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ENDOCRINO RES > COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DM > Flashcards

COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DM Flashcards

1
Q

Classificação da complicações crônicas:

A
  • Macrovasculares:
    1) Doença arterial coronariana
    2) Acidente vascular encefálico
    3) Doença arterial periférica
  • Microvasculares:
    1) Retinopatia diabética
    2) Doença renal do diabetes
    3) Neuropatia diabética
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Q

Rastreio da doença renal - quando solicitar:

A

DM2:
- Ao diagnóstico (longa fase pré-clínica)

DM1:
- SBD: 5 anos de doença ou entrar na puberdade ou doença persistentemente mal controlada
- ADA:
1) Criança ou adolescente: 5 anos de doença + > 10 anos de idade OU puberdade
2) Adulto: 5 anos de doença

Periodicidade: ANUAL!

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Q

Rastreio da doença renal - quais exames:

A
  • Creatinina - calcular a TFGe
    1) Diversas formas: MDRD; CKD-EPI; Cockcroft-Gault
    2) CG = (140-idade) x peso/Cr x 72
    ° Se mulher = multiplicar por 0,85
  • Albuminúria - várias formas:
    1) Amostra isolada de urina
    ° Dosagem da albuminúria
    ° Relação albumina/creatinina (forma mais fidedigna)
    2) Coleta de 24h
  • Diagnóstico de albuminúria:
    1) 2 a 3 coletas alteradas período de 3 a 6 meses
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4
Q

Rastreio da doença renal - valores normais dos exames de albumina:

A
  • Albumina de 24h
    1) LSN < 14 mg/L
  • Relação albumina-creatinina em amostra isolada de urina:
    1) LSN < 30 mg/g
  • Albumina em amostra de urina de 24h
    1) < 30 mg/24h
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5
Q

Rastreio da doença renal - intepretando exames (albuminúria):

A

Estágios da albuminúria
- Utiliza: albumina de 24h ou relação albumina/creatinina
1) A1 (normal): < 30 mg/24h ou mg/g
2) A2 (aumentada): 30 a 299 mg/24h ou mg/g
3) A3 (muito aumentada): ≥ 300 mg/24h ou mg/g

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6
Q

Rastreio da doença renal - intepretando exames (TFGe):

A

Estágios:
- 1 (normal ou elevada): ≥ 90
- 2 (redução leve): 60-89
- 3A (redução leve a moderada): 45-59
- 3B (redução moderada a grave) 30-44
- 4 (redução grave): 15 a 29
- 5 (insuficiência renal): < 15

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7
Q

Rastreio da doença renal - quando encaminhar p/ nefrologia:

A
  • DÚVIDA se o DM é a causa da DRC
  • TFGe < 30
  • TFGe < 60 + albuminúria grau A3
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8
Q

Rastreio da retinopatia diabética -

A

DM2:
- Ao diagnóstico (longa fase pré-clínica)

DM1 adultos: 5 anos de doença

DM1 criança e adolescente:
- SBD 5 anos de doença ou puberdade
- ADA: 3-5 anos de doença + ≥ 11 anos de idade ou puberdade

  • Gravidez (período :
    1) Ideal: rastrear antes da concepção
    2) Se engravidou: fazer rastreio no 1T e continuar trimestralmente

Periodicidade: ANUAL!

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9
Q

Neuropatia diabética - definição:

A
  • Grupo heterogêneo de desordens caracterizadas por sinais/sintomas de disf. dos nervos do SNP (somático e/ou autonômico)
  • Decorre do DM e na ausência de outras justificativas etiológicas p/ o dano neurológico (dç. metabólicas; outros doenças sistêmicas; infecções, doenças inflamatórias; doenças carenciais; intoxicações; drogas e neuropatias hereditárias)
  • Complicação crônica mais comum do DM
  • Afeta 50% das pessoas que vivem c/ DM
  • Principal causa de neuropatia periférica em países desenvolvidos
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10
Q

