COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DM Flashcards
Classificação da complicações crônicas:
- Macrovasculares:
1) Doença arterial coronariana
2) Acidente vascular encefálico
3) Doença arterial periférica - Microvasculares:
1) Retinopatia diabética
2) Doença renal do diabetes
3) Neuropatia diabética
Rastreio da doença renal - quando solicitar:
DM2:
- Ao diagnóstico (longa fase pré-clínica)
DM1:
- SBD: 5 anos de doença ou entrar na puberdade ou doença persistentemente mal controlada
- ADA:
1) Criança ou adolescente: 5 anos de doença + > 10 anos de idade OU puberdade
2) Adulto: 5 anos de doença
Periodicidade: ANUAL!
Rastreio da doença renal - quais exames:
- Creatinina - calcular a TFGe
1) Diversas formas: MDRD; CKD-EPI; Cockcroft-Gault
2) CG = (140-idade) x peso/Cr x 72
° Se mulher = multiplicar por 0,85 - Albuminúria - várias formas:
1) Amostra isolada de urina
° Dosagem da albuminúria
° Relação albumina/creatinina (forma mais fidedigna)
2) Coleta de 24h - Diagnóstico de albuminúria:
1) 2 a 3 coletas alteradas período de 3 a 6 meses
Rastreio da doença renal - valores normais dos exames de albumina:
- Albumina de 24h
1) LSN < 14 mg/L - Relação albumina-creatinina em amostra isolada de urina:
1) LSN < 30 mg/g - Albumina em amostra de urina de 24h
1) < 30 mg/24h
Rastreio da doença renal - intepretando exames (albuminúria):
Estágios da albuminúria
- Utiliza: albumina de 24h ou relação albumina/creatinina
1) A1 (normal): < 30 mg/24h ou mg/g
2) A2 (aumentada): 30 a 299 mg/24h ou mg/g
3) A3 (muito aumentada): ≥ 300 mg/24h ou mg/g
Rastreio da doença renal - intepretando exames (TFGe):
Estágios:
- 1 (normal ou elevada): ≥ 90
- 2 (redução leve): 60-89
- 3A (redução leve a moderada): 45-59
- 3B (redução moderada a grave) 30-44
- 4 (redução grave): 15 a 29
- 5 (insuficiência renal): < 15
Rastreio da doença renal - quando encaminhar p/ nefrologia:
- DÚVIDA se o DM é a causa da DRC
- TFGe < 30
- TFGe < 60 + albuminúria grau A3
Rastreio da retinopatia diabética -
DM2:
- Ao diagnóstico (longa fase pré-clínica)
DM1 adultos: 5 anos de doença
DM1 criança e adolescente:
- SBD 5 anos de doença ou puberdade
- ADA: 3-5 anos de doença + ≥ 11 anos de idade ou puberdade
- Gravidez (período :
1) Ideal: rastrear antes da concepção
2) Se engravidou: fazer rastreio no 1T e continuar trimestralmente
Periodicidade: ANUAL!
Neuropatia diabética - definição:
- Grupo heterogêneo de desordens caracterizadas por sinais/sintomas de disf. dos nervos do SNP (somático e/ou autonômico)
- Decorre do DM e na ausência de outras justificativas etiológicas p/ o dano neurológico (dç. metabólicas; outros doenças sistêmicas; infecções, doenças inflamatórias; doenças carenciais; intoxicações; drogas e neuropatias hereditárias)
- Complicação crônica mais comum do DM
- Afeta 50% das pessoas que vivem c/ DM
- Principal causa de neuropatia periférica em países desenvolvidos
Neuropatia diabética - fisiopatogenia:
Metabólico + Vascular = dano nervoso!
