustitutiva, y en pacientes con tumores productores de estrógenos.
- Conjunto B: se observa típicamente en condiciones que causan deficiencia de globulina fijadora de tiroides (por ejemplo, síndrome nefrótico, cirrosis). En consecuencia, se suprime la secreción de TSH, y el nuevo equilibrio muestra una disminución de los niveles totales de T3 y T4 con niveles normales de T3 y T4 libres.
- Conjunto C: se observa típicamente en una persona sana no embarazada. Pero, el estado hiperestrogénico produce cambios fisiológicos que alterarían la función tiroidea.
- Conjunto D: Una prueba de función tiroidea que muestra un aumento en los niveles de T3 y T4 libres y totales se observa típicamente en el hipertiroidismo. Aunque la hCG, que aumenta significativamente durante el embarazo, tiene una actividad tirotrópica, esta paciente es clínicamente eutiroidea (ningún síntoma de hipertiroidismo).
Lectura recomendada:
● Carlos Builes. Tiroides y embarazo. Medellín: XXXI Curso de actualización en GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. 2023.
Femenina de 28 años consulta al presentar una prueba de embarazo positiva. Actualmente presenta 11 semanas de gestación por FUM. Sus signos vitales y examen físico son normales. La eco-transvaginal evidencia una franja endometrial engrosada, pero no hay gestación intrauterina ni masas anexiales. Se toma una Beta-hCG cuantitativa de ingreso de 1100 mlU/ml y las 48 horas de es 1370 mlU/ml. La paciente decide realizarse un legrado ya que no desea ser madre aún por lo que este procedimiento se le es realizado. Al día siguiente el nivel de beta-hCG es de 1566 miu/ml. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Iniciar manejo con metotrexato.
B. Administrar misoprostol intravaginal.
C. Medir niveles de progesterona sérica.
D. Brindar tranquilidad a la paciente y dejar en observación.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Embarazo de localización desconocida – Manejo médico.
Argumento: Esta paciente tiene un embarazo de ubicación desconocida, es decir, sin gestación intrauterina o extrauterina visible en la ecografía transvaginal, lo que podría indicar un embarazo ectópico o un embarazo intrauterino temprano (viable o no viable): Debido a que más del 99% de los embarazos intrauterinos viables tienen un aumento de ≥35% en niveles de beta-hCG durante 48 horas y que el embarazo de esta paciente, con un aumento de solo el 25%, es probable que tenga un embarazo ectópico o un embarazo intrauterino no viable. Sin embargo, ella decide una finalización voluntaria del embarazo por lo que se somete a un legrado uterino (El cual podría estar indicado además como método diagnostico ya que el procedimiento confirma la ubicación del embarazo anormal según los niveles de beta-hCG posteriores al procedimiento):
- Un nivel de beta-hCG negativo o disminuido confirma que la paciente tuvo un embarazo intrauterino, con alta probabilidad de ser no viable con respecto a los valores ya descritos de beta-hCG. En estos pacientes el manejo es brindar tranquilidad y la observación porque los productos de la concepción han sido eliminados por el legrado. Los valores de beta-hCG de esta paciente no disminuyeron, por su parte, aumentaron por lo que este no seria el manejo adecuado (Respuesta D incorrecta).
- Por el contrario, un aumento en los niveles de beta-hCG después de la dilatación y realización del legrado sugieren un embarazo ectópico, es decir, el útero ha sido evacuado, pero un embarazo extrauterino continúa produciendo beta-hCG. Este es el caso de nuestra paciente, por lo que requiere un manejo adicional.
Por lo tanto, se debe valorar si la paciente es candidata a manejo médico con metotrexato, como es el caso de esta paciente: se encuentra estable hemodinamicamente, sin contraindicaciones descritas en el caso, con niveles de beta-hCG que no superan las 5000 mlu/ml, sin presencia de masas, sin ruptura u otras contraindicaciones absolutas. Después del tratamiento, los pacientes requieren un control de los niveles de β-hCG hasta que se vuelvan indetectables para garantizar que el tratamiento esté completo.
Lectura recomendada:
- Barnhart, MD, Approach to the patient with pregnancy of unknown location, Available on Uptodate Advanced 2023.
Femenina de 32 años presenta dolor en hemiabdomen inferior desde hace 3 días el cual ha empeorado significativamente en las últimas 3 horas asociado a sangrado vaginal con coágulos. Tiene antecedente de útero bicorne y ciclos menstruales irregulares. No recuerda su FUM. Signos vitales: PA de 90/50 mmHg y FC 120 lpm. Al examen físico hay signos de defensa abdominal y hay sangrado moderado con coágulos en cuello uterino. Una prueba de embarazo en orina es positiva. La eco-transvaginal evidencia un saco gestacional en cuerno uterino izquierdo y líquido libre en fondo de saco posterior de la pelvis. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Realizar exploración quirúrgica.
B. Realizar dilatación y legrado uterino.
C. Solicitar niveles de beta-hCG en suero.
D. Iniciar tratamiento con metotrexato.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Embarazo ectópico – Indicaciones de manejo quirúrgico.
Argumento: Es altamente probable que esta paciente con abdomen agudo (Dolor abdominal intenso y signos de defensa abdominal) tenga un hemoperitoneo relacionado a la ruptura de un embarazo ectópico. Aunque la mayoría de los embarazos ectópicos ocurren en la ampolla de la trompa de Falopio, también pueden ocurrir en otras ubicaciones, en este caso un embarazó ectópico cornual o intersticial. Los factores de riesgo para embarazos ectópicos cornualesi incluyen anomalías en la anatomía uterina como el útero bicorne que presenta esta paciente. Sea cual sea el caso, un embarazo ectópico debe sospecharse ante una paciente embarazada sin evidencia de embarazo intrauterino (Como esta paciente) asociado a cualquiera de los siguientes criterios:
- Masa anexial extra ovárica que contiene un saco gestacional o sangrado intraperitoneal en las eco-transvaginal.
- Una beta-hCG sérica que aumenta de manera anormal (<35% en dos días).
- Dolor abdominal y/o sangrado vaginal, en pacientes con factores de riesgo para embarazo ectópico.
La elección de realizar manejo quirúrgico con el fin de extirpar el embarazo ectópico y lograr la hemostasia se basa en los siguientes criterios:
- Inestabilidad hemodinámica – Hipotensión y taquicardia – como en esta paciente.
- Signos o síntomas de ruptura inminente: signos de irritación peritoneal o evidencia de sangrado intraperitoneal (En ecografía) que sugiera ruptura, como en esta paciente.
- Embarazo heterotópico.
- Anomalías clínicamente importantes en pruebas de laboratorio que contraindiquen el manejo con metotrexato: inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar activa (Tuberculosis) y enfermedad por úlcera péptica son algunos ejemplos.
Lecturas recomendadas:
- Torres, P. Hemorragias en el primer trimestre de gestación. Medellín: XXX Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia, Universidad de Antioquía, 2022