Neuropatia diabética - fisiopatogenia:

A

Metabólico + Vascular = dano nervoso!
- Ativação da via dos polióis:
1) Exceço de glicose é convertido em sorbitol (NADPH –> NADP+)
2) Sorbitol então será convertido em frutose (NAD+ –> NADH)
3) Excesso de sorbitol + redução NADPH causa dano neuronal

  • Glicação de proteínas:
    1) Glicose + enzimáticos –> produtos finais de glicação avançada
    2) Aumenta: reação inflamatória, permeabilidade vascular, procoagulação, moléuclas de adesão e influxo de monócitos
    3) Resultado: dano neuronal
  • Ativação da via de hexosamina
    1) Intermediários glicolíticos ativa via da hexosamina
    2) Produto final: uridina difosfato-N-acetil glucosamina
    3) Resultado: dano celular e estresse oxidativo
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11
Q

Neuropatia diabética - classificação:

A

Topografia:
- Mononeuropatia: acometimento isolado de nervos
1) Apenas 1 nervo: acometimento isolado ou focal
2) 2 ou + nervos: múltipla ou multifocal

  • Radiculopatia: acomete raízes nervosas
    1) Pode acometer também nervos periféricos
  • Neuropatia difusa
    1) Polineuropatia somática (sensitivo-motora) - forma mais comum
    2) Autonômica

Sistema nervoso acometido
- Somáticas:
1) Polineuropatia sensitivo-motora (única difusa)
2) Radiculopatia/plexopatia
3) Mononeuropatia focal ou multifocal

  • Autonômica
    1) Neuropatia autonômica
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12
Q

Neuropatia diabética - neuropatia difusa:

A
  • Poliponeuropatia somática (sensitivo-motora) - subtipos:
    1) Primariamente de fibras finas
    2) Primariamente de fibras grossas
    3) Mista (subtipo mais comum)
  • Autonômico - pode acometer qualquer órgão ou função que dependa do sistema nervoso autonômico:
    1) Cardiovascular
    2) Gastrointestinal
    3) Urogenital
    4) Disf. sudomotora
    5) Hipoglicemia assintomática
    6) Função pupilar anormal
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13
Q

Neuropatia somática - mononeuropatia:

A
  • Forma menos comum de neuropatia diabética
  • Forma mais comum: nervo mediano
    1) Clínica semelhante a sd. do túnel do carpo
  • Neuropatia craniana:
    1) Costuma afetar nervos da musculatura ocular extrínseca (NC III, IV e VI)
  • Dita múltipla: 2 ou mais nervos NÃO CONTÍGUOS acometidos de forma simultânea
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14
Q

Neuropatia somática - radiculopatia (plexopatia):

A
  • Típica de paciente mais velhos
  • FRAQUEZA ou ATROFIA na distribuição de uma ou mais raízes nervosa contíguas
  • Pode acometer:
    1) Raízes torácicas
    2) Raízes lombrossacras
    3) Nervos periféricos
  • Amiotrofia proximal motora: raízes lombossacra + nervos periféricos - sintomas:
    1) Dor intensa
    2) Atrofia da musculatura
    3) Perda de peso e fraqueza
    4) Evolução p/ bilateralidade
    OBS: maioria evolui c/ remissão parcial em 1 a 2 anos
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15
Q

Neuropatia somática - polineuropatia sensitivo-motora (mais cobrado):

A
  • Outros nomes: polineuropatia simétrica distal ou polineuropatia diabética (PND)
  • Sintomas mais proeminentes: TURNO DA NOITE!
  • Sintomas positivo: aquilo que incomoda o paciente
    1) Ardor, queimação, pontadas, hiperalgesia
    2) Cãibra
    3) Choques
    4) Alodinia
  • Sintomas negativos: não incomoda, perda de sensação
    1) Sensação de pé frio
    2) Perda de sensibilidade
    3) Dormência
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16
Q