- Ativação da via dos polióis:
1) Exceço de glicose é convertido em sorbitol (NADPH –> NADP+)
2) Sorbitol então será convertido em frutose (NAD+ –> NADH)
3) Excesso de sorbitol + redução NADPH causa dano neuronal
- Glicação de proteínas:
1) Glicose + enzimáticos –> produtos finais de glicação avançada
2) Aumenta: reação inflamatória, permeabilidade vascular, procoagulação, moléuclas de adesão e influxo de monócitos
3) Resultado: dano neuronal - Ativação da via de hexosamina
1) Intermediários glicolíticos ativa via da hexosamina
2) Produto final: uridina difosfato-N-acetil glucosamina
3) Resultado: dano celular e estresse oxidativo
Neuropatia diabética - classificação:
Topografia:
- Mononeuropatia: acometimento isolado de nervos
1) Apenas 1 nervo: acometimento isolado ou focal
2) 2 ou + nervos: múltipla ou multifocal
- Radiculopatia: acomete raízes nervosas
1) Pode acometer também nervos periféricos - Neuropatia difusa
1) Polineuropatia somática (sensitivo-motora) - forma mais comum
2) Autonômica
Sistema nervoso acometido
- Somáticas:
1) Polineuropatia sensitivo-motora (única difusa)
2) Radiculopatia/plexopatia
3) Mononeuropatia focal ou multifocal
- Autonômica
1) Neuropatia autonômica
Neuropatia diabética - neuropatia difusa:
- Poliponeuropatia somática (sensitivo-motora) - subtipos:
1) Primariamente de fibras finas
2) Primariamente de fibras grossas
3) Mista (subtipo mais comum) - Autonômico - pode acometer qualquer órgão ou função que dependa do sistema nervoso autonômico:
1) Cardiovascular
2) Gastrointestinal
3) Urogenital
4) Disf. sudomotora
5) Hipoglicemia assintomática
6) Função pupilar anormal
Neuropatia somática - mononeuropatia:
- Forma menos comum de neuropatia diabética
- Forma mais comum: nervo mediano
1) Clínica semelhante a sd. do túnel do carpo - Neuropatia craniana:
1) Costuma afetar nervos da musculatura ocular extrínseca (NC III, IV e VI) - Dita múltipla: 2 ou mais nervos NÃO CONTÍGUOS acometidos de forma simultânea
Neuropatia somática - radiculopatia (plexopatia):
- Típica de paciente mais velhos
- FRAQUEZA ou ATROFIA na distribuição de uma ou mais raízes nervosa contíguas
- Pode acometer:
1) Raízes torácicas
2) Raízes lombrossacras
3) Nervos periféricos - Amiotrofia proximal motora: raízes lombossacra + nervos periféricos - sintomas:
1) Dor intensa
2) Atrofia da musculatura
3) Perda de peso e fraqueza
4) Evolução p/ bilateralidade
OBS: maioria evolui c/ remissão parcial em 1 a 2 anos
Neuropatia somática - polineuropatia sensitivo-motora (mais cobrado):
- Outros nomes: polineuropatia simétrica distal ou polineuropatia diabética (PND)
- Sintomas mais proeminentes: TURNO DA NOITE!
- Sintomas positivo: aquilo que incomoda o paciente
1) Ardor, queimação, pontadas, hiperalgesia
2) Cãibra
3) Choques
4) Alodinia - Sintomas negativos: não incomoda, perda de sensação
1) Sensação de pé frio
2) Perda de sensibilidade
3) Dormência
Polineuropatia sensitivo-motora - evolução dos sintomas:
- Início: sintomas no MMII - “em botas”
- Após atingir altura média da perna - acomete mãos
- Queixas musculares:
1) Fraqueza muscular - principal queixa
Polineuropatia sensitivo-motora - fibras nervosas:
- A-alfa (mielinizada) - grossa - mais precocemente acometida
1) Fibras motoras eferentes:
2) Fibras sensitivas: toque, vibração, propiocepção - A-delta (mielinizada) - fina
1) Fibras sensitivas: temperatura e nocicepção - C (não mielinizada) - fina)
1) Fibras sensitivas: calor, coceira e dor
2) Fibras autonômicas simpáticas pós-gaglionares eferentes - Dano a fibra grossa: dormência, formigamento, instabilidade e diminuiçao da sensibilidade protetiva
- Dano a fibras finas: queimação, choque, pontada
Polineuropatia sensitivo-motora - quando rastrear
- Motivo do rastreio: 50% podem ser assintomáticos
- Quando?
