ITU

Question 1

Paciente femenina de 19 años, G1P0, sin control prenatal, quien cursa con 24 sem de gestación. Tiene dolor abdominal en hemiabdomen derecho desde hace 2 días asociados a náuseas e inapetencia. Refiere contracciones no dolorosas, sin hemorragia ni flujo. Signos vitales: T 39°C, PA 116/70 mmHg y FC 120/min. Al examen físico hay dolor en flanco derecho, sin irritación peritoneal. Al tacto vaginal el cervix está cerrado y membranas íntegras. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Torsión ovárica.
B. Infección intraamniótica.
C. Apendicitis aguda.
D. Pielonefritis aguda.

Answer 1

Respuesta correcta: D

Tema e ítem: Pielonefritis aguda-Diagnóstico

Argumento: Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de padecer pielonefritis aguda debido al aumento de la estasis urinaria, la inmunosupresión leve y la dilatación ureteral relacionada con la progesterona. Como la mayoría de los pacientes, las embarazadas con pielonefritis suelen tener náuseas, fiebre alta y dolor en el costado. La fiebre y la taquicardia maternas también provocan taquicardia fetal. En la exploración, la sensibilidad del ángulo costovertebral es frecuente por inflamación retroperitoneal, que puede extenderse a la cavidad abdominopélvica y causar síntomas obstétricos, como irritabilidad uterina (contracciones no dolorosas) que pueden progresar a parto prematuro (contracciones dolorosas con dilatación cervical). La pielonefritis grave también puede causar sepsis materna, síndrome de distrés respiratorio agudo y compromiso fetal (parto prematuro, bajo peso al nacer). Debido al alto riesgo de complicaciones graves, el tratamiento de la pielonefritis aguda en el embarazo es con hospitalización y antibióticos empíricos (ceftriaxona).

• La apendicitis aguda en el embarazo puede presentarse con fiebre, náuseas, anorexia y dolor en el lado derecho o superior del abdomen debido al desplazamiento uterino del apéndice en sentido cefálico; pero suele causar signos peritoneales como rebote o guardia, que no se observan en esta paciente.
• La infección intraamniótica (IIA) es una causa frecuente de dolor abdominal en el embarazo. La IIA se define como fiebre materna (sin un foco claro) más taquicardia materna o fetal, líquido amniótico purulento o leucocitosis. Aunque esta paciente tiene fiebre y taquicardia materna, la IIA es un diagnóstico de exclusión y esta paciente tiene sensibilidad en el flanco que hace más probable una pielonefritis aguda. Además, el útero no sensible, el cuello uterino cerrado y las membranas intactas de esta paciente hacen que la IIA sea menos probable.
• La torsión ovárica puede cursar con dolor abdominal unilateral, anorexia y fiebre baja (peritonitis); sin embargo, suele comenzar como un dolor intermitente seguido de un dolor intenso de aparición súbita compatible con una oclusión vascular completa. No suele asociarse a sensibilidad en el flanco.

Lecturas recomendadas:
- Quinceno C. Abordaje inicial del abdomen agudo ginecológico. XXXI Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia. Universidad de Antioquia. 2023

Question 2

Valentina primigestante de 36 años, con 33 semanas de gestación y antecedente hace tres años de una pielonefritis. Consultó ahora por disuria de una semana de evolución acompañada de escalofríos y adinamia, junto a polaquiuria de 4 meses de evolución, refiere contracciones intermitentes no dolorosas. Signos vitales de Tº 38.1 ºC, PA 110/60 mm Hg y FC 110 lpm, altitud uterina de 30 cm y FCF de 175 lpm con presencia de movimiento fetal. Dolor a palpación en ángulo costovertebral derecho, útero no doloroso y cuello uterino cerrado. El uroanálisis reporta esterasa positiva, piuria y hematuria, pendiente urocultivo. ¿Cuál de las siguientes medidas es la adecuada para esta paciente?
A. Nitrofurantoína vía oral 100 mg cada 12 horas durante 7 días
B. No se indica manejo antibiótico
C. Aztreonam 0.1 gramos endovenosos cada 8 horas durante las primeras 48 horas
D. Ceftriaxona 2 gramos endovenosos cada 24 horas durante las primeras 48 horas

Answer 2

Respuesta correcta: D

Tema e ítem: ¿Qué manejo realizar en paciente embarazada con pielonefritis?

Argumento: La presencia de síntomas previos de disuria, seguidos de fiebre, escalofríos, taquicardia materna y fetal y sensibilidad en el ángulo costovertebral junto a uroanálisis con leucocitos, piuria y hematuria, confirman el diagnóstico de pielonefritis aguda. Las pacientes embarazadas con pielonefritis tienen un alto riesgo de complicaciones maternas graves (sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda, trabajo de parto prematuro) y fetales (parto prematuro). Por lo tanto, estos pacientes requieren hospitalización y antibióticos intravenosos empíricos a dosis óptimas mientras se esperan los resultados del urocultivo. Una vez que los pacientes permanecen afebriles durante 24 a 48 horas y tienen una mejoría sintomática, pueden pasar a antibióticos orales. Se recomienda usar Ceftriaxona 1 a 2 gr cada 24 horas (Respuesta correcta D), Aztreonam 1 gr cada 8 horas o Cefepime 1 gr cada 12 horas o piperacilina tazobactam 4.5 gr cada 6 horas.

