COMPLICAÇÕES AGUDAS DA DM Flashcards
Fisiopatologia CAD - justificando hiperglicemia:
- Def. insulínica –> aumenta hormônios contrarreguladores
1) Glucagon, catecolaminas, cortisol e GH - Hormônios - produzir formas de energia:
1) Gliconeogênênese e glicogenólise hepática
2) Proteólise muscular - Resultado: HIPERGLICEMIA - seguintes efeitos
1) Diurese osmótica - perda de água e eletrólitos
2) Desidratação e distúrbios eletrólíticos
Fisiopatologia CAD - justificando cetoacidose metabólica
- Def. de insulina –> aumentdo da lipólise
1) Resultado: exceço de ácidos graxos livres - Irão p/ fígado - 2 possibilidade:
1) Produção de triglicerídeos
2) Produção de corpos cetônicos (ac. acetoacético e ac. b-hidroxibutirato) - Corpos cetônicos - consomem bicarbonato
1) Resultado: CETOACIDOSE METABÓLICA
Interpretação do ânion gap
- É a medidas dos ânion NÃO mensuráveis p/ eletroneutralidade
- AG = Na - (Cl + HCO3)
1) Na = cátions medidos
2) Cl e HCO3 = ânions não medidos - Na acidose metabólica:
1) Consumo de bicarbonato - neutraliza o H+
2) Porém aniônica do ácido - que NÃO É MENSURÁVEL - logo aumenta o ânion GAP
CAD - epidemiologia:
- 25% abre um quadro de CAD como apresentação da DM1
- 6 a 8% em crianças diagnosticadas evoluem com CAD
- PRINCIPAL CAUSA DE MORTE EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES C/ DM1
- Mortalidade: 1% (30% se evoluir c/ edema cerebral)
PODE ACOMETER PACIENTES EM QUALQUER FASE, SEJA DM1 OU DM2
Fatores precipitantes de CAD:
- Tto insulínico inadequado ou baixa aderência
- Abertura do quadro de diabetes (20 a 25%)
- Doença aguda
1) Infecção (30 a 40%) - principalmente: PNM e ITU
2) AVC, IAM, pancreatite aguda - Drogas:
1) Clozapina ou alanzapina
2) Cocaína
3) Lítio
4) iSGLT-2 (CAD euglicêmica)
5) Terbutalina
Apresentação clínica - queixas:
- Sinais sugestivos de hiperglicemia:
1) Poliúria
2) Polidipsia
3) Polifagia
4) Perda de peso - Náuseas e vômitos
- Dor abdominal - relação íntima c/ o grau de acidose
- Visão embaçada
Apresentação clínica - exame físico:
- Desidratação
- Taquicardia
- Respiração de Kussmaul
- Hálito cetônico
- Confusão/sonolência
- RNC
- Coma
Métodos de aferição de cetoacidos
- Métodos baseados na reação de nitroprussiato
1) Urina (cetonúria) - fita reagente urinária
2) Dosa: ac. acetoacético e acetona (em menor grau) - Métodos de ácido beta-hidroxibutírico
1) Sangue (cetonemia)
2) Ácido B-hidroxibutírico - Na CAD:
1) Ac. acetoacetivo se transforma na ac. b-hidroxibutirato e acetona - Durante resolução da CAD o treco inverte
1) Ac. b-hidroxibutirato é convertido em ác. acetoacético
2) LOGO:
° CETONÚRIA NÃO É UM BOM PARÂMETRO P/ AVALIAR ACOMPANHAMENTO DA CAD - APENAS DIAGNÓSTICO
° CETONEMIA - DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO
Critérios diagnóstico CAD - adultos:
- Ceto
1) Cetonemia aumentada (B-hidroxibutirato ≥ 3 mmol/L)
2) Cetonuria - a partir de 2 cruzes - Acidose
1) pH arterial ≤ 7,3 E/OU
2) HCO3 sérico ≤ 18 - Diabética
1) Glicemia > 250 mg/dL
CAD em adultos - classificação de gravidade:
- Leve / Moderada / Grave
- pH: 7,25 - 7,3 / 7 a 7,25 / < 7
- HCO3: 15 a 18 / 10 a < 15 / < 10
- Ânion GAP: > 10 / > 12 / > 12
- Nível de consciência: alerta / alerta; sonolento / estupo; coma
Critérios diagnóstico CAD - crianças:
- Ceto
1) Cetonemia aumentada (B-hidroxibutirato ≥ 3 mmol/L) OU
2) Cetonuria - a partir de 2 cruzes - Acidose
1) pH VENOSA ≤ 7,3 OU
2) HCO3 sérico ≤ 15 - Diabética
1) Glicemia > 200 mg/dL
Outra alt. laboratoriais CAD:
Redução:
- HipoNa, HipoK e HipoP
Aumento:
- Leucocitose
1) Suspeita de infecção: > 25.000 ou > 10% de bastões
- Amilase e lipase
- Creatinina: hipovolemia
- Triglicerídeos e colesterol
Potássio x CAD:
- Excesso de glicose plasmática
1) Movimentação de água do intracelular p/ extracelular
2) Aumento do K intracelular
3) Favorece o transporte passivo e arrasta p/ o plasma - Resultado:
1) Glicose, K+ e água - eliminados pelo rim
2) Resultado: K normal, porém não traduz a reserva CORPORAL TOTAL - Ação da acidose:
1) H+ entra na célula p/ ser tamponado
2) Resultado: saída de K+ p/ eletroneutralidade - Resolução da acidose
1) H+ quer agora sair da célula
2) Resultado: entrada de K+ p/ eletroneutralidade
ALÉM DA ESPOLIAÇÃO DE POTÁSSIO URINÁRIO DA FISIOPATOLOGIA, O PRÓPRIO TRATAMENTO PROMOVE ENTRADA DE POTÁSSIO NA CÉLULA
Sódio x CAD
- Excesso de glicose plasmática
1) Movimentação de água do intracelular p/ extracelular
2) Hiponatremia DILUCIONAL - Importante calcular o sódio corrigido:
1) Na corrigido = Na medido + 1,6 x (glicemia-100/100)
Raramente - hipernatremia: diurese osmótica - maior eliminação de água livre em relação ao sódio
CAD - pilares do tratamento
- Hidratação venosa
- Avaliação do K+
- Insulina
- Fatores precipitantes
- Bicarbonato, se necessário
CAD tratamento - hidratação venosa (adulto):
Ressucitação volêmica inicial - realizar SF 0,9%
- Se choque hipovolêmico: 20 a 30 mL/kg em bolus
1) Quantos bolus? tantos necessários p/ tirar do choque
- Demais casos: 15 a 20 ml/kg/h até normalizar volemia
1) Geralmente - dura 2h
- Após 2h: CALCULAR O SÓDIO CORRIGIDO
1) Se < 135 - manter SF 0,9%
2) se ≥ 135 - SF 0,45%
CAD tratamento - hidratação venosa (crianças):
Ressucitação volêmica inicial - realizar SF 0,9%
- Se choque hipovolêmico: 20 mL/kg em bolus
1) Quantos bolus? tantos necessários p/ tirar do choque
- Demais casos: 10 ml/kg/h até normalizar volemia
1) Geralmente - dura 2h
- Após 2h: CALCULAR O SÓDIO CORRIGIDO
1) Se < 135 - manter SF 0,9%
2) se ≥ 135 - SF 0,45%
CAD - avaliação da calemia (adulto):
Lógica: Insulina vai diminui o potássio sérico pelo shift
- Se K < 3,3
1) Somente reposição de potássio
- Se K 3,3-5,3
1) Realizar insulina juntamente c/ potássio - Se K > 5,3
1) Apenas insulina, sem reposição de potássio
CAD - avaliação da calemia (crianças):
O que muda são os LIMIARES
- Se K < 3,5
1) Apenas reposição de potássio
- Se K entre 3,5 - 4,5
1) Realizar potássio juntamente com insulina - Se K > 4,5
1) Apenas insulina, sem reposição de potássio
CAD - insulinização (adultos):
- Escolha: insulina regular em BIC
- Dose com bólus
1) Bólus: 0,1 UI/kg
2) Manutenção: 0,1 UI/kg/h - Dose s/ bólus
1) 0,14 UI/kg/h - Avaliar Dx a cada hora - avaliar redução:
1) Se redução 50-70 mg/dL/h: manter insulina
2) Se > 70 mg/dL/h: diminuir pela metade a taxa de infusão
3) Se < 50 mg/dL/h: duplicar a taxa de infusão
DX atingiu 200 mg/dL (adultos):
- Introduzir SG 5% em paralelo à SF 0,9%
- Insulina em taxa de infusão menores: 0,02 a 0,5 UI/kg/h
1) Objetivo: glicemia 150 a 200 mg/dL ATÉ RESOLVER A CAD
CAD - insulinização (crianças):
- Escolha: insulina regular em BIC
- Dose sempre SEM O BOLUS
2) Manutenção: 0,05 - 0,1 UI/kg/h
3) Bolus - maior associação c/ edema cerebral - Iniciar SG 5% paralelo ao SF 0,9%
1) Glicemia chega a 300
2) Redução > 90 mg/dL/h
CAD - critérios de resolução:
- Paciente adulto - glicemia < 200 mg/dL + 2 critérios:
1) pH venoso > 7,3
2) Bicarbonato ≥ 15 mEq/L
3) Ânion GAP ≤ 12 mEq/L
- Paciente pediátrico - necessário os 3 requisitos:
1) Glicemia < 200 mg/dL
2) pH > 7,3 ou bicarbonato > 15 mEq
3) Ânion GAP normal (12 +- 2) ou B-hidroxibutirato ≤ 1 mmol/L
CAD - critérios p/ desligar a BIC
- CAD resolvida
- Paciente apto a se alimentar
- 1ª dose de insulina prandial aplicada a pelo menos 2h
1) Tempo até que a insulina SC atinge níveis ótimos plasmáticos
E o bicarbonato?
