HIPERCALCEMIA

Question 1

Controle do cálcio sérico:

Answer 1

• Íon mais controlado do corpo
  1) Elevado gradiente entre intra e extracelular
• Receptor sensor de cálcio (CaSR)
  1) Presente na paratireoide
  2) Pequenas oscilações de queda estimulam PTH
• Ação do PTH
  1) Aumenta atividade 1-alfa-hidroxilase
  2) Aumenta reabsorção renal de cálcio
  3) Aumento da reabsorção óssea
  4) Aumento da excreção renal de fosfato

Question 2

Classificação de hipercalcemia:

Answer 2

• Leve: < 12 mg/dL
• Moderado: 12-14 mg/dL
• Grave: > 14 mg/dL

Question 3

Manifestações clínicas:

Answer 3

• Maioria é ASSINTOMÁTICA
• DI nefrogênico:
  1) HiperCa diminui reabs. renal de sódio e resist. ao ADH
  2) Poliúria, polidipsia e desidratação
• Debilidade muscular:
  1) Fraqueza, milagia e artralgia
• Alt. gastrointestinais:
  1) Constipação, náuseas e vômitos
• Encurtamento de QT
  1) Hipercalcemia - diminui fase 2 (fase de platô)

Question 4

Investigação básica:

Answer 4

• Dosar PTH
  1) Inapropriadamente normal ou elevado: hiperpara 1º
  2) PTH baixo: continuar investigação
• Dosar PTH-RP
  1) PTH-RP elevado: hiperCa da malignidade
  2) PTH-RP normal: continuar investigação
• Dosar vitD (calcidiol e calcitriol)
  1) Ambos normais: buscar outras causas
  2) Calcitriol aumentado: linfomas e doenças granulomatosas
  3) Calcidiol aumentado: intox. por vitamina D

Question 5

Hiperpartireoidismo primário - laboratório:

Answer 5

• Aumento do PTH pelas paratireoides de forma autônoma
  1) Não respeitam mais os níveis de Ca sérico
• Resultado: Ca aumentado e fósforo sérico diminuído
  1) PTH inapropriadamente normal ou elevado
• Função renal deve estar normal
  1) TFG < 15 - hiperpara terciário
• Normal é excreção urinária normal de cálcio elevada
  1) Se Ca urinário diminuído: hiperCa hipocalciúrica familiar

Question 6

Hiperparatireoidismo primário - causas:

Answer 6

• 90% dos caso: adenoma isolado de tiroide
• Outras causas:
  1) Hiperplasia de paratireoides - lembrar de neoplasia endócrina múltipla tipo I e IIa
  2) Carcinoma de paratireoide - laboratório estourado
• População comum: mulheres após menopausa

Question 7

Hiperparatireoidismo primário - consequências:

Answer 7

• Nefrolitíase e nefrocalcionse
  1) Cálcio e fósfo se encontram nos rins
  2) Ca elevado ainda sobra sendo excretado (hipercalciúria)
  3) PTH elevado promove fosfatúria
• Maior risco de fraturas:
  1) Menor densidade óssea
  2) Osteíte fibrose cística - radiografia c/ sinais de reabsorção

Question 8

Hiperparatireoidismo primário - radiografia:

Answer 8

• Padrão “sal e pimenta”
  1) Demonstra intensa reabsorção óssea
• Tumor marrom
  1) Área de grande reabsorção que é substituída por fibrose
• Reabsorção óssea subperiosteal

Question 9

Hiperparatireoidismo primário - tratamento:

Answer 9

• Tratamento definitivo: paratireoidectomia

P/ indicar é necessário um dos seguintes:
- Presença de sintomas
- Cálcio > 1 mg/dL acima do LSN
- Alterações renais:
1) TFG < 60
2) CaURI > 400
3) Nefrolitíase e nefrocalcinose

• Alterações ósseas
  1) T-score < 2,5 DP
  2) Fratura vertebral
• Idade < 50 anos - exposição muito prolongada

Question 10

Hiperparatireoidismo primário - cirurgia:

Answer 10

• Se indicado é necessário localizar paratireoide afetada
  1) Mais solicitada - cintilografia c/ sestamibi
  2) SPECT/CT
• Programação cirurgia
  1) Adenoma isolado - paratireoidectomia seletiva
  ° Se cintilo negativa - exploração cirúrgica bilateral
  2) Hiperplasia de paratireoides - tirar 3,5 paratireoides
  3) Carcinoma de paratireoide - ressecção em bloco
• Dosado PTH intraoperatório
  1) 10 min após ressecção da paratireoide afetada
  2) Se queda > 50% do nível anterior - grandes chances de remissão do hiperparatireodismo

Question 11

HiperCa associada à malignidade - causas:

Answer 11

• PTH-rp (80% dos casos):
  1) Molécula semelhante ao PTH
  2) Secreção: tumores sólidos - pulmão, mama, ovário e rim
• Produção de citocinas por metástases
  1) Reabsorção óssea local
  2) Mieloma múltiplo
• Elevação do calcitriol
  1) Presença de 1-alfa-hidroxilase na malignidade
  2) Principal exemplo: linfomas

Question 12

Causas incomum de hiperCa:

Answer 12

• Aumento da reabsorção óssea:
  1) Tireotoxicose; sd. da imobildiade; hipervitaminose A
• Aumento da absorção intestinal
  1) Intoxicação por vitamina D
  2) Síndrome de Leite-Álcali
• Aumento da reabsorção renal
  1) Tiazídicos
  2) Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
• Mecanismos diversos
  1) Feocromocitoma
  2) Insuf. adrenal
  3) Nutrição parenteral

Question 13

Tratamento da hiperCa:

Answer 13

Tratamento não medicamentoso
- Indicado hiperCa leve a moderada e assintomático
1) Hidratação
2) Suspender medicações: vit. D; vit. A; tiazídicos
3) Estímulo ao movimento

Tratamento medicamentoso
- Indicado hiperCa grave e sintomas graves

Question 14

HiperCa grave ou sintomas graves - tratamento convecional:

Answer 14

• Hidratação (principal medida):
  1) Solução salina isotônica 200 a 300 mL/h
  2) Diurese: 100 a 150 mL/h
• Bisfofonados - ácido zoledrônico
  1) Ação em diminuir reabsorção óssea 24 a 48h (persiste sua ação por semana - mantendo Ca sérico controlado)
  2) Cuidado no uso se TFG < 35 mL/min
  3) Gestantes e crianças: somente se risco de vida
• Diurético de alça
  1) Cuidado com a desidratação!
  2) Preferir se hipervolemia, edema ou congestão
• Corticoides - prednisona:
  1) Utilizada se aumento de absorção intestinal de Ca
  2) Ex: intoxicação por vitamina D; linfomas e doenças granulomatosas

Question 15

HiperCa grave ou sintomas graves - tratamento alternativo:

Answer 15

• Calcitonina:
  1) Início rápido - 2 minutos
  2) Causa taquifilaxia
  3) Pode ser usada em gestantes
• Denosumabe
  1) Indicação: TFG < 35 (bifosfonados contraindicados)
  2) Ação: Ig monoclonal que se liga ao RANKL
• Hemodiálise:
  1) Cálcio > 18
  2) Contraindicação a hidratação vigorosa