egzamin Flashcards
Udar mózgu
zespół kliniczny z wystąpieniem ogniskoweg/uogólnionego deficytu neurologicznego, który utrzymuje się ponad 24h (o ile wcześniej nie doprowadzą do zgonu) i jest spowodowany zaburzeniem krążenia mózgowego. Jest to trzecia najczęstsza przyczyna zgonu i najczęstsza przyczyna trwałej niepełnosprawności.
80% udarów to udary
niedokrwienne
Ok. 20% to udary
spowodowane krwawieniem
wewnątrzczaszkowym,
3⁄4 to krwotoki
srodmozgowe
a 1⁄4 to krwotoki
podpajeczynowkowe
1% udarów to udary
żylne
udar żylny
powstają one na skutek zakrzepicy żył mózgowych lub
zatok żylnych opony twardej.
zakrzep
gdy uszkodzenie blaszki miażdżycowej
zator -
pochodzenie sercowe (ściany jam, zastawki),
ale też blaszkowe
UDAR MÓZGU NIEDOKRWIENNY
◆ Następstwa patologicznych zmian i procesów na dwóch poziomach
-makrokrazenia
-mikrokrazenia
UDAR MÓZGU NIEDOKRWIENNY
makrokrazenie
- miażdżyca, lipohialonoza -> zamknięcie naczynia
(zator/zakrzep)
○ Symptomatologia zależy od lokalizacji, czasu zamknięcia
naczynia, istnienia lub nie krążenia obocznego
○ Zator z serca lub dużych tętnic zamyka tętnicę środkową
mózgu (80% zaopatrzenia)
○ Zator idący tętnicami kręgowymi lokuje się w tętnicy
podstawnej lub w tętnicach tylnych mózgu
○ Gdy niedokrwienie dotyczy zatkania drobnych naczyń, winna
jest lipohialinoza - zmiany powstające w wyniku nadciśnienia
tętniczego
○ Udary zatokowe (lakunarne) powstają w dorzeczu tętniczek
soczewkowo-prążkowiowych, zaopatrujących jądra podstawy
i torebkę wewnętrzną
UDAR MÓZGU NIEDOKRWIENNY
mikrokrazenie
- niedokrwienie na poziomie komórkowym - śmierć
komórek
○ do mikrokrążenia zaliczamy naczynia o średnicy poniżej 20
um (mikrometrów) - w danej chwili znajduje się w nich 50%
krwi obecnej w mózgu
patogeneza udaru
● Zamknięcie światła naczynia
● Niedokrwienie mózgu, brak dopływu tlenu
● po minucie: objawy deficytu neurologicznego
● po kilkunastu minutach: nieodwracalne uszkodzenie, śmierć
komórek
● powstaje niejednolity uszkodzeniowo obszar
● spowolnienie metabolizmu
● dookoła martwicy powstaje penumbra - strefa półcienia -
spowolnienie metabolizmu, ale dostaje krążeniem trochę krwi -
potencjalnie może dojść do przywrócenia sprawności tego obszaru
○ krew dociera do tej strefy poprzez krążenie oboczne w małej
ilości - ok. 10-20 ml/100g/min
○ obszar ten charakteryzuje się zaburzeniami metabolicznymi
i upośledzeniem autoregulacji przepływu krwi
○ długotrwałe niedokrwienie w tym obszarze może jednak
doprowadzić do zmian nieodwracalnych
● śmierć komórki: nekroza lub apoptoza
kom glejowe
są mniej wrażliwe na niedotlenienie, ponieważ
oddychają sobie beztlenowo kiedy trzeba. Działają w obronie
przeciwko niedokrwieniu
astrocyty
w warunkach fizjologicznych zachowują równowagę
kwasowo-zasadową, stabilizują stężenia glutaminianu i
asparaginianu, są źródłem NO, cytokin i czynników wzrostu
ktore komorki aktywują mechanizmy obronne w niedokrwieniu?
kom glejowe
W przebiegu niedokrwienia
początkowo dochodzi zaledwie do zaburzenia
przejściowego czynności komórek, natomiast zmniejszenie przepływu <10ml/100g tkanki trwające >5-10 minut powoduje nieodwracalne zmiany
Objawy kliniczne udaru
● TIA (transient ischaemic attack) - objawy wycofują się do 24h
○ brak widocznego ogniska niedokrwiennego w badaniach
neuroobrazowych
○ zwiastuje chorobę zakrzepowo-zatorową
○ wysokie ryzyko udaru w przyszłości
○ 15% udarów poprzedzonych TIA
● Niedokrwienny udar mózgu
○ odwracalny - objawy neurologiczne ustępują w ciągu 3
tygodni lub dokonany - gdy objawy utrzymują się powyżej 3
tygodni
○ Ogólne: zaburzenia przytomności i świadomości, zaburzenia
psychiczne, oddechowe, wegetatywne
○ Objawy ogniskowe
◆ sznurowe
● porażenie/niedowład połowiczy
● niedowład twarzowo-językowy (droga
korowo-mostowa)
● połowiczne zaburzenia czucia
● niedowidzenie połowicze jednoimienne
◆ sznurowo-jądrowe
● uszkodzenie pnia mózgu po jednej stronie
● porażenie jednego/wielu nerwów czaszkowych
po jednej stronie
● niedowład kończyn/zaburzenia czucia po
stronie przeciwnej
Udar żylny
◆ zakrzep zatok żylnych lub żył mózgu
◆ zmiany zakrzepowe najczęściej symetrycznie w obu półkulach
◆ wskutek biernego przekrwienia mózgu powstają ogniska niedokwrienne,
które szybko ulegają ukrwotocznieniu
◆ Przyczyny:
● trombofilie wrodzone (brak C i S proteins)
● SLE, sarkoidoza
● zespół antyfosfolipidowy
● zakażenia bakteryjne
● antykoncepcja doustna
