ITS Flashcards
Femenina de 23 años G2P1 con 13 semanas de gestación consulta por disuria desde hace 2 días. La paciente refiere tener múltiples parejas sexuales sin usar método de anticonceptivo de barrera. Al examen físico se evidencia secreción uretral espesa y purulenta. El Gram de la secreción evidencia leucocitos polimorfonucleares con diplococos gramnegativos intracelulares. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento adecuado para esta paciente?
a.Levogoxacina oral
b.Penicilina G intramuscular
c. Azitromicina oral
d. Ceftriaxona intramuscular
Respuesta D.
Esta paciente presenta un infección de transmisión sexual causada por Neisseria gonorrhoeae. Se utiliza una dosis única de ceftriaxona intramuscular para el tratamiento de la uretritis secundaria a Neisseria gonorrhoeae. En tales casos, la ceftriaxona debe combinarse con azitromicina (embarazadas) o doxiciclina (no embarazadas) con la finalidad de cubrir Chlamydia trachomatis. Las parejas sexuales deben tratarse simultáneamente para evitar la
reinfección.
- La levoloxacina oral es una opción de tratamiento de segunda línea para la infección confirmada por Chlamydia trachomatis; sin embargo, los paraclínicos de este paciente
sugieren una infección por N. gonorrhoeae. Además, las luoroquinolonas están contraindicadas en el embarazo. - La penicilina G intramuscular es el tratamiento de primera línea para la infección por Treponema pallidum, que causa la sífilis; sin embargo, no se recomienda para el tratamiento empírico de la uretritis debido a la resistencia a los antibióticos gonocócicos. Además la sífilis primaria se manifiesta con
linfadenopatía inguinal no dolorosa y un chancro, una úlcera genital indolora con bordes indurados. - La azitromicina oral se usaba anteriormente para tratar la infección por Neisseria gonorrhoeae. Sin embargo, esta terapia ya no se recomienda debido a las crecientes tasas de resistencia a los medicamentos.
Lecturas recomendadas:
● Screening and Treatment for Sexually
Transmitted Infections in Pregnancy - Am Fam
Physician. 2007;76(2):265-270
● Treatment of uncomplicated Neisseria
gonorrhoeae infections - UpToDate – 2022
Paciente femenina de 23 años
consulta por fiebre y disuria. Ha
tenido una erupción pruriginosa y eritematosa en la vulva que produce disuria. Es sexualmente, ocasionalmente usa preservativo. Examen físico: T 38,7°C, PA 120/80 mmHg y FC 84/min. Tiene globo vesical. Se observan varias lesiones sensibles, ulceradas y de bordes circulares en la cara interna del labio menor izquierdo. El espéculo no muestra friabilidad cervical ni secreción mucopurulenta. Tiene adenopatías inguinales. Citoquímico de orina: Esterasa leucocitaria (+), Nitritos (), Bacterias (-), GB 15/hpf. ¿Cuál esel manejo más adecuado?
a.Colocar sonda Foley + aciclovir 200 mg VO 5 veces al día por 7 días
b. Colocar sonda Nelaton + valaciclovir 1 g VO 1 vez al día
c. Colocar sonda Foley + aciclovir 400 mg VO 3 veces al día por 5 días
c. Colocar sonda Nelaton + valaciclovir 2 g VO 1 vez al día
Respuesta A.
Las úlceras genitales múltiples y dolorosas de esta paciente son compatibles con una infección genital por el virus del herpes simple (VHS). Las pacientes con una infección primaria suelen presentar síntomas sistémicos (fiebre) y desarrollar una linfadenopatía inguinal sensible. El VHS evoluciona de vesículas a úlceras; las pacientes con úlceras suelen presentar disuria asociada y piuria estéril debido a la inflamación uretral/vulvar y al paso de orina sobre la lesión. Además, algunos pacientes
pueden desarrollar retención urinaria aguda debido a la reticencia a orinar o a una neuropatía lumbosacra que puede complicar la infección.
El aspecto de las lesiones genitales por VHS puede variar e imitar otros procesos patológicos, ya que las lesiones pasan de vesículas a úlceras. Por lo tanto, una sospecha de diagnóstico clínico de VHS genital requiere confirmación de laboratorio mediante cultivo vírico o pruebas de PCR.
El cultivo viral es más eficaz en pacientes con lesiones activas por VHS, pero su sensibilidad disminuye a medida que las lesiones se curan.
El manejo del primer episodio consiste en aciclovir 200 mg 5 veces (o 400 mg 3 veces) al día por 7 a 10 días o Valaciclovir 1 g dos veces al día por 7 a 10 días. En caso de recurrencias, se recomienda el uso de aciclovir 400 mg 3 veces al día por 5 días o Valaciclovir 1 g al día por 5 días. En casos de supresión (recurrencias o parejas serodiscordantes), administrar aciclovir 400 mg 2 veces al día o Valaciclovir 1 g 1 vez al día.