• Por otra parte, algunas guías desaconsejan el uso de la nitrofurantoína al final del embarazo, dado el riesgo teórico de producir anemia hemolítica materna, neonatal y fetal. Además, este antibiótico se indica para el manejo de bacteriuria asintomática o cistitis, no en el manejo de pielonefritis.
• Por otro lado, si bien el Aztreonam está indicado para el manejo de pielonefritis, la dosis recomendada es de 1 gr cada 8 horas.

Lectura recomendada:
Enrique O. Infección de tracto urinario en el embarazo. XX Curso de Actualización para Médicos Generales, ANIR, 2020.

Question 3

Femenina de 36 años, primigestante de 26 semanas, consulta por disuria asociado a escalofríos y adinamia desde hace 1 semana, junto polaquiuria desde hace 4 meses. Signos vitales: T° de 38.1°C, PA de 110/60 mmHg y FC de 110 lpm. Al examen físico hay dolor a la palpación en ángulo costovertebral derecho. FCF de 175 lpm. El resto del examen físico es normal. El uroanálisis es sugestivo de una infección urinaria. El urocultivo se encuentra pendiente. ¿Cuál es el tratamiento adecuado para esta paciente?
A. Nitrofurantoína 100 mg VO cada 12 horas por 7 días.
B. Fosfomicina 3 gr VO dosis única.
C. Iniciar aztreonam 2 gr IV cada 6 horas.
D. Iniciar ceftriaxona 1 gr IV cada 24 horas.

Answer 3

Respuesta correcta: D

Tema e ítem: Pielonefritis en el embarazo – Inicio de antibiótico emperico.

Argumento: El cuadro clínico de esta paciente: disuria, fiebre, escalofríos, taquicardia materna y sensibilidad en ángulo costovertebral asociado a un uroanálisis sugestivo de infección de vías urinarias sugiere la presencia de una pielonefritis aguda. La pielonefritis durante la gestación se considera un factor de riesgo importante para complicaciones maternofetales graves: sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda, trabajo de parto pretérmino, entre otras. Por lo tanto, ante la sospecha de este diagnóstico se requerirá hospitalización e inicio de manejo antibiótico IV emperico (Teniendo en cuenta dosis óptimas, indicaciones y contraindicaciones de los antibióticos) mientras se esperan los resultados del urocultivo. De esta forma, una vez la paciente se encuentre afebril y tenga una mejora clínica durante 48 horas, se podrá realizar un cambio a antibióticos orales basados en los resultados del urocultivo.

Recordemos que nos podemos enfrentar a 3 entidades relacionadas a infección del tracto urinario durante el embarazo:

1. Bacteriuria asintomática: El diagnóstico de bacteriuria asintomática se realiza al encontrar crecimiento bacteriano significativo (≥105 UFC/ml en una muestra orina espontánea o ≥102 UFC/ml en una muestra recogida por sonda vesical) en ausencia de síntomas compatibles con infección del tracto urinario. La importancia de su tratamiento radica, es que sin este un 40% de las bacteriurias asintomáticas se tornaran a una infección sintomática aumentando el riesgo de complicaciones. Algunos antibióticos recomendados son: Nitrofurantoina, y la fosfomicina en dosis única. Tenga en cuenta que estos antibióticos no alcanzan niveles terapéuticos en los riñones por lo que no se deben usar si se sospecha de pielonefritis (Respuestas A y B incorrectas.
2. Cistitis aguda: El diagnostico se realiza en presencia de síntomas como urgencia urinaria, polaquiuria, disuria, malestar suprapúbico y un urocultivo con crecimiento bacteriano significativo. Las opciones de tratamiento empírico incluyen: betalactámicos, nitrofurantoina y fosfomicina.
3. Pielonefritis aguda: El cuadro de esta paciente es sugestivo de una pielonefritis aguda el cual se confirmaría con la presencia de un urocultivo con crecimiento significativo ≥103 UFC/ml de un uropatogeno. Como ya se mencionó, la pielonefritis conlleva a un alto riesgo durante el embarazo. Por lo tanto, el manejo intravenoso se suele ser con antibióticos intravenosos: Aztreonam 1 gr IV cada 8 horas (Respuesta C incorrecta ya que es una dosis inadecuada), Ceftriaxona 1 gr IV cada 24 horas (Manejo adecuado para esta paciente dentro de las opciones de respuesta), cefepime 1 gr IV cada 12 horas, entre otros.

Lecturas recomendadas:
- Gupta, MD - Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy - Available on Uptodate Advanced 2023.
- Enrique O. Infección de tracto urinario en el embarazo. XX Curso de Actualización para Médicos Generales, ANIR, 2020.