osteoporoza Flashcards
markery kosciotworzenia
1.frakcja kostna fosfatazy zasadowej (bALP)
2.osteokalcyna (BGP)
3.osteonektyna
4.n-koncowy propeptyd prokolagenu typ 1 (PINP i PICP)
markery resorbcji kosci (osteolizy)
1.c-koncowy usieciowany telopeptyd lancucha alfa kolagenu typu 1 (CTX1)
2. n koncowy usieciowany telopeptyd lancucha alfa kolagenu typu 1 (NTX1)
3. fosfataza kwasna oporna na hamowanie winianem (TRAP) 4.pirydynolinę (PYR) i dezoksypirydynolinę (DPYR)
5. sialoproteina kostna (BSP)
6.katepsyna K
Szlak RANKL/RANK/OSTEOPROTEGERYNA
zeby osteoklasty sie prawidlowo roznicowany i dojrzewaly i aktywowaly potrzebny jest szklak OPG - receptor RANK i ligand RANKL.
Pierwszym czynnikami ktore stymuluja komorki prekursorowe do proliferacji jest CSF 1 (czynnik wzrostu) i czynnik transkrycpcyjny PU1. Do dalszych etapow potrzebny jest RANKL.
ligand RANKL jest wytwarzany przez komorki osteoblastyczne i odpowiada za aktywacje tworzenia dojrzalych osteoklastow - roznicowanie, fuzje, przezywalnosc itp. Laczy sie z receptorem RANK ktory jest na komorkach docelowych - osteoklastow. To wyzwala kaskade sygnalowa wewnatrz osteoklasta i prowadzi do powstania w pelni aktywnej komorki.
OPG to bialko nalezace do rodziny czynnikow martwicy nowotworow. Wytwarzana jest przez rozne komorki np osteblasty, kom stodblonka, zrebu szpiku, limf B i T itp. Ekspresja i synteza genu OPG podlega wielu czynnikom jak cytokiny, peptydy itp. Ekspresja wzrasta przez: TNFalfa, IL -1alfa, IL-18. TGF-beta, 17B-estradiol.
Zmniejsza ekspresje: glikokostykosteroidy, PTH, prostaglandyna E2.
OPG to receptor wabikowy dla RANKL, jezeli RANKL polaczy sie z OPG to uniemozliwia to polaczenie sie RANKL z RANK co hamuje proces dojrzewania osteoklastow na wczesnym etapie. OPG hamuje koncowy etap roznicowania sie osteoklastow i indukcje ich apoptozy.
OPG hamuje proresorbcyjny wplyw 1,25(OH2)D3 i PTH.
Jesli mamy przewage RANKL - nasilenie resorbcji kostnej, OPG zmniejszenie resorbcji.
sklerostyna
wytwarzana przez osteocyty i odgrywa kluczowa role w hamowaniu osteoblastow. wiazana jest na poweirzchni przez recepotry lipopretein niskiej gestosci na osteoblastach, hamuje szklak WNT, ktory stymuluje osteoblastogenezę i hamuje przez inhibicje RANK/RANKL. Wiec sklerostyna hamuje proces kosciotworzenia.
PTH, estrogeny, cytokiny, PGE2, obciazenia mechaniczne to czynniki ktore psorednio hamuja wydzaielnaie sklerostyny.
GKS, bialka morfogenetyczne kosci, kalcytriol i kalcytonina stymulują sklero, przez to hamują aktywnosc osteoblastow i tworzenie kosci.
badanie densometryczne
metoda do oceny stopnia mineralizacji kosci
wyniki przedstawiamy w gramach (BMC -bone mineral content) lub jako gestosc mineralna kosci (BMD - bone mineral density).
wartosc BMD podaje sie pod psotacia wskaznikow T i Z.
wskaznik T (Tscore) - liczba odchylen standardowych od BMD dla populacji referencyjnej tej samej plci w okrsie szczytowej masy kostne
wskaznik Z (zscore) - liczba odchylen standardowych od sredniej BMD dla populacji referencyjnej tej samej plci, rasy i wieku.
Zscore zmniejsza sie wraz z wiekiem dlatego dla osob ktore sooagnely juz mase szczytowa kosci parametrem oceniajacym ryzyko osteopenii/osteoporozy jest Tscore.
