OSTEOPOROSE Flashcards
Definição:
- Doença osteometabólica crônica que se caracteriza:
1) Redução da densidade mineral óssea
2) Deterioração da microestrutura óssea - Resultado: fragilidade óssea e propenso a fraturas
Fatores de risco de risco p/ fragilidade óssea e osteoporose:
- Identificação do paciente:
1) Idade avançada, sexo feminino e raça branca - História reprodutivo:
1) Menarca tardia, menopausa precoce
2) Puberdade tardia nos meninos
3) Hipogonadismo não tratado - História patalógica pregressa:
1) Artrite reumatoide
2) Hist. de fratura por fragilidade
3) Sarcopenia; deficiência de vitamina D e Imob. prolongada
4) Quedas
5) Outras causas: DM, DII, hipertireoidismo não tratado, DPOC, infeçcão pelo HIV, transplante de órgãos - Uso de medicações:
1) Corticoides (≥ 5mg/d ou equivalente por ≥ 3 meses) - História familiar: Pai ou mãe c/ fratura por fragilidade
- HV: sedentarismo, baixa ingesta de cálcio, tabagismo ativo, ingesta excessiva de bebidas alcoólicas
- Ex. físico: baixo IMC
- Ex. complementares: baixa DMO
Fatores de risco de risco p/ queda:
- Desordens neurológicas
- Redução da acuidade visual
- Perda auditiva
- Fragilidade e descondicionamento físico
- Sarcopenia
- Fatores ambientais
- Algumas medicações: sedativos e hipnóticos; anti-hipertensivos e analgésicos narcóticos
Fisiopatologia:
- RANK - arranka o osso
- Osteoprotegerina (OPG) - protege o ósseo
- Esclerostina - esclerosa o osso
- DESBALANÇO: REABSORÇÃO > FORMAÇÃO!
1) Ou pico de massa óssea defeituosa
Estrogênio x Metabolismo ósseo
- Inibe:
1) Osteoclasto e RANKL - Estimula:
1) Osteoblastos e osteoprotegerina
2) Absorção de cálcio e fixação do cálcio nos ossos
Classificação:
- Primária: relacionada à redução dos níveis de estrogênio
1) Forma mais prevalente - Secundária: doença, condição ou medicação
1) Mais comum no sexo masculino (60% x 32% na mulher)
2) Causa mais comum: uso de corticoide - Senil: envelhecimento fisológico
Drogas complicadas:
Principais:
- Glicorticoides
- Anticonvulsivantes
- Diuréticos de alça
- Anticoagulantes
- IBP
- Tiazolidinedionas
- Levotiroxina (doses suprafisiológicas)
- Outras: lítio, antidepressivos, agonistas do GnRH, inibidores da aromatase, inibidores da lipase, hidróxido de alumínio, progesterona, metotrexato, imunossupressores, inibidores da tirosinoquinase
Corticoide x Metabolismo ósseo
- Inibe:
1) Osteoblasto e osteoprotegerina
2) Absorção de cálcio pelo TGI e reabsorção renal de cálcio
3) IGF-1 (ação trófica sobre o osso) - Estimula
1) RANK e RANKL (estimula osteoclastogênese)
Apresentação clínica:
- Fraturas por fragilidade:
1) Fx por mecanismos que não causaria fx em osso saudável
2) Traumas de baixo impacto - Os sítios que ocorre (não é qualquer lugar):
1) Quadril: fêmur proximal + pelve
2) Úmero proximal
3) Punho
4) Coluna (exceto a coluna cervical)
5) Costelas
Recomendação de densitrometria óssea:
NOF 2014:
- Mulheres > 65 anos
- Homens > 70 anos
- Adultos > 50 anos c/ história de fratura
- Adultos c/ alguma comorbidade ou uso de alguma medicação associação a baixa massa óssea
- Mulheres na transição menopausal ou na pós menopausa c/ < 65 anos e homens entre 50 e 70 anos, na presença de pelo menos UM fator de risco p/ osteoporose
Entendendo a DXA (absorciometria radiológica de dupla energia):
- Mede conteúdo mineral na área atravessada pelo Raio-X
- Locais avaliados são que aumentam mortalidade:
1) Coluna (L1-L4)
2) Fêmur total
3) Colo do fêmur
DXA - valores do laudo:
- Densidade MO: conteúdo mineral óssea (g)/área óssea (cm²)
- T-score (bizu: Teen-score):
1) Variação da DMO do indivíduo em relação à média da DMO dos adultos JOVENS!
