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COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DM Flashcards

1
Q

Classificação da complicações crônicas:

A
  • Macrovasculares:
    1) Doença arterial coronariana
    2) Acidente vascular encefálico
    3) Doença arterial periférica
  • Microvasculares:
    1) Retinopatia diabética
    2) Doença renal do diabetes
    3) Neuropatia diabética
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Q

Rastreio da doença renal - quando solicitar:

A

DM2:
- Ao diagnóstico (longa fase pré-clínica)

DM1:
- SBD: 5 anos de doença ou entrar na puberdade ou doença persistentemente mal controlada
- ADA:
1) Criança ou adolescente: 5 anos de doença + > 10 anos de idade OU puberdade
2) Adulto: 5 anos de doença

Periodicidade: ANUAL!

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Q

Rastreio da doença renal - quais exames:

A
  • Creatinina - calcular a TFGe
    1) Diversas formas: MDRD; CKD-EPI; Cockcroft-Gault
    2) CG = (140-idade) x peso/Cr x 72
    ° Se mulher = multiplicar por 0,85
  • Albuminúria - várias formas:
    1) Amostra isolada de urina
    ° Dosagem da albuminúria
    ° Relação albumina/creatinina (forma mais fidedigna)
    2) Coleta de 24h
  • Diagnóstico de albuminúria:
    1) 2 a 3 coletas alteradas período de 3 a 6 meses
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4
Q

Rastreio da doença renal - valores normais dos exames de albumina:

A
  • Albumina de 24h
    1) LSN < 14 mg/L
  • Relação albumina-creatinina em amostra isolada de urina:
    1) LSN < 30 mg/g
  • Albumina em amostra de urina de 24h
    1) < 30 mg/24h
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5
Q

Rastreio da doença renal - intepretando exames (albuminúria):

A

Estágios da albuminúria
- Utiliza: albumina de 24h ou relação albumina/creatinina
1) A1 (normal): < 30 mg/24h ou mg/g
2) A2 (aumentada): 30 a 299 mg/24h ou mg/g
3) A3 (muito aumentada): ≥ 300 mg/24h ou mg/g

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6
Q

Rastreio da doença renal - intepretando exames (TFGe):

A

Estágios:
- 1 (normal ou elevada): ≥ 90
- 2 (redução leve): 60-89
- 3A (redução leve a moderada): 45-59
- 3B (redução moderada a grave) 30-44
- 4 (redução grave): 15 a 29
- 5 (insuficiência renal): < 15

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7
Q

Rastreio da doença renal - quando encaminhar p/ nefrologia:

A
  • DÚVIDA se o DM é a causa da DRC
  • TFGe < 30
  • TFGe < 60 + albuminúria grau A3
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8
Q

Rastreio da retinopatia diabética -

A

DM2:
- Ao diagnóstico (longa fase pré-clínica)

DM1 adultos: 5 anos de doença

DM1 criança e adolescente:
- SBD 5 anos de doença ou puberdade
- ADA: 3-5 anos de doença + ≥ 11 anos de idade ou puberdade

  • Gravidez (período :
    1) Ideal: rastrear antes da concepção
    2) Se engravidou: fazer rastreio no 1T e continuar trimestralmente

Periodicidade: ANUAL!

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9
Q

Neuropatia diabética - definição:

A
  • Grupo heterogêneo de desordens caracterizadas por sinais/sintomas de disf. dos nervos do SNP (somático e/ou autonômico)
  • Decorre do DM e na ausência de outras justificativas etiológicas p/ o dano neurológico (dç. metabólicas; outros doenças sistêmicas; infecções, doenças inflamatórias; doenças carenciais; intoxicações; drogas e neuropatias hereditárias)
  • Complicação crônica mais comum do DM
  • Afeta 50% das pessoas que vivem c/ DM
  • Principal causa de neuropatia periférica em países desenvolvidos
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10
Q

Neuropatia diabética - fisiopatogenia:

A

Metabólico + Vascular = dano nervoso!
- Ativação da via dos polióis:
1) Exceço de glicose é convertido em sorbitol (NADPH –> NADP+)
2) Sorbitol então será convertido em frutose (NAD+ –> NADH)
3) Excesso de sorbitol + redução NADPH causa dano neuronal

  • Glicação de proteínas:
    1) Glicose + enzimáticos –> produtos finais de glicação avançada
    2) Aumenta: reação inflamatória, permeabilidade vascular, procoagulação, moléuclas de adesão e influxo de monócitos
    3) Resultado: dano neuronal
  • Ativação da via de hexosamina
    1) Intermediários glicolíticos ativa via da hexosamina
    2) Produto final: uridina difosfato-N-acetil glucosamina
    3) Resultado: dano celular e estresse oxidativo
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11
Q