● procesy rozrostowe
◆ Objawia się nagle lub stopniowo; występuje wzmożone ciśnienie
śródczaszkowe
◆ zaburzenia przytomności, ból głowy, napady drgawkowe/padaczkowe
◆ niedowład połowiczy, niedowidzenie, porażenie nerwów czaszkowych
(głównie NC III, VI - co powoduje zaburzenie ruchomości gałek ocznych +
wytrzeszcz + ból okolicy pozagałkowej + obrzęk powiek)
◆ Wzrost ciśnienia w układzie żylnym prowadzi do uszkodzenia bariery
krew-mózg - obniżenie perfuzji - obrzęk cytotoksyczny (po upośledzeniu
funkcji pompy sodowo-potasowej)
◆ Szczeklik: objawy są zróżnicowane, nie pokrywają się z zakresem
unaczynienia tętniczego
Udar krwotoczny rodzaje
● krwotok śródmózgowy - najczęściej okolice jąder podkorowych i
torebki wewnętrznej; śmiertelność 60% w ciągu 30 dni (3-5x więcej
niż w niedokrwiennym)
● krwotok podpajęczynówkowy
udar krwotoczny powody
● nadciśnieniem tętniczym (75% przypadków)
○ uszkodzenie naczyń prowadzące do powstawania
mikrotętniaków
● chorobami układowymi uszkadzającymi naczynia
◆ Powstają tętniaki tętnic przeszywających, które pękają
◆ W chorobach naczyń są one po prostu kruche i pękają nawet przy
prawidłowym ciśnieniu
◆ Glejak wielopostaciowy - angiogeneza - powstają kruche naczynia
krwionośne - pękają
◆ Inne czynniki ryzyka
● angiopatia amyloidowa (częsta u ludzi w podeszłym wieku, powoduje krwawienie do płata mózgu, najczęściej potylicznego)
● zaburzenia układu krzepnięcia
● nadużywanie alkoholu
● nikotynizm
● substancje psychoaktywne
● leki przeciwzakrzepowe
Obraz kliniczny podobny do udaru niedokrwiennego - dochodzi do ucisku na struktury neuronalne, a dodatkowo uciska naczynia powodując powstawanie ognisk niedokrwienia
◆ Niedostateczna hemostaza prowadzi do rozszerzania się ogniska
◆ Ryzyko zgonu wynosi 38%, zwykle w wyniku wynaczynienia dużej ilości
krwi, co zwiększa ciśnienie wewnątrzczaszkowe i powoduje tym samym
wgłobienie
◆ Diagnostyka: TK, liczba płytek krwi, APTT, INR, stężenie fibrynogenu,
D-Dimery
◆ Gdy podejrzewamy krwawienie wtórne do zakrzepicy naczyń żylnych
mózgowia - kontrola C i S, obecność przeciwciał antyfosfolipidowych i kardiolipinowych
TACI (total anterior circulation infarct)
- zawał na obszarze unaczynienia tętnicy szyjnej
wewnętrznej (płat czołowy, skroniowy, część ciemieniowego) = obszar unaczynienia tętnic przednich i środkowych
➔ porażenie połowicze + niedoczulica
◆ co najmniej 2 z 3 obszarów: twarz, kończyna górna, kończyna dolna
➔ niedowidzenie połowicze, zwrot gałek ocznych w stronę uszkodzenie
➔ zaburzenia świadomości
➔ zaburzenia wegetatywne: oddech Cheyne’a-Stokesa, tachykardia lub bradykardia,
zaburzeia termoregulacji, wahania ciśnienia tętniczego
➔ afazja
➔ ryzyko śmierci i kalectwa bardzo wysokie
PACI (partial anterior circulation infarct)
tętnica szyjna wewętrzna (część płata
czołowego, skroniowego, ciemieniowego)
➔ co najmniej 2 objawy z TACI, mniej nasilone
➔ LUB izolowane zaburzenia wyższych czynności nerwowych (agnozja, apraksja,
afazja)
➔ Szczeklik: wyłącznie afazja lub objawy ruchowe/czuciowe w 1-2⁄3 obszarów
wymienionych wyżej
PCI (posterior circulation infarct)
obszar zaopatrzenia tętnicy podstawnej (pień mózgu,
móżdżek lub płat potyliczny
➔ zespoły naprzemienne pnia mózgu - porażenie jednego/wielu NC po stronie
uszkodzenia, niedowład kończyn lub zaburzenia czucia po drugiej stronie
➔ zespół móźdźkowy - zaburzenia koordynacji ruchowej kończyn, napięcia mięśni po
stronie uszkodzenia, zaburzenia chodu i równowagi
➔ izolowane niedowidzenie połowiecze jednoimienne
LACI (lacunar infarct)
obszar unaczynienia drobnych odgałęzień tętnic, np. tętnicy
naczyniówkowej przedniej, ognisko niewielkie, zlokalizowane głęboko podkorowo,
obejmując niekiedy torebkę wewnętrzną, wzgórze, podstawę pnia mózgu
➔ upośledzenie jednej funkcji
➔ łagodny przebieg, dobre rokowanie
Przedni zakres unaczynienia (t. szyjne wewnętrzne)
➔ zaburzenia ruchowe
➔ zaburzenia czuciowe
➔ zaburzenia mowy
➔ zaburzenia widzenia
Tylny zakres unaczynienia (t. podstawna, t. kręgowe)
➔ zawroty głowy
➔ zaburzenia równowagi
➔ podwójne widzenie
➔ nagłe upadki
➔ dysfagia, dysartria
➔ zaburzenia pamięci - TGA - przemijająca niepamięć globalna (Transient Global
Anaemia)
Klasyfikacja TOAST - podział udarów niedokrwiennych o etiologii zakrzepowej i
zatorowej
➔ spowodowany zmianami miażdżycowymi w tętnicach domózgowych (szyjne i
kręgowe) (20%)