2) Comparação com o pico de massa óssea - Z-score:
1) Variação da DMO do indivíduo em relação à média da DMO da sua FAIXA ETÁRIA e SEXO
Interpretando T-score:
- Normal: ≥ - 1,0
- Baixa massa óssea (osteopenia): -1,0 a -2,5
- Osteoporose: ≤ -2,5
- Osteoporose grave: ≤ -2,5 + fratura por fragilidade
DIAGNÓSTICO APENAS NA POPULAÇÃO: mulheres na pós-menopausa e homens > 50 anos
Interpretando Z-score:
- DMO dentro da faixa esperada p/ idade: > -2,0
- DMO abaixo da faixa esperada p/ idade: ≤ -2,0
Critérios diagnóstico de osteoporose:
- Mulheres na pós menopausa ou homens > 50a
1) Fratura por fragilidade OU
2) T-score ≤ 2,5 em qualquer sítio - Ao diagnosticar: pesquisar sempre SECUNDARISMO
Avaliar pesquisa de fratura oculta de coluna (fx de fragilidade):
- T-score < -1,0 + 1 fator:
1) M ≥ 70 anos OU H ≥ 80 anos
2) Perda histórica de altura > 4cm
3) Fratura vertebral AUTORRELATADA (investigação)
4) GC ≥ 5 mg de prednisona ou equivalente por ≥ 3m
Em que faixa de T-score há mais fraturas?
- Números absolutos:
1) Maiora na faixa de osteopenia
2) T-score isolado não é prediz o RISCO DE FRATURA - Taxa de fratura:
1) Aumenta quanto pior o T-score
2) Maior na faixa de osteoporose
Avaliação do risco de fratura - FRAX:
Avalia
- Risco de fratura osteoporótica maior em 10 anos
1) Fratura osteoporótica maior: quadril, coluna (fratura clínica), úmero proximal e antebraço
2) Alto risco de fratura se ≥ 20%
- Risco de fratura de quadril em 10 anos
1) Alto risco de fratura se ≥ 3% - Utiliza:
1) Idade (40 a 90 anos), sexo, altura e peso
2) Fatores de risco
3) PODE OU NÃO TER DXA
FRAX - fatores de risco:
- Fratura prévia
- Pais c/ fratura de quadril
- Tabagismo atual
- Glicorticoides (≥ 5 mg de prednisona/equivalente por ≥ 3m)
- Artrite reumatoide CONFIRMADA
- Osteoporose secundária pelas seguintes causas:
1) DM1; osteogênese imperfeita; hiperT não tratado
2) Hipogonadismo ou menopausa precoce (< 45a)
3) Desnutrição crônica ou má absorção intestinal
4) Doença hepática crônica - Álcool ≥ 3 unidades/dia
Tomando decisões c/ base FRAX:
Utilizar os dados do FRAX na ABRASSO
- Refinar a calculadora pra população brasileira
- Não realizou DXA
1) Alto risco - iniciar tratamento farmacológico
2) Médio risco - solicitar DXA
3) Baixo risco - não solicitar DXA e acompanhar/orientar
- Realizou DXA:
1) Alto risco- iniciar tratamento farmacológico
2) Baixo risco - promoção em saúde
O que é considerado ALTO RISCO de FRATURA:
Endrocrine Society
- Fratura por fragilidade
- T-escore ≤ -2,5
- FRAX:
1) Fratura de quadril ≥ 3%
2) Fratura osteopórtica maior ≥ 20%
Abordagem da osteoporose:
- Não medicamentosa:
1) Prevenção de quedas
2) Abandonar tabagismo e abuso do álcool
3) Consumo dietético adequado de Ca e Vit. D - Medicamentosa:
1) Antirreabsortivos
2) Anabólicos
Prevenção de quedas:
- Controle de doenças de base e alt. fisiológicas do envelhecimento
- Exercícios físico: melhorar força muscular, postura, equilíbrio e marcha
- Racionalizar prescrição (polimarfácia e inapropriadas)
- Utilizar bolsas ou sacolas que deixam mãos livres
1) Caso caia utilize os punhos de apoio - Almofadas protetoras em quadris em pacientes com pouco tecido gorduroso nessa região
- Correção de fatores e risco ambientais domiciliares
Consumo adequado:
Cálcio:
- Homens 50 a 70 anos: 1000mg/dia
- Mulheres pós-menopausa ou homens ≥ 71a: 1200 mg/dia
- Ideal é consumir pela dieta
1) Se não for possível: suplementar
Vitamina D:
- Avaliar 25(OH)D antes de iniciar o tratamento
- Manter acima 30 ng/dL
- Deficiência: 50.000 UI/sem por 8 semanas - reavaliar
- Mater: 1000 a 2000 UI/dia
Tratamento medicamentoso:
Antirreabsortivos:
- Bisfofonatos: 1ª escolha, se ausência de contraindicações
- Denosumabe
- SERMs
- Terapia hormonal da menopausa
Anabólicos:
- Teriparatida
- Romosozumabe