1) DM2: ao diagnóstico
2) DM1: 5 anos da doença - Repetir anualmente
Polineuropatia sensitivo-motora - como rastrear:
Soma:
- Anamnese
- Fibras finas - avaliação:
1) Discriminação térmica
2) Sensibilidade dolorosa
- Fibras grossas - fibras grossas
1) Monofilamento de 10g
2) Diapasão de 128 hz
3) Reflexo aquileu
4) Propiocepção
Polineuropatia sensitivo-motora - diagnóstico:
- Os 2 critérios a seguir:
1) Clínica compatível em paciente diabético
2) Exclusão de outra etiologias possíveis - SBD: coloca que é necessário 2 alterações (clínicas ou rastreio)
- Quando solicitar eletroneuromiografia:
1) Déficit motor > déficit sensitivo (evolução não natural)
2) Início e evolução agudos
3) Padrão de distribuição assimétrico
4) Forte suspeita de outra etiologia
Polineuropatia sensitivo-motora - tratamento:
Controle glicêmico
Cuidados com o pé diabético
Controle álgico (se refratariedade aos métodos acima):
- Medicações de 1ª escolha:
1) ISRN: duloxetina ou venlafaxina
2) Antidepressivo tricíclicos: amitriptilina ou nortriptilina
3) Gabapentinoides: pregabalina ou gabapentina
- Outras terapias (se refratário as medicações de 1ª escolha)
1) Capsaicina
2) Lidocaína em patch
3) Ácido alfa-lipóico (ácido tióctico)
4) Estimulação elétrica transcutânea
Neuropatia autonômica - aspectos gerais:
- Lesão nas fibras autonômicas simpáticas pós-ganglionares eferentes tipo C não mielinizadas
- Apresentação clínica depende de que órgão/função é afetada:
1) Cardiovascular - mais cobradas
2) Gastrointestinal - mais cobradas
3) Sudomotora
4) Geniturinária
5) Periférica
6) Respota pupilar
7) Resposta á hipoglicemia
Neuropatia autonômica cardiovascular - sintomatologia:
Espectro clínico:
- Intolerência ao exerício (pode ser inicial)
1) Pede capacidade de adaptar FC e PA ao exercício físico
- Taquicardia em repouso
1) Falta de oposição vagal ao estímulo simpático
2) Pode evoluir c/ FC fixa - denervação cardiovascular - Hipotensão ortostática
1) Queda PAS ≥ 20 e/ou PAD ≥ 10 mmHg
2) Vasoplegia do leito esplâcnico e vasculatura periférica - Anormaldiades na regulação da PA
1) Perda de regulação da PA noturna (que deveria diminuir)
2) Pressões mais elevadas durante o sono - Isquemia miocárdica silenciosa
- Morte súbita
Neuropatia autonômica cardiovascular - diagnóstico:
Critérios segundo ADA
- Sinais e sintomas compatíveis:
1) Diminuição da variabildiade da FC
2) Taquicardia em repouso
3) Hipotensão postural
- Exclusão de outras causas
Neuropatia autonômica cardiovascular - tratamento:
- Controle glicêmico
- Neutralização dos demais fatores de risco cardiovasculares
1) Dislipidemia, obesidade, tabagismo, sedentarismo - Reabilitação cardiovascular
- Medidas comportamentais
1) Principalmente: hipotensão postural
2) Realizar mudança de posição de forma gradual - Medicações sintomáticas
1) BB p/ taquicardia ou fludrocortisona p/ hipotensão postural
Neuropatia autonômica gastrointestinal - sintomatologia:
Espectro clínico:
- Doença do refluxo gastroesofágico
- Constipação
- Diarreia crônica
- Incontinência fecal
- Gastroparesia
Hipoglicemia se uso de insulina
- Gastroparesia causa retardo da absorção de carboidratos
- Insulina faz pico s/ absorção adequada
- Resultado: hipoglicemia
- Após insulina fazer efeito o paciente evolui: hiperglicemia
Neuropatia autonômica gastrointestinal - gastroparesia diabética:
- Esvaziamento gástrico ATRASADO na AUSÊNCIA DE OBSTRUÇÃO MECÂNICA e na presença dos seguintes achados:
1) Náusea
2) Vômitos
3) Saciedade precoce
4) Distensão abdominal
5) Dor em abdome superior
Diagnóstico de gastroparesia diebética:
- Documentar lentificação do esvaziamento gástrico:
1) Cintilografia
2) Cápsula Wireless - Excluir obstrução mecânica
1) Endoscopia digestiva alta
2) Entero-TC ou RNM
3) Exame baritado
Gastroparesia diabética - tratamento:
- Otimização do controle glicêmico
- Modificações dietéticas e comportamentais
1) Evitar alimentos gordurosos, ácidos, condimentados e volumosos
2) Reduzir o consumo de fibras não digeríveis (insolúveis)