➔ udar zatokowy (25%) - zmiany w małych tętnicach mózgowych, często w następstwie
nadciśnienia tętniczego
➔ udar spowodowany zatorami pochodzenia sercowego (20%)
◆ patent foramen ovale (PFO)
◆ migotanie przedsionków
◆ wady zastawkowe, sztuczne zastawki
◆ zaburzenia kurczliwości
➔ udary o innej etiologii (5%)
➔ udary o nieustalonej przyczynie (20%)
Objawy kliniczne mogą niekiedy sugerować patomechanizm udaru
➔ rozwarstwienie t. szyjnej wewnętrznej
◆ ból szyi, twarzy, głowy
◆ objaw Hornera
➔ zapalenie wsierdzia
◆ gorączka
◆ dreszcze
◆ objawy sercowo-naczyniowe
➔ udar żylny
◆ ból głowy
◆ napady padaczkowe
◆ powoli narastające objawy neurologiczne
◆ zaburzenia świadomości
Badania pomocnicze w diagnostyce udaru
➔ TK
◆ udar niedokrwienny
◆ udar spowodowany krwotokiem śródmózgowym
➔ MR
◆ udar niedokrwienny
◆ udar spowodowany krwotokiem śródmózgowym
➔ USG
◆ wykrywa zwężenia i patologie tętnic
➔ Arteriografia
◆ diagnostyka krwotoku śródczaszkowego
Postępowanie diagnostyczne w podejrzeniu udaru
● wykonujemy TK, w razie szczególnych wskazań MR
○ -> rozróżnienie niedokrwienia i krwotoku śródmózgowego
● ocena podstawowych czynności życiowych
● pobranie krwi do badań
● szczegółowe badanie neurologiczne - skala NIHSS
● prawidłowy wynik badania TK + podejrzenie krwotoku podpajęczynówkowego -
wskazanie do nakłucia lędźwiowego
Diagnostyka różnicowa udaru
● hiperglikemia/hipoglikemia
● guz mózgu
● migrena
● napad padaczkowy
● hiponatremia
● encefalopatia (nadciśnieniowa, wątrobowa)
Choroba Parkinsona (paralysis agitans)
- przewlekła choroba zwyrodnieniowa OUN
spowodowana dysfunkcją pozapiramidowych kręgów
korowo-prążkowiowo-wzgórzowo-korowych na poziomie prążkowia
➔ postępujący zespół parkinsonowski
◆ drżenie spoczynkowe
◆ spowolnienie ruchowe
◆ sztywność mięśniowa
◆ zaburzenia odruchów postawy
➔ początkowo asymetryczne nasilenie objawów i dobra reakcja na lewodopę
➔ odróżniamy od parkinsonizmu wtórnego (zatrucie, zapalenie, niedokrwienie) oraz
parkinsonizmów przy innych chorobach, wtedy jednak towarzyszą temu
◆ alfa-synukleinopatii
● zanik wieloukładowy
● otępienie z ciałami Lewy’ego
W zależności od lokalizacji molekularnego zaburzenia wyróżniamy 2 typy parkinsona
◆ parkinsonizm presynaptyczny [niedobór dopaminy]
● choroba Parkinsona
● parkinsonizm genetyczny
● choroba ciał Lewy’ego
◆ parkinsonizm postsynaptyczny [spadek liczby receptorów dopaminowych]
● parkinsonizm polekowy
● parkinsonizm towarzyszący wielu chorobom (czasami również
niedobór dopaminy)
Z punktu widzenia etiologicznego wyróżniamy parkinsona
◆ parkinsonizm idiopatyczny = choroba Parkinsona
◆ parkinsonizm objawowy
● naczyniowy
● polekowy
● pourazowy (wodogłowie, guz mózgu, inne uszkodzenie mózgu)
● toksyczny (MPTP, mangan, CO)
● metaboliczny (niedoczynność przytarczyc, uszkodzenie wątroby)
◆ zespoły parkinsonizm plus
● zanik wieloukładowy
● postępujące porażenie nadjądrowe
● zwyrodnienie korowo-podstawne
● choroba rozsianych ciał LEwy’ego
● hemiparkinsonizm-hemiatrofia
● parkinsonizm-otępienie-SLA z wyspy Guam
◆ dziedziczne choroby zwyrodnieniowe
● rodzinny parkinsonizm (rodzinna drżączka poraźna)
● autosomalnie dominująco [alfa-synukleina]
● autosomalnie recesywnie [gen parkiny]
● ataksje rdzeniowo-móżdżkowe
● zwyrodnienie układu neurowego związane z kinazą pantotenową
● młodzieńcza postać choroby Huntingtona
● choroby mitochondrialne
● choroba Wilsona
● neuroakantocytoza
Spośród zespołów parkinsonowskich 80% przypadków
to choroba parkinsona
Choroba Parkinsona jest związana z
wiekiem, średnio 58-62 lata; częściej u rasy
kaukaskiej (biali) i u mężczyzn (1,5x częściej)
Patogeneza parkinsona
◆ Część zbita istoty czarnej śródmózgowia ulega zblednięciu
◆ Mikroskopowo widoczny zanik neuronów zawierających neuromelatoninę i
obecne ciała Lewy’ego, czyli cytoplazmatyczne wtręty kwasochłonne o
gęstym środku otoczonym jasnym halo. Zbudowane są z włókien
aglomeratów alfa-synukleiny
◆ Inne lokalizacje zmian: neurony pigmentowane śródmózgowia, czyli jądro
sinawe i grzbietowe jądro ruchowe NC X
◆ W otępieniu ciał Lewy’ego są one rozsiane w korze mózgu - dominuje
otępienie
◆ Agregaty alfa-synukleiny nie są usuwane przez proteasom
◆ inne mechanizmy:
● dysfunkcja mitochondrialna
● nasilenie neurozapalenia
● zaburzenie czynników troficznych
◆ Inna hipoteza mówi o udziale wolnych rodników, co prowadzi do apoptozy
(w istocie czarnej jony żelaza!)
