HIPOCALCEMIA

Question 1

Alterações de pH:

Answer 1

• Acidose:
  1) Ca2+ se desprende da albumina - aumenta fração livre
  2)
• Alcalose:
  1) Ca2+ se liga a albumina - diminui fração livre
  2) Pacientes ansiosos que fazem alcalose respiratória - podem ter paresetesias pela diminuição da fração livre
• Nesses casos: solicitar cálcio iônico

Question 2

Manifestações clínicas - sinais e sintomas

Answer 2

Hiperexcitabilidade neuromuscular (depende da [Ca]):
- Parestesias
- Cãimbras
- Espamos
- Laringoespamos
- Tetania
- Convulsões

Question 3

Manifestações clínicas - exame físico:

Answer 3

• Sinal de Chvostek:
  1) Contração da face ipsilateral ao percutir o masseter
• Sinal de Trousseau:
  1) Insuflar o manguito 20 mmHg acima da PAS
  2) Deixar por 3 minutos
  3) Resultado: flexão carpo pedal

Question 4

Manifestações clínicas - ECG:

Answer 4

• Prolongamento do QT
• Aumenta a fase 2 (platô)
  1) Devido menor influxo de cálcio no miócito

Question 5

Etiologia - avaliação geral:

Answer 5

• PTH baixo
  1) Lesão ou anormalidade no desenv. das paratireoide
  2) Alt. de função das paratireoides
• PTH elevado
  1) Deposição tecidual
  2) Vitamina D reduzida ou resistência à vitamina D
  3) Outros mecanismos

Question 6

Hipoparatireoidismo primário (causa mais comum):

Answer 6

Padrão laboratorial:
- PTH baixo; Ca2+ baixo; fosfato elevado
- Ca urinário baixo

Etiologias:
- Lesões da paratireoides
1) Hipoparatireoidismo pós-cirúrgico (+ comum)
2) Hipoparatireoidismo autoimune
3) Doença de depósito ou infiltrativas (doença de Wilson; hemocromatose; doenças granulomatosas e metástases)
4) Irradiação cervical

• Anormalidade de desenv. das paratireoides:
  1) Síndromes genéticas
• Disfunção das paratireoides (casos mais agudos):
  1) Hipomagnesemia
  2) Hipermagnesemia grave
  ° Leva: redução da secreção do PTH e resist. à sua ação

Question 7

Síndrome da fome óssea:

Answer 7

• Desenvolve no HIPERPARA primário de longa duração!
  1) Comprometimento ósseo importante
  2) Após paratireoidectomia ACABA o efeito reabs. do PTH
  3) Osso fica ávido por Ca e Fósforo
• Resultado: queda do Cálcio e do Fósforo

Question 8

Hipoparatireoidismo autoimune:

Answer 8

• Suspeita:
  1) Outra doença autoimune presente
  2) Sintomas/sinais de hiperexcitabilidade neuromuscular

Question 9

Manifestações crônicas do Hipopara 1º:

Answer 9

• Calcificações do núcleo da base (mecanismo desconhecido)
  1) Pode causas sintomas extrapiramidais
  2) Simula quadro de parkinsonismo
• Catarata subcapsular
• Anormalidades de dentição (em crianças)

Question 10

Hipoparatireoidismo primário - tratamento:

Answer 10

• Repor: cálcio e calcitriol
  1) Deixar calcemia no limite inferior da normalidade
  2) Objetivo: não elevar o produto Ca x Pi (cristais pricipitam)

Question 11

Doença renal crônica terminal:

Answer 11

• Perda da função renal - maior retenção de fosfato:
  1) Produz FGF23 - p/ controle do fosfato
  2) FGF23 + redução da atividade da 1-alfa-hidroxilase - reduz produção de calcitriol
  3) Consequência baixa absorção de cálcio
• Estímulo ao PTH (redução do cálcio sérico)
  1) Tentativa de normalizar o cálcio
  2) Inicialmente c/ TFG preservado: hiperpara secundário (PTH elevado e Ca sérico normal)
  3) Ao evoluir: paratireoide ficam autônomas - mais PTH

3 eventos acontecem e perpetuam o hipocalcemia:
- Consumo dos estoque ósseos de Ca
- Resistência óssea ao PTH (TFG < 15)
- Redução do calcitriol

Resulta: hipocalcemia crônica

Question 12

Deposição tecidual:

Answer 12

• Ocorre no encontro de fosfato e cálcio
  1) Vão formar cristais e precipitar

Causas:
- Hiperfosfatemia (Sd. de lise tumoral e rabdomiólise)
- Aumento da formação óssea
1) Metástase osteoblástica (carcinoma de prostata)

• Pancreatite (será saponificado)

Question 13

Deficiência da vitamina D:

Answer 13

• Baixa vit D - menor calcitriol (forma ativa)
  1) Menor absorção de cálcio e fosfato

Elevação do PTH em resposta
- Aumenta reabs. óssea e renal de Ca2+ –> normaliza Ca
1) Ca normal e PTH aumentado - hiperpara 2º
- Se prolonga: consome os estoques ósseos
1) Raquitimos (crianças)
2) Osteomalácia (adultos)

Question 14

Resistência à vitamina D

Answer 14

• Mecanismo:
  1) Mutação na 1-alfa-hidroxilase
  2) Mutação no receptor de Vit. D
• Reduz calcitriol: diminui Ca2+ e fosfato
• Resultado: aumento do PTH

Question 15

Outros mecanismos:

Answer 15

• Diminui reabsorção óssea: bifosfonados
• Aumento da excreção renal de Ca: furosemida
• Diminuição do cálcio livre: bicarbonato
• Mutação no CaSR: hipocalcemia hipercalciúrica familiar
• Mutação no receptor de PTH: pseudo hipoparatireoidismo
• Redução do cálcio por influxo celular: PCR

Question 16

Mecanismos mistos:

Answer 16

• Sepse: citocinas + IRA
  1) Diminui PTH
  2) Resistência ao PTH
  3) Diminui calcitriol
• Múltiplas transfusões:
  1) Excesso de ferro pode depositar nas paratireoides
  2) Prejuízdo no funcionamento: baixo PTH
  3) Citrato se liga ao cálcio - diminui cálcio livre
• Prematuridade:
  1) Resistência à ação do PTH
  2) Menor ingesta de cálcio
  3) Aumento da calcitonina
  4) Aumento da exreção renal de cálcio

Question 17

Hipocalcemia aguda - indicações de tratar:

Answer 17

Indicação EV
- Hipocalcemia e:
1) Sintomas de irritabilidade neuromuscular OU
2) Prolongamento de QT

• Cálcio corrigido ≤ 7,5 + pacientes assintomáticos

Suplementação VO:
- Assintomático + Ca sérico entre 7,5 e 8,2
1) Considerar acloridria na escolha (não quebra carbonato de cálcio optar pelo citrato de cálcio)

Question 18

Hipocalcemia aguda - tratamento:

Answer 18

• Sintomas de irritabilidade e/ou Ca ≤ 7,5
  1) Gluconato de cálcio 10% EV lento (10 a 20 minutos)
• Se persistir indicação:
  1) Gluconato de cálcio 10% em BIC E
  2) Calcitriol E
  3) Carbonato de cálcio VO
• Calcitriol + carbonato de cálcio otimizados + assintomático:
  1) Suspender gluconato de cálcio em BIC