Tratamento medicamentoso - bifosfonatos
Ação:
- Impregna no osso sendo reabsorvido pelo osteoclasto
- Bifosfonato no interior do osteclasto impede a formação da borda em escova - necessária p/ aderir ao osso
- Opções orais - duração de 5 anos
1) Alendronato 70 mg - 01 cp/semanal
2) Risedronato 35 mg/semanal ou 150mg/mensal
3) Ibandronato 150 mg/mensal - não reduz fx de quadril, só de coluna (preferência por alendronato ou risedronato)
OBS: tomar 30 min antes de qualquer coisa (exceto água) e ficar 30 minutos sentado ou em pé, sem deitar-se - Opções venosas
1) Ácido zoledrônico - 5 mg/anual (por 3 anos)
2) Ibandronato - 3 mg/trimestral (por 5 anos)
Bifosfonatos - efeitos adversos e complicações:
Ambas as apresentações (EV e VO):
- Hipocalcemia
- Dores musculoesqueléticas
- Lesão renal aguda
- Fibrilação atrial
- Osteo necrose de mandíbula
- Fratura atípica do fêmur
Bifosfonatos venosos: reação flu-like
Bifosfonados orais:
- DRGE
- Esofagite erosiva
- Úlceras esofágicas
- CA esofágico
Bifosfonatos - contraindicações:
- Independente da via de administração:
1) Hipocalcemia
2) TFG < 30-35 mL/min/1,73m² - Bifosfonatos orais:
1) Distúrbios que atrasem o esvaziamento gástrico
2) Incapacidade de ingerir corretamente a medicação
-
Tratamento medicamentoso - denosumabe:
- Anticorpo monoclonal c/ afinidade pelo RANK
1) Imita a osteoprotegerina - impede ligação RANK e RANKL - Dose: 60 mg SC a cada 6 meses
1) Tratamento contínuo - Indicação:
1) Intolerância ou contraindicação aos bifosfonatos
2) Excelente opção c/ TFG < 35 mL/min/1,73m² - Evitar se: hipocalcemia e gravidez
Denosumabe - efeitos adveros
- Comum a terapia antirreabsortiva:
1) hipoCa; HipoP
2) Sintomas musculoesqueléticos
3) Osteonecrose de mandíbula e fx atípica de fêmur - Mais específicos do denosumabe:
1) Tosse e dispneia
2) Diarreia e náusea
3) Cistite
4) Edema periférico, dermatite e eczema
5) Hipercolesterolemia
6) Anemia e trombocitopenia
Tratamento - SERMs:
- Moduladores seletivos dos receptores de estrógeno
1) Efeito positivo no tecido ósseo - Indicação:
1) Intolerância ou contraindicação as outras drogas - Perfil ideal:
1) Mulheres pós-menopausa
2) SEM SINTOMAS CLIMATÉRICOS
3) Osteoporose VERTEBRAL ou PREVENÇÃO de osteoporose
4) Alto risco de CA de mama invasivo - Dose: raloxifeno 60 mg VO, contínuo
- Complicações associadas: TEV e AVE
- Contraindicações:
1) História de TEV
2) Gravidez
3) Pré-menopausa
Tratamento - TH da menopausa:
- Reduz fx vertebrais clínicas e fx de quadril
- Pode ser considerada em mulheres menopausas que:
1) < 60 anos
2) < 10 anos na pós-menopausa - Boa escolha na vigência de sinais/sintomas climatéricos
- Histerectomia prévia: estrogenioterapia isolada
- Contraindicações:
1) CA de mama; CA de endométrio
2) Eventos tromboembólicos
3) Hepatopatia aguda e/ou grave; cardiopatia grave
4) Sangramento uterino de etiologia desconhecida
Tratamento - teriparatida:
- Espécie de PTH recombinante
1) Aplicado de forma intermitente: formação > reabsorção - Contraindicações:
1) Hiperparatireoidismo
2) Hipercalcemia
3) Maior risco de osteossarcoma: doença de Paget ou elevação inexplicada de FA; metástase óssea ou malignidades esqueléticas; história de radioterapia óssea e crianças ou adolesc. c/ epífises abertas - Opção terapêutica:
1) Osteoporose GRAVE c/ elevado RISCO de fratura
2) Intolerância ou contraindicação aos BISFOSFONATOS
3) Falha terapêutica de outras classes medicamentosas - Dose: 01 aplicação SC, 1x/d, por 2 anos
Tratamento - romosozumabe:
- Anticorpo monoclonal anticlerostina
1) Mais formação de osteoblastos - Aprovação pela ANVISA em 12/2020
- UpToDate - considerada nas seguintes situações:
1) Múltiplas faturas por fragilidade
2) Elevado risco de fx, que não toleram NENHUMA outra terapia para osteoporose
3) Falha terapêutica de outras terapias