Lectura recomendada:
● María Isabel Hernández Cardona. Síndrome
ulceroso genital. XXIX Memorias Curso de
Actualización en GyO (2021). Medellín:
Universidad de Antioquia.
Primigesta de 26 años, sin antecedentes de interés, procedente de una zona de difícil acceso. Acude a su primer control prenatal a las 36.5 semanas de gestación con los siguientes paraclínicos: Hb 11 g/dL, glicemia central 90 mg/dL, AgsHb (-), VDRL (-), ELISA VIH (+) con carga viral de 12.500 copias/mL. La ecografía confirma un embarazo intrauterino compatible con la edad gestacional referida.
¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir?
A. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar parto vaginal mediante inducción, iniciar profilaxis neonatal con Lamivudina+ Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido
B. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar cesárea a las 38 semanas, iniciar profilaxis neonatal con Lamivudina+ Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido
C. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar parto vaginal mediante inducción, iniciar profilaxis neonatal con Zidovudina y realizar carga viral ARN a las 4 semanas
D. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar cesárea a las 38 semanas, iniciar profilaxis neonatal con Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Profilaxis antirretroviral en recién nacidos hijos de madre con VIH/SIDA – Esquemas basados en la edad gestacional y el riesgo del recién nacido según las guías de práctica clínica colombiana 2021
Argumento: Probablemente esta pregunta evoque todas las emociones del día del examen UdeA. El objetivo del curso es que no vuelvas a fallar cuando te encuentres frente a esta pregunta. Toda paciente embarazada con diagnóstico de infección por VIH debe iniciar terapia antirretroviral (TAR) lo antes posible con el objetivo de reducir la carga viral y el riesgo transmisión materno-fetal. La vía del parto recomendada en gestantes con VIH/SIDA dependerá de la carga viral (CV). Por ejemplo, en mujeres con CV > 1000 copias/mL
(como el caso de esta paciente) la vía del parto de elección será la cesárea, la cual será programada las 38 semanas, ya que el parto vaginal se asocia a un riesgo significativo de transmisión intraparto. Además, se debe ofrecer profilaxis antirretroviral adecuada a los recién nacidos, la cual dependerá del riesgo.
La Guía de Práctica Clínica 2021 del ministerio de Salud y Protección social para la atención de la infección por VIH/SIDA en recién nacidos clasifica el riesgo en dos grupos:
- Bajo riesgo. Este grupo hace referencia a aquellas madres que recibieron TAR durante la gestación y cuya carga viral es indetectable (< 50 copias/mL) 2 a 4 semanas antes del parto.
- Alto riesgo. Este grupo hace referencia a todos los casos que NO cumplen con los criterios de bajo riesgo.
La profilaxis neonatal se debe realizar lo más cerca al nacimiento, idealmente en las primeras 6-12 horas de vida. El esquema recomendado para pacientes de alto riesgo (como en este caso) dependerá de la edad gestacional, siendo el esquema de Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina el de elección en pacientes con 34-37 semanas de gestación.
El diagnóstico en recién nacidos de alto riesgo se recomienda realizar con pruebas de ADN proviral o carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido e iniciar manejo profiláctico independiente del resultado. Se prefiere la carga viral como prueba estándar en menores de 18 meses debido a que el diagnostico en esta edad difiere del de los adultos y niños mayores porque los ensayos de anticuerpos solo y de combinación de antígeno/anticuerpo detectarán anticuerpos maternos contra el VIH transferidos transplacentariamente que persisten durante muchos meses lo que resultaría falsos positivos.
Lectura recomendada:
1. Moreno E, T. Garces S, CG. M. VIH perinatal: Nuevas guías de práctica clínica 2021. Medellín: XXXVIII Memorias Curso de Actualización en Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2022
Profilaxis anti retroviral en recién nacidos hijos de madres con VIH/SIDA
Esquemas de tratamiento recomendados en VIH perinatal
Mujer de 25 años, es evaluada en consulta externa por una lesión vulvar tipo úlcera: única, indurada, indolora, bordes definidos y sobreelevados con centro limpio. Analítica: ELISA VIH (-), AgsHB (-), VDRL (+).
¿Cuál de los siguientes es el tratamiento correcto?
A. Penicilina benzatínica 2.400.000 U IM + azitromicina 1 gr VO dosis única
B. Penicilina benzatínica 2.400.000 U IM DU
C. Penicilina benzatínica 2.400.000 U IM, una DU cada semana por 3 semanas
D. Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 21 días.
- Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Síndrome ulceroso genital – sífilis primaria: manejo de primera línea
Argumento: Las características de la lesión y la prueba no treponémica positiva (VDRL) sugieren indudablemente un chancro sifilítico. Los chancros suelen ser lesiones únicas, pero pueden ser múltiples. Las lesiones suelen ser indoloras y el borde de la úlcera es elevado, con una consistencia firme e indurada. Estos suelen asociarse a linfadenopatía inguinal regional.
El método necesario para demostrar la presencia de Treponema pallidum en el tejido o exudado son definitivas para diagnosticar la sífilis precoz, sin embargo, esta prueba no está disponible en la mayoría de los centros de atención (examen de campo oscuro), por lo que el diagnóstico clínico puede confirmarse mediante pruebas serológicas. Es necesario tener en cuenta que las pruebas no treponémicas como la VDRL suelen ser negativa en la mayoría de los casos de sífilis primaria. El tratamiento se hace según la siguiente clasificación:
* Sífilis primaria, secundaria o latente menor a 1 año. Penicilina benzatínica 2.400.000 U IM penicilina benzatínica dosis única.
* Sífilis latente mayor a un año o indeterminada. Penicilina benzatínica 2.400.000 U IM, penicilina benzatínica cada semana por 3 dosis. Además, ofrecer tratamiento a compañero sexual de los últimos 90 días.
Sin tratamiento, las lesiones primarias remitirán espontáneamente en un plazo de 3 a 6 semanas antes de que la enfermedad pase a estadios posteriores. A estos pacientes se les debe solicitar ELISA para VIH, screening para gonorrea y clamidia, y asesoramiento sobre la reducción de riesgos. Además de la sífilis, el diagnóstico diferencial del sindrome ulceroso genital incluye el chancroide (Haemophilus ducreyi) y la infección por virus herpes simple (VHS).
Lectura recomendada:
1. Hernández Cardona, MI. Síndrome ulceroso genital. Medellín: XXIX Memorias Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021.
Femenina de 24 años consulta por dolor pélvico intermitente desde hace un mes el cual se ha vuelto constante desde hace 2 días, sin mejora con la administración de ibuprofeno. Refiere sangrado vaginal anormal leve desde hace un mes. Tiene el antecedente de colocación de un DIU liberador de progestina hace 2 años con posterior desarrollo de amenorrea. En el examen pélvico bimanual hay dolor uterino y anexial bilateral. A la especuloscopia los hilos del DIU son visibles en el cuello uterino y se observa una secreción cervical purulenta. ¿Cuál es la sospecha clínica principal de esta paciente?
A. Endometriosis.
B. Enfermedad pélvica inflamatoria.
C. Adenomiosis.
D. Pólipos endocervicales.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Enfermedad Pélvica Inflamatoria – sospecha clínica y diagnóstico.
Argumento: El diagnóstico de una enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es complejo debido a la falta de especificidad de sus síntomas y signos; no obstante, esta paciente presentó un cambio en su patrón de sangrado (tenía amenorrea y empezó a sangrar), acompañado de dolor pélvico, evidencia de sensibilidad uterina o anexial en el examen pélvico y secreción cervical purulenta. La EPI es una infección polimicrobiana del tracto genital superior. Los factores de riesgo incluyen: edad < 25 años, múltiples parejas sexuales y uso inconsistente de protección de barrera (Esta paciente usa un DIU como método anticonceptivo el cual no protege contra infecciones de transmisión sexual).
Recordemos, además, que el diagnóstico de la EPI dependerá de la bibliografía que se use, si seguimos los lineamientos de la guía de práctica clínica colombiana de Infecciones de Transmisión Sexual del 2013, plantea que el diagnóstico de EPI se hará con 1 de los siguientes:
- Presencia de dolor abdominal bajo.
- Dolor a la palpación de los anexos.
- Dolor a la movilización del cérvix.
Y deberá asociarse a uno de los siguientes criterios:
- Secreción endocervical purulenta.
- Flujo vaginal o dolor abdominal de rebote.
- Temperatura corporal mayor o igual a 38 °C.
- Recuento leucocitario mayor a 10.500, o conteo de neutrófilos mayor a 80%.
El Centro de Control y Prevención de enfermedades de Estados unidos (CDC, por sus siglas en inglés) también incluye el aumento de la proteína C reactiva (PCR), el aumento de la velocidad de sedimentación globular, la presencia de abundantes leucocitos en el examen de flujo y pruebas positivas para N. gonorrhoeae, C. trachomatis o ambas.
En paciente usuaria de DIU, solo será necesario retirarlo si no existe mejoría clínica en las primeras 72 horas y en esos casos es conveniente solicitar cultivo microbiológico del mismo, teniendo en cuenta que existe asociación entre Actinomyces y DIU, germen que suele ocasionar cuadros graves de salpingitis y abscesos tuboováricos. Es limitada la evidencia de ensayos clínicos sobre la indicación de retirar o no el DIU en mujeres que presentan EPI, se considera que el retiro del DIU podría estar asociado con mejores resultados a corto plazo, pero la decisión del retiro debe ser balanceada con el riesgo de embarazo en aquellas pacientes que hayan tenido relaciones sexuales desprotegidas en los 7 días previos.