3) Evitar bebibas carbonatadas (refrigerante)
4) Evitar álcool e fumo
5) Homogeneizar as refeições caso haja intolerância às refeições sólidas - Sintomáticos (se refratário às medidas acima)
1) Procinético: metoclopramida, domperidona e macrolídeo
2) Antiemético: difenidramida, ondasetrona, proclorperazina - Atentar ao uso de medicações:
1) Análogos ou agonista de GLP-1
2) Opioides
3) Anticolinérgicos
4) Antidepressivo tricíclicos
Outras neuropatias autonômicas:
Sudomotora:
- Anidrose distal
1) Sua pouco nas extremidades e muito no centro
- Sudorese gustativa
1) Sua muito ao se alimentar
Periférica
- Alteração de textura da pele
- Edema
- Proeminência venosa
- Formação de calo
- Perda de unhas
Geniturinária
- Disfunção vesical
- Ejaculação retrógrada
- Disfunção erétil
- Dispareunia
Perda da resposta pupilar adequada
- Acuidade visual diminuida em ambiente escuros
Perda de resposta à hipoglicemia
- Menor secreção de glucagon e secreção retardada de adrenalina
- Ocorre pois essa contrarregulação depende do SN autônomo
Pé diabético - definição:
- Infecção, ulceração ou destruição tecidual do pé
- Pessoa com DM
- Geralmente acompanhada: neuropatia e/ou doença arterial periférica nas extremidades inferiores
Pé diabético - fisiopatogenia:
- Avançar da neuropatia: perde musculatura intríseca do pé
- Resultado - desbalanco:
1) Forças extensoras x forças flexoras dos pododáctilos
2) Causa o dedo em garra - Resultado: alteração da distribuição da força/pressão sob a planta do pé - risco de ulcerar pontos específicos
Pé diabético - exame clínico:
- Inspeção
- Avaliação neurológica (sensibilidade protetora)
- Avaliação vascular (insfuciência vascular periférica)
Pé diabético - inspeção:
- Aspecto da pele
- Rachaduras
- Sudorese diminuída ou ausente
- Micose interdigital
- Ulcerações
- Calos ou bolhas
- Deformidades
- Perda da musculatura interóssea
Pé diabético - avaliação neurológica:
- Teste do monofilamento de 10g + um dos seguintes testes:
1) Teste de percepção vibratória (diapasão 128 hz)
2) Teste de sensibilidade dolorosa
3) Reflexo do tendão aquileu
Rastreio da PND x Avaliação neurológica do pé diabético
- Rastreio da PND:
1) Visa detectar PND em fase pré-clínica (antes dos sintomas)
2) Realizado anualmente (no mínimo)
3) Avalia: história clínica + fibras finas + fibras grossas - Avaliação neurológica do pé diabético
1) Visa avaliar a sensibilidade protetora do pé diabético
2) Realizada em toda consulta
3) Avalia: teste do monofilamento de 10g + um dos seguintes:
° Percepção vibratória
° Sensibilidade dolorosa
° Reflexo aquileu
DESSA FORMA, O RASTREIO DE PND PODE CONTEMPLAR A AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO
Pé diabético - avaliação vascular:
- Interrogar/investigar ativamente:
1) Claudicação intermitente
2) Dor isquêmica em repouso
3) Pulsos pedidos
° Se fracos ou ausente - avaliar poplíteos e femorais
4) Temperatura dos MMII
5) Palidez ao levantar os MMII
6) Rubor ao abaixar os MMII
Qualquer alteração –> realizar o ITB
Pé diabético - ITB:
Avaliar pressão c/ transdutor de USG
- PA da a. dorsal do pé bilateral
- PA da a. tibia posterior bilateral
- PA da a. braquial bilateral
Calculo do ITB dos MMII
- ITB direito = maior PAS do MID¹/maior PAS dos MMSS²
- ITB esquerdo = maior PAS do MIE¹/maior PAS dos MMSS²
¹ - Maior PAS entre a. dorsal do pé e tibial posterior
² - Maior PAS entre a. braquiais direita e esquerda
Normal: 0,9 a 1,3
Pé diabético - estratificação de risco e periodicidade da vigilância
Risco 0 (muito baixo):
- Critérios
1) S/ perda da sensibilidade protetora (PSP)
2) S/ doença arterial periférica (DAP)
- Seguimento: anual
Risco 1 (baixo):
- Critérios: PSP ou DAP
- Seguimento: 6 a 12 meses
Risco 2 (moderado):
- Critérios:
1) PSP + DAP ou
2) PSP + deformidade ou
3) DAP + deformidade
- Seguimento: 3 a 6 meses + conjunto c/ cirurgia vascular
Risco 3 (alto)
- Critérios - PSP ou DAP mais uma das seguintes:
1) História de úlcera
2) História de amputação
3) DRC em estágio final
- Seguimento: 1 a 3 meses + conjunto c/ cirurgia vascular