Polineuropatia sensitivo-motora - evolução dos sintomas:

A
  • Início: sintomas no MMII - “em botas”
  • Após atingir altura média da perna - acomete mãos
  • Queixas musculares:
    1) Fraqueza muscular - principal queixa
17
Q

Polineuropatia sensitivo-motora - fibras nervosas:

A
  • A-alfa (mielinizada) - grossa - mais precocemente acometida
    1) Fibras motoras eferentes:
    2) Fibras sensitivas: toque, vibração, propiocepção
  • A-delta (mielinizada) - fina
    1) Fibras sensitivas: temperatura e nocicepção
  • C (não mielinizada) - fina)
    1) Fibras sensitivas: calor, coceira e dor
    2) Fibras autonômicas simpáticas pós-gaglionares eferentes
  • Dano a fibra grossa: dormência, formigamento, instabilidade e diminuiçao da sensibilidade protetiva
  • Dano a fibras finas: queimação, choque, pontada
18
Q

Polineuropatia sensitivo-motora - quando rastrear

A
  • Motivo do rastreio: 50% podem ser assintomáticos
  • Quando?
    1) DM2: ao diagnóstico
    2) DM1: 5 anos da doença
  • Repetir anualmente
19
Q

Polineuropatia sensitivo-motora - como rastrear:

A

Soma:
- Anamnese
- Fibras finas - avaliação:
1) Discriminação térmica
2) Sensibilidade dolorosa

  • Fibras grossas - fibras grossas
    1) Monofilamento de 10g
    2) Diapasão de 128 hz
    3) Reflexo aquileu
    4) Propiocepção
20
Q

Polineuropatia sensitivo-motora - diagnóstico:

A
  • Os 2 critérios a seguir:
    1) Clínica compatível em paciente diabético
    2) Exclusão de outra etiologias possíveis
  • SBD: coloca que é necessário 2 alterações (clínicas ou rastreio)
  • Quando solicitar eletroneuromiografia:
    1) Déficit motor > déficit sensitivo (evolução não natural)
    2) Início e evolução agudos
    3) Padrão de distribuição assimétrico
    4) Forte suspeita de outra etiologia
21
Q

Polineuropatia sensitivo-motora - tratamento:

A

Controle glicêmico
Cuidados com o pé diabético
Controle álgico (se refratariedade aos métodos acima):
- Medicações de 1ª escolha:
1) ISRN: duloxetina ou venlafaxina
2) Antidepressivo tricíclicos: amitriptilina ou nortriptilina
3) Gabapentinoides: pregabalina ou gabapentina

  • Outras terapias (se refratário as medicações de 1ª escolha)
    1) Capsaicina
    2) Lidocaína em patch
    3) Ácido alfa-lipóico (ácido tióctico)
    4) Estimulação elétrica transcutânea
22
Q

Neuropatia autonômica - aspectos gerais:

A
  • Lesão nas fibras autonômicas simpáticas pós-ganglionares eferentes tipo C não mielinizadas
  • Apresentação clínica depende de que órgão/função é afetada:
    1) Cardiovascular - mais cobradas
    2) Gastrointestinal - mais cobradas
    3) Sudomotora
    4) Geniturinária
    5) Periférica
    6) Respota pupilar
    7) Resposta á hipoglicemia
23
Q

Neuropatia autonômica cardiovascular - sintomatologia:

A

Espectro clínico:
- Intolerência ao exerício (pode ser inicial)
1) Pede capacidade de adaptar FC e PA ao exercício físico

  • Taquicardia em repouso
    1) Falta de oposição vagal ao estímulo simpático
    2) Pode evoluir c/ FC fixa - denervação cardiovascular
  • Hipotensão ortostática
    1) Queda PAS ≥ 20 e/ou PAD ≥ 10 mmHg
    2) Vasoplegia do leito esplâcnico e vasculatura periférica
  • Anormaldiades na regulação da PA
    1) Perda de regulação da PA noturna (que deveria diminuir)
    2) Pressões mais elevadas durante o sono
  • Isquemia miocárdica silenciosa
  • Morte súbita
24
Q