Metoda DEXA to zloty standard badania densometrycznego - metoda ta wykorzystuje lampe rentgenowska i ma mala dawke promieniowania.
wytrzymalosc kosci w 75-85% zalezy od jej masy to metoda rozpoznawania osteoporozy jest BMD, jesli sie zmniejszy to jest to istotny czynnik ryzyka zlaman osteoporotycznych.
zmniejszenie wartosci o jedno odchylenie standardowe rowna sie spadkowi BMD o 10-12%.
wskazania do badania:
wykonujemy u osob ktore sa obciazone czynnikami ryzyka zlaman
1.weryfikacja wartosci wzglednego ryzyka zlamania
2.podejrzenie zmniejszenia masy kostnej z powodu istniejacych schorzen/lekow
3.werfikacja wskazan do leczenia wspolczesnymi lekami antyresorbcyjnymi
4.monitorowanie leczenia
inne metody oznaczania gestosci mineralnej kosci
1.ilosciowa tomografia komputerowa
2.ilosciowa ultrasonografia
osteoporoza
Uogólniona choroba szkieletu, charakteryzująca się zmniejszoną wytrzymałością kości, prowadząca
do wzrostu ryzyka złamań nawet po takim urazie, po którym prawidłowe kości nie doznają
uszkodzenia.
Osteoporozę rozpoznaje się, gdy wartość wskaźnika T jest równa lub niższa 2,5 SD. <–kryterium to dotycczny kobiet po menopauzie i chlopow >=50lat, jesli mamy doatkowo zlamania osteoporotyczne to mamy osteoporoze zaawansowana.
Czynniki ryzyka
Zaawansowany wiek
Niska masa ciała BMI nizsze niz 18kg/m2
Dodatni wywiad rodzinny
Uprzednio przebyte złamanie po niewielkim urazie
Przebyte wyniszczające choroby
Menopauza przed 45 r.ż.
Długotrwały brak miesiączki (>6 miesięcy)
Czynniki środowiskowe (podaż wapnia, niedobory witaminy D, nikotynizm, alkoholizm,
niedożywienie)
Siedzący tryb życia
objawy:
pojedyncze zlamanai kregow przebiegaja bezobjawowo lub z bolem o malym natezeniu i powd=oduja obnizenie wzrostu chorego.
mnogie powoduja przewlekly bol kregoslupa, hiperkifoze w odc piersiowym, obnizenie wzrostu, bol glowy i akrku, bol brzucha, zaparcie, niew oddechowa, bol w czasie kaszlu, neuropatie z ucisku
Podział osteoporozy
Osteoporoza miejscowa- dotyczy poszczególnych elementów kośćca, zazwyczaj
stwierdzamy ją po długotrwałym unieruchomieniu
Osteoporoza uogólniona- dotyczy całego kośćca
Uogolniona moze miec podloze pierwotne lub wtorne
Osteoporoza pierwotna może być następstwem:
1.Z niedoboru estrogenów (typu 1, pomenopauzalna)
Nasilenie osteolizy związane z zależnym od estrogenów zmniejszeniem ekspresji OPG i
nasileniem ekspresji RANKL w osteoblastach powodującej aktywację osteoklastów oraz
zwiększenie ekspresji sklerostyny w osteocytach hamującej aktywność osteoblastów
Deficyt estrogenów-> wzrost resorpcji kości-> wzrost stężenia wapnia-> zmniejszenie sekrecji
PTH-> zmniejszenie syntezy 1,25(OH)2D3-> zmniejszone wchłanianie wapnia z przewodu
pokarmowego
2.Niedoboru aktywnej postaci witaminy D3 (typu II, starcza)
Spowodowanym zmniejszeniem aktywności alfa1-hydroksylazy w nerkach osób w podeszłym
wieku i wtórnie upośledzeniem wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego oraz rozwojem
wtórnej nadczynności przytarczyc
Starzenie się-> spadek aktywności nerkowej alfa1-hydroksylazy-> spadek syntezy witaminy D3->
spadek jelitowego wchłaniania wapnia-> wtórna nadczynność przytarczyc-> resorpcja kości
złamania w osteoporozie pirewotnej dotycza przede wszystkim trzonow kregow, kosci przedramienia, szyjki kosci udowej.