Neuropatia diabética - classificação:

A

Topografia:
- Mononeuropatia: acometimento isolado de nervos
1) Apenas 1 nervo: acometimento isolado ou focal
2) 2 ou + nervos: múltipla ou multifocal

  • Radiculopatia: acomete raízes nervosas
    1) Pode acometer também nervos periféricos
  • Neuropatia difusa
    1) Polineuropatia somática (sensitivo-motora) - forma mais comum
    2) Autonômica

Sistema nervoso acometido
- Somáticas:
1) Polineuropatia sensitivo-motora (única difusa)
2) Radiculopatia/plexopatia
3) Mononeuropatia focal ou multifocal

  • Autonômica
    1) Neuropatia autonômica
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12
Q

Neuropatia diabética - neuropatia difusa:

A
  • Poliponeuropatia somática (sensitivo-motora) - subtipos:
    1) Primariamente de fibras finas
    2) Primariamente de fibras grossas
    3) Mista (subtipo mais comum)
  • Autonômico - pode acometer qualquer órgão ou função que dependa do sistema nervoso autonômico:
    1) Cardiovascular
    2) Gastrointestinal
    3) Urogenital
    4) Disf. sudomotora
    5) Hipoglicemia assintomática
    6) Função pupilar anormal
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13
Q

Neuropatia somática - mononeuropatia:

A
  • Forma menos comum de neuropatia diabética
  • Forma mais comum: nervo mediano
    1) Clínica semelhante a sd. do túnel do carpo
  • Neuropatia craniana:
    1) Costuma afetar nervos da musculatura ocular extrínseca (NC III, IV e VI)
  • Dita múltipla: 2 ou mais nervos NÃO CONTÍGUOS acometidos de forma simultânea
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14
Q

Neuropatia somática - radiculopatia (plexopatia):

A
  • Típica de paciente mais velhos
  • FRAQUEZA ou ATROFIA na distribuição de uma ou mais raízes nervosa contíguas
  • Pode acometer:
    1) Raízes torácicas
    2) Raízes lombrossacras
    3) Nervos periféricos
  • Amiotrofia proximal motora: raízes lombossacra + nervos periféricos - sintomas:
    1) Dor intensa
    2) Atrofia da musculatura
    3) Perda de peso e fraqueza
    4) Evolução p/ bilateralidade
    OBS: maioria evolui c/ remissão parcial em 1 a 2 anos
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15
Q

Neuropatia somática - polineuropatia sensitivo-motora (mais cobrado):

A
  • Outros nomes: polineuropatia simétrica distal ou polineuropatia diabética (PND)
  • Sintomas mais proeminentes: TURNO DA NOITE!
  • Sintomas positivo: aquilo que incomoda o paciente
    1) Ardor, queimação, pontadas, hiperalgesia
    2) Cãibra
    3) Choques
    4) Alodinia
  • Sintomas negativos: não incomoda, perda de sensação
    1) Sensação de pé frio
    2) Perda de sensibilidade
    3) Dormência
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16
Q

Polineuropatia sensitivo-motora - evolução dos sintomas:

A
  • Início: sintomas no MMII - “em botas”
  • Após atingir altura média da perna - acomete mãos
  • Queixas musculares:
    1) Fraqueza muscular - principal queixa
17
Q

Polineuropatia sensitivo-motora - fibras nervosas:

A
  • A-alfa (mielinizada) - grossa - mais precocemente acometida
    1) Fibras motoras eferentes:
    2) Fibras sensitivas: toque, vibração, propiocepção
  • A-delta (mielinizada) - fina
    1) Fibras sensitivas: temperatura e nocicepção
  • C (não mielinizada) - fina)
    1) Fibras sensitivas: calor, coceira e dor
    2) Fibras autonômicas simpáticas pós-gaglionares eferentes
  • Dano a fibra grossa: dormência, formigamento, instabilidade e diminuiçao da sensibilidade protetiva
  • Dano a fibras finas: queimação, choque, pontada
18
Q

Polineuropatia sensitivo-motora - quando rastrear

A
  • Motivo do rastreio: 50% podem ser assintomáticos
  • Quando?
    1) DM2: ao diagnóstico
    2) DM1: 5 anos da doença
  • Repetir anualmente
19
Q

Polineuropatia sensitivo-motora - como rastrear:

A

Soma:
- Anamnese
- Fibras finas - avaliação:
1) Discriminação térmica
2) Sensibilidade dolorosa

  • Fibras grossas - fibras grossas
    1) Monofilamento de 10g
    2) Diapasão de 128 hz
    3) Reflexo aquileu
    4) Propiocepção
20
Q