Lecturas recomendadas:
- Álvarez M, Enfermedad pélvica inflamatoria: un problema de salud pública, Medellín: XXVIII Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia, Universidad de Antioquía, 2020.
Femenina de 20 años consulta por disuria de 8 días, luego de haber consultado por el mismo cuadro hace una semana y haber completado un curso de 7 días de nitrofurantoína sin mejora. Signos vitales T° de 36,7 °C, PA de 118/74 mm Hg y FC de 68 lpm. En la especuloscopia hay secreción cervical espesa y amarilla, y el cuello uterino es doloroso a la movilización y sangra al contacto con un hisopo. El análisis de orina es positivo para esterasa leucocitaria, pero negativo para nitritos y sangre. La prueba de embarazo en orina es negativa y la eco-transvaginal es normal. Se obtienen hisopos cervicales para realizar más pruebas. ¿Cuál de los siguiente es el esquema antibiótico adecuado para esta paciente?
A. Ceftriaxona 500 mg IM dosis única + doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 14 días + Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 14 días.
B. Ceftriaxona 500 mg IM dosis única + Metronidazol 500 mg vía oral cada 8 horas por 7 días.
C. Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas + Gentamicina a dosis de 7 mg/kg peso IV cada 24 horas + Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 14 días.
D. Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas + Gentamicina dosis de carga de 2 mg/kg de peso, luego continuar a 7 mg/kg de peso al día.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Enfermedad pélvica inflamatoria – Tratamiento
Argumento: El cuadro clínico de esta paciente es altamente sugestivo de una enfermedad pélvica inflamatoria en donde los agentes bacterianos más frecuentes son C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Ante su sospecha clínica, se debe iniciar un tratamiento empírico para prevenir la transmisión a las parejas sexuales y disminuir el riesgo de secuelas a largo plazo (embarazo ectópico, infertilidad). Actualmente el tratamiento antibiótico recomendado se basa en la combinación de 3 medicamentos:
- Ceftriaxona intramuscular 500 mg dosis única.
- Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días.
- Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 14 días.
Para aquellas pacientes que no pueden tolerar la doxiciclina, la azitromicina (1g vía oral por semana durante dos semanas) es una alternativa; Para aquellas pacientes que no pueden tolerar el metronidazol, la clindamicina 450 mg por vía oral cada seis horas es una alternativa.
El tratamiento hospitalario (Cuando hay indicaciones) debe basarse en terapia endovenosa, que debe ser continuada hasta 24 horas después de que la paciente experimente mejoría clínica. En ese orden de ideas, el manejo intrahospitalario se basa en la combinación de los siguientes antibióticos:
- Clindamicina 600 mg Intravenosa cada 6 horas.
- Gentamicina intravenosa con una dosis de carga de 2 mg/kg peso, seguido de una única dosis diaria de 7 mg/kg peso.
Si bien la opción de respuesta D, es un manejo aceptado para el tratamiento de la EPI, esta paciente no presenta criterios de hospitalización: embrazo, enfermedad clinicamente severa, intolerancia a la vía oral, absceso tubo-ovárico, emergencia quirúrgica, falla al tratamiento oral. Por lo tanto, la combinación de clindamicina + gentamicina no se encuentra indicada en esta paciente.
Lecturas recomendadas:
- Álvarez M, Enfermedad pélvica inflamatoria: un problema de salud pública, Medellín: XXVIII Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia, Universidad de Antioquía, 2020.
Carolina, de 16 años, con antecedente de inicio de vida sexual y uso irregular de condón, consulta en un primer nivel un domingo por 4 días de dolor pélvico, disuria, y descarga vaginal y uretral, sin referir otra sintomatología. En la especuloscopia se observa una secreción cervical espesa y amarilla, y el cuello uterino sangra al contacto con un hisopo. No hay dolor en el examen pélvico bimanual. El resto del examen físico es normal. En el momento, no se dispone de estudios paraclínicos en el hospital.
¿Cuál es la conducta terapéutica adecuada?
A. Administrar ceftriaxona 500 mg intramuscular dosis única y azitromicina 1 g vía oral cada 12 horas
B. Ceftriaxona 500 mg intramuscular dosis única y azitromicina 1 g vía oral dosis única
C. Ciprofloxacina 400 mg vía oral cada 12 horas por 7 días
D. Penicilina G. Benzatínica 2.400.000 UI dosis única intramuscular y azitromicina 1 g vía oral dosis única