osteoporoza wtorna (opw)
Osteoporoza wtórna- schorzenie spowodowane czynnikami innymi niż fizjologiczny proces
starzenia i niedobór estrogenów
Choroby endokrynologiczne (zespół Cushinga, hipogonadyzm, nadczynność tarczycy,
pierwotna nadczynność przytarczyc)
Zespół Sudecka
Choroby przewlekłe (przewlekła choroba nerek, niewydolność wątroby, zespoły złego
wchłaniania, RZS, kolagenozy)
Stosowanie leków (glikokortykosteroidy, hormony tarczycy, leki przeciwpadaczkowe,
heparyna, doustne leki przeciwkrzepliwe)
Alkohol, palenie papierosów
gks a osteoporoza
dzialanie bezposrednie:
1. hamowanie kosciotworzenia:
-zmniejszenie liczby osteoblastow przez zmniejszenie osteoblastogenezy,
,zaburzone roznicowanie sie komorek prekursorowych w dojrzale osteboblasty
,zwiekszona apoptoza dojrzalych komorek
-zahamowanie czynnosci sotebloastow przez zmniejszenie syntezy kolagenu typ I
, zmniejszenie osteokalcyny
-zmniejszenie/zahamowanie aktywnosci/syntezy lokalnych czynnikow wzrostu np. IGF-1
2.nasilenie procesu resorbcji kosci:
-zwiekszenie osteoklastogenezy przez zwiekszenie stezenia RANKL, zmniejszenie st osteoprotegeryny,
-zwiekszenie stezenia kolagenazy i i iii
-zmniejszenie liczby osteocytow
dzialanie posrednie:
1.wplyw na gospodarke wapniowa:
-spadek wchlaniania wapnia w przew pokarm
-zwiekszenie wydalania wapnia przez nerki
Pierwotna nadczynność przytarczyc a osteoporoza
Towarzyszy gruczolakowi lub rakowi czynnemu hormonalnie. W surowicy występują wysokie
stężenia PTH i Ca.
Zmiany kostne mogą mieć charakter :
- osteoporozy ( nadmiar PTH )
- osteomalacji ( niedobór czynnych metabolitów wit. D )
Powikłania długotrwałej hiperkalcemii : uszkodzenie nerek, kamicę nerkową, wrzód dwunastnicy,
zapalenie trzustki oraz zmiany psychiczne i neurologiczne.
Zespół Sudecka
Zespół kliniczno – radiologiczny obejmujący :
bóle kończyn
obrzęk, zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie kończyn
ograniczenie ruchomości kończyny
zaburzenia naczynioruchowe
Przyczyny
Uważa się, że przyczyną tego zespołu jest nieprawidłowa aktywność nerwów współczulnych
unerwiających daną kończynę, która może być spowodowana następującymi przyczynami:
uraz
infekcja
neuropatia obwodowa
zaburzenia OUN
zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie szyjnym
zawał mięśnia sercowego
Najczęstsze miejsca złamań
Trzony kręgów
Kości przedramienia (nasada dalsza)
Szyjka kości udowej (koniec bliższy)
Dlaczego mniejsza częstość występowania osteoporozy u mężczyzn?
Większa o około 10% szczytowa masa kostna
Wolniejszy ubytek masy kostnej związany z wolniejszym tempem zmniejszania się stężeń
hormonów płciowych
Większa powierzchnia kości
Zjawisko apozycji okołookostnowej
Konsekwencje
Złamanie bliższego końca kości udowej-> powikłania zatorowo-zakrzepowe i zakaźne
Złamania kręgów w odcinku piersiowym-> patologiczna kifoza tzw. garb wdowi->
zmniejszenie pojemności klatki piersiowej, powstanie niewydolności krążeniowooddechowej, a pochylenie głowy prowadzi do ograniczenia pola widzenia i większego
zagrożenia upadkiem
Złamania kręgów w odcinku lędźwiowym-> dolegliwości bólowe w odcinku lędźwiowym,
zespoły uciskowe nerwów, trudności w poruszaniu
Diagnostyka
Do rozpoznania osteoporozy upoważnia pomiar bliższego końca kości udowej wskaźnikiem T-score
mniejszym niż -2,5 odchylenia standardowego. Densytometria w odcinku lędźwiowym kręgosłupa ma
wartość uzupełniającą do monitorowania leczenia.
→ Z i T w badaniu densytometrycznym
Są to wskaźniki oznaczane w badaniu densytometrycznym, które obrazują odchylenia standardowe od
prawidłowej, ustalonej wartości BMD – gęstości mineralnej tkanki kostnej. Wskaźnik T-score wyraża
liczbę odchyleń standardowych od prawidłowej wartości BMD dla osób tej samej płci i w szczytowej
masie kostnej, natomiast wskaźnik Z-score dla osób tej samej płci, rasy i wieku. Ze względu na to, że
Z spada wraz z wiekiem, to w przypadku osiągnięcia już szczytowej masy kostnej do diagnozowania
osteoporozy posługujemy się wskaźnikiem T. Jeśli jest on równy bądź niższy o 2,5 SD to rozpoznanie
jest pewne
ROLA szlaku RANK/Rankl W OSTEOPOROZIE
Nasilenie osteolizy związane z zależnym od estrogenów zmniejszeniem ekspresji OPG i nasileniem
ekspresji RANKL w osteoblastach powodującej aktywację osteoklastów oraz zwiększenie ekspresji
sklerostyny w osteocytach hamującej aktywność osteoblastów.