◆ Nie ma dowodów na udział środowiska, lecz wskazuje się na rolę MPTP
(meperydyny), kontaktu z pestycydami (uszkadzają błonę mitochondrialną),
piciem wody ze studni
◆ Wyraźne rodzinne występowanie głównie w postaciach młodzieńczych
● u 5-15% chorych allele dominujące/recesywne
● zlokalizowano 15 loci i 9 genów
● Istotną jest mutacja w genie parkiny - jest to ligaza w układzie
ubikwitynowym
Objawy zespołu parkinsonowskiego
◆ bradykinezja
◆ sztywność mięśniowa
◆ drżenie spoczynkowe
◆ niestabilność postawy
◆ rozpoznanie na postawie bradykinezji + innego wybranego objawu
◆ Choroba parkinsona: drżenie, spowolnienie ruchowe, wzmożone plastycznie
napięcie mięśniowe
◆ hipomimia, dyzartria, mikrografia, trudność w obracaniu się na bok leżąc
◆ występuje ból, zaburzenia psychiczne (depresja), zaburzenia autonomiczne
◆ zaburzenia snu
◆ W zaawansowanym stadium, u osób leczonych lewodopą, widoczne są
ruchy mimowolne w postaci dyskinez, dystonii
Najczęstszym objawem na samym początku parkinsona jest
drżenie spoczynkowe,
niewystępujące podczas chodu, ból barku
Rzadziej na początku choroby występuje parkinsona
spowolnienie ruchowe z towarzyszącym
wzrostem napięcia mięśniowego (postać akinetyczno-hipertoniczna)
stadia parkinsona
STADIUM I - Objawy jednostronne
niewielkie nasilenie
stadium II - Objawy obustronne,
chociaż często
asymetryczne
widoczne
upośledzenie
ruchowe,
STADIUM III- Objawy obustronne,
obecność zaburzeń
postawy i chodu
STADIUM IV - Zależność chorego od
otoczenia, często
upada, niekiedy
porusza się
samodzielnie
stadium V- Całkowita zależność
chorego, postępujące
wyniszczenie
Diagnostyka parkinsona
➔ trudna w początkowej fazie
➔ musimy wykluczyć parkinsonizm wtórny
➔ wywiad + neuroobrazowanie (MR, TK)
➔ różnicowanie z MSA (zanik wieloukładowy), PSP (postępujące porażenie
nadjądrowe)
➔ przydatne okazuje się być PET, SPECT (wczesna, a nawet przedkliniczna postać) -
pomiar syntezy dopaminy presynaptycznej i gęstości DAT - presynaptic dopamin
transporter)
Choroba Alzheimera
postępujące zaburzenia licznych funkcji wykonawczych, utrudniających
funkcjonowanie w codziennym życiu. Jest podstawowym objawem choroby Alzheimera.
W zespołach otępiennych występują:
➔ pierwotnie zaburzenia pamięci świeżej przy zachowanej pamięci dawnej
➔ zaburzenia zachowania
➔ zaburzenia krytycyzmu i abstrakcyjnego myślenia
➔ lęk
➔ niepokój
Choroby otępienne dzielimy na:
➔ chorobę Alzheimera
➔ otępienie naczyniopochodne (inny rozdział)
➔ otępienia metaboliczne (alkoholizm, niedoczynność tarczycy)
➔ otępienia zapalne (choroba Creutzfelda-Jakoba)
Otępienie jest elementem także:
➔ guza mózgu
➔ wodogłowia
➔ zaburzeń metabolicznych
➔ zaburzeń endokrynologicznych
➔ zaburzeń wodno-elektrolitowych
➔ zaburzeń funkcji narządów miąższowych
➔ zespołów niedoborowych
➔ chorób zapalnych i układowych
➔ nowotworów
➔ chorób krwi
➔ chorób psychicznych (depresja, zespół majaczeniowy)
➔ jatrogennych powikłań polekowych
Zespół majaczeniowy
towarzyszy różnym zespołom otępiennym, ale najczęściej ma ściśle
ograniczoną przyczynę. Objawy majaczenia występują nagle, nasilają się w nocy. Może być
spowodowany lekami, polipragmazją, zaburzeniami metabolicznymi, niedoborami
pokarmowymi, niedoborami pokarmowymi, zakażeniami.
Czynniki ryzyka zespołu majaczeniowego:
➔ wiek dziecięcy
➔ wiek podeszły
➔ polipragmazja
➔ niepożywienie
➔ płeć męska
➔ wcześniejsza choroba lub uszkodzenie OUN
Po 85. roku życia odsetek chorych na chorobę Alzheimera
zmniejsza się na rzecz otępienia
naczyniopochodnego.