Neuropatia autonômica cardiovascular - diagnóstico:

A

Critérios segundo ADA
- Sinais e sintomas compatíveis:
1) Diminuição da variabildiade da FC
2) Taquicardia em repouso
3) Hipotensão postural

  • Exclusão de outras causas
25
Q

Neuropatia autonômica cardiovascular - tratamento:

A
  • Controle glicêmico
  • Neutralização dos demais fatores de risco cardiovasculares
    1) Dislipidemia, obesidade, tabagismo, sedentarismo
  • Reabilitação cardiovascular
  • Medidas comportamentais
    1) Principalmente: hipotensão postural
    2) Realizar mudança de posição de forma gradual
  • Medicações sintomáticas
    1) BB p/ taquicardia ou fludrocortisona p/ hipotensão postural
26
Q

Neuropatia autonômica gastrointestinal - sintomatologia:

A

Espectro clínico:
- Doença do refluxo gastroesofágico
- Constipação
- Diarreia crônica
- Incontinência fecal
- Gastroparesia

Hipoglicemia se uso de insulina
- Gastroparesia causa retardo da absorção de carboidratos
- Insulina faz pico s/ absorção adequada
- Resultado: hipoglicemia
- Após insulina fazer efeito o paciente evolui: hiperglicemia

27
Q

Neuropatia autonômica gastrointestinal - gastroparesia diabética:

A
  • Esvaziamento gástrico ATRASADO na AUSÊNCIA DE OBSTRUÇÃO MECÂNICA e na presença dos seguintes achados:
    1) Náusea
    2) Vômitos
    3) Saciedade precoce
    4) Distensão abdominal
    5) Dor em abdome superior
28
Q

Diagnóstico de gastroparesia diebética:

A
  • Documentar lentificação do esvaziamento gástrico:
    1) Cintilografia
    2) Cápsula Wireless
  • Excluir obstrução mecânica
    1) Endoscopia digestiva alta
    2) Entero-TC ou RNM
    3) Exame baritado
29
Q

Gastroparesia diabética - tratamento:

A
  • Otimização do controle glicêmico
  • Modificações dietéticas e comportamentais
    1) Evitar alimentos gordurosos, ácidos, condimentados e volumosos
    2) Reduzir o consumo de fibras não digeríveis (insolúveis)
    3) Evitar bebibas carbonatadas (refrigerante)
    4) Evitar álcool e fumo
    5) Homogeneizar as refeições caso haja intolerância às refeições sólidas
  • Sintomáticos (se refratário às medidas acima)
    1) Procinético: metoclopramida, domperidona e macrolídeo
    2) Antiemético: difenidramida, ondasetrona, proclorperazina
  • Atentar ao uso de medicações:
    1) Análogos ou agonista de GLP-1
    2) Opioides
    3) Anticolinérgicos
    4) Antidepressivo tricíclicos
30
Q

Outras neuropatias autonômicas:

A

Sudomotora:
- Anidrose distal
1) Sua pouco nas extremidades e muito no centro

  • Sudorese gustativa
    1) Sua muito ao se alimentar

Periférica
- Alteração de textura da pele
- Edema
- Proeminência venosa
- Formação de calo
- Perda de unhas

Geniturinária
- Disfunção vesical
- Ejaculação retrógrada
- Disfunção erétil
- Dispareunia

Perda da resposta pupilar adequada
- Acuidade visual diminuida em ambiente escuros

Perda de resposta à hipoglicemia
- Menor secreção de glucagon e secreção retardada de adrenalina
- Ocorre pois essa contrarregulação depende do SN autônomo

31
Q

Pé diabético - definição:

A
  • Infecção, ulceração ou destruição tecidual do pé
  • Pessoa com DM
  • Geralmente acompanhada: neuropatia e/ou doença arterial periférica nas extremidades inferiores
32
Q

Pé diabético - fisiopatogenia:

A
  • Avançar da neuropatia: perde musculatura intríseca do pé
  • Resultado - desbalanco:
    1) Forças extensoras x forças flexoras dos pododáctilos
    2) Causa o dedo em garra
  • Resultado: alteração da distribuição da força/pressão sob a planta do pé - risco de ulcerar pontos específicos
33
Q

Pé diabético - exame clínico:

A
  • Inspeção
  • Avaliação neurológica (sensibilidade protetora)
  • Avaliação vascular (insfuciência vascular periférica)
34
Q

Pé diabético - inspeção:

A
  • Aspecto da pele
  • Rachaduras
  • Sudorese diminuída ou ausente
  • Micose interdigital
  • Ulcerações
  • Calos ou bolhas
  • Deformidades
  • Perda da musculatura interóssea
35
Q

Pé diabético - avaliação neurológica:

A
  • Teste do monofilamento de 10g + um dos seguintes testes:
    1) Teste de percepção vibratória (diapasão 128 hz)
    2) Teste de sensibilidade dolorosa
    3) Reflexo do tendão aquileu
36
Q

Rastreio da PND x Avaliação neurológica do pé diabético

A
  • Rastreio da PND:
    1) Visa detectar PND em fase pré-clínica (antes dos sintomas)
    2) Realizado anualmente (no mínimo)
    3) Avalia: história clínica + fibras finas + fibras grossas
  • Avaliação neurológica do pé diabético
    1) Visa avaliar a sensibilidade protetora do pé diabético
    2) Realizada em toda consulta
    3) Avalia: teste do monofilamento de 10g + um dos seguintes:
    ° Percepção vibratória
    ° Sensibilidade dolorosa
    ° Reflexo aquileu

DESSA FORMA, O RASTREIO DE PND PODE CONTEMPLAR A AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO

37
Q

Pé diabético - avaliação vascular:

A
  • Interrogar/investigar ativamente:
    1) Claudicação intermitente
    2) Dor isquêmica em repouso
    3) Pulsos pedidos
    ° Se fracos ou ausente - avaliar poplíteos e femorais
    4) Temperatura dos MMII
    5) Palidez ao levantar os MMII
    6) Rubor ao abaixar os MMII

Qualquer alteração –> realizar o ITB

38
Q

Pé diabético - ITB:

A

Avaliar pressão c/ transdutor de USG
- PA da a. dorsal do pé bilateral
- PA da a. tibia posterior bilateral
- PA da a. braquial bilateral

Calculo do ITB dos MMII
- ITB direito = maior PAS do MID¹/maior PAS dos MMSS²
- ITB esquerdo = maior PAS do MIE¹/maior PAS dos MMSS²

¹ - Maior PAS entre a. dorsal do pé e tibial posterior
² - Maior PAS entre a. braquiais direita e esquerda

Normal: 0,9 a 1,3

39
Q

Pé diabético - estratificação de risco e periodicidade da vigilância

A

Risco 0 (muito baixo):
- Critérios
1) S/ perda da sensibilidade protetora (PSP)
2) S/ doença arterial periférica (DAP)
- Seguimento: anual

Risco 1 (baixo):
- Critérios: PSP ou DAP
- Seguimento: 6 a 12 meses

Risco 2 (moderado):
- Critérios:
1) PSP + DAP ou
2) PSP + deformidade ou
3) DAP + deformidade
- Seguimento: 3 a 6 meses + conjunto c/ cirurgia vascular

Risco 3 (alto)
- Critérios - PSP ou DAP mais uma das seguintes:
1) História de úlcera
2) História de amputação
3) DRC em estágio final
- Seguimento: 1 a 3 meses + conjunto c/ cirurgia vascular

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