Pobudzone osteoklasty penetrują beleczki kostne i perforują je, powodując utratę matrycy, na której
tworzy się kość
obliczanie 10letnego bezwglednego ryzyka zlamania
kalkulator FRAX albo RB-10, uwzglednia 12 czynnikow:
wiek,plec,wzrost,masa ciala,prxebyte zlamania, zlamanie blizszego konca kosci udowej u rodzicow itp
ta ocena jest mozliwa tylko u osob nieleczonych z powodu osteoporozy
ocena prawdopodobienstwa zlamanaia pozwala na zakwalifikowania pacjenta do jednego z 3 poziomow zagrozenia:
A (duzego) - powyzej 10% - wymagane leczenie
B(sredniego) - 5-10% - wartosc BMD moze przesadzic o rpzesunieciu zagrozenia i zdecydowac o leczeniu
C(malego) - ponizej 5% - wskazanie do profilaktyki
OSTEOMALACJA
Stan upośledzonej mineralizacji substancji organicznej kości o niezmienionej objętości. Prowadzi do
zmniejszenia sztywności i uginania się kości pod wpływem obciążeń, a w końcu do ich trwałego
uszkodzenia.
Odpowiednikiem osteomalacji u dorosłych jest KRZYWICA u dzieci, obejmująca zarówno kość, jak
i płytkę wzrostową- prowadzi do dezorganizacji szczeliny wzrostowej i hamowania wzrostu u dzieci.
Przyczyną osteomalacji są wszystkie procesy chorobowe powodujące hipokalcemię i hipofosfatemię,
gdyż niezbędnym warunkiem mineralizacji kośćca jest dostateczna ilość wapnia i fosforu w miejscu
aktywności osteoblastów.
Przyczyny
Niedobór aktywnych metabolitów witaminy D
Niedostateczna podaż witaminy D
Mała ekspozycja na światło słoneczne
Upośledzone wchłanianie witaminy D
Zaburzony metabolizm witaminy D (choroby nerek, wątroby)
Tubulopatia nerkowa
-niedobor fosforanow
-niedobor wapnia
→ Patomechanizm
Długotrwały niedobór witaminy D prowadzi do zmniejszenia wchłaniania wapnia z przewodu
pokarmowego, co prowadzi do hipokalcemii. Hipokalcemia powoduje kompensacyjne zwiększenie
wytwarzania i wydzielania parathormonu, co wywołuje wtórną nadczynność przytarczyc, która z kolei
prowadzi do hipofosfatemii i zaburzenia mineralizacji kości.
Niedobór fosforanów
Niedobór wapnia (głównie niedostateczna podaż)
Obraz kliniczny osteomalacji:
zalezy od okresu choroby
wczesny okres:
-rozlane bole ksotne
-wrazliwosc kosci na ucisk
-oslabienie miesni proksymalnych konczyn dolnych (trudnosci we wstawaniu z pozycji siedzacej, we wchodzeniu po schodach, kaczkowaty chod)
zaawansowane stadium:
-znieksztalcenie kosci (lukowate wygiete konczyny, obrzmiale stawy przez kielichowate poszerzenie zakonczen kosci dlugich)
obraz kliniczny krzywicy:
zalezy od wieku pacjenta i od przyczyny zaburzenia:
niemowleta - apatia, oslabienie sily miesniowej, spowolnione tempo wzrastania, miekkie kosci czaszki, poszerzone szwy czaszkowe
male dzieci - opoznione wyrzynanie zebow, obecne zeby maja wglebienia i slaba mineralizacje
starsze dzeci - powiekszenie i wybrzuszenie polaczen chrzestno-zebrowych (–>rozaniec krzywiczy na klatce piersiowej), bruzda Harrisona (przepoina pociaga za soba najabrdziej miekkie dolne zebra tworzy zaglebienia w miejscach swojego przyczepu, hipotonia miesniowa —> sterczacy brzuch i kaczkowaty chod