Patogeneza choroby Alzheimera
➔ zmiany neuropatologiczne
◆ zewnątrzkomórkowe gromadzenie się beta-amyloidu
◆ wewnątrzkomórkowe zwyrodnienie neurofibrylarne
➔ płytka starcza - mikroskopowa sferyczna struktura
◆ rdzeń: złogi beta-amyloidu
◆ z wierzchu: powiększone zakończenia aksonalne
➔ kaskada amyloidowa - gromadzenie coraz większej ilości APP (amyloid precursor
protein) - transbłonowego białka powszechnego tkankowo, w nerwach
występującego w błonie komórkowej i strukturach wewnątrzkomórkowych
błonowych. W miejscu przyłączenia się do błony APP ulega rozpadowi za
pośrednictwem proteaz (alfasekretaza, betasekretaza, gammasekretaza). Produkt
proteolizy alfasekretazy prowadzi do powstania rozpuszczalnego produktu
białkowego. Betasekretaza i gammasekretaza tną tak, że powstają białka Abeta 40 i
Abeta 42, które łączą się w oligomery, tworzące struktury nierozpuszczalne,
kumulujące się. Amyloid zbiera się wokół naczyń mózgowych i oponowych oraz w
istocie szarej. Akumulacja beta-amyloidu prowadzi do nasilenia stresu
oksydacyjnego, aktywacji genów apoptozy, uszkodzenia błony komórkowej,
ekscytotoksyczności neurotransmitera glutationu
➔ zwyrodnienie neurofibrylarne - gromadzenie się włókienkowych struktur
wewnątrz cytoplazmy neuronu. Fizjologicznie mikrotubule i białko tau utrzymują
strukturę neuronu. Hiperfosforylacja białka tau spowodowana gromadzeniem się
beta-amyloidu, a bezpośrednio mediują to stan zapalny, zaburzenia lipidowe i
starzenie. Białko tau tworzy strury helikarne (podwójnie skręcone). Pierwotnie
występuje w okolicy hipokampa, następnie idzie do kory mózgowej. Nie jest to
zjawisko swoiste dla choroby Alzheimera, występuje w wielu innych procesach
neurodegeneracyjnych
➔ opisane zmiany prowadzą do rozlanego uszkodzenia neuronów i postępującej atrofii
mózgu - zanik korowo-podkorowy zaczyna się w hipokampie (przyśrodkowa
część płata skroniowego), a następnie koncentruje się silnie w pozostałych
rejonach płatów skroniowych i płatów ciemienowych (tam najsilniej), a także płaty
czołowe
◆ poszerzenie bruzd na sklepistości mózgi
◆ zanik zakrętów kory
◆ poszerzenie komór
➔ ubytek komórek, płytki starcze i zwyrodnienie neurofibrylarne są
charakterystyczne dla kory nowej, pól kojarzeniowych, hipokampie z korą
śródwęchową, ciałach migdałowatych i jądrze podstawnym Meynerta
➔ W AD aktywność acetylotransferazy cholinowej spada o 50-90%; przekaźnictwo
cholinergiczne to m.in. drogi z jądra podstawnego Meynerta i głębokich jąder przegrody. Do zmniejszenia aktywności tego enzymu proporcjonalne jest
zwiększenie zaburzeń poznawczych
➔ W AD dochodzi także do zaburzeń szlaków serotoninergicznych,
glutaminergicznych i adrenergicznych
Choroba Alzheimera może być uwarunkowana rodzinnie (1% przypadków) - jest wtedy
dziedziczona
autosomalnie dominująco.
alzheimer Rozpoczyna się
w 3 dekadzie zycia
Mutacje AZ
● gen dla APP (chromosom 21)
● PSEN1 - presenelina 1 (chromosom 14)
● PSEN2 - presenelina 2 (chromosom 1)
Konsekwencją mutacji genu APP jest
zwiększone odkładanie beta-amyloidu. Prowadzi to
do 50% przypadków rodzinnej AD.
Mutacje genów dla presenelin
działanie gammasekretazy
Do rozwoju postaci sporadycznej i rodzinnej z objawami po 65 roku życia predysponuje
polimorfizm epsilon 4 genu APOE (chromosom 19).
Posiadanie genu epsilon 4 i
apoE4-izoformy zwiększa
podatność na wystąpienie AD.
Posiadanie dwóch alleli apoE4 zwiększa ryzyko AD
5 KROTNIE
Posiadanie jednego allelu apoE4 zwiększa ryzyko AD
2/3krotnie
Ilość posiadanych alleli
zmniejsza wiek wystąpienia objawów
Pierwotne czynniki wystąpienia AD:
➔ starszy wiek
➔ obciążony wywiad rodzinny (choroba u krewnego pierwszego stopnia zwiększa
ryzyko czterokrotnie)
➔ przebyte urazy głowy
➔ niski poziom wykształcenia
8
➔ wiek rodziców przy urodzeniu
➔ cukrzyca
➔ depresja
➔ niska aktywność umysłowa
➔ niska aktywność fizyczna
➔ samotność
AD mogą zapobiegać
NLPZ oraz hormonalna terapia zastępcza w okresie
pomenopauzalnym.
GDS
global deterioration scale - służy do oceny objawów choroby Alzheimera
Badania pomocne w diagnostyce az
➔ badanie TK potrafi wykluczyć krwawienie wewnątrzczaszkowe i guza mózgu
➔ MR pomaga w postawieniu rozpoznania - choroba Alzheimera
➔ badania genetyczne u chorego <65 r.ż.
Diagnostyka różnicowa az
➔ otępienie naczyniopochodne i mieszane
➔ otępienie z ciałami Lewy’ego
➔ otępienie czołowo-skroniowe
➔ zespół Hakina
➔ choroba Creutzfelda-Jakoba
➔ potencjalnie wyleczalne przyczyny otępienia, np.
◆ niedobór witaminy B12
◆ niedoczynność tarczycy
➔ depresja
Miastenia
Miastenia jest chorobą autoimmunologiczną złącza nerwowo mięśniowego.