Polineuropatia sensitivo-motora - diagnóstico:

A
  • Os 2 critérios a seguir:
    1) Clínica compatível em paciente diabético
    2) Exclusão de outra etiologias possíveis
  • SBD: coloca que é necessário 2 alterações (clínicas ou rastreio)
  • Quando solicitar eletroneuromiografia:
    1) Déficit motor > déficit sensitivo (evolução não natural)
    2) Início e evolução agudos
    3) Padrão de distribuição assimétrico
    4) Forte suspeita de outra etiologia
21
Q

Polineuropatia sensitivo-motora - tratamento:

A

Controle glicêmico
Cuidados com o pé diabético
Controle álgico (se refratariedade aos métodos acima):
- Medicações de 1ª escolha:
1) ISRN: duloxetina ou venlafaxina
2) Antidepressivo tricíclicos: amitriptilina ou nortriptilina
3) Gabapentinoides: pregabalina ou gabapentina

  • Outras terapias (se refratário as medicações de 1ª escolha)
    1) Capsaicina
    2) Lidocaína em patch
    3) Ácido alfa-lipóico (ácido tióctico)
    4) Estimulação elétrica transcutânea
22
Q

Neuropatia autonômica - aspectos gerais:

A
  • Lesão nas fibras autonômicas simpáticas pós-ganglionares eferentes tipo C não mielinizadas
  • Apresentação clínica depende de que órgão/função é afetada:
    1) Cardiovascular - mais cobradas
    2) Gastrointestinal - mais cobradas
    3) Sudomotora
    4) Geniturinária
    5) Periférica
    6) Respota pupilar
    7) Resposta á hipoglicemia
23
Q

Neuropatia autonômica cardiovascular - sintomatologia:

A

Espectro clínico:
- Intolerência ao exerício (pode ser inicial)
1) Pede capacidade de adaptar FC e PA ao exercício físico

  • Taquicardia em repouso
    1) Falta de oposição vagal ao estímulo simpático
    2) Pode evoluir c/ FC fixa - denervação cardiovascular
  • Hipotensão ortostática
    1) Queda PAS ≥ 20 e/ou PAD ≥ 10 mmHg
    2) Vasoplegia do leito esplâcnico e vasculatura periférica
  • Anormaldiades na regulação da PA
    1) Perda de regulação da PA noturna (que deveria diminuir)
    2) Pressões mais elevadas durante o sono
  • Isquemia miocárdica silenciosa
  • Morte súbita
24
Q

Neuropatia autonômica cardiovascular - diagnóstico:

A

Critérios segundo ADA
- Sinais e sintomas compatíveis:
1) Diminuição da variabildiade da FC
2) Taquicardia em repouso
3) Hipotensão postural