- apenas 2 INDICAÇÕES:
1) pH < 7 + instabilidade hemodinâmica
° pH < 7 - dificulta funcionalidade da bomba cardíaca
2) Hipercalemia potencialmente fatal
NA CRIANÇA - NÃO REALIZAR!!!!!!!!!!!!!!!!!
Complicações - edema cerebral:
- Mais comum na faixa etária pediátrica
1) 20 a 25% de morte
2) 21 a 26% - sequelas neurológicas - Fatores de risco:
1) < 5 anos + DM de início recente
2) Utiliza HCO3 no tratamento da CAD
3) Acidose metabólica grave na admissão
4) Escórias nitrogenadas elevadas à admissão
5) Hipocapnia (baixa paCO2)
6) Falha no aumento de Na medido durante o tto da CAD - Geralmente 3 a 12h de tratamento da CAD
1) Raros casos: antes do tratamento ou 24h após iníciar tto
Edema cerebral - fisiopatogenia:
- Hiperglicemia - aumento da osmolaridade
1) Resulta: aumento dos osmois intracelulares cerebrais - Ao iniciar tratamento:
1) Reduz osmolaridade (redução da hiperglicemia)
2) Resulta: influxo de água p/ células cerebrais
Edema cerebral - critérios diagnósticos:
- 3 tipos de critérios:
1) Diagnósticos
2) Maiores
3) Menores - É dado o diagnóstico se:
1) 1 critério diagnóstico
2) 2 critérios maiores
3) 1 critério maior + 2 menores (se < 5 anos: baste 1 maior + 1 menor)
Edema cerebral - aos critérios:
- Menores:
1) Cefaleia
2) Vômitos
3) Irritabilidade ou letargia
4) Hipertensão - Maiores
1) RNC após início da terapia
2) Incontinência inapropiada para a idade
3) Desaceleração inadequada da FC (não explicada c/ melhora da volemia do paciente) - Diagnósticos:
1) Resposta motora ou verbal anormal à dor
2) Decorticação ou desecerebração
3) Resposta pupilar anormal ou outra paralisia de nervo craniano
4) Padrão respiratório anormal:
° Grunhido
° Taquipneia
° Respiração de Cheyne-Stokes ou apneia
EEH - fisiopatologia:
- Pcte ainda possui uma quantidade de insulina:
1) Bloqueia lipólise - NÃO EVOLUI c/ acidose metabólica
2) Não bloqueia mecanismos de HIPERGLICEMIA - Ausência de acidose - causa 2 coisas
1) Evolução mais insidiosa
2) Acúmulo da glicemia do paciente
EEH - fatores precipitantes:
- Tratamento inadequado ou baixa aderência ao tto
- Doença aguda ou crítica
- DM sem diagnóstico prévio
- Terapias que alteram metabolismo dos carboidratos
1) Glicorticoides
2) Beta bloqueadores
3) Bloqueadores dos canais de sódio
4) Tiazídicos
5) Antipsicóticos
6) Nutrição parenteral
EEH - apresentação clínica
- Tempo de evolução: 2 dias a 2 semanas
1) CAD: < 24h - Coma presente em 25 a 50% dos casos
- Pouco comum: dor abdominal; náuseas e vômitos
- Ausente: resp. de Kussmaul e hálito cetônico
EHH - critérios diagnósticos (adultos):
- Hiperglicêmico:
1) Glicemia > 600 mg/dL - Hiperosmolar:
1) Osm. sérica efetiva > 320 mOsm/kg - NÃO HÁ CETOACIDOSE IMPORTANTE - adulto
1) Cetonemia normal ou levemente aumentada (< 3 mmol/L)
2) Cetunúria negativa ou de pequena monta
3) pH arterial > 7,3
4) HCO3 > 18 mEq/L - NÃO HÁ CETOACIDOSE IMPORTANTE - criança
1) Cetonemia normal ou levemente aumentada (< 3 mmol/L)
2) Cetunúria negativa ou de pequena monta
3) pH venoso > 7,25 ou pH arterial > 7,3
4) HCO3 > 15 mEq/L
EHH - tratamento (particularidades):
- Quando introduzir SG 5%
1) Glicemia entre 250 a 300 (diferente da CAD - a partir de 200) - Critérios de resolução EEH
1) Paciente alerta
2) Osm sérica < 315 mOsmol/kg