Apokamnoza
(nużliwość mięśniowa) - nadmierna nużliwość mieśni poprzecznie
prążkowanych w czasie wysiłku; narasta w czasie wysiłku i ustępuje przy
odpoczynku
istnieją dwa szczyty zachorowań na miastenie
◆ 20-30 lat, 2-3 razy częściej kobiety
◆ 50-60 lat, po 60 częściej mężczyźni
Patogeneza miastenii
◆ info: podjednostki receptora nikotynowego są kodowane przez geny leżące
na różnych chromosomach
◆ Transmisja w płytce nerwowo-mięśniowej może być zaburzona poprzez:
● presynaptycznie: zaburzenie syntezy Ach, upośledzenie uwalniania
Ach (zespół Lamberta-Eatona i zatrucie jadem kiełbasianym
● blok postsynaptyczny - tu właśnie miastenia :) - błona
postsynaptyczna jest zmieniona, wygładzona, przestrzeń synaptyczna
poszerzona - w konsekwencji tylko 10-30% normalnej liczby
receptorów nikotynowych; dodatkowo receptory są zablokowane
autoprzeciwciałami dimerowymi - jedno przeciwciało wiąże dwa
sąsiadujące ze sobą receptory
➔ Objawy miastenii
◆ 90% objawy oczne
◆ u 60% uogólnienie choroby
● zaburzenia mimiki
● uśmiech poprzeczny Giocondy
● opadanie żuchwy
● opadanie głowy
● zaburzenia mowy i połykania (mięśnie opuszkowe) - “cicha mowa z
przydźwiękiem nosowym”
● objawy są silniejsze wieczorem
● w kończynach najgorzej proksymalnie i w kończynach dolnych
● początkowo występują rzuty i remisje - samoistnie lub w wyniku
farmakoterapii
● zagrożenie: zajęcie mięśni oddechowych - duszność wysiłkowa,
ostra niewydolność oddechowa, przełom miasteniczny
przełom miasteniczny
występuje w przebiegu choroby, a przełom
cholinergiczny w przebiegu terapii inhibitorami acetylocholinesterazy
diagnostyka miastenii
● badanie elektrofizjologiczne
○ wykrycie zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej,
stymulując nerw bodźcem ponadmaksymalnym - w miastenii występuje dekrement - spadek amplitudy nawet o
kilkadziesiąt %. W prawidłowym mięśniu dekrement to
maksymalnie 8-10%
○ SF-EMG (elektromiografia pojedynczego włókna) jest
najczulszą metodą)
● serologia - obecność przeciwciał antynikotynowych
○ 85-90% chorych z miastenią uogólnioną
○ 50-60% z miastenią oczną
○ miano nie jest proporcjonalne do objawów, ale razem z
objawami zmienia się
miastenia seronegatywna (15%)
brak autoprzeciwciał
◆ badamy wtedy surowicę na przeciwciała przeciwko
receptorom swoistej mięśniowej kinazy tyrozynowej
(MuSK)
◆ są one obecne w 50% przypadków miastenii
seronegatywnej, dość rzadko w miastenii ocznej
WYNIK FAŁSZYWIE DODATNI: miastenia
grasiczak bez miastenii,
Lambert-Eaton, rak drobnokomórkowy płuca, stosowanie
penicylaminy, po 70% 1-3% osób)
choroby towarzyszące - miastenia
często współwystępuje z chorobą
Grave-Basedowa, RZS, SLE, zapaleniem wielomięśniowym)
● do oceny stanu klinicznego używa się
10-punktowej skali MGC
Diagnostyka różnicowa miastenii
● wykluczenie zespołu Lamberta-Eatona - jest to zespół
paranowotworowy w przebiegu raka drobnokomórkowego płuc,
raka piersi, raka prostaty
● robi się to w elektrostymulacyjnej próbie nużliwości
○ LEMS -> wzrost amplitudy w trakcie stymulacji bodźcem
ponadmaksymalnym (torowanie) dochodzące nawet do 100%
- potwierdza to presynaptyczny charakter zaburzenia
● rozpoznanie LEMS kieruje pacjenta na diagnostykę onkologiczną
● Inne choroby
○ stwardnienie rozsiane
○ guz pnia mózgu
○ uszkodzenie nerwów gałkoruchowych
○ miopatia oczno-gardzielowa
● konieczne badania w kierunku chorób tarczycy i
współwystępujących chorób
Rozpoznanie miastenii stawiamy na podstawie:
● wywiadu
● apokamnozy
● (+) próby z inhibitorem ChE - po wstrzyknięciu i.v. 10 mg chlorku
edrofonium następuje zmniejszenie/ustąpienie objawów
● wynik badań elektrofizjologicznych
● wykrycie autoprzeciwciał
postac i miastenii
oczna
u 10-40% nie postępuje dalej
opadanie powiek
podwójne widzenie
postac ii miastenia
łagodna, uogólniona
łagodne osłabienie wielu mięśni (dyzartria, dysfagia,
osłabienie kończyn = objawy puszkowe)
Różny stopień osłabienia mieśni gałkoruchowych
postac iii miastenia
umiarkowana,
uogólniona
Różny stopień osłabienia gałkoruchowych
umiarkowane osłabienie innych niż oczne mięśni
postac iv miastenia
nasilona znaczne uogólnione osłabienie mięśni
postac v miastenia
ciężka wymagana intubacja/wentylacja mechaniczna
Leczenie miastenii
◆ unikamy wysiłku, bierzemy tylko niezbędne leki , leczymy zakażenia i inne choroby autoimmunologiczne
◆ Leczenie swoiste: inhibitory AChE (neostygmina, pirydostygmina,
ambenonium, distygmina)
● pirydostygmina 60 mg 3-4 razy dziennie, max. 360 mg
◆ Gdy nie pomaga: leczenie immunosupresyjne
● prednizon, azatiopryna
● cyklofosfamid, cyklosporyna, metotreksat, mykofenolan mofetylu
◆ Grasiczak -> tymektomia, szczególnie u młodych kobiet z krótkim
wywiadem chorobowym, śmiertelność okołooperacyjna około 2%
Przełom miasteniczny
szybkie zaostrzenie z objawami niewydolności oddechowej
◆ pierwsze 2 lata choroby u 20%
◆ leczenie
● likwidujemy czynnik wywołujący (zakazany lek, zakażenie, ciąża,
zaburzenia elektrolitowe, zbyt szybko wprowadzone lub odstawione
GKS
● wymiana osocza + GKS
● objawowe leczenie niewydolności oddechowej
Przełom cholinergiczny
◆ przy zwiekszeniu dawki inhibitora AChE
◆ zaburzenia oddychania, drżenie mięśni, ból brzucha, biegunka, wąskie
źrenice
◆ leczymy tak samo jak przełom miasteniczny
Miastenia a ciąża
◆ 30% - objawy stają się słabsze
◆ 30% - jest tak samo
◆ 40% - gorzej (głównie I trymestr)
◆ Podczas 30% porodów matek z miastenią dochodzi do nagłego pogorszenia
◆ można stosować inhibitory AChE
◆ NIE stosuje się leków immunosupresyjnych
◆ GKS w najmniejszej możliwej dawce
◆ w przypadku przełomu miastenicznego wymiana osocza lub podanie IVIG
◆ W pierwszych latach po diagnozie ryzyko przełomu miasteniczego jest
największe, więc radzi się nie zachodzić w ciążę w tym czasie
Miastenia u dzieci
12% noworodków z miastenią - cichy płacz, problemy z oddychaniem i
ssaniem do 4 miesiąca życia
Padaczka
to choroba charakteryzująca się występowaniem w obrębie neuronów
przemijających salw i niekontrolowanych wyładowań. Skutkują one napadami
padaczkowymi o różnej etiologii
Napad drgawkowy
przemijający incydent neurologiczny związany z nieprawidłowymi
wyładowaniami w korze mózgu, co powoduje zaburzenia funkcji mięśni,
zaburzeniamczucia, zaburzenia autonomiczne, zaburzenia świadomości
Warunkiem stwierdzenia padaczki jest
wystąpienie u chorego 2+ napadów
padaczkowych w odstępie >24h
Zapadalność na padaczkę największa jest we
wczesnym dzieciństwie i w
wieku podeszłym. Najmniejsza jest u młodych dorosłych
Etiologia padaczki
➔ zróżnicowana
➔ mogą obejmować jedną półkulę lub obie
➔ zaburzenia napadowe mogą być wynikiem urazu, guza, zakażenia lub niedokrwienia
➔ zaburzenia elektrolitowe, niedotlenienie, kwasica, nagłe odstawienie alkoholu,
przedawkowanie, działanie niepożądane leku, metale ciężkie, narkotyki
Klasyfikacja etiologiczna padaczki
◆ padaczki objawowe - znana etiologia
● objawowe ostre (choroba ostra)
● objawowe przewlekłe (choroba wiele lat temu, skutki teraz)
◆ padaczki idiopatyczne
◆ padaczki kryptogenne - przyczyna jest nieznana, ale sprecyzowana
Przyczynę padaczki da się zidentyfikować w
połowie przypadków. Najczęściej atak jest
sprowokowany czynnikiem charakterystycznym dla konkretnego chorego.