  • Exclusão de outras causas
25
Neuropatia autonômica cardiovascular - tratamento:
- Controle glicêmico - Neutralização dos demais fatores de risco cardiovasculares 1) Dislipidemia, obesidade, tabagismo, sedentarismo - Reabilitação cardiovascular - Medidas comportamentais 1) Principalmente: hipotensão postural 2) Realizar mudança de posição de forma gradual - Medicações sintomáticas 1) BB p/ taquicardia ou fludrocortisona p/ hipotensão postural
26
Neuropatia autonômica gastrointestinal - sintomatologia:
Espectro clínico: - Doença do refluxo gastroesofágico - Constipação - Diarreia crônica - Incontinência fecal - Gastroparesia Hipoglicemia se uso de insulina - Gastroparesia causa retardo da absorção de carboidratos - Insulina faz pico s/ absorção adequada - Resultado: hipoglicemia - Após insulina fazer efeito o paciente evolui: hiperglicemia
27
Neuropatia autonômica gastrointestinal - gastroparesia diabética:
- Esvaziamento gástrico ATRASADO na AUSÊNCIA DE OBSTRUÇÃO MECÂNICA e na presença dos seguintes achados: 1) Náusea 2) Vômitos 3) Saciedade precoce 4) Distensão abdominal 5) Dor em abdome superior
28
Diagnóstico de gastroparesia diebética:
- Documentar lentificação do esvaziamento gástrico: 1) Cintilografia 2) Cápsula Wireless - Excluir obstrução mecânica 1) Endoscopia digestiva alta 2) Entero-TC ou RNM 3) Exame baritado
29
Gastroparesia diabética - tratamento:
- Otimização do controle glicêmico - Modificações dietéticas e comportamentais 1) Evitar alimentos gordurosos, ácidos, condimentados e volumosos 2) Reduzir o consumo de fibras não digeríveis (insolúveis) 3) Evitar bebibas carbonatadas (refrigerante) 4) Evitar álcool e fumo 5) Homogeneizar as refeições caso haja intolerância às refeições sólidas - Sintomáticos (se refratário às medidas acima) 1) Procinético: metoclopramida, domperidona e macrolídeo 2) Antiemético: difenidramida, ondasetrona, proclorperazina - Atentar ao uso de medicações: 1) Análogos ou agonista de GLP-1 2) Opioides 3) Anticolinérgicos 4) Antidepressivo tricíclicos
30
Outras neuropatias autonômicas:
Sudomotora: - Anidrose distal 1) Sua pouco nas extremidades e muito no centro - Sudorese gustativa 1) Sua muito ao se alimentar Periférica - Alteração de textura da pele - Edema - Proeminência venosa - Formação de calo - Perda de unhas Geniturinária - Disfunção vesical - Ejaculação retrógrada - Disfunção erétil - Dispareunia Perda da resposta pupilar adequada - Acuidade visual diminuida em ambiente escuros Perda de resposta à hipoglicemia - Menor secreção de glucagon e secreção retardada de adrenalina - Ocorre pois essa contrarregulação depende do SN autônomo
31
Pé diabético - definição:
- Infecção, ulceração ou destruição tecidual do pé - Pessoa com DM - Geralmente acompanhada: neuropatia e/ou doença arterial periférica nas extremidades inferiores
32
Pé diabético - fisiopatogenia:
- Avançar da neuropatia: perde musculatura intríseca do pé - Resultado - desbalanco: 1) Forças extensoras x forças flexoras dos pododáctilos 2) Causa o dedo em garra - Resultado: alteração da distribuição da força/pressão sob a planta do pé - risco de ulcerar pontos específicos
33
Pé diabético - exame clínico:
- Inspeção - Avaliação neurológica (sensibilidade protetora) - Avaliação vascular (insfuciência vascular periférica)
34
Pé diabético - inspeção:
- Aspecto da pele - Rachaduras - Sudorese diminuída ou ausente - Micose interdigital - Ulcerações - Calos ou bolhas - Deformidades - Perda da musculatura interóssea
35
Pé diabético - avaliação neurológica:
- Teste do monofilamento de 10g + um dos seguintes testes: 1) Teste de percepção vibratória (diapasão 128 hz) 2) Teste de sensibilidade dolorosa 3) Reflexo do tendão aquileu
36
Rastreio da PND x Avaliação neurológica do pé diabético
- Rastreio da PND: 1) Visa detectar PND em fase pré-clínica (antes dos sintomas) 2) Realizado anualmente (no mínimo) 3) Avalia: história clínica + fibras finas + fibras grossas - Avaliação neurológica do pé diabético 1) Visa avaliar a sensibilidade protetora do pé diabético 2) Realizada em toda consulta 3) Avalia: teste do monofilamento de 10g + um dos seguintes: ° Percepção vibratória ° Sensibilidade dolorosa ° Reflexo aquileu DESSA FORMA, O RASTREIO DE PND PODE CONTEMPLAR A AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO
37
Pé diabético - avaliação vascular:
- Interrogar/investigar ativamente: 1) Claudicação intermitente 2) Dor isquêmica em repouso 3) Pulsos pedidos ° Se fracos ou ausente - avaliar poplíteos e femorais 4) Temperatura dos MMII 5) Palidez ao levantar os MMII 6) Rubor ao abaixar os MMII Qualquer alteração --> realizar o ITB
38
Pé diabético - ITB:
Avaliar pressão c/ transdutor de USG - PA da a. dorsal do pé bilateral - PA da a. tibia posterior bilateral - PA da a. braquial bilateral Calculo do ITB dos MMII - ITB direito = maior PAS do MID¹/maior PAS dos MMSS² - ITB esquerdo = maior PAS do MIE¹/maior PAS dos MMSS² ¹ - Maior PAS entre a. dorsal do pé e tibial posterior ² - Maior PAS entre a. braquiais direita e esquerda Normal: 0,9 a 1,3
39
Pé diabético - estratificação de risco e periodicidade da vigilância
Risco 0 (muito baixo): - Critérios 1) S/ perda da sensibilidade protetora (PSP) 2) S/ doença arterial periférica (DAP) - Seguimento: anual Risco 1 (baixo): - Critérios: PSP ou DAP - Seguimento: 6 a 12 meses Risco 2 (moderado): - Critérios: 1) PSP + DAP ou 2) PSP + deformidade ou 3) DAP + deformidade - Seguimento: 3 a 6 meses + conjunto c/ cirurgia vascular Risco 3 (alto) - Critérios - PSP ou DAP mais uma das seguintes: 1) História de úlcera 2) História de amputação 3) DRC em estágio final - Seguimento: 1 a 3 meses + conjunto c/ cirurgia vascular

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