Patogeneza padaczki
➔ zakłócenie procesów neuronalnego pobudzania i hamowania
➔ synapsy hamujące to synapsy GABA-ergiczne (zwykle)
◆ receptor GABA-A kontroluje kanały chlorowe
◆ receptor GABA-B kontroluje kanały potasowe
➔ synapsy pobudzające zawierają glutaminian, działający na receptor NMDA (związany
z kanałami wapniowymi dokomórkowymi) i AMPA (kanały sodowe)
➔ w ataku padaczki dochodzi do zmiany potencjału błonowego, który powoduje, że
część neuronów staje się nadaktywna na zmiany w ich otoczeniu, tam rozpoczyna
się napad padaczki
➔ z wystąpieniem pierwszego napadu wiąże się rozpoczęcie kaskady procesów
biochemicznych skutkującej wtórną epileptyzacją mózgu - przejawia się to
wtórnymi i lustrzanymi ogniskami EEG, wzrostem częstości napadów, stanami
padaczkowymi
Objawy kliniczne padaczki
Napady uogólnione
◆ obejmują całą korę mózgową
◆ utrata przytomności przy zajęciu wzgórza i układu siatkowatego
◆ Napady grand mal - uogólnione kloniczno-toniczne
● poprzedzone kilkugodzinnym złym samopoczuciem
● faza toniczna
○ chory jest sztywny, źle się czuje
○ może przegryźć sobie język
○ bezdech, sinica
○ przyspieszona akcja serca
○ rośnie ciśnienie tętnicze krwi
● chory pada
● faza kloniczna
○ drgawki, zwykle czterokończynowe
● faza ponapadowa
○ splątanie
○ ból głowy
○ senność
● po wybudzeniu się chory często nie pamięta napadu i skarży się na
bóle mięśni
Napady absence/petit mal
● 2-10s zapatrywania się w coś
● zwykle u dzieci, zanika po 20 roku życia
● u chorych w kolejnych latach życia mogą rozwinąć się inne napady
● objawom zapatrzenia się towarzyszą mioklonie i automatyzmy
ruchowe (cmokanie)
Napady miokloniczne
● krótkie
● zrywy mięśniowe pojedyncze lub wielokrotne
Napady atoniczne i napadowe upadki
● częściowe (opadanie głowy) lub kompletne utracenie napięcia
mięśniowego
● brak drgawek
● chory szybko dochodzi do siebie
Objawy prodromalne (aura)
są różnorodne, np. drgawki miokloniczne, bóle głowy,
zaburzenia nastroju, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia
ruchowe i czuciowe. Pacjent pamięta je po zakończeniu napadu
Napady częściowe
➔ ograniczone do konkretnych struktur mózgu
➔ nie dochodzi do utraty przytomności w napadach częściowych prostych
➔ charakter napadów częściowych prostych może być:
◆ ruchowy (zwykle jedna część ciała)
◆ czuciowy (drętwienie/mrowienie/piski/szumy uszne)
◆ autonomiczny (poszerzenie źrenic, pocenie się, zaburzenia oddechowe,
zaczerwienienie skóry)
◆ mieszany
➔ Napady częściowe złożone przebiegają z zaburzeniami świadomości
◆ automatyzmy (mlaskanie, ruchy przełykania)
◆ po napadzie kilka minut splątania i dezorientacji
◆ ponapadowy stan pomroczny
◆ u 70% zmiany w EEG w płatach skroniowych
➔ Napady częściowe wtórne
◆ rozpoczynają się jako częściowy prosty, a następnie ewoluują, obejmując
obie półkule mózgu
Otępienie naczyniopochodne
Jest ono spowodowane uszkodzeniem mózgu w następstwie patologicznych zmian
naczyń mózgowych. Stosowane jest często pojęcie naczyniopochodnych zaburzeń
poznawczych:
➔ NZP spowodowane zmianami w dużych naczyniach (korowe)
➔ NZP poudarowe wielozawałowe
➔ NZP spowodowane zawałem w miejscu strategicznym
➔ NZP spowodowane zmianami w małych naczyniach
➔ NZP spowodowane niedostateczną perfuzją z powodu uogólnionej niewydolności
krążenia mózgowego
➔ podkorowa choroba niedokrwienna z otępieniem
Jest ono spowodowane częściej uszkodzeniem istoty białej podkorowej lub jąder
podkorowych niż kory mózgowej. W przypadkach przeważającego zajęcia istoty białej
zwykle nie stwierdza się objawów korowych, obserwuje się najczęściej nietrzymanie
moczu, patologiczne odruchy chwytne, zaburzenia ruchu.
15-25% pacjentów z objawami otępienia ma zmiany spowodowane miażdżycą lub procesami
patologicznymi obejmującymi małe naczynia.
Klasyczne neuropatologiczne postacie otępienia naczyniopochodnego:
➔ liczne ogniska całkowitej lub częściowej martwicy kory mózgowej lub struktur
podkorowych spowodowane zamknięciem dużego naczynia
➔ pojedynczy zawał strategicznego obszaru mózgu
➔ choroba małych naczyń mózgowych np. angiopatia cukrzycowa lub nadciśnieniowa,
układowe zapalenia naczyń
➔ zmiany spowodowane niedostatecznym ukrwieniem mózgu, wywołane różnymi
przyczynami
➔ zmiany krwotoczne - liczne, drobne wynaczynienia
➔ inne
Klasyczne objawy otepienia naczyniopochodnego
➔ zespół parkinsonowski
➔ zespół czołowy
◆ odhamowanie zachowania
◆ brak dystansu
◆ brak krytycyzmu
◆ wesołkowatość
➔ objawy móżdżkowe
Przebieg jest zwykle szybko postępujący, prowadzi do śmierci szybciej niż choroba
Alzheimera - średni czas przeżycia od postawienia diagnozy to 3-5 lat.
Do tej grupy zaliczamy także otępienie poudarowe, rozwijające się u chorych po udarze
mózgu.
Angiopatia kongofilna
(złogi beta-amyloidu w ścianie małych naczyń) są trudne do
rozróżnienia od szkliwienia i włóknienia w przebiegu nadciśnienia i cukrzycy, chociaż w
przeciwieństwie do tych ostatnich kumulują się w płacie potylicznym.
Niedokrwienie ostre i przewlekłe może doprowadzać do tworzenia się złogów
beta-amyloidu w mózgu.
skala Hachinskiego
odróżnienie otępienia alzheimerowskiego od
naczyniopochodnego
Reguła Monro i Kelly’ego
suma objętości krwi+PMR+mózgu w obrębie czaszki jest stała
Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe
Najczęstsze przyczyny zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego:
➔ zwiększenie objętości mózgu/nowa struktura w czaszce
◆ ropień mózgu
◆ guz mózgu
◆ krwiak nadtwardówkowy
◆ krwiak podtwardówkowy
◆ krwotok śródmózgowy
◆ rozległy zawał mózgu
◆ rozlany obrzęk mózgu
◆ zapalenie mózgu
➔ niedrożność dróg odpływu PMR (wodogłowie komunikujące) lub zaburzenie
między ilością wytwarzanego i resorbowanego PMR
◆ krwotok podpajęczynówkowy
◆ ZOMR
◆ guz mózgu uciskający drogi odpływu PMR
➔ wzrost ciśnienia żylnego w wyniku zwiększenia objętości w żyłach opony miękkiej i
zatokach opony miękkiej
◆ zakrzepica zatoki strzałkowej
◆ niedrożność żyły głównej górnej
◆ prawokomorowa niewydolność serca i nadciśnienie płucne
Objawy kliniczne nadcisnienia wewnatrzczaszkowego
➔ ból głowy - najpierw w nocy i nad ranem, rozsadzający, z czasem narastający
➔ wymioty, zwykle w czasie bólu głowy, z brakiem lub niewielkimi nudnościami
➔ zaburzenia węchu
➔ zaburzenia widzenia
➔ w badaniu dna oczu zatarcie granic tarczy nerwu wzrokowego, obrzęk tarczy z
wybroczynami, dalej wtórny zanik nerwu wzrokowego
➔ niedowład nerwu odwodzącego
➔ napady padaczkowe (10-15%)
➔ ilościowe zaburzenia świadomości (od senności do śpiączki)
➔ objawy oponowe
➔ zwolnienie czynności serca do 50/min
➔ przejściowe nadciśnienie
➔ zaburzenia oddechu
◆ zwolnienie i pogłębienie
◆ najpierw oddech Cheyne-Stokesa
◆ potem oddech Biota
Najpoważniejszym powikłaniem wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego jest wgłobienie
części mózgu do przedziałów sąsiednich.
➔ Wciśnięcie haka zakrętu przyhipokampowego we wcięcie namiotu móżdżku
prowadzi do ucisku pnia mózgu
◆ niedowład nerwu okoruchowego (NC III)
● rozszerzenie i brak reakcji na światło źrenicy po tej samej stronie)
◆ objawy uszkodzenia dróg piramidowych
● niedowład i Babiński(+) po stronie przeciwnej
◆ zaburzenia świadomości
◆ sztywność odmóżdżeniowa z prężeniami
◆ zaburzenia oddechu aż do bezdechu
➔ zwiększone ciśnienie w przestrzeni podnamiotowej powoduje przemieszczenie
migdałków móżdżku do otworu wielkiego i ucisk rdzenia przedłużonego
◆ sztywność karku
◆ zwolnienie tętna
◆ czkawka
◆ nagły bezdech
Zespół rzekomego guza mózgu
to tzw. idiopatyczne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe.
Stwierdzane, gdy nie znamy przyczyny nadciśnienia. Może przebiegać z obrzękiem tarczy
nerwu wzrokowego i wiąże się z dużą ryzyką trwałej utraty wzroku.
Kryteria rozpoznania zespołu rzekomego guza mózgu
➔ obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
➔ prawidłowy wynik badania neurologicznego z wyjątkiem zaburzeń ze strony
nerwów czaszkowych
➔ neuroobrazowanie
➔ prawidłowy skład PMR
➔ zwiększone ciśnięcie otwarcia PMR w nakłuciu lędźwiowym u pacjenta leżącego na
boku (>250 mm H2O)
